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PSICOPATOLOGIA
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PARTE I - Conceitos Básicos PARTE III – As Grandes Síndromes Psiquiátricas
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uma ciência básica que serve de auxilio a outras práticas, psiquiatria por exem-
PARTE I - Conceitos Básicos plo. Sendo ciência, é diferente de dogma, pois não julga moralmente o objeto e,
por ser ciência, possui seus limites, pois não se pode compreender ou explicar
tudo o que existe em um homem por meio de conceitos psicopatológicos. A psi-
1 - Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais copatologia é tida, portanto, como: uma das abordagens possíveis de se compre-
ender o homem mentalmente doente, mas não a única e exclusiva.
Semiologia em saúde é o estudo dos sinais e sintomas das doenças, que Os sintomas possuem dois aspectos básicos: a forma, que é a estrutura
permite ao profissional ordenar os fenômenos observados, formular diagnósticos básica, semelhante a todos os indivíduos, por exemplo: delírio, ansiedade; e o
e empreender terapêuticas. Semiologia = ciência dos signos; seu elemento nu- conteúdo, que é aquilo que preenche essa estrutura (pessoal), por exemplo:
clear é o signo. Signo = é um tipo de sinal, qualquer estímulo emitido pelo objeto conteúdo de culpa, perseguição, medo de elevadores ou de sangue entre outros.
estudado, p.ex.: Coriza = sinal/signo de resfriado, gripe, entre outros; Esqueci- Os conteúdos estão ligados à história de vida do paciente, sua cultura e persona-
mentos, falhas de raciocínio, senilidade = sinal/signo de demência; Ouvir vozes = lidade. Neste sentindo, juntando os dois aspectos pode-se observar fenômenos
sinal/signo de alucinação. Em psicopatologia, sinais são os comportamentos ou sintomas tais como: delírio de ciúmes, de perseguição, etc.
objetivos, verificáveis pela observação direta do paciente (objeto do estudo), des-
te modo, pode-se separá-los em: Signos - sinais comportamentais objetivos e Transtorno Mental x Normalidade
Sintomas - vivências subjetivas relatadas, comunicadas pelo paciente, ou então:
O conceito de normalidade em psicopatologia impõe a análise do contex-
(sintomas objetivos) = aquilo que é observado pelo examinador e (sintomas sub-
to sociocultural. Existem diversos critérios de normalidade e anormalidade em
jetivos) = aquilo que é percebido apenas pelo paciente, relatado por ele.
psicopatologia, dependendo para a adoção destes a opção filosófica, ideológica e
A Semiotécnica é o processo específico (procedimento) de observação e
pragmática de cada profissional. A seguir listar-se-á diversos critérios (insuficien-
coleta de sinais e sintomas e sua correspondente interpretação, enquanto que as
tes) utilizados ao longo dos tempos para se definir o que é ou não, ser normal. O
Síndromes podem ser definidas como: conjunto, agrupamentos relativamente
critério de ausência de doença é um deles, porém, o próprio critério já se mostra
constantes e estáveis de determinados sinais e sintomas – descrição momentâ-
contraindicado, uma vez que se trata de uma definição negativa, onde “ser nor-
nea ≠ doença específica. De modo geral, define-se Psicopatologia como o con-
mal é não ser....”. O critério ideal também é bastante subjetivo e além de ser
junto de conhecimentos referentes ao adoecimento mental do ser humano, é a
utópico, depende do que determinada cultura define como padrões de idealiza-
ciência que trata da natureza essencial do transtorno mental.
ção. Não obstante, este critério pode gerar graves exclusões, segregando àque-
A psicopatologia tem parte de suas raízes na tradição médica e outra na les que não conseguem atingir estes ideais aspirados e almejados.
tradição humanística (filosofia, artes, psicanálise, psicologia), contudo é uma ci-
ência autônoma, não é um prolongamento da Neurologia nem da Psicologia. É
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Outro critério que já foi bastante utilizado e em algumas condições ainda Quando os sintomas apresentados pelo paciente estão em sintonia e co-
é usado é o critério estatístico, onde àqueles que apresentam determinadas adunam com a imagem e com a representação que o indivíduo tem sobre si
características em maior frequência são considerados “dentro da faixa da norma- mesmo, utilizamos a expressão egossintônico, ou seja, neste caso o indivíduo
lidade” e as minorias, que apresentam determinadas características com menor considera que seus impulsos, expressões e atitudes correspondem com a per-
frequência, estariam fora desta faixa e, portanto, considerados anormais e por cepção que ele tem de si e, portanto, ele não se perturba com estes aspectos.
conseguinte, excluídos. Outra definição ou critério utópico seria o de bem-estar, Seu oposto, ou seja, quando os sintomas, expressões, impulsos ou comporta-
uma vez que um completo bem-estar em diversas áreas, com ausência de confli- mentos contrariam e perturbam o indivíduo, o qual sente que algo em si não cor-
tos também parece distante, além de oferecer margens à subjetividade. Com responde à sua imagem pessoal, utilizamos a expressão egodistônico.
relação à subjetividade que estes critérios podem gerar, é interessante observar a
Voltando então ao exemplo acima – onde o sujeito é dependente de ál-
definição de dois conceitos chave em psicopatologia.
cool e já desenvolveu problemas de saúde e envolvimento com situações de risco
Em saúde mental, este tema é bastante complexo e muito já se foi discu- para e si para outros e não pondera que este uso esteja lhe sendo disfuncional ou
tido, uma vez que a existência de diagnósticos, de certo modo, sempre favoreceu está lhe trazendo prejuízos – pode-se considerar que este indivíduo está egos-
e favorecerá exclusões. No entanto, é possível encontrar manuais específicos sintônico em relação aos sintomas da dependência de álcool. Outro indivíduo
que sugerem alguns critérios sintomáticos para determinados tipos de transtorno com sintomas idênticos ou este mesmo indivíduo em um momento distinto de sua
mental, como por exemplo, a CID (Classificação Internacional de Doenças) e o vida ou do tratamento, pode vir a apresentar crítica em relação à sua condição e
DSM (Manual diagnóstico de Saúde Mental). Em psicopatologia, é muito impor- passar a considerar a necessidade de modificar estas atitudes, pois agora ele já
tante, e útil, considerar também como o indivíduo portador de um transtorno men- não mais considera que estas expressões e comportamentos (sintomas) condi-
tal se relaciona com seu(s) sintoma(s). zem com a imagem ou representação que ele possui sobre si, neste caso pode-
se dizer que o sujeito está egodistônico em relação ao seu transtorno.
Verifica-se que a percepção que o indivíduo, supostamente portador de
um transtorno mental, possui a respeito de sua condição é muito variável, sendo Mesmo os referidos manuais, como se poderá ver durante todo o curso,
possível que ele possa estar sofrendo e provocando sofrimento a outros indiví- não devem ser vistos como sentenças ou considerações definitivas sobre os
duos, sem se quer perceber esta disfuncionalidade. Um exemplo bastante prático transtornos mentais. Prova disso é que eles precisam passar por revisões perió-
é não muito difícil de imaginarmos é um sujeito dependente de álcool que já de- dicas, a CID, por exemplo, está na sua 10ª edição e uma nova edição deverá ser
senvolveu problemas de saúde e envolvimento com situações de risco para e si em breve apresentada. Já o DSM, passou pela última revisão em 2013, sendo
para outros e não pondera que este uso esteja lhe sendo disfuncional ou está lhe lançado no Brasil (versão traduzida) no ano de 2014 a 5ª edição do manual. De
trazendo prejuízos. Sob estas condições, um importante denominador, é avaliar modo geral, para se diferenciar um sintoma entre normal ou “anormal”, deve-se
como o sujeito se encontra ou se relaciona com o seu sintoma. ponderar três critérios básicos, não tendo sido fácil, segundo Durand e Barlow,
(2011), chegar a esta definição:
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Envolve uma disfunção psicológica (alteração emocional, comportamental
Eixo 1 Diagnóstico do Transtorno Mental
e/ou cognitiva)
Eixo 2 Diagnóstico de personalidade e do nível de inteligência
Causa desconforto, angústia e acarreta prejuízos sociais e ocupacionais
Se apresenta fora do contexto sociocultural do indivíduo Eixo 3 Diagnóstico de transtornos somáticos associados
nóstico são construtos/ideias que servem para conhecer o objeto, no caso, o Eixo 2 – Personalidade histriônica
paciente. Deve-se diferenciá-lo da realidade do paciente, pois por mais completo
Eixo 3 – Cirrose hepática alcoólica
que seja, nenhum instrumento ou conjunto de instrumentos são suficientes para
apreender a realidade de um indivíduo. Além disso, nenhum diagnóstico clínico é Eixo 4 – estressores psicossociais – desemprego contí-
capaz de definir um ser humano em sua essência, correndo-se o risco do diag- nuo, dependência financeira, abandono familiar
nóstico se transformar em uma forma de rotulá-lo. Eixo 5 – Funcionamento adaptativo atual avaliado em 25,
O psicodiagnóstico se baseia nos dados clínicos, composto por sinais e grave dependência dos serviços clínico e social
Básica: consciência:
Sistema psíquico
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Alterações “anormais” da consciência – processos psicopatológicos a) Estados Crepusculares: ocorre estreitamento transitório da consciên-
cia, com a conservação da atividade motora mais ou menos organizada. O paci-
As alterações podem ocorrer de forma quantitativa, ou seja, há um rebai-
ente pode executar uma série de atos coordenados e com certa finalidade, embo-
xamento do nível de consciência do estado vigil (consciência) ao estado de não-
ra inconscientes, como por exemplo: andar sem destino, enfrentar situações
consciência. Entre as alterações quantitativas encontram-se:
complexas como o sistema de transportes de uma grande cidade, fazer longas
a) Obnubilação da Consciência: há uma turvação da consciência, um viagens. Estas alterações surgem e desaparecem de forma abrupta e tem uma
rebaixamento de leve a moderado do nível de consciência. Há dificuldade de duração variável, de poucas horas a algumas semanas, acompanhado de amné-
integrar as informações oriundas do ambiente, certa confusão; ocorre diminuição sia em relação às vivências. Em alguns casos podem ocorrer atos explosivos,
do grau de clareza do sensório, com lentidão da compreensão e também, dificul- violência e descontrole emocional. Alguns autores utilizam o termo “estado se-
dade de concentração; gundo” quando a alteração é ocasionada por fatores emocionais e estados cre-
b) Sopor: é um estado marcante de turvação da consciência, o paciente pusculares quando as causas são orgânicas;
pode ser apenas despertado por estímulo energético, sobretudo de natureza b) Dissociação da Consciência: há uma fragmentação ou divisão no
dolorosa. Há um rebaixamento de moderado a grave do nível de campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser hu-
consciência. Nesta alteração, o paciente apresenta-se evidentemente sonolento, mano; ocorre em situações de grande ansiedade, como forma de lidar ou de se
com reações de defesa, mas sem ação espontânea. defender da ansiedade (uma forma de se desligar da realidade). As crises nor-
c) Coma: é o grau mais profundo de rebaixamento da consciência, não é malmente duram de minutos a horas e ocorrem com certa frequência nos qua-
possível qualquer atividade voluntária consciente, há ausência de qualquer indí- dros de histeria. Sua manifestação mais frequente é o sonambulismo, uma forma
cio de atividade consciente. A escala de coma de Glasgow é um dos inventários de dissociação a consciência;
mais conhecidos e utilizados para se medir a gravidade do coma entre: muito c) Transe: dissociação da consciência que se assemelha a um sonhar
grave; grave; moderado e leve. O rebaixamento do nível de consciência pode ser acordado, mas dele difere pela presença motora automática e estereotipada
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observado em quadros tais como o Delirium (enquadram-se aqui as alterações acompanhada de suspensão parcial dos movimentos voluntários. Ocorrem ge-
tais como o estado onírico como a amência ou confusão mental). ralmente em contextos religioso-culturais, porém, não se deve confundir o transe
As alterações podem ocorrer também de forma qualitativa, contudo, há religioso com o transe histérico, este último, patológico;
quase sempre um rebaixamento do nível de consciência nestas alterações, ainda d) Estado hipnótico: é um estado de consciência reduzida e estreitada e
que mínimo; entre elas destacam-se: de atenção concentrada, que pode ser induzido por outra pessoa (hipnotizador).
É semelhante ao transe onde fenômenos podem ser induzidos, causando altera-
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Trata-se de uma síndrome etiologicamente não específica caracterizada por perturbações simultâ-
neas de consciência e atenção, percepção, pensamento, memória, comportamento psicomotor, emo- ções no indivíduo hipnotizado. É uma técnica refinada de concentração da aten-
ção e ciclo sono-vigília. Será melhor abordada em Transtornos orgânicos (CID) ou Transtornos
Neurocognitivos (DSM - 4º bimestre).
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ção e de alteração induzida da consciência, por isso considerada anormal, po- A atenção pode ser de dois tipos: voluntária, que exprime concentração
rém, pode ser utilizada de maneira terapêutica. ativa e intencional sobre um objeto ou espontânea, atenção suscitada pelo inte-
resse momentâneo, incidental que o objeto desperta, ou seja, involuntária. Com
relação à direção, a atenção pode ser externa, quando projetada para fora do
mundo subjetivo do sujeito, ou interna, quando se volta para os processos men-
Leitura Recomendada
tais, introspectiva, reflexiva. Além disso, a atenção possui amplitude, que pode
Básica: ser focal, quando se mantém concentrada sobre um determinado campo ou dis-
DALGALARRONDO, Paulo. A consciência e suas alterações. In: DAL- persa , quando não se concentra em um determinado campo, espalhando-se.
GALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 88-101. Com relação às propriedades da atenção, existe a tenacidade que é a
capacidade de fixar a atenção sobre determinada área ou objeto e a vigilância,
capacidade que permite o indivíduo mudar o seu foco de um objeto para outro.
Neste sentido, baseado nestas propriedades, se pode dividir a atenção em: a)
atenção sustentada, capacidade de manter a atenção sobre determinado objeto
e b) atenção seletiva, capacidade de selecionar estímulos e objetos específicos.
2 - A Atenção e suas alterações
A atenção flutuante, apontada por Freud não está relacionada a estas proprie-
dades, trata-se de uma técnica utilizada na clínica psicanalítica que consiste em
deixar fluir livremente a atividade mental, consciente e inconsciente, suspenden-
A atenção é a direção da consciência, o estado de concentração da ativi-
do-se ao máximo as motivações, desejos e memórias.
dade mental sobre determinado objeto:
Alterações da atenção
Objeto CS ICS da atenção em todos os seus aspectos, com fadigabilidade aumentada, dificul-
tando a percepção e a compreensão dos estímulos ambientais;
DALGALARRONDO, Paulo. A atenção e suas alterações. In: DALGA- de fixação, mas pela perda e desorganização global das funções cognitivas, ocor-
LARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos re, portanto em quadros demenciais;
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 102-108.
d) Desorientação Oligofrênica: ocorre em indivíduos com graves défi-
cits intelectuais, por dificuldade em compreender o ambiente, de reconhecer e
interpretar as normas sociais (calendário, horas, datas);
3 - A Orientação e suas alterações e) Desorientação Apática ou abúlica: ocorrem devido a uma marcante
alteração do humor e da volição, em indivíduos gravemente deprimidos, a falta de
interesse e motivação de investir energia no mundo e se ater aos estímulos am-
A consciência é a 1ª (primeira) função psíquica a ser avaliada e a orien- bientais os tornam, assim, desorientados;
tação é a melhor forma de avaliá-la. Trata-se da capacidade do indivíduo de se
f) Desorientação Delirante: ocorre em indivíduos que estão imersos em
situar quanto a si mesmo e ao ambiente. Obviamente, a orientação não é uma
um profundo estado delirante, é comum a dupla orientação, na qual a orientação
função autônoma e depende de outras funções, principalmente a memória e a
delirante (falsa) coexiste com a correta (real);
sensopercepção. Denomina-se autopsíquica, a orientação em relação a si pró-
prio, enquanto que a capacidade de se orientar em relação ao mundo, ou seja, g) Desorientação Histérica: ocorre em quadros histéricos graves, ge-
quanto ao tempo e ao espaço, denomina-se alopsíquica. O processo de desori- ralmente acompanhados de alterações da identidade pessoal;
entação ocorre primeiramente em relação ao tempo, apenas com o agravamento h) Desorientação por desagregação: ocorre em pacientes psicóticos,
da desorientação é que esta se dá em relação ao espaço e por último em relação geralmente portadores de esquizofrenia em estado crônico.
a si mesmo, seguindo a seguinte ordem: Tempo Espaço Si mesmo.
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Imagem e Representação
Leitura Recomendada
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b) Hipoestesia: é a condição na qual as percepções se encontram Outra possibilidade de alucinação auditiva, relacionada também com alte-
anormalmente diminuídas em sua intensidade ou duração; ocorrem principalmen- rações da consciência do eu, é a Sonorização do pensamento, que é uma vi-
te em indivíduos depressivos que podem perceber o mundo circundante como vência sensorial de ouvir o próprio pensamento. Pode-se dividi-las em: a) eco do
mais escuro, sem brilho, com cores pálidas, coisas sem sabores ou sem odores; pensamento – o paciente reconhece claramente que está ouvindo os próprios
pensamentos; b) sonorização de pensamentos como vivência alucinatório-
c) Anestesias táteis e analgesias: as anestesias táteis implicam na per-
delirante – o paciente ouve pensamentos que foram introduzidos em sua cabeça
da da sensação tátil em determinada área da pele; já a analgesia se refere à per-
por alguém estranho, sendo agora ouvidos por ele, trata-se de uma vivência de
da das sensações dolorosas de áreas da pele e partes do corpo. São denomina-
influência e c) publicação do pensamento – paciente tem a nítida sensação de
das de parestesias sensações táteis desagradáveis, embora não sentidas como
que as pessoas ouvem o que ela pensa no exato momento em que está pensan-
dor, descritas como “formigamentos, adormecimentos, picadas, agulhadas ou
do, como se não houvesse barreiras entre o interno (eu) e o externo (mundo).
queimação”. A Parestesia de Berger é a mais conhecida.
As alucinações visuais também se dividem em simples, também deno-
Com relação às qualitativas têm-se:
minadas de fotopsias, onde o indivíduo vê cores, bolas e pontos brilhantes ou
a) Ilusão: é a percepção deformada de um objeto real e presente; sem-
complexas, estas incluem figuras de pessoas, partes do corpo, entidades, objetos
pre há um objeto externo real, mas a percepção é adulterada por
inanimados, animais entre outros; podem incluir a visão de uma cena completa,
fatores diversos. Basicamente ocorrem nas seguintes condições: estado de re-
denominadas de alucinações cenográficas. Estas podem aparecer com perso-
baixamento do nível de consciência; estado de fadiga grave ou inatenção mar-
nagens minúsculos entre objetos reais, denominadas de alucinações liliputia-
cante e em alguns estados afetivos devido a sua intensidade, nestas situações,
nas. Sempre que as alucinações ocorrerem em pessoas idosas, estado físico
elas são denominadas de ilusões catatímicas. As ilusões mais comuns são as
geral ruim, em intoxicações/abstinência de álcool ou drogas deve-se aventar a
visuais e as auditivas;
possibilidade de causa orgânica.
b) Alucinação: é a percepção clara e definida de um objeto, sem que es-
Nas alucinações táteis, o paciente sente espetadas, insetos ou peque-
te esteja presente, sem o estímulo sensorial respectivo. São mais comuns em
nos animais correndo sobre sua pele, são frequentes alucinações táteis sentidas
pessoas com transtornos mentais graves, mas podem ocorrer em pessoas que
nos genitais. As alucinações olfativas e gustativas geralmente são raras,
não, necessariamente, os apresente. As alucinações se dividem em tipos, de
quando surgem são acompanhadas de forte conteúdo emocional, podendo estar
acordo com o órgão do sentido relacionado. As auditivas são as mais comuns
relacionadas a interpretações delirantes, por exemplo: “sinto cheiro de veneno de
nos transtornos mentais, pode-se dividi-las em simples, nelas são ouvidos ape-
rato na comida, pois estão tentando me envenenar” ou “sinto gosto de ácido na
nas ruídos primários (cliques, burburinhos, zumbidos) e complexas, onde as mais
comida, pois estão tentando me matar”. Outros tipos de alucinações, também
comuns são as audioverbais, na qual o indivíduo escuta vozes sem qualquer
relacionadas aos sentidos, são as alucinações cenestésicas e cinestésicas.
estímulo real (presente). Geralmente as vozes insultam ou ameaçam o sujeito.
Nas primeiras ocorrem percepções incomuns e claramente anormais em diferen-
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tes partes do corpo, por exemplo: sentir o cérebro diminuir, o fígado despedaçar, d) Pseudo-alucinação: embora se pareça com a alucinação, dela se di-
uma víbora dentro do abdômen. Na segunda (cinestésicas), ocorrem percepções fere por não apresentar aspectos vivos e corpóreos de uma imagem perceptiva
alteradas de movimento do corpo, como por exemplo: sentir o corpo afundando, o real, por exemplo: “parece uma voz .... é como se fosse uma imagem ....”. Dife-
braço se elevando, entre outras. rente da alucinação falta a crença nessa alucinação, é também, egodistônica,
enquanto a alucinação é egossintônica.
Outro tipo de alucinação são as alucinações funcionais (em função de),
diferentes da ilusão em que apenas há a deformação de um objeto real e presen-
te, nestas o objeto real e presente (estímulo real) apenas desencadeiam a aluci- Leitura Recomendada
nação, como por exemplo: o paciente começa a ouvir vozes assim que o chuveiro Básica:
ou a torneira da pia são abertos. Existem ainda as alucinações denominadas de DALGALARRONDO, Paulo. A sensopercepção e suas alterações. In:
combinadas (sinestesias), estas são experiências alucinatórias com várias DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans-
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 119-136.
modalidades sensoriais (visão, tato, audição...), por exemplo: o paciente vê uma
pessoa que fala com ele e que o toca, se relaciona. Filmes: Ray; O pescador de ilusões; Mente Brilhante, entre outros.
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seguintes fatores. Na fase de fixação, contribuem os seguintes aspectos: do dos”. Do mais recente para o mais antigo; do mais complexo para o mais
nível de consciência e do estado geral do organismo; da capacidade de manu- simples; dos mais estranhos para os mais familiares e dos mais neutros
tenção da atenção (tenacidade); da sensopercepção preservada; do interesse e para os mais afetivos.
colorido emocional relacionado ao conteúdo (afetividade); do empenho e interes-
se do indivíduo em aprender (vontade); do conhecimento anterior e da capacida-
de de compreensão do conteúdo; da disposição temporal das repetições; dos Tipos de memória
canais sensoperceptivos envolvidos (multicanais auxiliam na fixação). A) Memória Explícita ou Declarativa: nela há um processo consciente e
Na fase de conservação, contribui para a memorização, a repetição e a voluntário, por exemplo: evocar fatos ocorridos ou conhecimentos adquiridos.
associação com outros elementos, enquanto que na fase de evocação, o esque- Neste sentido, pode-se dividi-la em: a) memória episódica – recordação consci-
cimento pode estar relacionado a fatores fisiológicos, devido ao desinteresse ente de fatos reais, por exemplo, “Ontem almocei com o meu amigo em um res-
ou desuso da informação e, por fatores psicológicos, ocasionado por repres- taurante chinês” e b) memória semântica – recordação dos significados, inclui o
são, as informações ficam estocadas no sistema pré-consciente; ou por recalque, conhecimento dos objetos, por exemplo: Ontem = dia anterior a hoje; Amigo =
as informações ficam estocados no sistema inconsciente, segundo as contribui- pessoa que gostamos e que confidenciamos intimidade; Restaurante chinês =
ções da Psicanálise. Além disso, a memorização é feita através de um processo, local especializado na culinária chinesa.
este processo de memorização se divide em 3 fases: B) Memória Implícita ou Não-declarativa: é uma memória automática
a) memória imediata ou de curtíssimo prazo: capacidade de reter o ou reflexa, não depende de fatores conscientes e voluntários; manifesta-se em
material imediatamente após ser percebido. Depende de fatores como a concen- ações motoras e em atividades que não podem ser expressas por palavras, por
tração, a fadigabilidade e de certo treino – sua capacidade é limitada; exemplo: caminhar, andar de bicicleta, datilografar, tocar um instrumento.
b) memória recente ou de curto prazo: capacidade de reter a informa- C) Memória de trabalho (operante ou executiva): refere-se a um con-
ção por um período curto de tempo, de poucos minutos até meia ou uma hora – junto amplo de habilidades cognitivas que permite que informações novas e anti-
sua capacidade também é limitada; gas sejam mantidas ativas a fim de serem manipuladas. É utilizada no exercício
de tarefas específicas, como pro exemplo: seguir a orientação de um endereço,
c) memória remota ou de longo prazo: é a capacidade de evocação de
memorizar o número de um telefone e depois discar.
informações e acontecimentos ocorridos no passado, meses ou anos – sua capa-
cidade é bem mais ampla que as anteriores.
nésia anterógrada: o indivíduo não consegue mais fixar elementos mnêmicos a micas passadas, que não podem ser repelidas conscientemente. Ocorre nitida-
partir o momento em que ocorreu o dano/trauma (psicológico ou orgânico); II) mente em pacientes com transtorno obsessivo compulsivo.
amnésia retrógrada: o indivíduo perde a memória para fatos ocorridos antes da-
no/trauma e III) amnésia retroanterógrada: há déficits para o que ocorreu antes e
Transtornos do Reconhecimento
depois do dano/trauma, conforme a ilustração acima.
Reconhecimento é a capacidade de identificar o conteúdo mnêmico como
Já nas alterações qualitativas, há uma deformação do processo de evo-
lembrança e diferenciá-la da imaginação e de representações atuais. Algumas
cação, entre elas, destacam-se:
alterações do reconhecimento podem ocorrer em estado de fadiga e não são,
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necessariamente, patológicas, como por exemplo, o fenômeno do já visto (Dé- indivíduo identifica falsamente uma pessoa estranha como se fosse alguém de
jàvu), no qual o indivíduo tem a nítida impressão de que está vendo, ouvindo, seu círculo pessoal; III) Síndrome de Capgras - o paciente diz que a pessoa que
pensando ou vivenciando no momento, algo que já foi experimentado no passado o visitou dizendo ser seu familiar é na verdade um sósia dessa pessoa, uma falsa
e o fenômeno do jamais visto, onde o indivíduo apesar de já ter passado por cópia e IV) Síndrome do duplo subjetivo - o paciente acredita que outra pessoa
determinada experiência, tem a nítida sensação de que nunca a viu, ouviu, pen- transformou-se fisicamente a ponto de tornar-se idêntica a ela própria.
sou ou viveu. De qualquer forma, tais alterações podem estar associadas a al-
guns transtornos mentais. Os transtornos do reconhecimento dividem-se em Leitura Recomendada
dois grandes grupos: I) as Agnosias, de origem essencialmente cerebral e II) os
Básica:
transtornos do reconhecimento associados aos transtornos mentais, sem
DALGALARRONDO, Paulo. A memória e suas alterações. In: DALGA-
base orgânica definida. LARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 137-154.
a) Agnosias: são déficits do reconhecimento de estímulos sensoriais, ob-
jetos e fenômenos. Não podem ser explicados por déficits sensoriais, transtornos Filmes: Amnésia; Visões de um crime; Como se fosse a primeira vez;
Procurando Nemo, entre outros.
da linguagem ou perdas cognitivas globais. De acordo com os sentidos, as princi-
pais formas de agnosia são: I) Agnosias táteis - ocorre uma incapacidade de
reconhecer as formas do objeto colocado nas mãos (astereognosia) ou há capa-
cidade de reconhecer as formas, mas incapacidade de reconhecimento global de
tal objeto. Na primeira não há reconhecimento das formas, na segunda o paciente
consegue descrever como o objeto é, mas não sabe qual objeto é apresentado;
II) Agnosias visuais - incapacidade de reconhecer os objetos visualmente, o
paciente os vê, descreve como são, mas não sabe o que são e, III) Agnosias
auditivas: incapacidade de reconhecer sons - não linguísticos (agnosia auditiva
seletiva) ou sons linguísticos (agnosia verbal).
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mento do bebê. Já o raciocínio, é o processo que conduz ao estabelecimento de
6 - O Pensamento e suas alterações relações significativas entre os conceitos e entre juízos.
Os conceitos se formam a partir das representações, porém, não apre- Alterações dos Elementos do Pensar
sentam elementos de sensorialidade, não sendo possível contemplá-los, nem
Em relação aos conceitos dois tipos de alteração são possíveis, estas
imaginá-los. Trata-se de um elemento cognitivo e intelectivo, não é possível ouvi-
são mais facilmente observadas em paciente psicóticos, são elas: a) Desintegra-
lo ou senti-lo; é o elemento estrutural básico e nele se exprimem apenas os ca-
ção dos conceitos: quando os conceitos perdem seu significado original, ou
racteres essenciais dos objetos e dos fenômenos. Para extraí-lo, é necessário
seja, a ideia de determinado objeto e a palavra que normalmente a designa pas-
eliminar os caracteres de sensorialidade, devendo-se também ocorrer generaliza-
sam a não mais coincidir, por exemplo: Ateu = a teu comando = comandado de
ção, ou seja, ele deve ser válido para todos os objetos. Por exemplo, “tente des-
Deus, invertendo-se, portanto o significado original e b) Condensação dos con-
crever qual é a função, o significado e como é um determinado objeto, sem re-
ceitos: ocorre quando dois ou mais conceitos são fundidos em uma só ideia,
presentá-lo, apenas explicar através da linguagem verbal, sem apontar”.
formação de neologismos por exemplo. Em relação aos juízos a sua alteração é
O juízo é o processo que conduz ao estabelecimento de relações signifi- denominada de: c) Delírio: devido a sua importância no estudo das psicopatolo-
cativas entre os conceitos básicos, é, portanto a relação entre dois conceitos, por gias será posteriormente estudada de forma detalhada (capítulo 7).
exemplo: Conceito (1) = cadeira; Conceito (2) = utilidade; Juízo = a cadeira é útil.
Em relação ao raciocínio / pensamento diversas formas de alteração
Linguisticamente, conceitos se expressam por palavras e juízos por frases ou
podem ser observadas, entre elas:
proposições. Outros exemplos podem ser encontrados em: Conceito (1) = mãe;
Conceito (2) = bebê; Juízo (1) = a mãe cuida do bebê ou neste: Conceito (3) = a) Pensamento mágico: alteração que fere frontalmente os princípios da
cuidar de; Conceito (2) = bebê; Juízo (2) = os cuidados favorecem o desenvolvi- lógica formal e da realidade; nela seguem-se os desígnios dos desejos, das fan-
tasias, adequando a realidade ao pensamento, ou seja, faz-se uma associação
puramente subjetiva de fatos objetivos;
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b) Pensamento dereístico: uma forma de pensamento mágico que se i) Pensamento desagregado: pensamento radicalmente incoerente, os
opõe marcadamente ao pensamento realista. O pensamento obedece a lógica e conceitos e os juízos não se articulam, ocorre mistura aleatória de palavras sem
a realidade naquilo em que interessa ao sujeito, distorcendo a realidade para sentido, uma espécie de “salada de palavras” que nas alterações da linguagem
adaptá-la aos seus anseios – a mitomania é um bom exemplo; são denominadas de jargonofasia, esquizofasia, observada, portanto em paci-
entes psicóticos crônicos;
c) Pensamento concreto (concretismo): neste tipo de alteração não
ocorre a distinção entre a dimensão abstrata, simbólica e a dimensão concreta j) Pensamento obsessivo: nele predominam ideias ou representações
imediata dos fatos. Não se consegue utilizar metáforas, ou seja, leva-se ao pé da que, apesar de absurdas ou repulsivas, se impõem à consciência do indivíduo de
letra sem entender o que essa metáfora significa. Por exemplo, “tirar o cavalo da modo persistente e incontrolável, observada em quadros de Transtorno obsessivo
chuva é entendido como uma necessidade de se retirar o animal da chuva, ao compulsivo (TOC).
invés do que a expressão culturalmente significa”;
g) Pensamento deficitário (oligofrênico): é um pensamento de estrutu- ções específicas. Algumas são semelhantes às alterações dos elementos do
ra pobre e rudimentar, os conceitos são escassos e utilizados de forma mais con- raciocínio, estudas anteriormente, porém recebem nomenclaturas distintas por se
creta do que abstrata; tratar de alterações também do processo, não se restringindo somente aos ele-
mentos. Com relação às alterações do curso, destacam-se:
h) Pensamento confusional: nesta alteração, devido à turvação da
consciência, apresenta-se um pensamento incoerente, que impede o indivíduo de a) Aceleração do pensamento (Taquipsiquismo): o pensamento flui de
apreender de forma clara e precisa os estímulos ambientais e processar o seu forma muito acelerada, uma ideia se sucedendo à outra rapidamente, podendo
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b) Lentificação do pensamento (Bradpsiquismo): o pensamento pro- Com relação ao conteúdo do pensamento, não se utiliza em psicopatolo-
gride lentamente de forma dificultosa; há certa latência entre as perguntas e as gia a denominação alteração de conteúdo, mas existem determinados temas que,
respostas que o paciente apresenta; geralmente preenchem os sintomas psicopatológicos e são mais comumente
observados, entre eles destacam-se os conteúdos: persecutórios; depreciativos;
c) Bloqueio ou interceptação do pensamento: nesta alteração, ao rela-
religiosos; sexuais; de poder, riqueza, prestígio ou grandeza; de ruína ou culpa e
tar algo, o paciente de forma brusca e repentina interrompe seu pensamento e
conteúdos hipocondríacos, entre outros.
consequentemente sua fala, como se estivesse paralisado;
ou objeto (antena, máquina). Trata-se de uma vivência de influência, uma forma Básica:
de alteração da consciência do eu, assim como envolve uma alteração do juízo, DALGALARRONDO, Paulo. O pensamento e suas alterações. In: DAL-
constituindo-se também em um delírio. Ambas as funções serão posteriormente GALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 193-205.
estudadas (capítulos 7 e 11).
grupo, por exemplo: racismo, classismo, sexismo e b) as crenças culturais e su- falsos – é um erro do ajuizar que tem origem no transtorno mental. Não é a falsi-
perstições, juízos compartilhados por determinado grupo cultural (religioso, políti- dade do conteúdo da crença que caracteriza o delírio, mas sobretudo a justificati-
co, étnico). As superstições geralmente são motivadas por fatores afetivos (dese- va para a crença e o tipo de evidência que lhe assegura que as coisas são assim.
jos, temores), como por exemplo: não comer determinados alimentos em algu- Neste sentido, os delírios possuem 4 (quatro) características importantes que
mas religiões; não passar em baixo de escadas, guardar um trevo de quatro fo- devem ser levadas em conta em seu diagnóstico:
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passa, como se a ansiedade e desorganização que se vive, passasse a ter um
Delírio primário Delírio secundário sentido, o objeto ou a situação (real) apenas desencadeou o delírio.
x
(ideias delirantes) (ideias deliróides)
É psicologicamente Deriva de condições psicologica-
incompreensível, impenetrável mente compreensíveis
Alguns tipos de Delírios
Origina-se de uma alteração Estão ligados a alterações
primária do pensamento de outras funções a) De perseguição (persecutório): o sujeito acredita que é vítima de um
complô e está sendo perseguido por pessoas conhecidas ou desconhecidas, este
é o tema mais frequente dos delírios;
A temática delirante está relacionada a um tipo de alteração do humor,
denominado humor delirante, uma espécie de período pré-delirante, ou fase de b) De referência (autorreferência): o sujeito apresenta a tendência do-
construção do delírio, onde ele não se expressa, mas se encontra latente. Nesse minante a experimentar fatos cotidianos, fortuitos como referentes à sua pessoa –
período o paciente experimenta aflição e ansiedade intensas, como se algo terrí- ser alvo frequente e constante de referências depreciativas, caluniosas; este tipo
vel fosse acontecer, mas ele não sabe muito bem o que é. O humor delirante de delírio geralmente ocorre associado à perseguição;
cessa quando o sujeito configura o delírio, ou seja, o delírio surge como uma
c) De influência ou controle: o sujeito vivencia intensamente o fato de
revelação inexplicável do que está acontecendo.
estar sendo controlado, comandado ou influenciado por pessoa ou entidade ex-
Embora para o observador externo possa parecer estranho, para o deli- terna; algo/alguém controla seus sentimentos, suas funções corporais, nele tam-
rante, as conclusões ou juízos, lhes faz “todo o sentido”, por exemplo: “Ah! Agora bém contém um conteúdo persecutório, além disso, implica, necessariamente
eu sei, entendi tudo, aquelas pessoas estão querendo me matar, estão fazendo uma alteração da função consciência do eu (capítulo 11);
um complô contra mim”. Muitas vezes o indivíduo se “acalma”, pois acaba a am-
d) De grandeza, poder: o sujeito acredita ser extremamente especial,
bivalência entre dúvida x certeza ou entre ansiedade x delírio. Deve-se pensar no
dotado de capacidades e poderes, ter um destino espetacular; pensa que pode
delírio como uma construção, um processo de tentativa de reorganização do
tudo, tem poderes e conhecimentos superiores ou especiais. Geralmente se ob-
funcionamento mental; um esforço para lidar com a desorganização que a doen-
serva estas formas de delírio em alterações do humor (afetividade), em quadros
ça de fundo lhe traz.
denominados maníacos. Nestes casos, portanto são ideias deliróides e não delí-
c) Percepção Delirante: neste tipo de alteração, o delírio surge a partir rios, pois a alteração do juízo é secundária à alteração da afetividade, ou seja, se
de uma percepção normal, que imediatamente recebe significação delirante. Por o humor estiver estável, o delírio tende a desaparecer;
exemplo: “um sujeito entra em um recinto com pessoas vestidas com trajes de
e) Místico ou religioso: o sujeito afirma ser ou receber mensagens de
cor preta (uma percepção real) e imediatamente entende que aquilo significa que
que é o novo messias, um Deus, um Jesus, um santo poderoso ou até mesmo
estão tramando contra a sua pessoa”. A percepção delirante é vivenciada como
uma revelação, uma descoberta abrupta que o leva a entender tudo o que se
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um demônio; não se deve confundir este tipo de delírio com fanatismo religioso
ou a fé religiosa, dada as condições socioculturais; Leitura Recomendada
de forma vil e cruel, que o outro tem centenas de amantes; normalmente o indiví- DALGALARRONDO, Paulo. O juízo e suas alterações. In: DALGALAR-
RONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos men-
duo é extremamente dependente do ser amado. Nestes casos, é difícil diferenciar tais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 206-231.
quando é delírio e quando é ideia prevalente;
Filmes: Teoria da Conspiração; K-Pax, o caminho da luz; Spider, desa-
g) Erótico ou Erotomania: nestes casos, o sujeito afirma que uma pes- fie a sua mente; Mente Brilhante; Dom Casmurro, entre outros.
soa de destaque social ou de grande importância para o paciente está totalmente
apaixonada por ele;
Diagnóstico Diferencial vivências do sujeito, a cada momento, uma cor particular. Esse estado amplia ou
reduz o impacto das experiências reais e, muitas vezes, modifica o seu sentido e
As ideias delirantes, diferente das ideias prevalentes, são marcadas
a sua natureza. O humor é vivido corporalmente e se relaciona com as funções
por convicção extraordinária; certeza subjetiva praticamente absoluta; impossibi-
vegetativas, é somático e psicológico. Exemplos de humor são: humor irritado,
lidade de modificação da ideia pela experiência e possuem caráter associal, ou
humor depressivo, humor maníaco ou elevado, entre outros.
seja, não compartilhado pelo grupo cultural do sujeito. Nas ideias obsessivas,
diferente das ideias delirantes, o sujeito sofre com elas, tem crítica em relação a As Emoções, por sua vez são reações afetivas agudas, momentâneas,
seu caráter absurdo, ou seja, são egodistônicas, enquanto que nas ideias deliran- desencadeadas por estímulos significativos; é um estado afetivo intenso de curta
tes falta, de modo geral, a crítica ao caráter absurdo, são egossintônicas. duração, originado como reação do indivíduo a certas excitações internas ou
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externas, conscientes ou não. É um movimento emergente, uma tempestade duo não produz reações afetivas nos outros nem reage diante de uma situação
anímica que desconcerta, comove e perturba o instável equilíbrio existencial, afetiva específica.
assim como o humor é uma experiência somática e psíquica. Exemplos de emo-
Sentimentos e/ou emoções relacionadas à esfera afetiva que merecem
ções podem ser: a alegria, a raiva, o susto, entre outras. Já os Sentimentos são
atenção e diferenciação são: a ansiedade, a angústia e o medo. A Ansiedade é
estados e configurações afetivas estáveis, são mais atenuados que às emoções
um estado desconfortável, de apreensão negativa em relação ao futuro, uma
em sua intensidade e menos reativos a estímulos passageiros. Geralmente estão
inquietação interna desagradável, enquanto que a Angústia assemelha-se a
relacionados a representações, valores e conteúdos intelectuais; é um estado
ansiedade, mas tem conotação mais corporal e mais relacionada ao passado; a
“mais mental” do que somático – são as ideias que representam os afetos, mas
angústia se relaciona à sensação de aperto no peito e na garganta, de compres-
energizadas por esses afetos, como por exemplo: tristeza, tesão, amor, culpa. A
são, sufocamento. Já o Medo, diferente da angústia e da ansiedade, o se volta a
Paixão, por fim, é um estado afetivo extremamente intenso, que domina a ativi-
objetos mais ou menos precisos, o medo, quase sempre é medo de algo.
dade psíquica como um todo, nela o indivíduo dirige a atenção e o interesse em
uma só direção, inibindo os demais interesses.
A afetividade pode influenciar as demais funções, seja através do humor, Alterações Patológicas da Afetividade
das emoções, sentimentos ou paixões. Denomina-se Catatimia, quando as ou- Com relação às alterações do humor, o gráfico abaixo ilustra as princi-
tras funções psíquicas são alteradas devido à ação da afetividade, a ilusão cata- pais alterações possíveis, segundo os principais manuais:
tímica é um exemplo de alteração da função sensopercepção devido à ação da
afetividade. Conforme foi estudado anteriormente, a fixação de um conteúdo na
memória pode ocorrer de forma mais fácil, quando ocorre uma associação afetiva
no armazenamento desta informação. A lembrança obsessiva, por exemplo, ge- Humor maníaco / euforia
ralmente está ligada a uma questão afetiva, esta influência da função afetividade
sobre a memória e o pensamento, são exemplos de catatimia. Humor hipomaníaco
Humor normal
A vida afetiva ocorre sempre num contexto de relações do Eu com o
Humor distímico
mundo e com as pessoas; à capacidade do indivíduo ser influenciado afetiva-
mente por estímulos externos denomina-se sintonização afetiva, enquanto que Humor depressivo
a capacidade do indivíduo em transmitir, irradiar ou contaminar os outros com o
seu estado afetivo, permitindo que os demais entrem em sintonia com ele, deno-
mina-se irradiação afetiva. Já a impossibilidade ou dificuldade tanto de sintoni-
a) Distimia: é o termo utilizado por Dalgalarrondo (2008), que designa a
zação quanto de irradiação afetiva denomina-se rigidez afetiva, nestas o indiví-
alteração básica do humor, tanto no sentido da exaltação quanto da inibição,
23
deste modo o autor utiliza nomenclaturas tais como: distimia hipotímica e distimia tre a esfera ideativa e a afetiva. É mais comum, observar nos casos clínicos a
hipertímica. No gráfico acima, foram ilustradas as nomenclaturas que os princi- expressão “humor congruente” ou “humor incongruente”. A definição é a
pais manuais (CID e DSM) utilizam para diferenciar os tipos de alteração de hu- mesma para este tipo de alteração, mas Dalgalarrondo prefere classificar esta
mor, neste sentido, na prática, não se utiliza os termos sugeridos por Dalgalar- alteração, ou seja, a contradição entre a esfera ideativa e a afetiva como uma
rondo (2008), devendo-se privilegiar a nomenclatura dos manuais; alteração das emoções e dos sentimentos; na prática, porém, é mais comum
associar este contraste com a expressão humor;
b) Disforia: é a distimia (alteração qualquer de humor) quando acompa-
nhada de uma tonalidade afetiva desagradável, mal-humorada – fortemente e) Embotamento afetivo e devastação afetiva: perda profunda de todo
acompanhada pela irritação, amargura ou agressividade. A irritabilidade patoló- tipo de vivência afetiva; ao contrário da apatia, que basicamente é subjetiva, o
gica, é uma expressão da disforia, trata-se de uma hiper-reatividade desagradá- embotamento é observável por meio da postura e da atitude
vel, hostil e agressiva exagerada; do paciente. A apatia e a anedonia são mais comuns em pacientes depressivos,
enquanto que o embotamento se observa em pacientes psicóticos;
c) Puerilidade: alteração do humor que não se encontra localizada no
gráfico acima, pois ela se caracteriza muito mais pelo aspecto infantil, regredido, f) Labilidade afetiva e incontinência afetiva: são estados nos quais
nele o sujeito ri ou chora por motivos banais, sua vida afetiva é superficial, sem ocorrem mudanças súbitas e imotivadas de humor, sentimentos ou emoções.
afetos profundos, do que uma elevação ou diminuição do humor. Neste tipo de alteração o sujeito não consegue conter de forma alguma suas
reações afetivas; geralmente elas são bastante desproporcionais e exageradas,
Com relação às alterações das emoções e dos sentimentos, têm-se:
sendo mais facilmente observadas em personalidades histéricas;
a) Apatia: é a diminuição da excitabilidade emotiva e afetiva; o paciente
g) Fobias: são medos desproporcionais e incompatíveis com as possibi-
não pode sentir alegria, tristeza, raiva nem nada. Nesta alteração, o indivíduo
lidades de perigo real oferecidas por desencadeantes chamados situações fobí-
sabe a importância afetiva que determinada experiência deveria ter, mas não
genas. Embora existam diversas formas de fobia, duas delas, devido à frequên-
consegue sentir nada (afetos);
cia merecem maior atenção e definição: I) a agorafobia, medo de espaços am-
b) Anedonia: é um fenômeno muito próximo da apatia e pode ocorrer de
plos e de aglomerações como estádios, cinemas, congestionamentos, supermer-
forma simultânea; significa a perda da capacidade de sentir prazer;
cados; locais ou situações onde possa ser difícil escapar ou onde o auxílio possa
c) Hipomodulação do afeto: é a incapacidade do indivíduo de modular a não estar disponível e II) a fobia social, o medo de contato com interações soci-
resposta afetiva de acordo com a situação existencial, indica, portanto rigidez na ais, principalmente pessoas pouco familiares e em situações onde se possa sentir
sua relação com o mundo e com as pessoas; estar sendo examinado, avaliado ou criticado;
d) Inadequação do afeto ou paratimia: trata-se de uma reação comple- h) Pânico: é uma situação de intenso medo e de pavor relacionado, ge-
tamente incongruente às situações existenciais, é uma contradição profunda en- ralmente, ao perigo imaginário de morte iminente, descontrole ou
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desintegração. Manifesta-se através de ataques e crises agudas de extrema an- O Ato volitivo ou ato de vontade é traduzido pelas expressões típicas
siedade, medo de morte, de perder o controle e de acentuada descarga autonô- do “eu quero” ou “eu não quero”; como é influenciado pela razão e pelos afetos,
mica. Por fim, existem alguns sentimentos que embora considerados normais, em distinguem-se em motivos (razões intelectuais) e móveis (influências afetivas).
determinadas ocasiões e em certo grau podem ter implicações patológicas, entre Além disso, o ato evolutivo é realizado através de um Processo Volitivo, que
eles destacam-se o ciúme e inveja. pode ser em 4 fases distintas:
reações e os comportamentos associados à fome e outros instintos de sobrevi- ação voluntária. O oposto a ação voluntária são os atos impulsivos, uma espécie
vência. O Desejo, por sua vez é um querer, um anseio, um apetite de natureza de curto circuito do ato voluntário, neles as três primeiras fases são abrupta-
consciente ou não, que busca sempre satisfação, é diferente de Necessidade, mente abolidas; os atos impulsivos diferem-se dos atos compulsivos, conforme
pois estas são fixas e inatas, independem da cultura e da história individual, não se pode observar no quadro abaixo:
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Atos Impulsivos x Atos Compulsivos e) Bulimia: (fome de boi) compulsão ou impulso irresistível de ingerir ra-
pidamente grande quantidade de alimento; após a ingestão há o senti-
Abole as 3 primeiras fases do Ocorre tentativa de adiá-lo, de
ato voluntário em função da inten- refrear o ato mento de culpa, medo de engordar e consequente indução de vômito ou
sidade do desejo ou dos temores uso de laxantes. Trata-se de um diagnóstico específico (F50.2) perten-
São egodistônicos, experenci-
São egossintônicos, não se ados como indesejáveis e estra- cente aos transtornos alimentares;
tenta evitá-los ou adiá-los nhos ao indivíduo;
f) Dipsomania: impulso ou compulsão periódica de ingerir grandes quan-
Geralmente são associados a Há sensação de alívio ao se tidades de álcool até ficar inconsciente;
impulsos patológicos de natureza realizar o ato
inconsciente ou à incapacidade de g) Cleptomania: impulso ou compulsão de roubar, precedido geralmente
tolerância a frustração São associados a ideias
de intensa ansiedade e apreensão que apenas se alivia quando o indiví-
obsessivas
duo realiza o roubo. O valor do objeto não é o fator mais importante, mas
sim a ansiedade gerada pela possibilidade de se praticar o ato;
Alguns impulsos e compulsões patológicas h) Jogo patológico: é a compulsão por jogos de azar, fazer apostas, es-
pecular com dinheiro, apesar de prejuízos financeiros e sociais percebi-
Dalgalarrondo (2008) lista uma série impulsos e compulsões patológicas,
dos pelo sujeito. Em sua última versão (5ª), o DSM inclui este transtorno
entre elas, destacam-se:
no mesmo capítulo das dependências de substâncias psicoativas;
a) Automutilação: impulso ou compulsão seguido de comportamento de
i) Compulsão por comprar: o indivíduo sente necessidade premente de
autolesão voluntária; tricotilomania, impulso ou compulsão de arrancar
comprar objetos sem observar a utilidade, sem ter necessidade ou até
os fios de cabelo, é também uma forma de automutilação;
mesmo poder utilizar tais objetos;
b) Frangofilia: impulso ou compulsão patológica de destruir os objetos
j) Impulsos ou compulsões da esfera Sexual: são diversos os atos im-
que circundam o indivíduo;
pulsivos ou compulsivos relacionados a esta esfera, eles serão melhor
c) Piromania: impulso de atear fogo a objetos, prédios e lugares; explorados no último bimestre em transtornos de preferência sexual ou
d) Impulso ou ato suicida: deve-se sempre investigar em pacientes de- parafilias (F65) no capítulo de transtornos relacionados ao gênero e
primidos e cronicamente ansiosos que se apresentam desesperançados ao comportamento sexual. Entre eles se destacam: fetichismo, exibici-
ou desmoralizados. Trata-se um critério que pode estar presente no diag- onismo, voyeurismo, froterismo, pedofilia, pederastia, gerontofilia, ninfo-
nóstico de episódio depressivo (F32) ou transtorno afetivo bipolar (F31), mania, satiríase, zoofilia, necrofilia e coprofilia. Além destes, Dalgalarron-
entre outros diagnósticos em que o humor esteja alterado; do (2008) ainda cita outras formas de impulso e compulsão, como por
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exemplo: compulsão à masturbação, utilização de roupas íntimas do sexo
oposto, introdução de objetos na vagina e no ânus. a) Agitação psicomotora: é a aceleração e exaltação de toda a ativida-
de motora do indivíduo, é uma das alterações mais comuns entre as alterações
da psicomotricidade e está ligada a um taquipsiquismo (aceleração) geral. Ge-
Alterações da Vontade ralmente está associada aos quadros maníacos, episódios esquizofrênicos agu-
dos, quadros paranoides e em síndromes demenciais e orgânicas;
a) Hipobulia/Abulia: é a diminuição ou até abolição da atividade volitiva,
nesta alteração o indivíduo não tem vontade para nada, sente-se desanimado, b) Lentificação psicomotora: ao contrário da anterior, reflete a lentifica-
sem “pique”. Geralmente está associada a apatia e anedonia, são típicas em ção de toda a atividade psíquica (bradpsiquismo), toda a atividade voluntária tor-
quadros depressivos; na-se lenta, difícil, “pesada”;
b) Negativismo: oposição às solicitações do meio, nesta alteração, o in- c) Estupor: é a perda de toda a atividade espontânea que atinge o indi-
divíduo se nega a colaborar, opondo-se ao contato interpessoal. A sitiofobia, re- víduo globalmente em um estado de consciência aparentemente preservado e de
cusa em se alimentar e o mutismo, uma alteração da linguagem são exemplos de capacidade sensório motora para reagir ao ambiente. Nestes quadros, o indivíduo
negativismo. Estas alterações geralmente são observadas em quadros de esqui- geralmente fica restrito ao leito e pode chegar a defecar e a urinar no local, não
zofrenia (catatônica) e quadros depressivos graves; se alimenta e se lá deixado sem cuidados, fatalmente irá falecer. O estupor pode
ser dividido em três tipos: I) estupor melancólico, observado em quadros de-
c) Obediência automática: é o oposto do negativismo, nela, perde-se a
pressivos, geralmente é hipotônico, ou seja, a musculatura do paciente se mostra
autonomia e a capacidade de conduzir seus atos volitivos, também é mais facil-
relaxada, flácida; II) estupor histriônico, está relacionado a fatores psicogênicos
mente observada em quadros psicóticos graves e, principalmente, na esquizofre-
compreensíveis, trata-se de uma reação emocional e fisionômica de perplexida-
nia catatônica (F20.2);
de, que paralisa o sujeito e III) estupor catatônico, neste o enfermo permanece
d) Fenômenos em eco (ecopraxia, ecolalia, ecomimia e ecografia): imóvel, não reage aos estímulos mais intensos nem manifesta movimentos
neste tipo de alteração, o indivíduo repete de forma automática o entrevistador ou de defesa, é mais comum a manifestação hipertônica (músculos enrijecidos);
a pessoa do meio, perdendo, portanto a autonomia sobre os seus movimentos.
d) Estereotipias motoras: são repetições automáticas e uniformes de
determinado ato motor complexo, indicando marcante perda do controle voluntá-
Alterações da Psicomotricidade rio. O indivíduo repete o mesmo gesto com as mãos dezenas ou centenas de
vezes em um mesmo dia. O maneirismo é um tipo de estereotipia motora carac-
Psicomotricidade são as alterações finais do ato volitivo, ligadas portan-
terizada por movimentos bizarros repetitivos, complexos e esdrúxulos;
to ao prejuízo ou disfuncionalidade das expressões finais do comportamento mo-
e) Tiques: são atos coordenados, repetitivos, breves e intermitentes, em
tor, entre elas, pode-se destacar:
geral envolvendo um grupo de músculos. Os tiques acentuam-se muito com a
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ansiedade; a maioria é reflexo condicionado que surgiu associado a determina-
dos estímulos emocionais ou físicos. São alterações mais comumente observa- 10 - A Linguagem e suas Alterações
das em crianças ansiosas e podem ocorrer em pessoas sem qualquer alteração
mental. Quando envolve a função da linguagem são denominados tiques verbais; A linguagem é o principal instrumento de comunicação dos seres huma-
f) Conversão: são sintomas físicos de origem psicogênica (podendo ha- nos e é fundamental na elaboração e na expressão do pensamento. Possui di-
ver paralisias, anestesias, parestesia, cegueira). Ocorre em situações estressan- versas funções, entre elas destacam-se: a) a função comunicativa, que garante a
tes, de ameaça ou conflito intrapsíquico ou interpessoal significativo para o indiví- socialização do indivíduo; b) a função de suporte do pensamento, ou seja, auxilia
duo, geralmente ocorre em personalidades histéricas. Na CID-10, estas altera- a função pensamento; c) a função de expressar emoções, a linguagem é, portan-
ções podem aparecer em quadros de Transtornos motores dissociativos to um instrumento de expressão das vivências internas e subjetivas e d) possui
(F44.4),de Anestesia e perda sensorial dissociativas (F44.6) e em Convul- uma função ligada à dimensão artística e lúdica, como se pode observar através
sões dissociativas (F44.5), diagnósticos que serão estudados no capítulo de da poesia, literatura e música, entre outras.
Transtornos de Sintomas Somáticos no último bimestre; As alterações desta função podem ser divididas em dois tipos: I) altera-
g) Apragmatismo ou hipopragmatismo: é a dificuldade ou incapacida- ções secundárias a uma lesão neuronal identificável; II) Disfemias e Disfo-
de de realizar condutas volitivas e psicomotoras minimamente complexas como nias e III) alterações da linguagem associadas a transtornos psiquiátricos
cuidados higiênicos ou outras tarefas produtivas básicas em seu meio. Nesta primários, estas últimas, geralmente associadas às alterações de outras funções
alteração, não há incapacidade neurológica para a realização, diferente, portanto psíquicas e em diagnósticos psiquiátricos mais complexos.
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compreender a linguagem (falada e escrita) e III) Afasia Global, um tipo grave de intercalação de fonemas, ou apenas trepidação na elocução. Pode ocorrer tanto
afasia, que envolve lesões amplas; devido a defeitos mecânicos da fonação (excessiva rapidez de emissão da voz,
uso de tons inadequados, respiração viciosa) como devido a fatores emocio-
b) Parafasias: são formas mais discretas de déficits de linguagem, nas
nais, tais como timidez, ansiedade, entre outros;
quais o indivíduo deforma determinadas palavras (ocorre no início das síndromes
demenciais), o sujeito passa, por exemplo a designar cadeira de “cameila”, livro d) Dislalia: é uma alteração da linguagem falada que resulta da deforma-
de “ibro”, entre outras; ção, da omissão ou da substituição dos fonemas, podendo ser: orgânicas, resul-
tando de defeitos na língua, dos lábios, da abóbada palatina ou de qualquer outro
c) Agrafia: é a perda, por lesão orgânica, da linguagem escrita, sem que
componente do aparelho fonador, ou funcionais, nestas não se observam altera-
haja qualquer déficit motor ou perda cognitiva global, enquanto Alexia: é a perda,
ções orgânicas do aparelho fonador, sendo a sua origem geralmente psicogênica,
de origem neurológica, da capacidade previamente adquirida para a leitura;
gerada por conflitos interpessoais ou por imitação.
d) Disartria: é a incapacidade de articular corretamente as palavras, de-
vido a alterações neuronais referentes ao aparelho fonador. A fala é pastosa,
aparentemente “embriagada”, de difícil compreensão; Alterações da linguagem associadas a transtornos psiquiátricos
g) Verbigeração: é a repetição, de forma monótona e sem sentido co- Está relacionada à origem e o desenvolvimento do eu, ou seja, relaciona-
municativo aparente, de palavras, sílabas ou trechos de frases, diferente da eco- das ao processo de diferenciação entre Eu e o não-EU. De acordo com a abor-
lalia, envolvem frases e tom é mais monótono; dagem psicanalítica, a criança forma gradativamente o seu eu através: a) do con-
h) Mussitação: - é a produção repetitiva de uma voz muito baixa, mur- tato contínuo com a realidade e a consequente submissão à suas vicissitudes; b)
murada, em tom monocórdico, sem significado comunicativo. O paciente fala do investimento amoroso e narcísico dos pais sobre ela; c) da projeção dos dese-
“para si”, apenas movendo discretamente os lábios. jos inconscientes dos pais sobre ela e a sua consequente assimilação destes
desejos e d) da identificação da criança com os pais, estes são tomados como
modelo e são introjetados. A consciência do Eu surge do sentimento de oposi-
Leitura Recomendada ção entre o Eu e o mundo, pressupõe, portanto a tomada de consciência do pró-
Básica: prio corpo, do “Eu físico” – esquema de imagem corporal. Jaspers destacou
DALGALARRONDO, Paulo. A linguagem e suas alterações. In: DALGA- quatro características principais desta função psíquica, entre elas: 1) Consciência
LARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos de atividade do Eu; 2) Consciência de unidade do Eu; 3) Consciência da identi-
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 232-244.
dade do Eu no tempo e 4) Consciência da oposição do Eu em relação ao mundo.
Filme: O líder da classe; O discurso do Rei, entre outros.
A Consciência de atividade do Eu é a consciência íntima de que, em
todas as atividades psíquicas que ocorrem, é o próprio Eu que as realiza e a pre-
sencia, ela se constitui através do processo evolutivo de personalização, fenô-
meno no qual se percebe em todas as atividades psíquicas um tom especial de
“meu”, de “pessoal”, daquilo que é feito e vivenciado por mim mesmo. A desper-
30
sonalização, portanto seria uma alteração patológica deste processo, envolve o este transtorno como: Transtorno Dissociativo de Identidade (DSM V) e Trans-
sentimento de perda ou de transformação do Eu, uma vivência de estranhamen- torno de Personalidade Múltipla (F44.81).
to e infamiliaridade consigo mesmo. Nesta forma de alteração, há uma sensa-
Já na Consciência de identidade do Eu no tempo, alguns pacientes,
ção intensa de estranhamento do indivíduo com o seu próprio corpo, denominada
quando possuem esta função alterada, relatam que atualmente em comparação à
assim de despersonalização corporal. Pode também, haver perda de relação
sua vida anterior (em especial antes do início da psicose) já não são a mesma
de familiaridade com o mundo comum, nesta forma de alteração, pessoas e luga-
pessoa: “Ao descrever a minha história, tenho consciência de que apenas uma
res parecem estranhos, as coisas, tudo parece estranho, a denominação correta
parte do meu Eu atual vivenciou tudo isso que aconteceu no passado”. Por fim,
para este fenômeno é: desrealização.
existe a Consciência da oposição do eu em relação ao mundo, que é a cons-
Outras duas formas de alteração da consciência de atividade do Eu são: ciência da clara oposição do Eu ao mundo externo (separação entre o Eu subjeti-
a) Alteração da consciência da existência que consiste na suspensão da sen- vo e o espaço externo). Na alteração deste tipo de consciência, o indivíduo sente
sação normal do próprio Eu, corporal e psíquico; é a condição na qual o homem que o seu eu se expande para o mundo exterior e não mais se diferencia deste.
existindo já não pode mais sentir a sua existência, por exemplo: “Sou apenas
Isto leva os enfermos a buscarem identificações em objetos e coisas do
uma máquina, um autômato / sinto-me como um nada, um morto” e b) Alteração
mundo inanimado – ele pode “sentir”, situar objetos externos dentro dele. Nesta
da consciência de execução, nessa condição, o paciente ao pensar ou desejar
alteração, não existe barreira entre o eu e o mundo externo, há certa permeabili-
alguma coisa, sente, porém que de fato foi outro que pensou ou desejou tais
dade, o que se denomina transitivismo, segundo Paim (1993, p. 212):
pensamentos ou desejos e os impôs de certa maneira. Os pensamentos po-
“(..) Trata-se da impossibilidade de estabelecer a distinção en-
dem ser vivenciados como feitos e impostos por alguém ou algo externo. O rou- tre aquilo que é próprio do indivíduo e aquilo que pertence ao
bo de pensamento e o delírio ou vivência de influência se enquadram aqui. meio exterior. É a permeabilidade e por fim, o apagamento do
limite entre os dois domínios.
A Consciência de unidade do Eu é uma consciência de que o Eu é sen-
tido como algo uno e indivisível, ainda que haja ambivalência de sentimentos ou É possível observar este tipo de alteração da consciência do eu em alte-
conflitos internos. Na alteração desse tipo de consciência, o indivíduo se sente rações tais como: eco do pensamento, publicação do pensamento, sonoriza-
radicalmente dividido, sente-se anjo e demônio ao mesmo tempo, ou homem e ção do pensamento. Pode ser observado também em fenômenos culturais co-
mulher simultaneamente. Difere da dissociação psíquica porque nesta, o indiví- mo: o êxtase religioso, a meditação profunda e no fenômeno da possessão. A
duo não alterna entre duas possibilidades, ele é as duas possibilidades distintas possessão patológica é uma alteração da consciência caracterizada pelo fato
ao mesmo tempo. A dissociação psíquica também conhecida como estados de o indivíduo se sentir possuído por entidades sobrenaturais, geralmente espíri-
segundos envolve, por sua vez, a alternância de estados da consciência em que tos e demônios. A possessão pode também ser uma forma de manifestação de
o sujeito assume duas ou mais personalidades distintas. Os manuais denominam alteração da consciência de atividade do Eu. Uma forma comum de transitivismo
31
e possessão, na Idade Média, era a licantropia: casos de delírio de possessão paciente se mostrava, por vezes, incoerente e de maneira pouco compreensível
devido ao modo como ela organizava o seu discurso. Além disso, mostrava-se
corporal, onde os pacientes acreditavam ter se transformado em lobo.
desconfiada, inquieta e extremamente dispersa. Não interagia com o avaliador e
buscava se isolar num canto, evitando um contato mais próximo. Acreditava que
não estava doente e que era vítima de uma conspiração da qual os médicos que
haviam consultado também faziam parte. Avaliação das funções mentais:
Leitura Recomendada
Básica:
Consciência não foi observada nenhuma alteração
DALGALARRONDO, Paulo. Funções psíquicas compostas e suas alte-
rações: consciência e valoração do Eu, personalidade e inteligência. In: Atenção alterada: distraibilidade
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos trans- Orientação preservada
tornos mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. p. 245-256.
Senso-percepção alterada: alucinações auditivas
Filme: As três máscaras de Eva; Psicose; Quero ser Jonh Malcovich,
entre outros. Memória preservada
A paciente é do sexo feminino, nasceu no interior do Mato Grosso, possui Vontade alterada: agitação psicomotora
atualmente 23 anos de idade e aos 20 começou a apresentar os primeiros sinto-
Linguagem preservada
mas psicóticos quando cursava o primeiro ano de Direito. A partir de então, pas-
sou a se isolar progressivamente da família e dos amigos, queixando-se de se alterada: consciência de execução
Consciência do Eu
sentir triste. Havia perdido o apetite e o estado da paciente foi piorando progres- – vivência da influência
sivamente, passando também a ter insônia. Foi levada para a consulta com um
médico clínico que lhe prescreveu Diazepam® para ser tomado no período notur- A seguir, realize a mesma avaliação para os casos de esquizofrenia e ou-
no. A paciente teve melhora do sono, mas começou a dizer que seus amigos de
faculdade haviam se unido aos seus vizinhos para humilhá-la e que o tom de voz tros transtornos psicóticos na parte III da apostila.
dos professores estava esquisito. Passava pelos corredores da universidade e
percebia que seus colegas “faziam-lhe sinais obscenos”. Em casa passou a ficar EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
cada vez mais isolada e deixou de assistir TV, pois achava que estavam divul- 1) É uma perturbação da consciência dos objetos que consiste numa reação des-
gando notícias sobre ela. Começou a se queixar de que não podia tomar banho,
pois os vizinhos a estavam observando através de uma câmera. Passou a procu- norteada, intranquila, confusa, desorientada, associada com medo e alucinações:
rar microfones ocultos pela casa porque sentia que estava recebendo algum tipo a) estado crepuscular
de transmissão de rádio que afetava o seu raciocínio, além disso, dizia que ouvia b) delirium
vozes comentando as transmissões. Decidiu então deixar a faculdade, pois dessa
c) obnubilação da consciência
forma conseguiria algum tipo de tranquilidade. Com o agravamento dos sintomas,
foi levada para a consulta com um médico psiquiatra. Durante a realização do d) estupor
exame psíquico, foi possível confirmar os comportamentos e ideias acima descri- e) dissociação da consciência
tas, porém, a condução da entrevista foi bastante difícil, uma vez que a fala da
32
2) Em psicopatologia, êxtase, transitivismo, possessão e estados segundos tra- 6) Dentre as alterações da linguagem, aquela que se caracteriza por repetição
tam-se de alterações: incessante durante dias, semanas e até meses, de palavras e frases pronuncia-
a) da memória das em tom monótono, declamatório ou patético e é observado nos estados de-
b) da atenção menciais, em transtornos confusionais e na esquizofrenia, especialmente na for-
c) do pensamento ma catatônica, denomina-se:
d) da consciência do eu a) mutismo
e) da orientação b) bradilalia
c) verbigeração
3) Como é denominada a alteração do pensamento citada abaixo (Bumke, apud d) mussitação
Paim, 1983): e) ecolalia
“Boa tarde! Sim, boa tarde, se a vida é tão doce como mel. Gosta também de
açúcar – fábrica de açúcar – a cana e a corda – não quer enforcar-se? Você 7) Em qual dos seguintes comportamentos podemos localizar o “C” do TOC
assassino – pai do assassino – o colarinho – o colarinho da camisa – branca
(Transtorno Obsessivo compulsivo):
como a neve é a inocência – ah, a ingênua inocência! (...)”.
a) preocupação com o controle financeiro
a) pensamento obsessivo
b) ideias obscenas e intrusivas
b) pensamento concreto
c) impulsos difíceis de controlar
c) pensamento inibido
d) repetir mentalmente uma frase
d) desagregação do pensamento
e) esperar pacientemente a ideia obsessiva se dissipar
e) roubo do pensamento
10) Com base no quadro ao lado, assinale a alternativa que apresenta a sequên-
cia correta:
Por sua frequência e importância clínica, a esquizofrenia é considerada entre o quarto e o sexto mês de gestação) como explicação para o transtorno, no
a principal forma de psicose, mas outros diagnósticos englobam o grupo destes entanto, ainda não há provas suficientes para a existência de um “esquizovírus”.
voso central, daí a importância da utilização dos medicamentos denominados de (b) delírios de controle, influência ou passividade claramente referindo-se ao cor-
po ou movimento dos membros ou pensamentos específicos, ações ou sensa-
“antipsicóticos” no tratamento da esquizofrenia. ções, percepção delirante;
(c) vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo
Contudo, nem todas estas observações e teorias dão conta de explicar a entre elas sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatórias vindas de al-
complexidade do fenômeno, podendo-se verificar que fatores psicológicos e soci- guma parte do corpo
ais podem complicar ainda mais o quadro, devendo-se, portanto pensar em estra- (d) delírios persistentes de outros tipos que são culturalmente inapropriados e
completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes
tégias terapêuticas conjuntas que associem intervenções psicossociais e farma- e capacidades sobre-humanas (p.ex. ser capaz de controlar o tempo ou de se
3 comunicar com seres de outro planeta);
coterapia . Entre os fatores psicológicos destacam-se principalmente os estres-
(e) alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por
sores familiares, onde interações disfuncionais entre os membros, com altos índi- delírios “superficiais” ou parciais, sem claro conteúdo afetivo ou por ideias sobre-
ces de hostilidade, crítica ou intimidade intrusiva influenciam tanto na origem valoradas persistentes ou quando ocorrem todos os dias durante semanas ou
meses continuadamente;
quanto na evolução do tratamento, daí a importância de se incluir a família no
(f) interceptações ou interpolações no curso do pensamento resultando em dis-
4
tratamento destes pacientes (o caso “Como um copo na quina da cadeira” ilustra curso incoerente, irrelevante ou neologismos;
bem este tipo de situação associando tratamento individual, familiar e farmacote- (g) comportamento catatônico, tal como excitação, postura inadequada ou flexibi-
lidade cérea, negativismo, mutismo e estupor;
rapia para a estabilização do quadro do paciente).
(h) sintomas “negativos”, tais como apatia marcante, pobreza do discurso e embo-
tamento ou incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando em
retraimento social e diminuição do desempenho social; deve ficar claro que estes
sintomas não são decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica;
DIAGNÓSTICO
(i) uma alteração significativa e consistente na qualidade global de alguns aspec-
tos do comportamento pessoal, manifestada por perda de interesse, falta de obje-
Os critérios de classificação da CID-10 e da versão anterior do DSM (IV e tivos, inatividade, uma atitude ensimesmada e retraimento social.
IV-R) eram bastante semelhantes, inclusive em sua nomenclatura. Na edição
atual (DSM-5), os subtipos de esquizofrenia foram extintos, havendo apenas um A exigência é que um mínimo de um sintoma claro (e em geral dois ou
diagnóstico único para o transtorno, porém, sem ignorar que se trata de um qua- mais se são menos claros) pertençam a qualquer um dos grupos listados entre
dro bastante heterogêneo. Por ser universal e ao mesmo tempo didático, privile- (a) e (d), ou sintomas de pelo menos dois dos grupos referidos como (e) a (f)
devem estar claramente presentes pela maior parte do tempo durante o perío-
3
É o conjunto de intervenções e metodologias no tratamento de pacientes, através de medicações.
4
O referido caso integra a prova a ser realizada em grupo.
36
do de 1 (um) mês ou mais. Quando a duração do quadro é inferior a 1 (um) mo: Outros transtornos mentais orgânicos especificados decorrentes de lesão e
mês, denomina-se Transtorno Psicótico Esquizofreniforme Agudo (F23.2). disfunção cerebral e de doença física (F06.8). Já o DSM-5, por sua vez, utiliza
apenas a expressão Transtorno Psicótico Devido a uma Condição Médica,
em que os sintomas são uma consequência fisiológica direta.
Diferenças entre os manuais
O diagnóstico da esquizofrenia não deve ser feito na presença de sinto- distanciamento afetivo – embotamento afetivo
mas depressivos ou maníacos nítidos, a menos que os sintomas psicóticos te- retração social
nham precedido o transtorno afetivo. Ao mesmo tempo, não deve ser diagnosti- empobrecimento da linguagem e do pensamento (alogia)
cada na presença de doença cerebral clara (incluindo aí, lesões cerebrais) ou diminuição da vontade e hipopragmatismo
durante estados de intoxicação ou abstinência de drogas. Para estas condições a negligência quanto a si mesmo
nomenclatura utilizada por ambos os manuais é: Transtorno Psicótico induzido lentificação e empobrecimento psicomotor
por substâncias psicoativas. A CID-10, entretanto, classifica este fenômeno em
5
outro grupo de transtornos , segundo o tipo de droga administrada pelo indivíduo II – síndrome positiva ou produtiva (sintomas positivos)
5
Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas (F10-F19) que serão estudados e
melhor compreendidos no próximo bimestre.
37
III – síndrome desorganizada com predomínio de desorganização uma vez que a fala da paciente se mostrava, por vezes, incoerente e de maneira
pouco compreensível devido ao modo como ela organizava o seu discurso. Além
mental e comportamental
disso, mostrava-se desconfiada, inquieta e extremamente dispersa. Não interagia
com o avaliador e buscava se isolar num canto, evitando um contato mais próxi-
pensamento progressivamente desorganizado
mo. Acreditava que não estava doente e que era vítima de uma conspiração da
comportamentos desorganizados, vestimentas e aparência qual os médicos que haviam consultado também faziam parte.
bizarras
afeto inadequado e afeto pueril
EXERCÍCIO nº 2
Para melhor fixação destes conceitos, realize alguns exercícios que per- Um homem de 21 anos foi trazido ao setor de emergência pela polícia de-
pois de ter sido encontrado sentado no meio de uma rua de grande movimento.
mitam identificar quais sintomas, em um determinado caso clínico, pertencem a Ao ser abordado pelos oficiais, não soube explicar onde estava, tampouco preci-
algumas destas síndromes. Para tanto, vamos reapresentar o caso do exercício sar o tempo em que estava nesse local. À guisa de explicação, o paciente falou:
“As vozes me disseram para fazer isso”. Relata que no último ano sentiu que “as
da parte II e em seguida o caso da prova em grupo do bimestre anterior. Em am- pessoas não são quem elas dizem ser”. Começou a se isolar em seu quarto e
bos, deve-se separar os sintomas de acordo com as síndromes (I, II ou III). largou a escola. Afirma que ouve vozes lhe dizendo para fazer “coisas más”. Ge-
ralmente existem duas ou três vozes falando, e muitas vezes comentam entre si o
seu comportamento. Afirma que tenta se controlar, mas que às vezes essas vo-
zes emitem ordens que ele não consegue se desvencilhar.
EXERCÍCIO nº 1
Nega estar usando drogas ou álcool, embora relate ter fumado maconha
A paciente é do sexo feminino, nasceu no interior do Mato Grosso, possui ocasionalmente no passado. Diz que interrompeu essa prática nos últimos seis
atualmente 23 anos de idade e aos 20 começou a apresentar os primeiros sinto- meses porque “isso deixa as vozes mais altas”. Nega qualquer problema médico
mas psicóticos quando cursava o primeiro ano de Direito. A partir de então, pas- e não está tomando medicamento. Durante a entrevista, percebeu-se que o paci-
sou a se isolar progressivamente da família e dos amigos, queixando-se de se ente estava sujo e desalinhado, com má higiene. Parecia um pouco nervoso no
sentir triste. Havia perdido o apetite e o estado da paciente foi piorando progres- ambiente, caminhando em torno da sala de exame, sempre com as costas para
sivamente, passando também a ter insônia. Foi levada para a consulta com um uma parede, bastante agitado. Não refere sentimentos negativos e seu afeto é
médico clínico que lhe prescreveu Diazepam® para ser tomado no período notur- congruente, apesar de se sentir bastante ameaçado e se mostrar extremamente
no. A paciente teve melhora do sono, mas começou a dizer que seus amigos de desconfiado em relação às pessoas. Seus familiares ratificam a ideia que ele tem
faculdade haviam se unido aos seus vizinhos para humilhá-la e que o tom de voz permanecido muito tempo isolado, sem interagir com ninguém. Sua fala tem velo-
dos professores estava esquisito. Passava pelos corredores da universidade e cidade, ritmo e tons normais, mas seus processos de pensamento são tangenci-
percebia que seus colegas “faziam-lhe sinais obscenos”. Em casa passou a ficar ais e ocasionalmente se notam associações desorganizadas. Ele nega qualquer
cada vez mais isolada e deixou de assistir TV, pois achava que estavam divul- ideação suicida ou homicida.
gando notícias sobre ela. Começou a se queixar de que não podia tomar banho,
pois os vizinhos a estavam observando através de uma câmera.
Passou a procurar microfones ocultos pela casa porque sentia que estava A partir da compreensão destas síndromes, fica mais fácil identificar e re-
recebendo algum tipo de transmissão de rádio que afetava o seu raciocínio, além
alizar o diagnóstico específico da esquizofrenia, segundo os seus principais tipos.
disso, dizia que ouvia vozes comentando as transmissões. Decidiu então deixar a
faculdade, pois dessa forma conseguiria algum tipo de tranquilidade. Com o Para o aprendizado do aluno, será destacado e cobrado em avaliação, apenas os
agravamento dos sintomas, foi levada para a consulta com um médico psiquiatra.
4 (quatro) subtipos principais de esquizofrenia: paranoide; hebefrênica ou de-
Durante a realização do exame psíquico, foi possível confirmar os comportamen-
tos e ideias acima descritas, porém, a condução da entrevista foi bastante difícil,
38
7
sorganizada; catatônica e simples. Os outros tipos referem-se à esquizofrenia b) Esquizofrenia hebefrênica (F20.1) ou desorganizada
indiferenciada; residual e sem outra especificação.
Este subtipo é caracterizado por pensamento desorganizado, comporta-
mento bizarro (caretas, maneirismos) e afeto pueril (rir de maneira tola em ocasi-
ões impróprias); o pensamento está desorganizado, o discurso é cheio de diva-
a) Esquizofrenia paranoide (F20.0)
gações e o comportamento do paciente se torna caracteristicamente sem objetivo
É o subtipo mais comum de esquizofrenia, onde predominam delírios re-
e vazio de propósito. Inicia-se entre as idades de 15 e 25 anos e tende a ter um
lativamente estáveis com frequência paranoide, usualmente acompanhados por
diagnóstico pobre devido ao rápido desenvolvimento de sintomas negativos. As
alucinações (auditivas) e perturbações da percepção, do afeto, da vontade. Sin-
alucinações e os delírios (sintomas ‘positivos’) podem estar presentes, mas usu-
tomas catatônicos (alterações da vontade e da psicomotricidade) podem estar
almente não são proeminentes e tendem a não se posicionar em torno de um
presentes, mas não são proeminentes. Neste sentido, os sintomas mais comu-
tema central como no subtipo anterior, são mais fragmentários. Os quadros ge-
6
mente observados são os relativos ao conjunto II (síndrome positiva ou produti-
ralmente são crônicos e não demonstram remissão (melhora dos sintomas) sen-
va), podendo, entretanto, outros sintomas dos outros conjuntos (I e III) surgirem
do necessário um período de 2 a 3 meses de observação para assegurar que os
na evolução de alguns quadros. Comparado aos outros subtipos a esquizofrenia
comportamentos se mantêm. Todas as síndromes (I, II e III) podem estar presen-
paranoide é a que apresenta melhor prognóstico e o início tende a ser mais tardio
tes, mas a mais proeminente é a última; o DSM-IV-R destaca em seu critério “B”
que as formas hebefrênica e catatônica, deste modo nem sempre o discurso de-
que os sintomas do subtipo seguinte (catatônico) não devem ser satisfeitos para
sorganizado e as alterações da afetividade se apresentam. Entre os exemplos
o diagnóstico de esquizofrenia desorganizada.
mais comuns de sintomas paranoides podem-se destacar:
7
A CID 10 utiliza o termo hebefrenia, uma vez que normalmente é diagnosticada pela primeira vez em
6
A CID 10 especifica que os sintomas “negativos” tais como o embotamento afetivo e o comprometi- adolescentes e adultos jovens (Hebe, do grego, quer dizer jovem, refere-se à deusa da juventude),
mento da volição, estão frequentemente presentes, porém, não dominam o quadro clínico. enquanto que o DSM-IV-R adota os mesmos critérios, mas utiliza o termo desorganizada.
39
8
vras (ecolalia) ou movimentos (ecopraxia) dos outros. De acordo com Barlow e d) Esquizofrenia simples (F20.6)
Durand (2011) a frequência deste tipo de transtorno tem se tornado cada vez
É um tipo em que apesar de faltarem sintomas psicóticos característicos,
mais rara, grande parte do sucesso desta infrequência se deve a efetividade dos
observa-se um (insidioso) lento e progressivo empobrecimento psíquico e com-
medicamentos neurolépticos (antipsicóticos), o que tem gerado debates acerca
portamental, com negligência quanto aos cuidados de si mesmo (higiene, roupas,
da necessidade de se prosseguir classificando este subtipo como uma forma
saúde), embotamento afetivo e distanciamento social. Há um declínio no desem-
distinta da esquizofrenia.
penho total, sendo importante destacar que delírios e alucinações não são evi-
De acordo com a CID-10, é válido esclarecer que sintomas catatônicos dentes e o transtorno é menos psicótico que os subtipos anteriores. No subtipo
não são exclusivos do diagnóstico de esquizofrenia, podendo eles ser provoca- residual se observam os mesmos sintomas ‘negativos’ (embotamento afetivo,
dos por doença cerebral, perturbações metabólicas, por ingestão de álcool ou uso perda da volição), porém, na esquizofrenia simples, estes se desenvolvem sem
de substâncias psicotrópicas, assim como podem decorrer de transtornos do serem precedidos por nenhum sintoma francamente psicótico (delírios e alucina-
humor. No que se refere ao grupo de transtornos que estamos estudando (Trans- ções). A CID-10 destaca a dificuldade de se realizar este diagnóstico, uma vez
tornos psicóticos), os sintomas catatônicos transitórios e isolados podem ocorrer que para se realizar com confiabilidade, depende-se do estabelecimento de um
no contexto de qualquer outro subtipo de esquizofrenia, no entanto, para o subti- desenvolvimento lento e progressivo dos sintomas ‘negativos’. De modo geral,
po catatônico, um ou mais dos seguintes comportamentos deve dominar o qua- define-se este transtorno como:
dro clínico:
“... sem nenhuma história de alucinações, delírios ou outras
manifestações de um episódio psicótico anterior e com altera-
(a) estupor (diminuição marcante da reatividade ao meio-ambiente e de ções significativas no comportamento pessoal, manifestadas
movimentos e atividade espontâneos) ou mutismo; como uma perda de interesse marcante, inatividade e retrai-
(b) excitação (atividade motora aparentemente sem sentido, não influen- mento social” (p. 94).
ciada por estímulos externos);
(c) postura inadequada (assunção voluntária e a manutenção de postu-
9
ras inapropriadas ou bizarras); e) outros subtipos de esquizofrenia
(d) negativismo (uma resistência aparentemente imotivada a todas as
instruções ou tentativas de ser movido ou movimento em direção em Os outros dois tipos de esquizofrenia, de acordo com a CID-10, são clas-
oposta); sificadas como: residual (F20.5) e indiferenciada (F20.3). A CID-10 classifica a
(e) rigidez (manutenção de uma postura rígida contra esforços de ser
primeira como um estágio crônico no desenvolvimento da esquizofrenia, na qual
movido);
(f) flexibilidade cérea (manutenção de membros e corpo em posições ex- houve uma clara progressão de um estágio inicial de sintomas psicóticos (aluci-
ternamente impostas) e nações e delírios) para um estágio mais tardio caracterizados por sintomas ‘nega-
(g) outros sintomas tais como obediência automática (cumprimento au- tivos’ de longa duração. O DSM-IV-R destacava que embora neste período resi-
tomático de instruções) e perseveração de palavras e frases.
8
Interessante observar que no DSM-IV-R, este subtipo sequer é categorizado.
9
Tais subtipos não serão cobrados em avaliação, são aqui apresentados somente pelo valor didático.
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dual não se observe mais delírios ou alucinações, sintomas “remanescentes” C) TRANSTORNO DELIRANTE (PARANÓIA) (F22.0)
como crenças negativas e ideias incomuns não delirantes podem estar presentes.
Caracteriza-se pelo surgimento e pelo desenvolvimento de um delírio ou
Já esquizofrenia do tipo indiferenciada refere-se aos casos em que os critérios
sistema delirante com relativa preservação da personalidade e do resto do psi-
gerais para esquizofrenia (F20) são satisfeitos, porém, não se satisfaz os critérios
quismo, geralmente se desenvolve um delírio isolado ou um conjunto de delírios
para os subtipos: paranoide, hebefrênica ou desorganizada e catatônica.
interligados relacionados entre si que são persistentes e podem durar a vida toda.
Para se realizar este diagnóstico, os delírios devem estar presentes por pelo
menos 3 meses. Não deve haver evidência de doença cerebral, alucinações audi-
B) TRANSTORNOS ESQUIZOAFETIVOS (F25)
tivas e sintomas esquizofrênicos tais como vivências de influência (delírios de
Neste grupo de transtorno, sintomas psicóticos (alucinações e delírios) e
controle ou influência). Alguns sintomas depressivos podem surgir, mas nunca o
episódios de alteração de humor podem estar relacionados, porém, este diagnós-
embotamento afetivo; em alguns casos, pode haver a presença de alucinações
tico só deve ser dado nos casos em que ambos os sintomas (psicóticos e afeti-
olfativas e táteis, mas sempre relacionados com o conteúdo do delírio.
vos) ocorrem simultaneamente ou distam de poucos dias um do outro dentro do
De modo mais frequente, observam-se delírios do tipo: persecutórios, hi-
mesmo episódio de doença. Segundo Barlow e Durand (2011) antigamente as
pocondríacos, ou grandiosos; estes geralmente estão relacionados com situações
pessoas que apresentavam estas alterações eram classificadas apenas na cate-
de vida do indivíduo e, devido à frequência, antigamente este transtorno era de-
goria esquizofrenia, foram as últimas edições dos manuais que trouxeram esta
nominado de paranoia. Neste sentido, delírios bizarros (que não fazem parte da
especificação (esquizoafetivo).
vida do indivíduo e que não ocorrem na vida real) não se enquadram neste diag-
Ainda neste bimestre, mais especificamente no próximo capítulo, estudar-
nóstico. Pode-se observar retração e isolamento social de alguns indivíduos, con-
se-á os transtornos de humor, neste sentido, apenas citar-se-á os subtipos de
tudo esta dinâmica se deve aos delírios. Comparada à esquizofrenia, o transtorno
transtorno esquizoafetivo, deixando para explorar e compreender suas caracterís-
delirante tende a surgir mais tarde, entre 40 e 49 anos.
ticas mais adiante. É válido, porém, desde já assinalar que os transtornos de
Uma forma curiosa e também mais rara deste transtorno é o: transtorno
humor também podem apresentar sintomas psicóticos, recebendo para tanto,
delirante induzido (F24). Nele somente uma pessoa sofre de um transtorno ge-
uma classificação específica (com ou sem sintoma psicóticos). O diagnóstico
nuinamente psicótico, enquanto o outro (geralmente uma personalidade sugesti-
diferencial destes transtorno para os de tipo esquizoafetivo se relacionam a pro-
onável, dependente e subserviente) que convive próxima a este indivíduo (psicó-
eminência e a ordem em que os sintomas surgem. Quando os sintomas psicóti-
tico) passa a compartilhar dos mesmos juízos que o sujeito delirante. Usualmente
cos surgem primeiro ou aparecem simultaneamente aos sintomas de alteração de
os delírios do indivíduo “induzido” cessam quando estes são separados. Outros
humor, o diagnóstico a ser dado é Transtorno esquizoafetivo, variando o subti-
nomes pelos quais este transtorno ficou popularmente conhecido são: folie à
po, de acordo com a alteração de humor: a) de tipo maníaco (F25.0); b) de tipo
deux e psicose simbiótica. Nos exercícios a seguir descreva a hipótese diagnós-
depressivo (F25.1) e c) de tipo misto (F25.2)
41
tica mais adequada para os seguintes casos. Terminado os exercícios, faça o Paciente - É, eu engravidei nesse período.
mesmo em relação aos exercícios 1 e 2 logo acima. Profissional - Engravidou quando?
Paciente - Ano passado.
Profissional - Tá de quantos meses?
EXERCÍCIO nº 3 Paciente - Nove meses, perto de ganhar.
Profissional - Nove?! Mas sua barriga tá tão pequenininha, nem parece...
Paciente M., 39 anos, sexo feminino
Paciente - É porque ele fica dentro, assim, ó! (Aponta abaixo dos seios)
Profissional - Que ano nós estamos?
Profissional - E o pai? Vi na sua ficha que você é solteira...
Paciente - 2003, não? (correto 2005)
Paciente - Não sei dele não... Acho que é irresponsável.
Profissional - A senhora está internada por quê?
Profissional - Quem é?
Paciente - Porque escuto muitas vozes. Meu marido fala que estou louca. O se-
Paciente - É um cantor. Zezé de Camargo.
nhor escuta Deus, não escuta?
Profissional - Mas ele sabe que você tá grávida dele?
Profissional - Como é este negócio de escutar Deus?
Paciente - Ele sabe, ele vai entrar na Justiça. Ele quer a guarda.
Paciente - Ele fala que eu sou santa, sou rica, sou cantora... Compositora. Eu
Profissional - Mas você já encontrou com ele?
faço a música e os cantores gravam.
Paciente - Não...
Profissional - Que música a senhora fez que outro cantor gravou?
Profissional - E como ficou grávida? Se nunca transou com ele...
Paciente - Muitas...
Paciente - Às vezes já transei, não sei...
Profissional - Qual? Fala uma.
Paciente - Como ia ficar grávida sem transar?
Paciente - Eu não lembro, porque eu estava envenenada, meu marido me deu
Paciente - Eu não sei como! Eu era fã dele e fiquei.
veneno pra comer.
Profissional - Mas você já fez algum exame, teste de gravidez?
Profissional - Por que ele queria te matar?
Paciente - Não precisa...
Paciente - Por causa do meu dinheiro.
Profissional - Mas como soube que tava grávida?
Profissional - Onde está este dinheiro seu?
Paciente - De repente. O coraçãozinho dele começou a bater.
Paciente - No banco. Tem no Rio de Janeiro também.
Profissional - Ainda não entendo como é que alguém fica grávida sem ter tran-
Profissional - Quanto?
sado...
Paciente - 350 milhões de dólares. 360.
Paciente - Às vezes é pela fé...
Profissional - Você conhece alguém que já engravidou assim?
EXERCÍCIO nº 4 Paciente - Minha irmã. O médico disse que ela não podia ter filhos ... e ela
engravidou.
Paciente P., 29 anos, sexo feminino
Profissional - Mas ela tem marido?
(Responde corretamente dados de identificação)
Paciente - Tem.
Profissional - Por que você está internada?
Profissional - Então eles devem ter transado...
Paciente - Falam que eu sou muito nervosa, e eu estou grávida, comecei a pas-
Paciente - É, mas eles usavam camisinha, e camisinha é seguro! Eu vi no Fan-
sar mal agora de manhã, me deu uma cólica, não tava aguentando. Falam que
tástico! Fez vários testes lá.
sou doente, que tenho que tratar.
Profissional - Falam que você está doente?
42
13) Cinthya sente que o rádio a está "forçando" para executar determinadas
Leituras Recomendadas ações contra a sua vontade. O tipo de delírio e quadro mais provável dela são,
respectivamente:
Básica: a) delírio de influência em um quadro de esquizofrenia paranoide
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento b) delírio de influência em um quadro de transtorno delirante
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: c) delírio persecutório em um quadro de esquizofrenia paranoide
Artmed, 1993. (páginas 83-107).
d) delírio persecutório em um quadro de transtorno delirante
Complementar:
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de 14) Embotamento afetivo, alogia, abulia e hipopragmatismo são todos:
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento, a) sintomas negativos da esquizofrenia.
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 87-112).
b) sintomas positivos da esquizofrenia.
Filmes: O pescador de ilusões; O solista; Mente Brilhante; Spider, desa- c) sintomas que aparecem exclusivamente em transtornos esquizo-
fie a sua mente; Teoria da Conspiração, Estamira, entre outros.
afetivo.
d) sintomas que aparecem exclusivamente em transtornos esquizo-
freniformes
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
11) Os profissionais da saúde se referem aos sintomas da esquizofrenia que são 15) Janaína foi diagnosticada com esquizofrenia pelo psiquiatra. Desde a busca
exageros ou distorções de pensamentos normais, das emoções e do comporta- pelo profissional e o consequente diagnóstico, seus familiares observam que ela
mento como sintomas: não tem qualquer interesse em construir relações sociais e permanece trancada
a) positivos em seu quarto na maioria das vezes. Qual alternativa descreve este sintoma e
b) negativos qual tipo de esquizofrenia ela poderia se enquadrar:
c) deficitários a) delírios em um quadro de esquizofrenia paranoide
d) residuais b) retração social em um quadro de esquizofrenia simples
e) mistos c) retração social em um quadro de esquizofrenia hebefrênica
d) embotamento afetivo em um quadro de esquizofrenia simples
12) Em qual das seguintes fases da esquizofrenia os sintomas psicóticos são
mais proeminentes: 16) Raimundo é o zelador de uma grande corporação e ultimamente está total-
a) fase prodrômica mente convencido de que as decisões que toma durante a limpeza afetam o fun-
b) fase residual cionamento da empresa de forma mais significativa do que as decisões tomadas
c) fase ativa pelos diretores. Receia que atitudes incorretas possam levar a firma à falência e
d) na esquizofrenia esquizofreniforme por isto exigiu ao presidente a contratação de uma equipe de limpeza e manuten-
e) em todas as fases ção que possa auxiliá-lo. Em seu lar a esposa não nota nada estranho em seu
comportamento, a não ser o fato de que ele tem se ocupado e se preocupado
demais com o trabalho, mostrando-se disperso quando falam com ele. Raimundo
43
negou fazer uso de álcool ou de drogas e não relatou qualquer experiência ou 20) Michelle foi internada em um hospital psiquiátrico e afirma que existe uma
vivência incomum, a não ser o forte senso de reponsabilidade que desenvolveu pessoa que quer matá-la. Apresenta diversos outros delírios de perseguição e
com relação ao futuro da empresa e dos demais empregados. Seu diagnóstico desde então, vem apresentando sintomas de um episódio depressivo. Seu diag-
mais provável é: nóstico mais provável é:
a) transtorno delirante a) transtorno esquizofreniforme
b) transtorno esquizoafetivo b) transtorno esquizoafetivo
c) esquizofrenia delirante c) transtorno depressivo com sintomas psicóticos
d) psicose orgânica d) esquizofrenia paranoide
17) Clara sofre de uma forma grave de esquizofrenia. Seu discurso é incompre- 21) Esquizofrenia ___________ é caracterizada por movimentos corporais sem
ensível. Ela usa palavras que possuem significados altamente idiossincráticos, os propósito e repetitivos ou por postura enrijecidas.
quais não pertencem a qualquer linguagem humana existente. Esta forma de a) paranoide
esquizofrenia é referida como esquizofrenia: b) desorganizada
a) simples c) catatônica
b) desorganizada d) simples
c) catatônica
d) paranoide 22) Leonardo convenceu sua avó de que os outros membros da sua família foram
raptados pelo governo e que precisam fugir porque eles serão os próximos. Am-
18) Dario acusa seus pais de conluio com os alienígenas de Marte em uma tenta- bos têm planejado uma fuga e foram até o banco sacar todo o dinheiro que pos-
tiva de matá-lo. A partir da informação dada, seria mais adequado concluir que, suem em suas aplicações e deverão embarcar para outro estado ainda nesta
na possibilidade de um diagnóstico de esquizofrenia, o tipo seria: noite. Nenhum deles tentou telefonar para os familiares porque temem ser rastre-
a) simples ados pelos telefones. É possível que eles tenham desenvolvido:
b) desorganizada a) um transtorno delirante do tipo grandioso
c) catatônica b) transtorno delirante compartilhado
d) paranoide c) esquizofrenia paranoide
d) transtorno esquizoafetivo
19) Júlia dizia escutar choro de bebê e afirmava com veemência que ainda esta-
va grávida, sentindo as contrações, mesmo após ter sido submetida a um aborto.
Os sintomas se mantiveram por quase um mês. O diagnóstico mais indicado,
segundo a CID-10, para Júlia seria de:
a) transtorno psicótico breve
b) transtorno esquizofreniforme
c) esquizofrenia paranoide.
d) esquizofrenia hebefrênica Respostas dos exercícios de fixação
11) a; 12) c; 13) a; 14) a; 15) b; 16) a; 17) b; 18) d; 19) b; 20) b; 21) c; 22) b.
44
Diferenças entre os manuais
2 - Transtornos do Humor (Afetivos)
Enquanto na CID-10 a caracterização dos subtipos de episódios já se configu-
ra em um diagnóstico, o DSM-5 define estas características apenas para con-
figurá-los em critérios que, posteriormente, irão definir o tipo de transtorno do
humor. Ambos os manuais criam subcategorias para denominar se o referido
Nestes transtornos, a perturbação fundamental é episódio é acompanhado ou não de sintomas (CID-10) ou características
uma alteração do humor ou afeto, geralmente para de- (DSM-5) psicóticas. Os manuais também oferecem uma distinção entre os
episódios, segundo o grau de gravidade (leve, moderado ou grave/severo para
pressão (com ou sem ansiedade associada) ou elação CID-10) e graus: leve, moderado, moderado-grave e grave para o DSM-5.
(mania, euforia). Caracterizam-se por uma multiplicidade Enquanto o DSM-5 classifica o grau de gravidade de acordo com o número de
sintomas, a CID-10 reconhece que a diferenciação de grau se baseia em um
de sintomas afetivos, instintivos e neurovegetativos, idea- julgamento clínico complicado que envolve o número, tipo e gravidade dos
tivos e cognitivos, relativos à autovaloração, à vontade e sintomas presentes. Interessante, porém observar que ambos consideram que
aspectos ou características psicóticas pertencem somente ao grau severo ou
à psicomotricidade. Certamente fatores biológicos, genéticos e neuroquímicos grave, dada a disfuncionalidade que estas alterações provocam.
têm importante peso nos diversos quadros, além disso, medicamentos como an-
tidepressivos e estabilizadores do humor têm importante contribuição no trata-
mento. A etiologia envolve um composto de forças, incluindo estressores psico- Episódio, fase, crises e surtos
lógicos interpessoais, biológicos e ambientais agindo sobre a estrutura cerebral.
Segundo Dalgalarrondo (2008) episódio ou fase se refere a um período
de sintomas que tem duração de dias a semanas, meses ou anos. Passado este
período, o indivíduo retorna ao que era antes, sem alterações duradouras ou
Depressão e Ansiedade
sequelas à sua personalidade, é diferente, portanto de crises ou surtos. Já as
Ambas as sintomatologias possuem aspectos comuns e quase todos que crises ou ataques se caracterizam pelo surgimento e término abruptos dos sin-
possuem diagnóstico de depressão também se mostram ansiosos, no entanto, tomas, durando segundos ou minutos e também não deixam sequelas à persona-
nem todos os pacientes que são ansiosos são deprimidos. Sintomas tais como lidade do indivíduo, como por exemplo: crise epiléptica; histérica; de agitação
anedonia e lentificação das capacidades motoras e cognitivas são mais centrais e psicomotora e ataque de pânico. O surto por sua vez, possui uma duração mais
pertencentes aos quadros de depressão, além disso o teor do conteúdo cognitivo variável, caracteriza-se como uma ocorrência aguda que faz eclodir um quadro
(o que o indivíduo está pensando) costuma ser mais negativo nos sujeitos de- que deixa sequelas muitas vezes irreversíveis ao indivíduo, como por exemplo:
pressivos. Os sintomas listados a seguir são mais específicos da depressão: surto de esclerose múltipla e o surto psicótico.
incapacitação; humor deprimido; perda de interesse; ausência de prazer; ideação
suicida e libido diminuída. Já para a ansiedade são mais específicos: apreensão;
tensão; irritabilidade; tremores; preocupação excessiva e pesadelos.
45
DIAGNÓSTICOS (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex.,
mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do
A) EPISÓDIO DEPRESSIVO (F32) apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados
Ambos os manuais destacam características como: humor deprimido, (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por
perda de interesse e prazer, energia reduzida levando a uma fatigabilidade au- outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar
mentada e atividade diminuída como as principais alterações deste tipo de episó- mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
dio. Tanto o DSM-5 quanto a CID-10 sugerem que para se realizar o diagnóstico (7) sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que
um período de pelo menos 2 (duas) semanas se mostra necessário, no entanto pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-
recriminação ou culpa por estar doente)
períodos mais curtos podem ser razoáveis se os sintomas são inusualmente gra- (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, qua-
ves ou de início rápido (CID-10). Se não forem tratados, os episódios depressivos se todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer),
tendem a durar até 9 (nove) meses em média, enquanto que para os episódios ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio
maníacos este tempo, sem tratamento é em média de 3 até 6 meses. ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
O DSM-5 apresenta uma descrição mais detalhada e didática dos sinto- funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida
mas que compõem o quadro, enquanto que a CID-10 se ocupa mais em estabe- do indivíduo.
lecer a distinção entre os variados graus de gravidade. Neste sentido, privilegiar- C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substân-
cia (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou a outra condição médica
se-á neste capítulo descrever os critérios do DSM-5: (por ex., hipotireoidismo).
aumento na quantidade e na velocidade da atividade física e mental como as D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos diretos de uma substân-
cia (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou
principais alterações deste tipo de episódio. Tanto o DSM-5 quanto a CID-10 outra condição médica (por ex., hipertireoidismo).
sugerem que para se realizar o diagnóstico um período de pelo menos 1 (uma)
semana se mostra necessário, devendo ser grave o suficiente para perturbar o
D) EPISÓDIO HIPOMANÍACO (F30.0)
ritmo normal de trabalho e atividades sociais. Em alguns episódios maníacos o
humor é irritável e desconfiado (disfórico) ao invés de exaltado. A disforia geral- Hipomania é um grau mais leve de mania, no qual as anormalidades do
mente é mais frequente quando se aproxima do final do episódio maníaco. humor e do comportamento são por demais persistentes e marcantes, de modo
geral apresenta as mesmas características que a mania, sendo importante, por-
tanto destacar as diferenças: a) a hipomania jamais é acompanhada de alucina-
Episódio Maníaco (DSM-5)
ções ou delírios, ou seja, sintomas psicóticos com elevação de humor perten-
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, ex-
cem somente à mania; b) problemas no funcionamento social e ocupacional, co-
pansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigi-
da a objetivos ou da energia, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer mo por exemplo dificuldade em se concentrar, podem estar presentes, mas não
duração, se a hospitalização é necessária).
causam prejuízos notáveis como no caso de episódio maníaco e também não
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes
exigem hospitalização. Quando um período curto de hipomania ocorre como pre-
sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram pre-
sentes em um grau significativo: lúdio ou consequência da mania, não se deve especificá-la separadamente.
(1) autoestima inflada ou grandiosidade
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Episódio Hipomaníaco (DSM-5) Ambos os manuais descrevem este episódio como mistura ou alternância
rápida de sintomas maníacos e depressivos; estes sintomas podem alternar-se
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expan-
sivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, du- rapidamente de um dia para o outro ou até mesmo de uma hora para a outra.
rando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente
Para a CID-10, este diagnóstico só deve ser feito se as duas condições (depres-
do humor habitual não-deprimido.
são e mania) são proeminentes, além disso, a CID-10 exige que o quadro se
B. idem ao critério B para episódio maníaco
mantenha por pelo menos 2 (duas) semanas, enquanto que o DSM-5 não especi-
C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamen-
to, que não é característica do indivíduo quando assintomático. fica o período. Para o DSM-5, quando ambos os sintomas (mania e depressão)
D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis são proeminentes ou todos os sintomas de ambos são preenchidos, deve-se
por outras pessoas. predominar o diagnóstico de: Episódio maníaco, com características mistas –
E. O episódio não é suficientemente grave para causar prejuízo acentua- devido ao prejuízo acentuado e à gravidade clínica da mania plena.
do no funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitaliza-
ção. Existindo características psicóticas, por definição o episódio é ma-
níaco.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos diretos de uma substân- Transtornos Bipolares
cia (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou
outra condição médica (por ex., hipertireoidismo). E) TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (F31)
haja episódio depressivo, deve-se classificar como TAB tipo I episódio maníaco D. Os sintomas no Critério A não são mais bem explicados por transtorno es-
quizoafetivo nem estão sobrepostos a esquizofrenia, transtorno esquizofreni-
único. A CID-10 não faz esta especificação por tipo, conforme observado, deno- forme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia ou
mina-se apenas: Transtorno afetivo bipolar + episódio atual + com/sem sin- outro transtorno fisiológico não especificado.
tomas psicóticos.
50
E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância H. Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no
(por ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (por ex., funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
hipertiroidismo). indivíduo.
F. Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no
funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo. Diagnóstico Diferencial
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por acompanhados de alterações do humor, nestes casos, deve-se investigar qual
relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mí- dos sintomas surgiu primeiro, por exemplo, para se diagnosticar um Episódio
nimo de dois anos.
Maníaco com sintomas psicóticos, estes sintomas (psicóticos) não podem prece-
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.
der a alteração do humor. Pacientes com Esquizofrenia podem ter Episódios De-
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes caracterís-
ticas: pressivos, mas estes costumam se desenvolver mais tarde no decorrer da doen-
ça. No Transtorno Esquizoafetivo, as alterações de humor ocorrem simultanea-
1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso
2. Insônia ou hipersonia mente com os sintomas psicóticos, porém, deve-se avaliar esses sintomas com
3. Baixa Energia ou fadiga
cuidado ao longo do tempo, pois diferente dos pacientes com Esquizofrenia, os
4. Baixa Autoestima
5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões pacientes com Transtorno Esquizoafetivo têm sintomas de alteração de humor
6. Sentimentos de desesperança
durante porções significativas do transtorno.
C. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de
perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B Transtornos do humor podem estar relacionados ao uso de substân-
por mais de dois meses.
cias psicoativas, nestes casos o primeiro passo é realizar a desintoxicação e
D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continua-
observar se há alteração/normalização do humor. A nomenclatura correta é: sín-
mente presentes por dois anos.
drome de dependência (F1x.24) ou uso nocivo (F1x.14) segundo a CID-10 e
E. Jamais houve um episódio maníaco ou um hipomaníaco e jamais foram sa-
tisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico. Transtorno do humor induzido por substância/medicamento segundo o
F. A perturbação não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo nem DSM-5. Perceba que a CID-10, classifica as complicações devido ao uso de
estão sobrepostos a esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno
substâncias psicoativas em um capítulo específico denominado de Transtornos
delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia ou outro transtorno fi-
siológico não especificado. mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoati-
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (por vas (F10-F19). O “x” refere-se ao tipo de substância utilizada, enquanto que o
ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (por ex., hi-
primeiro número depois do ponto “.” significa uso (1) ou dependência (2). O quinto
pertiroidismo).
dígito do código, o número quatro “4” significa “atualmente usando”. Para simplifi-
car o estudo e a compreensão de que o transtorno do humor se deve ao uso des-
51
tas substâncias, poderá o aluno simplesmente utilizar: Transtorno do Humor Transtornos orgânicos do humor (F06.3) segundo a CID-10 e Transtorno do
induzido por substância. humor devido a outra condição médica, segundo o DSM-5. Por fim, é impor-
tante considerar que diante da possibilidade de se diagnosticar a depressão, o
clínico deve sempre investigar o risco de suicídio com perguntas diretas, tais co-
Condição médica Transtorno do humor
Doença de Parkinson Depressão mo: “Você está pensando ou já pensou em se matar? Você já desejou ou tentou
Doença de Huntington Depressão ou Mania morrer?”. Estas observações direcionaram a equipe a determinar a necessidade
Doença de Wilson Mania ou não de internação e cuidados intensivos. A seguir, responda qual é a hipótese
Acidente Vascular Cerebral Depressão ou Mania diagnóstica mais provável nos casos abaixo.
Neoplasia cerebral Depressão ou Mania
Trauma cerebral Depressão ou Mania
Encefalite Depressão ou Mania EXERCÍCIO nº 5
Esclerose múltipla Depressão ou Mania Um executivo de 52 anos se apresenta com o humor deprimido, despertar
Epilepsia de lobo temporal Mania matinal precoce, energia diminuída, distraibilidade, anedonia, pouco apetite e
Hipertireoidismo Depressão ou Mania perda de peso nos últimos 3 meses. Seus sintomas começaram logo depois de
ter sofrido infarto no miocárdio. Embora não tivesse sequelas significativas, ele se
Hipotireoidismo Depressão sente menos motivado e pouco realizado em sua vida e em seu trabalho, acredi-
Hiperparatireoidismo Depressão tando agora estar fragilizado. Em consequência disso, não se esforça como antes
Hipoparatireoidismo Depressão e seu desempenho está começando a declinar.
Uremia Depressão ou Mania
Síndrome de Cushing Depressão EXERCÍCIO nº 6
Doença de Addison Depressão
Um homem de 27 anos é trazido ao setor de emergência pelos amigos e
Lupus erimatoso sistêmico Depressão pelo colega de quarto. Eles afirmam que o paciente não tem dormido nas últimas
Artrite reumatóide Depressão 3 ou 4 semanas e que perceberam que ele fica acordado à noite, limpando o
Deficiência do fosfato Depressão apartamento. Adquiriu um novo computador e um aparelho digital de CD, embora
o colega de quarto afirme que ele não tem dinheiro para comprar esse tipo de
Deficiência de vitamina B12 Depressão ou Mania
coisa. O paciente também tem se vangloriado para os amigos de que dormiu com
SIDA – Aids Depressão três mulheres diferentes na última semana, mas esse não é o seu comportamen-
to habitual, e tem estado muito irritado e explosivo. Tem bebido “um monte de
álcool” nas duas últimas semanas, o que não é característico. Os amigos afirmam
Além disso, transtornos do humor podem estar relacionados a uma não tê-lo visto usar drogas e acreditam que não tenha problema médico nem
tome qualquer medicamento prescrito. Não estão a par de qualquer história fami-
condição médica, nestes casos, o exame físico ou as constatações de laborató-
liar de transtornos médicos ou psiquiátricos. Informam que o paciente estuda
rio precisam demonstrar uma relação fisiológica causal entre a doença médica serviço social.
(clínica) e a mudança de humor. A tabela ao lado ilustra algumas condições mé- Em um exame de estado mental, o paciente se mostra alternadamente
irritável e exaltado. Está usando uma camisa laranja forte e uma calça vermelha,
dicas que podem estar relacionadas. Para estes casos, a nomenclatura correta é:
e suas meias, não formam um par. Fica caminhando pela sala e se recusa a sen-
52
tar quando convidado pelo examinador. Sua fala é rápida e alta, e é difícil inter- próprio raciocínio e não conseguir terminar a maior parte das ideias e frases que
rompe-lo. Afirma que o seu humor está “ótimo” e está muito zangado com os ensejava. Propõe planos mirabolantes para a reforma do Brasil ou a invenção de
amigos por obrigá-lo a vir ao hospital. Fala que eles provavelmente insistiram
um trem bala com a velocidade da luz. A informação posterior da família revelou
nisso por “estarem com inveja do meu sucesso com as mulheres”. Afirma que
está destinado a algo grandioso. Seus processos de pensamento são tangenciais que ele apresenta tais crises anualmente, sempre na mesma época. Não foram
e ele nega qualquer ideação suicida ou homicida, alucinações ou delírios. encontrados vestígios de uso de drogas.
Indique em qual categoria abaixo o quadro descrito pode ser enquadrado:
a) transtornos depressivos
Leituras Recomendadas
b) transtornos do humor induzido por uso de substâncias
Básica: c) transtornos bipolares
d) transtornos delirante
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: e) transtornos persistentes do humor
Artmed, 1993. (páginas 108-129).
Complementar: 24) A principal diferença entre transtorno depressivo e transtorno distímico é que:
a) no transtorno distímico, nem todos os critérios de um episódio
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento, depressivo são preenchidos
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 123-188). b) no transtorno distímico, os sintomas depressivos ocorrem por um
Filmes: Mr. Jones; Sideways, entre umas e outras; As faces de Helen; O tempo limitado, caracterizando um episódio depressivo
lado bom da vida, entre outros. c) o transtorno depressivo é de natureza crônica
d) a pessoa que sofre de transtorno distímico experimenta elevadas
alterações de humor
e) todas as alternativas anteriores
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
23) Hamilton, 27 anos, foi levado ao serviço de urgência psiquiátrica pela polícia, 25) Qual dos seguintes sintomas se encaixa nos critérios de um ep. depressivo:
pois corria em altíssima velocidade em via pública e, intencionalmente, abalroou a) humor eufórico a maior parte do dia
uma das viaturas policiais estacionadas. Foi notado o seu comportamento estra- b) aumento do interesse em atividades prazerosas
nho, eufórico e desinibido, logorreico, vangloriando-se do seu feito e dizendo ser c) insônia ou hipersonia
o Ayrton Senna do Brasil. Não se mostrou agressivo, mas resistiu à abordagem d) redução na produção de neurotransmissores serotoninérgicos
policial sem entender o motivo da mesma. À admissão é cordato, com contato e) nenhuma das alternativas anteriores
fácil, bizarramente afetuoso, abraçando funcionários, dizendo falar várias línguas
e insistindo em se expressar em árabe, inglês, francês, hindu, gualtemalteco e 26) O paciente é um homem de 40 anos de idade que iniciou consumo
senegalês. De fato só conseguia pronunciar algumas palavras caricatas, estereo- de cannabis e álcool aos 22 anos, heroína aos 23 e, consumos injetáveis com
tipadas, com um sotaque fajuto que o fazia rir a si mesmo e aos outros. Parecia o partilha de material, aos 25. Com a evolução do quadro, o paciente passou a
tempo todo envolvido em uma brincadeira que, paradoxalmente, levava a sério. O consumir apenas heroína, diariamente. Em 1997, iniciou tratamento da toxicode-
fluxo das ideias, planos e projetos era intenso a ponto de se perder no curso do pendência e realizou diversas consultas psiquiátricas apenas para o tratamento
53
da toxicodependência, sem outro diagnóstico. Entre 2001 e 2004, o paciente mais cuidado com a sua alimentação e seu problema de pressão alta durante a
permaneceu abstinente por 2 anos e 4 meses, o que foi comprovado por análises gestação. É possível que ela possua qual dos seguintes diagnósticos:
de urina. No entanto, durante o acompanhamento psiquiátrico realizado neste a) transtorno depressivo recorrente
período, verificou-se cada vez mais constante suas queixas de alterações do b) transtorno distímico
humor, tais como insônia, falta de energia, apatia, desesperança e dificuldades c) transtorno depressivo com aspectos psicóticos
para tomar decisões. Neste momento o paciente foi diagnosticado: d) transtorno ciclotímico
a) com um quadro de transtorno de humor induzido por uso de e) transtorno bipolar, episódio atual depressivo
substâncias
b) com um quadro de transtorno orgânico do humor 30) Júlia vem sofrendo de alterações significativas de humor nos últimos quatro
c) com um quadro de transtorno depressivo meses. Às vezes numa mesma semana ela experimenta insônia, refere sentir-se
d) com um quadro de transtorno bipolar, episódio atual depressivo com pouca energia, dificuldade de se concentrar e de realizar seus afazeres,
e) com um quadro de transtorno distímico queixando-se de um vazio enorme e sentimentos inadequados de culpa. No en-
tanto, em outros dias se mostra diferente, parecendo muito alegre, super confian-
27) Maria apresenta um quadro contínuo de disfunção que a impede de se sentir te e com muita energia, sem se queixar de problemas para dormir, pelo contrário
verdadeiramente feliz ou bem-adaptada, descrevendo-se como triste e desconfor- afirma que duas a três horas de sono lhe são suficientes. Estas últimas caracte-
tável a maior parte do tempo. No entanto, ela nunca chegou a desenvolver um rísticas surgem com maior frequência aos finais de semana, mas ela negou ter
episódio depressivo. É provável que Maria seja diagnosticada com: feito qualquer uso de droga ou de bebidas alcoólicas. Seu diagnóstico mais pro-
a) transtorno ciclotímico vável é de:
b) transtorno distímico a) transtorno ciclotímico
c) transtorno depressivo recorrente b) transtorno bipolar, episódio atual mania
d) transtorno bipolar, episódio atual depressivo c) transtorno orgânico do humor
e) transtorno depressivo d) transtorno bipolar, episódio atual misto
e) transtorno esquizoafetivo
28) A forma mais branda de transtorno de humor que envolve uma oscilação me-
nos intensa entre os estados de euforia e tristeza é conhecido como: 31) Miguel é dependente de crack e procurou tratamento no ambulatório por obri-
a) transtorno distímico gação de seus pais, os quais não o aceitariam mais em casa se ele continuasse
b) transtorno depressivo usando. Os diversos fármacos utilizados para aliviar a fissura não surtiram efeito,
c) transtorno ciclotímico. levando-o a constantes recaídas. Em discussão com a equipe Miguel revelou que
d) transtorno bipolar, episódio atual misto o uso de maconha o auxiliava a diminuir a fissura pelo crack, embora ele não se
e) transtorno esquizoafetivo considerasse dependente, uma vez que só utilizava em situações festivas e, se-
gundo ele, “de maneira controlada e em poucas doses”. Apesar das considera-
29) Kiara tem experimentado humor deprimido e sentimentos de culpa a maior ções feitas pela equipe, Miguel prosseguiu fazendo uso de maconha cada vez
parte dos dias, desde que ela teve um aborto espontâneo há três anos. Ela acre- mais constante, como forma de evitar a fissura pelo crack, conseguindo perma-
dita que perdeu o bebê devido à sua própria negligência e que poderia ter tido necer abstinente desta substância há aproximadamente três meses. Contudo,
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faltou ao tratamento nas três últimas semanas porque não sente vontade de sair
da cama, se diz muito cansado, engordou 9 Kg desde a última pesagem realizada 3 - Transtornos Orgânicos
no ambulatório em sua última consulta, se mostra irritado com os familiares, sem
vontade de fazer nada ou de sair com os amigos. Sua mãe diz que ele também
não consegue dormir e chora sem qualquer motivo aparente, dizendo que sua Este bloco de transtornos compreende uma série de transtornos mentais
vida não tem a menor graça. É possível que Miguel tenha desenvolvido: reunidos em virtude de terem em comum uma etiologia demonstrável de doença
a) um transtorno de humor induzido por uso de substâncias ou lesão cerebral, ou outra afecção que leve a uma disfunção cerebral. A a dis-
b) um quadro de transtorno orgânico do humor
função pode ser primária, como em doenças, lesões ou afecções que afetam o
c) um quadro de transtorno depressivo
cérebro direta ou preferencialmente ou a disfunção pode ser secundária, como
d) um quadro de transtorno bipolar, episódio atual depressivo
e) um quadro de transtorno distímico em doenças e transtornos sistêmicos que atacam o cérebro somente como um
dos múltiplos órgãos ou sistemas corporais envolvidos. Na CID 10, o termo “or-
32) Complete a seguinte sentença: “Trata-se de paciente do sexo feminino, 62 gânico” significa simplesmente que a síndrome assim classificada pode ser atri-
anos, casada, com seis anos de escolaridade formal. A história psiquiátrica da
buída a uma doença ou transtorno cerebral ou sistêmico, independentemente
paciente iniciou-se por volta dos 30 anos de idade, quando desenvolveu compor-
diagnosticável. No DSM-IV, a expressão transtorno mental orgânico foi abando-
tamento desorganizado, alucinações auditivas, delírios persecutórios e de in-
fluência, situação que ensejou a sua primeira internação psiquiátrica. Durante a nada por implicar, incorretamente, que transtornos mentais “não-orgânicos” não
internação, evoluiu, posteriormente, com períodos de mania simultâneos ou não possuem uma base biológica, agrupava-os em 3 seções distintas: a) Delirium,
aos sintomas esquizofrênicos, recebendo diagnóstico de: Demência, Transtornos Amnésticos e Outros Transtornos Cognitivos; b)
______________________________”.
Transtornos Mentais devido a uma Condição Médica Geral e c) Transtornos
relacionados a substâncias.
a) transtorno bipolar, episódio atual maníaco com sintomas psicóti-
cos Na nova edição (DSM-5) o manual passou a denominá-los de: Transtor-
b) transtorno bipolar, episódio atual maníaco sem sintomas psicóti-
nos Neurocognitivos (TNC). Apesar dos déficits cognitivos estarem presentes
cos
em muitos transtornos mentais, senão em todos, considera-se aqui apenas àque-
c) esquizofrenia paranoide
d) transtorno esquizoafetivo, episódio atual mania les cujas características centrais são cognitivas. Os TNCs são aqueles em que a
e) transtorno delirante cognição prejudicada não estava presente ao nascimento ou muito no início da
vida, representando assim, um declínio a partir de um nível de funcionamento. O
DSM-5 ainda separa os TNC´s em maior e leve, não sendo o foco deste capítulo
aprofundar nestas considerações, todavia, a tabela a seguir demonstra como a
nova edição da APA classifica um deles (TNC leve):
Respostas dos exercícios de fixação
23) c; 24) a; 25) c; 26) e; 27) b; 28) a; 29) b; 30) d; 31) c; 32) d.
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Demências
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virais danificam as células nervosas diretamente ou através da infecção de célu- (d) perturbação do ciclo sono-vigília (insônia ou em casos graves,
perda total do sono ou reversão do ciclo sono-vigília; sonolência diur-
las inflamatórias no cérebro e na medula espinhal. O HIV pode, em seguida, in- na; piora noturna dos sintomas; sonhos perturbadores ou pesadelos,
duzir essas células a danificar e desativar as células nervosas. os quais podem continuar como alucinações após o despertar);
(e) perturbações emocionais, p ex. depressão, ansiedade ou medo,
irritabilidade, euforia, apatia ou perplexidade abismada.
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b) Demência na doença de Alzheimer enquanto os indivíduos com Alzheimer experimentam primeiro
c) Transtorno Amnéstico problemas de memória
d) Simulação d) a doença de Pick afeta o córtex cerebral, enquanto a doença de
Alzheimer não o atinge
39) Fred, um senhor de 70 anos de idade, foi diagnosticado com a doença de
Alzheimer. Ele tem dificuldade em entender o que os outros estão dizendo e tam- 42) Michelle, uma senhora de setenta e dois anos de idade, era uma pessoa mui-
bém é incapaz de falar para os outros. Este sintoma, por vezes comum nos indi- to recatada e delicada. Nos últimos oito meses, ela vem se comportando de uma
víduos que desenvolvem a demência no processo da doença, é referido: maneira muito impulsiva e violenta. Há algumas semanas vem apresentando
a) Como uma afasia também problemas de memória, além de outros sintomas de demência. É mais
b) como uma agnosia provável que Michelle sofra de:
c) como um delirium a) Demência vascular
d) como uma amnésia b) Demência na doença de Pick
c) Demência na doença de Alzheimer
40) Doença de Pick é melhor definida como: d) Demência na doença de Parkinson
a) uma condição na qual um indivíduo sofre de alguns problemas de
memória, mas não apresenta sintomas de demência 43) Doença de Parkinson é melhor definida como:
b) uma doença degenerativa relativamente rara que afeta os lobos a) uma doença que pode causar demência e que envolve a degene-
frontal e temporal do córtex cerebral e que pode provocar de- ração de neurónios nas estruturas subcorticais que controlam os
mência movimentos motores
c) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma b) uma doença degenerativa relativamente rara que afeta os lobos
deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e frontal e temporal do córtex cerebral e que causa demência
partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores c) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma
d) uma forma aguda de discinesia em que a parte afetada do corpo deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e
está paralisada partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores
d) uma condição que causa demência por uma sucessão de aciden-
41) Qual das seguintes afirmações descreve a principal diferença entre a demên- tes vasculares cerebrais agudos
cia na doença de Pick e a demência na doença de Alzheimer?
a) a Doença de Pick é causada por exposição a substâncias tóxicas, 44) Qual das seguintes doenças envolve a degeneração neuronal na base dos
enquanto a doença de Alzheimer não é gânglios e as estruturas subcorticais que controlam os movimentos motores?
b) o indivíduo com demência na doença de Pick apresenta perda de a) Demência vascular
memória mais cedo do que os indivíduos com doença de Alzhei- b) Demência na doença de Pick
mer c) Demência na doença de Alzheimer
c) o indivíduo com demência na doença de Pick sofre alterações do d) Demência na doença de Parkinson
comportamento antes de começar a ter problemas de memória
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45) Doença de Huntington é melhor definida como: a) Demência vascular
a) uma forma de demência semelhante à doença de Alzheimer, com b) Demência na doença de Pick
perda progressiva de memória, a linguagem, cálculo, e raciocínio, c) Demência na doença de Alzheimer
bem como outras funções mentais superiores d) Demência na doença de Parkinson
b) uma condição que causa demência hereditária que envolve uma e) Demência na doença de Creutzfeldt-Jakob
deterioração generalizada das estruturas cerebrais subcorticais e
partes do córtex frontal que controlam os movimentos motores
c) uma doença neurológica transmitida de animais para seres hu-
manos, que leva à demência e morte resultante de acúmulos de
proteínas anormais no cérebro
d) uma forma de demência causada por ataques transitórios na qual
o fluxo de sangue ao cérebro é interrompido por uma artéria obs-
truída ou rebentar
47) Stephen recentemente teve um acidente vascular cerebral, pois já vinha so-
frendo de hipertensão durante os últimos anos. Desde que ele teve o acidente
vascular cerebral, tem encontrado dificuldades em entender o que as pessoas
estão dizendo. Ele é incapaz de pronunciar palavras simples e está encontrando
dificuldades para se comunicar. Além disso, não consegue completar as tarefas
de rotina sozinho, como se vestir ou fazer um brinde. É mais provável que ele Respostas dos exercícios de fixação
esteja sofrendo de: 33) a; 34) a; 35) b; 36) d; 37) c; 38) b; 39) a; 40) b; 41) c; 42) b; 43) a; 44) d;
45) b; 46) c; 47) a .
61
(...) pais superprotetores e intrusivos e em demasia e que “fa-
4 - Transtornos de Ansiedade cilitam o caminho” para seus filhos nunca deixando que expe-
rimentem qualquer adversidade, criam uma situação em que
os filhos nunca aprendem como enfrentar os problemas quan-
do eles surgem (BARLOW; DURAND, 2011, p. 137).
A ansiedade é um mecanismo de defesa
do nosso corpo e faz parte do funcionamento nor-
mal da fisiologia dos homens e dos animais, tanto Ataques de Pânico
a ansiedade quanto o medo podem ser bons, pro- Os ataques de pânico não estão limitados somente aos transtornos de
tegendo-nos ou nos preparando para reações de ansiedade, podendo ser vistos em outros transtornos mentais, tais ataques estão
luta ou fuga, por outro lado, também podem ser relacionados com avisos tanto externos quanto internos. Os avisos internos são,
ruins se exagerados, interferindo no desempenho por exemplo, o aumento dos batimentos cardíacos ou da respiração, entre outros,
físico e intelectual. A ansiedade é um estado de humor orientado para o futuro, enquanto que os avisos externos podem ser lugares ou situações semelhantes
caracterizado por apreensão porque não somos capazes de prever ou controlar a um lugar ou situação em que o ataque de pânico ocorreu. Em relação a estes
os eventos que estão por vir, como se disséssemos: “Algo pode dar errado e não avisos, podemos classificá-los em:
sei se terei capacidade para lidar com isso, mas tenho que estar preparado”.
a) Ataques de pânico inesperados (não evocados): o início do ataque não
O medo é a reação de alarme imediata de perigo, a fobia caracteriza-se está associado com um ativador situacional, isto é, ocorre espontanea-
pelo medo que é excessivo e irracional, enquanto que o pânico é uma resposta mente, “vindo do nada”;
intensa e aguda de alarme/medo que ocorre em momento inadequado quando
b) Ataques de pânico ligados a situações (evocados): ocorrem, quase
não se há nada a temer, gerando um ataque de pânico. Uma vez que a situação
que invariavelmente, logo após a exposição ou antecipação a um evoca-
que gerou ansiedade desaparece, dissipam-se também os sintomas físicos e
dor ou ativador situacional;
psíquicos a ela relacionados, os transtornos de ansiedade, ao contrário, confi-
guram-se em um problema psicológico que perturba o sujeito a ponto de atrapa- c) Ataques de pânico predispostos pela situação: tendem a ocorrer na
lhar sua vida e do qual ele não consegue se livrar por conta própria, pois mesmo exposição ao evocador ou ativador situacional, mas não estão invaria-
“sabendo” que não há nada a temer, continua-se ansioso. velmente associados ao evocador e não ocorrem necessariamente após
a exposição, por exemplo: ataques tendem a ocorrer mais quando o su-
A área do cérebro mais associada com a ansiedade é o sistema límbico
jeito está dirigindo, mas existem momentos em que a pessoa dirige e não
e está diretamente associada com circuitos cerebrais e neurotransmissores espe-
tem ataques, ou estes ocorrem após dirigir por meia hora.
cíficos tais como: Gaba; noradrenalina; serotonina e corticotropina. A cultura tam-
bém exerce forte influência em sua determinação e a ação dos pais na primeira O ataque de pânico não se configura em um diagnóstico, mas sua defi-
infância tem importante influência: nição é importante para a compreensão dos transtornos mentais, neste sentido,
62
pode-se defini-los da seguinte maneira: “os ataques de pânico são manifestações ansiedade (F41); III) Transtorno Obsessivo-compulsivo (F42) e IV) Reação a es-
abruptas de ansiedade que ocorrem sob forma de crises intermitentes, com a tresse grave e transtornos do ajustamento (F43). Nesta nova edição (DSM-5)
eclosão de vários sintomas ansiosos, em número e intensidade significativos”. A separou os transtornos de ansiedade em três novos capítulos, aproximando-se
nova edição do DSM (5ª edição) não trouxe alterações significativas em relação da nomenclatura da CID-10 e, incluiu outros que faziam parte dos Transtornos
aos seus critérios diagnósticos, se comparado ao DSM-IV-TR, no entanto, exige Somatoformes e Transtornos do controle do Impulso com o Transtorno Obsessi-
que a presença destes ataques seja anotada como um especificador do trans- vo-Compulsivo:
torno, por exemplo: Transtorno de Estresse Pós Traumático com ataques de
pânico ou Fobia Específica com ataques de pânico, exceto quando o diagnós-
tico é de Transtorno de Pânico.
64
Fobias a ferimentos com sangue diferem das demais por causarem bra- D) TRANSTORNO DE PÂNICO (F41.0)
dicardia ao invés de taquicardia, além disso, questões relacionadas a medo de
Refere-se a ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), não restri-
doenças merecem uma atenção especial. Se o medo está relacionado a doenças
tos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias, ou seja, podem ser impre-
específicas o diagnóstico correto é Transtorno hipocondríaco (F45.2), mas se
visíveis, inesperados. Um sujeito em ataque de pânico frequentemente experi-
estiver relacionado a situações específicas onde a doença poderia ser adquirida o
menta um crescente de medo e sintomas autonômicos, levando-o a uma retirada
diagnóstico de fobia específica se aplica. Caso o medo tome proporções deliran-
apressada de onde está. Um ataque de pânico com frequência é seguido por um
tes (4 critérios) o diagnóstico de Transtorno delirante (F22.0) deve ser aplicado.
medo persistente de ter outro ataque, sendo este o foco principal da ansieda-
A diferença entre pessoas com fobia específica daquelas com agorafobia de. Para um diagnóstico definitivo, vários ataques graves de ansiedade autonô-
com transtorno de pânico é que as primeiras experimentam ataques de pânico mica devem ter ocorrido num período de cerca de 1 mês:
somente diante do objeto ou situação fóbica, enquanto nas segundas os ataques
(a) em circunstâncias onde não há perigo objetivo;
podem ocorrer de forma inesperada. Na infância, é mais comum a presença de (b) sem estarem confinados a situações conhecidas ou previsíveis e
uma ansiedade específica denominada de: Transtorno de Ansiedade e Separa- (c) com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os ataques
ção, caracterizada pela preocupação persistente e irreal de que algo acontecerá
com seus pais ou pessoas importantes para ela. Se os critérios para um transtorno depressivo são preenchidos ao mesmo
tempo, o diagnóstico de transtorno de pânico não deve ser aplicado. A versão
anterior (DSM-IV-R) exigia especificar se o transtorno era com ou sem agorafo-
II) Outros Transtornos de ansiedade (CID-10 F41)
bia, diferente, portanto da CID-10. A versão atual (DSM-5) se aproxima mais da
De acordo com a CID-10, compõem este grupo: a) F41.0 Transtorno de CID-10 e não exige esta especificação, pois entende que a esquiva agorafóbica
pânico; b) F41.1 Transtorno de ansiedade generalizada; c) F41.2 Transtorno presente em pacientes com transtorno de pânico faz parte do diagnóstico. O refe-
misto de ansiedade e depressão; d) F41.3 Outros transtornos misto de ansiedade rido manual destaca esta característica em seu critério “B”:
e depressão; e) F41.8 Outros transtornos de ansiedade especificados e f) F41.9
(...)
Transtorno de ansiedade, não especificado. O DSM-5 não considera transtornos
B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de
mistos de ansiedade e depressão. Ambos os diagnósticos em negrito (Transtorno uma ou de ambas as seguintes características:
de Pânico e Transtorno de Ansiedade Generalizada) ainda prosseguem sendo 1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pâ-
nico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o contro-
denominados de Transtornos de Ansiedade na nova edição do DSM-5. A CID- le, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
10 os separa dos anteriores, porque eles não estão restritos a qualquer situação 2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento, rela-
cionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade
ambiental em particular. evitar ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações
desconhecidas).
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tampouco alguma delas fortemente predomina o quadro. Tende a ser mais crôni-
No DSM-5, quando a esquiva agorafóbica não se refere ao medo de ter co e os pacientes costumam buscar o clínico geral, pois as queixas se concen-
novos ataques de pânico e os critérios para agorafobia (F40.0) são preenchidos, tram em relação aos sintomas físicos. Neste transtorno, o foco da ansiedade está
ambos os diagnósticos devem ser dados, enquanto que na CID-10, a presença presente em todos os eventos da vida diária, sendo este o foco principal da
de Agorafobia exclui o diagnóstico de transtorno de pânico (F41.0). Na ocorrência ansiedade. O paciente deve ter sintomas primários de ansiedade na maioria dos
de ambos os fenômenos, ou seja, esquivas agorafóbicas e ataques de pânico, o dias por pelo menos várias semanas e usualmente por vários meses. Esses sin-
diagnóstico mais adequado segundo a CID-10 é: Agorafobia com transtorno de tomas devem envolver elementos de:
pânico (F40.01). No transtorno de pânico, a esquiva mais comum é a esquiva
(a) apreensão (preocupações sobre desgraças futuras, sentir-se “no
agorafóbica, mas outras formas de se evitar novos ataques de pânico também limite”, dificuldade de concentração, etc.);
podem ser observadas. (b) tensão motora (movimentação inquieta, cefaleias tensionais, tre-
mores, incapacidade de relaxar);
Não só no transtorno de pânico, mas nos transtornos de ansiedade em (c) hiperatividade autonômica (sensação de cabeça leve, sudorese,
taquicardia ou taquipneia, desconforto epigástrico, tonturas, boca se-
geral é comum observar a comorbidade deste transtorno com problemas relacio- ca, etc.)
nados ao uso de álcool ou drogas. Devido à questão cultural observa-se esta
forma de “esquiva” ou de evitação da ansiedade principalmente em homens:
III) Transtorno obsessivo compulsivo (CID-10 F42)
Assim, os homens podem deixar-se vencer por problemas ainda mais
sérios do que o transtorno de pânico (...) esses homens são tão pre- De acordo com a CID-10, compõem este grupo o F42 Transtorno obsessi-
judicados pelo abuso de álcool que os clínicos podem não observar
que eles também têm transtorno de pânico (BARLOW; DURAND, vo-compulsivo e suas especificações: a) F42.0 Predominante pensamentos obsessivos
2011. p. 149). ou ruminações; b) F42.1 Predominante atos compulsivos (rituais obsessivos); c) F42.2
Pensamentos e atos obsessivos mistos; d) F42.8 Outros transtornos obsessivo-
Outra forma comum de esquiva no transtorno de pânico é a chamada es- compulsivos e e) F42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo, não especificado. O DSM-5
quiva interoceptiva que consiste em evitar sensações físicas internas: agrupou este diagnóstico em um capítulo específico com os transtornos relacio-
Alguns pacientes evitam se exercitar porque isso produz atividade nados, baseado nas crescentes evidências científicas de aproximação entre es-
cardiovascular aumentada ou respiração mais rápida o que lhes faz 11
tes transtornos. Concluiu que o Transtorno Dismórfico Corporal e o Transtorno
lembrar dos ataques de pânico e os faz pensar que um deles poderia
estar começando. Outros evitam saunas ou qualquer outro lugar que de Acumulação são caracterizados por sintomas cognitivos (pensamentos) tais
os faça transpirar (BARLOW; DURAND, 2011. p. 147).
como: percepção de defeitos ou falhas na aparência física no primeiro e a per-
cepção da necessidade de guardar os pertences no segundo:
E) TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (F41.1)
para Estudos Posteriores. (c) o pensamento de execução do ato não deve ser em si mesmo
prazeroso (o simples alívio da tensão ou ansiedade não é, neste sen-
tido, considerado como prazer);
67
(d) os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavel- traumático (TEPT) o foco da ansiedade é a revivência do trauma, lembrança ou
mente repetitivos.
desespero, sendo, portanto este o foco principal da ansiedade.
Os subtipos da CID-10 apenas definem qual predomina: a) F42.0 Predo- De acordo com a CID-10, as diretrizes são:
minante pensamentos obsessivos ou ruminações; b) F42.1 Predominante atos Deve haver uma conexão temporal imediata e clara entre o impacto
de um estressor excepcional e o início dos sintomas; o início é usu-
compulsivos (rituais obsessivos) e F42.2 Pensamentos e atos obsessivos mistos.
almente dentro de poucos minutos, se não imediato. Além disso, os
sintomas:
(a) mostram um quadro misto e em geral mutável; em adição ao es-
tado inicial de “atordoamento”, depressão, ansiedade, raiva, desespe-
IV) Transtornos de Reação e Estresse Grave (CID-10 F43) ro, hiperatividade e retraimento podem todos ser vistos, mas nenhum
tipo de sintoma predomina por muito tempo;
De acordo com a CID-10, compõem este grupo: a) F43.0 Reação aguda
(b) resolvem-se rapidamente (no máximo dentro de poucas horas)
a estresse; b) F43.1 Transtorno de estresse pós-traumático e c) F43.2 Trans- naqueles casos onde a remoção do ambiente estressante é possível;
em casos onde o estresse continua ou não pode ser, por sua nature-
tornos de ajustamento. O DSM-5 utiliza outros nomes para o primeiro e o terceiro za, revertido, os sintomas geralmente começam a diminuir depois de
diagnóstico: Transtorno de Estresse Agudo e Transtorno de Adaptação. A 24-48 horas e são usualmente mínimos após cerca de 3 dias.
CID-10 separa este conjunto de transtornos dos anteriores, porque incluem trans-
O DSM-IV-TR e o DSM-5 não consideram esta reação uma forma de
tornos identificáveis em relação às influências causais que produziram a reação.
transtorno, diagnosticando as consequências da exposição ao trauma somente
Os transtornos agrupados nessa categoria são uma consequência direta de grave
se os sintomas se apresentam em um período superior a 3 (três) dias:
estresse agudo ou de trauma continuado. O DSM-5 ainda inclui o Transtorno de
Apego Reativo e Transtorno de Interação Social Desinibida, ambos geral-
mente diagnosticados na infância.
ência traumática esmagadora envolvendo séria ameaça à segurança ou integri- que ambos os diagnósticos (TEA e TEPT) só devem ser aplicados diante de uma
dade física do paciente ou pessoa(s) amada(s) (p. ex., catástrofe natural, aciden- exposição concreta ou ameaça contra a integridade física:
68
10: “não deve ser diagnosticado a menos que haja evidência de que ele surgiu
dentro de 6 meses após um evento traumático de excepcional gravidade”.
Surge como uma resposta tardia ou protraída a um evento ou situação I) TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO (F43.2)
estressante de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, como por
Neste transtorno os sintomas surgem como consequência a um período
exemplo: desastre natural ou feito pelo homem, combate, acidente sério, teste-
de adaptação a uma mudança significativa de vida ou em consequência de um
munhar a morte violenta de outros ou ser vítima de tortura, terrorismo, estupro ou
evento de vida estressante (incluindo a presença ou possibilidade de doença
crime. Verifica-se que aqui a CID-10 também só considera eventos que acarre-
física). Além disso, o estressor pode ter afetado a integridade das relações soci-
tem ou ameacem a integridade física (própria ou próxima), mantendo-se igual ao
ais de um indivíduo (por perdas ou experiências de separação) ou o sistema mais
DSM-5. Sintomas típicos incluem episódios de repetidas revivescências do trau-
amplo de suportes e valores sociais (migração ou status de refugiado), podendo
ma sob a forma de memórias intrusas (flashbacks) ou sonhos, além disso: sensa-
envolver somente o indivíduo como também seu grupo ou comunidade. Os sin-
ção de “entorpecimento” e embotamento emocional, levando-o a afastar-se ou-
tomas mais típicos incluem: humor deprimido, ansiedade, preocupação (ou mistu-
tras pessoas, presença de anedonia, falta de responsividade ao ambiente e evi-
ra destes), sensação de incapacidade de adaptação, de planejar o futuro ou con-
tação de atividades e situações recordativas do trauma.
tinuar na situação atual e algum grau de incompetência no desempenho da rotina
Podem ocorrer surtos dramáticos e agudos de medo, pânico ou agres- diária. O início usualmente ocorre dentro de 1 mês após a mudança de vida e a
são, desencadeados por estímulos relacionados ao trauma, usualmente ocorre duração dos sintomas não excede 6 meses, exceto no caso de: F43.21 reação
um estado de hiperexcitação autonômica com hipervigilância, uma reação de depressiva prolongada.
choque aumentada e insônia. Comumente este quadro está associado há de-
O DSM-5 denomina de Transtorno de Adaptação, definindo que ele
pressão, risco de suicídio e uso de álcool e outras drogas. De acordo com a CID-
ocorre dentro de três meses do início do estressor ou estressores identificáveis
69
(critério A); há sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à intensidade Diagnóstico Diferencial
do estressor, considerando-se o contexto cultural e os fatores culturais que pode-
A marca registrada dos transtornos de pânico são os ataques de pânico
riam influenciar a gravidade e a apresentação dos sintomas (critério B. 1), os
inesperados, na ausência de qualquer estímulo específico, esta condição é dis-
sintomas não representam luto normal (critério D) e uma vez que o estressor ou
tinta dos demais transtornos de ansiedade. O comportamento de esquiva no
suas consequências tenham cedido, os sintomas não persistem por mais de seis
transtorno de pânico (esquiva agorafóbica) está associado com o medo de ter um
meses (critério E). Este diagnóstico pode ser dado após a morte de um ente que-
novo ataque de pânico, enquanto nos demais transtornos, as esquivas estão
rido quando a intensidade, a qualidade e a persistência das reações de luto ex-
relacionadas a situações específicas. Na CID-10 o diagnóstico de agarofobia
cedem o que se esperaria considerando-se a cultura e religião do indivíduo.
predomina sobre o de Transtorno de Pânico, tornando-se este um especificador
Quando o sofrimento pelo luto persiste por 12 meses (adultos) e 6 meses (crian-
dela: (.00) sem transtorno de pânico e (.01) com transtorno de pânico. O DSM-5
ças) o DSM-5 sugere em Condições para Estudos Posteriores: Transtorno do
não exige esta especificação, pois entende que a esquiva agorafóbica presente
Luto Complexo Persistente.
no transtorno de pânico faz parte do diagnóstico, neste sentido, quando a agora-
fobia (esquiva) não se refere ao medo de ter novos ataques de pânico e os crité-
rios para agorafobia são preenchidos, ambos os diagnósticos devem ser dados.
V) Outros Transtornos de Ansiedade
O protótipo da fobia específica do tipo situacional difere da agorafobia
Numerosas condições médicas podem causar ataques de pânico e outros
com transtorno de pânico, principalmente porque a esquiva das situações (fo-
sintomas de ansiedade, nestes casos, deve-se diagnosticar pela CID-10 - Trans-
bígenas) ocorre na ausência de ataques de pânico inesperados e recorrentes, ou
torno orgânico de ansiedade (F06.4) e pelo DSM-5 - Transtorno de Ansieda-
seja: não se apresenta ansiedade invasiva, porque seu temor se limita a objetos e
de Devido a Outra Condição Médica; Transtorno de Obsessivo-Compulsivo
situações específicas e circunscritas. Nas fobias sociais, a ansiedade de de-
e Transtorno Relacionado Devido a Outra Condição Médica. Para Transtor-
sempenho, o medo do palco e a timidez em situações sociais que envolvem pes-
nos Relacionados a Trauma e Estressores não existe a classificação: Devido a
soas estranhas são comuns e não devem ser diagnosticadas como fobia social,
Outra Condição Médica, haja vista a etiologia definida do transtorno. Exemplos de
a menos que a ansiedade ou esquiva tragam prejuízo clinicamente significativo. A
condições médicas capazes de causar Ataques de Pânico e outros sintomas de
ansiedade social e a esquiva de situações sociais não devem ser diagnosticadas
ansiedade incluem: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, dis-
como fobia social se ocorrem apenas durante o curso de outro transtorno men-
funções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardíacas (por ex.,
tal, tais como: episódio depressivo; distimia; esquizofrenia e transtorno dismórfico
arritmias, taquicardia supraventricular). Deve-se diagnosticar Transtorno de An-
corporal (hipocondria).
siedade ou outro Induzido por Substância/Medicamento, se devidos ao uso
e/ou abstinência (DSM-5). Como a CID-10 exige especificações numéricas para Um diagnóstico de TOC (transtorno obsessivo-compulsivo) não deve
fazer tais distinções, privilegiar-se-á a nomenclatura do DSM-5. ser dado se os pensamentos, impulsos, imagens ou comportamentos recorrentes
ou intrusivos estiverem exclusivamente relacionados com outros transtornos, por
70
exemplo: preocupação com a aparência física dentro de um quadro de transtor- outro transtorno mental, estes diagnósticos devem ser dados, por exemplo: trans-
no dismórfico corporal (hipocondria); preocupação com um objeto ou situação torno psicótico breve/transtorno esquizofreniforme, transtorno conversivo, trans-
temida em um quadro de fobia específica ou social. Contudo, pode ser dado um torno depressivo ou acrescidos ao TEPT. O diagnóstico de TEPT diferencia-se de
diagnóstico adicional de TOC, se o conteúdo das obsessões e das compulsões TEA (transtorno de estresse agudo – DSM-5) e de Reação aguda ao estresse
não estiver relacionado a outro transtorno mental. No TOC as obsessões devem principalmente em relação ao período (vide tabela fl. 56).
ser distinguidas das excessivas preocupações de um quadro de TAG (transtorno
As características de um TAG (transtorno de ansiedade generalizada)
de ansiedade generalizada), pois as obsessões não envolvem problemas ou
se diferenciam da ansiedade não-patológica por: a) são difíceis de controlar e
circunstâncias da vida real, sendo percebidas pelo indivíduo como inadequadas:
tipicamente interferem de modo significativo no funcionamento; b) são mais inva-
geralmente os sintomas são egodistônicos.
sivas, aflitivas e duradouras e c) frequentemente ocorrem sem desencadeantes.
Na questão relativa à preocupação com doenças, a tabela abaixo busca O diagnóstico de TAG só deve ser feito de forma adicional a outro transtorno,
detalhar melhor estas diferenciações: quando o foco da ansiedade e preocupação não tem relação com o transtorno, ou
seja, quando não está relacionada a: ansiedade relacionada a ter um ataque de
pânico (transtorno de pânico); sentir embaraço, ser avaliado em público (fobia
social); ser contaminado (transtorno obsessivo-compulsivo); ganhar peso
(anorexia nervosa); ter uma doença grave (transtorno hipocondríaco) ou ter
múltiplas queixas físicas (transtorno de somatização).
Para um diagnóstico de TEPT (transtorno de estresse pós-traumático), de modo geral deve-se estar atento ao foco da ansiedade, excluindo-se sempre
o estressor deve ser de natureza extrema (ameaçador à vida). Eventos traumáti- as condições médicas e os efeitos do uso ou abstinência de substâncias e medi-
cos com outra gravidade (abandono pelo cônjuge, demissão do emprego) podem camentos, esta é a maneira mais fácil de diferenciá-los.
72
esses sintomas por várias semanas, depois das quais eles desapareceram de
Leituras Recomendadas maneira gradual. O provável diagnóstico é?
Básica:
50) Regina é solteira, possui 32 anos e dois filhos, buscou ajuda profissional para
WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento seus sentimentos de ansiedade de longa duração. Apesar de sua vida ser relati-
da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre:
vamente estável em termos financeiros e interpessoais, ela se preocupa a maior
Artmed, 1993. (páginas 130-149).
parte do tempo com problemas financeiros que desenvolverá, com a possibilida-
Complementar:
de de seus filhos ficarem doentes e com a situação política do país que dificultará
American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de tanto a sua vida quanto a de seus filhos. A maior parte do tempo, ela se sente
transtornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento,
desconfortável e tensa e, às vezes, sua tensão se torna tão extrema que começa
et.al,. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas 2014. (páginas 189-290).
a tremer e a suar. Tem dificuldades para dormir à noite. Durante o dia, é inquieta
Filmes: Copycat: a vida imita a morte; Um corpo que cai; O aviador; e tensa, consultou uma variedade de médicos especialistas, mas nenhum deles
Melhor é impossível; Máfia no divã, entre outros.
foi capaz de diagnosticar um problema físico. Seu provável diagnóstico é?
51) Frida é uma ex-funcionária dos Correios de 28 anos que buscou tratamento
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO devido a ataques de pânico recorrentes, os quais a levaram a ficar com medo de
48) Marcos é um estudante do ensino médio de 16 anos encaminhado para tra- dirigir. Ela ficou tão apavorada com a perspectiva de ter um ataque de pânico no
tamento por sua professora, que ficou perturbada pela preocupação do aluno trabalho que solicitou licença médica. Embora saísse de casa em companhia de
sobre o perigo representado por uma tomada elétrica na parede de sua sala de sua mãe, agora é incapaz de sair sob quaisquer circunstâncias. Sua família está
aula. Marcos suplicava diariamente para que a professora desligasse a tomada a preocupada com a possibilidade de ela se tornar totalmente reclusa. Seu provável
fim de impedir que alguém fosse eletrocutado de modo acidental ao passar por diagnóstico é?
ela. A professora lhe disse que sua preocupação era infundada, mas ele continu-
ou tão angustiado que se sentia compelido, quando entrava e saía da sala de 52) Pedro é um estudante universitário de 19 anos que relata ficar aterrorizado
aula, a examinar dentro da tomada com uma lanterna para ter certeza de que não ante a perspectiva de falar em classe. Sua ansiedade sobre esta questão é tão
havia um fio solto exposto. Durante a aula, ele não conseguia pensar em nada intensa que ele se matriculou em turmas muito grandes de aulas expositivas,
mais além da tomada. O provável diagnóstico é? onde se senta no fundo da sala, reclinando-se em sua cadeira para tornar-se o
mais invisível possível. Algumas vezes, um de seus professores costuma chamar
49) Bruno é um assistente jurídico de 29 anos que era psicologicamente saudável aleatoriamente os alunos para responder a certas perguntas. Quando isso ocorre,
até duas semanas atrás, quando sobreviveu a um incêndio que destruiu seu ele começa a tremer e a suar. Às vezes, sai correndo da sala para voltar ao dor-
apartamento e muitos prédios de seu bairro. Desde o incêndio, ele tem sido ator- mitório por algumas horas e tenta se acalmar. Seu provável diagnóstico é?
mentado por imagens em que acorda e vê seu quarto tomado pela fumaça. Em-
bora tenha sido tratado e liberado após algumas horas do pronto-socorro, ele se 53) Alberto é um advogado de 32 anos de idade que busca tratamento para o seu
descreveu em um estado de confusão, emocionalmente insensível às preocupa- desconforto em dias de chuva, mais especificamente quando elas são intensas e
ções de seus amigos e familiares e parecendo entorpecido. Continuou a vivenciar se apresentam como tempestades. Desde os quatro anos de idade e durante
73
toda a vida ele foi desenvolvendo estratégias para lidar com este temor. Sempre 56) Amilton era um passageiro em um terrível acidente de carro que deixou qua-
que possível, evita sair quando há previsão de tempestade. Ele não apenas per- tro de seus amigos mortos. Ele tem pesadelos contínuos que vão e voltam para
manece dentro de casa, mas assegura-se de estar em um local sem janelas e aquela noite fatídica. Além de ficar emocionalmente entorpecido sobre toda a
sem aparelhos elétricos. À medida que seu trabalho foi crescendo em responsa- situação, ele se sente muito culpado, porque ele sobreviveu ao acidente. Amilton
bilidades, Alberto descobriu que não poderia mais se dar o luxo de se ausentar pode ser diagnosticado como tendo:
por causa destes temores, tampouco arrumar desculpas para faltar nas reuniões a) T. de ansiedade generalizada.
em dias de chuva. Seu provável diagnóstico é? b) Transtorno do pânico.
c) Fobia específica.
54) Elisabeth é uma mãe de 48 anos de idade e possui dois filhos, os quais re- d) T. de estresse pós-traumático.
centemente saíram de casa para estudar fora. Durante o ano anterior, seus perí-
odos menstruais tornaram-se muito mais pesados e mais irregulares. Buscando 57) Kátia, uma mulher de 52 anos que vive sozinha, leva para a sua residência
uma explicação, ela começou a passar os seus dias lendo tudo que pôde encon- um gato de rua após o outro e, atualmente, tem mais de trinta gatos em sua casa.
trar sobre câncer uterino. Embora os livros médicos especificassem distúrbio Ela pode estar sofrendo de:
menstrual como um aspecto comum da menopausa, um artigo de jornal mencio- a) Fobia.
nava a possibilidade de câncer uterino. Ela logo marcou uma consulta com sua b) Transtorno obsessivo compulsivo.
ginecologista que, após realizar diversos exames, conclui que seus sintomas c) Fobia social.
eram quase certamente devidos à proximidade da menopausa. Convencida de d) Agorafobia.
que sua médica estava tentando protegê-la de saber a “terrível verdade”, consul-
tou um ginecologista após o outro, em busca de alguém que diagnosticasse de
maneira adequada o que estava certa tratar-se de uma doença fatal. Ela então
decidiu sair de seu emprego como vendedora de uma loja de departamento, por-
que se preocupava em permanecer longas horas em pé na caixa registradora, o
que poderia agravar ainda mais a sua condição médica e, portanto, não poderia
ficar amarrada a um emprego que estava interferindo em suas consultas médi-
cas. Seu provável diagnóstico é?
Com relação à origem podem ser divididas em: a) natural como certas
plantas e até mesmo animais que contêm substâncias psicotrópicas, as quais
servem como matérias-primas usadas diretamente como droga ou extraída e
purificada, são exemplos: cogumelos, trombeteira, sapo punhos-fechados mar-
rom; b) semi-sintética, estas são resultados de reações químicas, nas drogas
naturais, realizadas geralmente em laboratórios, são exemplos: cocaína, tabaco,
álcool e c) sintéticas, estas são produzidas, unicamente, por manipulações quími-
cas em laboratório e não dependem, para sua confecção, de substâncias vege-
tais ou animais como matéria-prima, são exemplos: MDMA (Ecstasy) e LSD. A
via de administração destas substâncias pode ocorrer de 4 (quatro) formas distin-
tas: oral; respiratória; cutânea e intravenosa.
75
Para se pensar em problemas relacionados ao uso destas substâncias, a ve ser diagnosticado se a síndrome de dependência, um transtorno
psicótico ou outra forma específica de transtorno relacionado ao uso
ilustração acima auxilia a pensar a relação entre consumo e problemas relacio- de drogas ou álcool está presente.
nados a estas práticas, sendo um modelo útil, também, para se pensar em pro-
gramas e políticas de saúde. Outro modelo também bastante interessante é o Até a quarta edição do DSM, os manuais divergiam somente na questão
oferecido por Thase – sobre a psicopatologia do beber: referente ao abuso ou uso nocivo de substâncias psicotrópicas, convergindo em
relação aos critérios para a síndrome de dependência (somente a redação era
distinta, não o entendimento). Nesta última edição, o DSM-5 aboliu a nomenclatu-
ra de abuso de substâncias, inserindo os critérios anteriormente utilizados para
abuso, dentro do diagnóstico de dependência, ampliando assim o número de
usuários que passam a ser considerados dependentes de álcool ou drogas e se
diferenciando cada vez mais da CID-10. Até a edição anterior (DSM-IV) exigia-se
a presença de no mínimo 3 (três) critérios entre os 7 (sete) existentes, enquanto
que na atual edição (DSM-5) exige-se apenas 2 (dois) entre os 11 (onze) critérios
existentes. Os manuais também apresentam nomenclatura distinta para estes
transtornos: Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso
Os manuais nas questões relacionadas ao uso de drogas de substância psicoativa (CID-10) e Transtornos relacionados a Substâncias
e Transtornos Aditivos (DSM-5).
A CID-10 utiliza a nomenclatura uso nocivo, que significa uma conse-
quência decorrente do uso de substância psicoativa que acarreta em dano real à O DSM-5 inclui neste capítulo o transtorno anteriormente denominado de
saúde física ou mental de um indivíduo que não é dependente: jogo patológico, que fazia parte do capítulo dos Transtornos do Controle do
Impulso; nesta edição, sua nomenclatura passa a ser Transtorno do jogo. Sua
Um padrão de uso de substância psicoativa que está causando dano
à saúde. O dano pode ser físico (como nos casos de hepatite decor- inserção junto ao capítulo dos transtornos relacionados a substâncias se deve às
rente de autoadministração de drogas injetáveis) ou mental (p. ex.
episódios de transtorno depressivo secundário a um grande consumo evidências de que os comportamentos do jogo ativam sistemas de recompensa
de álcool). O diagnóstico requer que um dano real deva ter sido cau- semelhantes aos ativados pelas drogas, produzindo sintomas comportamentais
sado à saúde física e mental do usuário. Padrões nocivos de uso são
frequentemente criticados por outras pessoas e estão com frequência que podem ser comparados àqueles produzidos em dependentes de álcool ou
associados a consequências sociais diversas de vários tipos. O fato
de que um padrão de uso ou uma substância em particular não seja outras drogas. No que se refere ao tipo de substâncias, ambos os manuais tam-
aprovado por outra pessoa, pela cultura ou possa ter levado a conse- bém classificam a intoxicação ou a dependência, de acordo com a substância. É
quências socialmente negativas, tais como prisão ou brigas conju-
gais, não é por si mesmo evidência de uso nocivo. A intoxicação esta especificação que definirá o código numérico:
aguda ou a “ressaca” não é por si mesma evidência suficiente do da-
no à saúde requerido para codificar uso nocivo. O uso nocivo não de-
76
F10.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de álcool A) SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA (F1x.2)
F11.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de opióides
F12.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de canabinóides Um diagnóstico definitivo de dependência deve usualmente ser feito so-
F13.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de sedativos ou hipnóticos mente se 3 (três) ou mais dos seguintes requisitos tiverem sido experenciados ou
F14.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de cocaína exibidos em algum momento durante o ano anterior:
F15.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de outros estimulantes,
incluindo a cafeína (a) um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substân-
cia;
F16.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de alucinógenos
(b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a subs-
F17.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de tabaco
tância em termos de seu início, término ou níveis de consumo;
F18.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de solventes voláteis (c) um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância
F19.___ Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de múltiplas drogas e uso de cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: a síndrome de absti-
outras substâncias psicoativas nência característica para a substância ou o uso da mesma substân-
cia (ou intimamente relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar
sintomas de abstinência; (F1x.3 ou F1x.4)
(d) evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da
Na CID-10, a numeração depois do “.” especifica as condições clínicas do substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos original-
indivíduo, segundo a descrição abaixo: mente produzidos por doses mais baixas (exemplos claros disto são
encontrados em indivíduos dependentes de álcool e opióides, que
podem tomar doses diárias suficientes para incapacitar ou matar
F1x.0 Intoxicação aguda
usuários não tolerantes);
F1x.1 Uso nocivo
(e) abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em
F1x.2 Síndrome de Dependência favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de
F1x.3 Estado de abstinência tempo necessária para obter ou tomar a substância ou para se recu-
perar de seus efeitos;
F1x.4 Estado de abstinência com delirium
(f) persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara
F1x.5 Transtorno psicótico de consequências manifestamente nocivas, tais como dano ao fígado
F1x.6 Síndrome amnéstica por consumo excessivo de bebidas alcoólicas, estados de humor de-
F1x.7 Transtorno psicótico residual e de início tardio pressivos consequentes a períodos de consumo excessivo da subs-
tância ou comprometimento do funcionamento cognitivo relacionado
F1x.8 Outros transtornos mentais e de comportamento à droga; deve-se fazer esforços para determinar se o usuário estava
F1x.9 Transtorno mental e de comportamento não especificado realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da
Conforme fora apontado acima, a última edição do DSM (5ª ed.) trouxe
Um quarto dígito especificador pode ser colocado em alguns casos, por
mudanças significativas que, segundo os autores, visam se aproximar da próxima
exemplo: F10.20 Síndrome de dependência de álcool, atualmente abstinente.
edição da CID. Para se diagnosticar dependência, deve-se observar: um padrão
problemático de uso de (substância), levando a comprometimento ou sofrimento
clinicamente significativos, manifestado por pelo menos dois dos seguintes crité-
rios, ocorrendo durante um período de 12 meses:
77
1. (substância) é frequentemente consumida em maiores quantida-
des ou por um período mais longo do que o pretendido.
2. Existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no senti-
do de reduzir ou controlar o uso de (substância) ou na recupera-
ção de seus efeitos.
3. Muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção
de (substância), na utilização de (substância) ou na recuperação
de seus efeitos.
4. Fissura ou um forte desejo ou necessidade de usar (substância).
5. Uso recorrente de (substância), resultando em fracasso em de-
sempenhar papéis importantes no trabalho, na escola ou em ca-
sa.
6. Uso continuado de (substância), apesar de problemas sociais ou
interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerba-
dos pelos seus efeitos.
7. Importantes atividades sociais, profissionais ou recreacionais são
abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de (substância).
8. Uso recorrente de (substância) em situações nas quais isso re-
presenta perigo para a integridade física. No novo manual (DSM-5), foi feita uma nova classificação de intensidade
9. O uso de (substância) é mantido apesar da consciência de ter um da dependência, onde: a presença de 2 a 3 critérios é considerada uma depen-
problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que ten-
de a ser causado ou exacerbado pela (substância). dência leve; já a presença de 4 a 5 critérios é considerada uma dependência
10. Tolerância, definida por qualquer um dos seguintes aspectos:
a. Necessidade de quantidades progressivamente maiores de moderada, enquanto que a presença de 6 ou mais critérios é considerada uma
(substância) para alcançar a intoxicação ou o efeito desejado. dependência grave. A seguir, realize os dois exercícios abaixo e tente localizar
b. Efeito acentuadamente menor com o uso continuado da mes-
ma quantidade de álcool. os critérios estudados acima, nos discursos dos pacientes, lembrando que os
11. Abstinência, manifestada por qualquer um dos seguintes aspec-
tos: critérios da CID-10 devem prevalecer.
a. Síndrome de abstinência característica de (substância)
b. A (substância ou substância estreitamente relacionada) é con-
sumida para aliviar ou evitar os sintomas. EXERCÍCIO nº 11
Paciente A
O DSM-5, ainda separa os critérios em quatro grupos distintos: critérios Eu comecei o uso de drogas com 14 anos, primeiramente pelo fato de eu ser uma
de baixo controle (1-4); critérios de prejuízo social (5-7); critérios de uso pessoa muito envergonhada e em segundo por que eu gostava muito da “vida livre” que o
usuário possui. Andava na rua sem rumo, sempre acompanhada pelas drogas. No início
arriscado (8 e 9) e critérios farmacológicos (10 e 11). Em relação aos critérios usava cigarro, álcool e maconha, até que um dia eu conheci a cocaína e, durante vários
anos, usei diariamente. A cocaína era minha companheira, sem ela eu nada fazia. Foi
que antigamente eram aplicados para abuso (na versão do DSM-IV), o qual foi então que em um “belo” dia um acontecimento inesquecível ocorreu. Um velho amigo meu,
extinto, observa-se que eles foram, de certo modo, inseridos nos critérios 5, 6 e 8, com quem eu sempre cheirava cocaína, me disse que iria até a minha casa e que levaria
uma “parada” que, na minha cabeça, era cocaína, mas para a minha decepção era Crack.
enquanto que o critério antes existente de problemas legais, não se manteve na
Nunca pesei em usar essa droga, mas naquele momento eu já estava na fissura
nova edição, dada a complicação de se avaliar este critério. Visando recordar os para cheirar e então não recusei o convite e fumei a droga que, mais para frente, destruiria
minha vida. Depois dessa primeira experiência com o Crack, foram meses usando sempre.
critérios anteriormente utilizados: Meu amigo ia a minha casa e nós fumávamos por vários dias seguidos. Em certo momento
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ele decidiu parar e eu não consegui, era mais forte que eu. Quando a dependência quími- substância psicoativa (F 1x.5). Este quadro deve ser diagnosticado quando os
ca tomou conta de mim fui internada, mas sempre que saía tinha recaídas ....
sintomas psicóticos são considerados excessivos àqueles geralmente associados
Paciente B
à síndrome de intoxicação ou de abstinência e quando os sintomas são suficien-
Apenas sou mais um cara que se perdeu nas drogas. Tenho 31 anos, comecei a
usar drogas com 17 anos. Comecei fumando maconha, ia para salões de dança com pes- temente severos para indicar uma atenção clínica independente.
soas que fumavam e comecei a dar um “peguinha” aqui outro ali e quando eu vi já estava
fumando direto, esse foi o primeiro passo, depois experimentei a cocaína, cheirei uma vez Caso os sintomas persistam além de 4 semanas, outras causas devem
e me deu aquela euforia e gostei e sempre que tinha dinheiro ou algum "colega" que colo-
cava pra cheirar, eu cheirava mas não era ainda a minha droga de preferência foi quando ser consideradas para os sintomas psicóticos. Os fatores que sugerem que os
conheci o crack, é fumei o meu primeiro mesclado, deu aquela sensação legal mas que
sintomas psicóticos são mais bem explicados por um transtorno psicótico primário
logo passa e você quer mais, sempre mais e nunca esta satisfeito e daí pra frente tudo
começou a dar errado. ao invés do uso de substâncias incluem: a) persistência dos sintomas por um
Eu tinha uma moto que meu pai tinha me dado para trabalhar, trabalhei certo período substancial de tempo (isto é, cerca de 1 mês) após o final da Intoxicação
tempo, depois parei, a droga não me deixava ir pra frente, foi ai que comecei a fazer rolo
com a moto, trocava a troco de outra daqui a pouco já fazia outra troca errada e daí por com Substância ou Abstinência aguda de Substância; b) ocorre o desenvol-
diante o crack vinha acabando comigo, já tinha parado de estudar já não ligava pra nada,
arrumava um serviço trabalhava e daqui a pouco já saia do serviço, fazia algum curso e vimento de sintomas substancialmente excessivos aos que seriam esperados,
não terminava, nada dava certo, estava magro, acabado, feio, andando de qualquer jeito, tendo em vista o tipo ou quantidade da substância usada ou a duração do uso,
vendendo as minhas coisas, acabando com tudo, arrumando dívidas e mais dívidas, aca-
bando com o patrimônio da minha família que é meu também, e que mais tarde irá me além disso c) uma história de transtornos psicóticos primários recorrentes tam-
fazer falta. Tudo que é de ruim eu fiz, meus pais ficando mal já estavam perdendo a ale-
gria de viver de tanto problema que eu trazia para eles, já não obedecia mais o que eles bém é um indicativo de que os sintomas não estão necessariamente ligados ao
falavam, eu não dava ouvidos e sendo que foram eles que me livraram da morte por mui- uso da substância, contudo, mesmo uma história prévia de transtorno psicótico
tas vezes. Em casa também nada dava certo, só brigas com minha esposa, sendo que
tenho uma filhinha de 2 anos e 3 meses, e ela vendo tudo isso acontecendo já não aguen- primário não descarta a possibilidade de um transtorno psicótico induzido por
tava mais!....
substância psicoativa.
Relatos parcialmente extraídos do site do Centro Terapêutico Viva, disponível em
http://www.ctviva.com.br
62) A maioria das drogas de abuso, direta ou indiretamente tem como alvo o cen-
tro de recompensas do cérebro, inundando seus circuitos com:
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO a) serotonina
b) tiamina
58) _____________________ é um padrão mal adaptativo de uso de substância
c) dopamina
que se manifesta por um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e
d) histamina
fisiológicos durante um período de 12 meses, causado pelo uso continuado de
uma substância.
63) Qual das seguintes alternativas representa um dos efeitos da cocaína?
a) tolerância à substância
a) uma diminuição no estado de alerta mental
b) dependência de uma substância
b) uma sensação de fadiga extrema
c) uso nocivo de uma substância
c) um aumento na energia
d) abstinência de uma substância
d) uma diminuição na pressão sanguínea
Respostas dos exercícios de fixação ignorar os sentimentos negativos e a atribuir os problemas a outras pessoas.
58) b; 59) d; 60) a; 61) a; 62) c; 63) c; 64) d; 65) a; 66) c; 67) b.
81
Do ponto de vista biológico pesquisas apontam evidência substancial torno alimentar restritivo/evitativo; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa; Transtorno
no importante papel desempenhado pelo hipotálamo e seus principais neuro- da compulsão alimentar; Outro transtorno alimentar especificado e Transtorno
transmissores: norepinefrina, dopamina e a serotonina. Parentes de pacientes alimentar não especificado.
com transtorno alimentar têm 4 a 5 vezes mais propensão de desenvolver do que
a população geral. Do ponto de vista psicológico observa-se que mulheres com
A) ANOREXIA NERVOSA (F 50.0)
transtorno alimentar ficam muito preocupadas com o modo pelo qual são vistas
pelos outros; tendem a se perceber como fraudes, considerando falsas quaisquer O termo anorexia é uma designação incorreta, uma vez que a perda do
impressões que elas façam para se tornar adequadas, autossuficientes ou valori- apetite geralmente é rara. As características essenciais do transtorno são: a re-
zadas, além disso, tendem a se sentirem impostoras em seus grupos, o que as cusa do indivíduo em manter um peso corporal na faixa normal mínima e um te-
leva a experimentar altos níveis de ansiedade social (BARLOW; DURAND, 2011). mor intenso de ganhar peso e uma perturbação significativa na percepção da
forma ou tamanho do corpo. Ocorre mais comumente em garotas adolescentes e
A obesidade não está inclusa no DSM-5 como um transtorno mental,
mulheres jovens, mas podem raramente afetar garotos adolescentes e homens
uma gama de fatores genéticos, fisiológicos, comportamentais e ambientais que
jovens, assim como crianças que estão próximas da puberdade e mulheres pró-
variam entre os indivíduos contribui para o desenvolvimento da obesidade. Con-
ximas da menopausa. De acordo com a CID-10, todos os critérios são requeridos:
tudo, tanto a CID-10 quanto o DSM-5 reconhecem associações entre obesidade e
uma série de transtornos mentais, tornando-se ela um fator de risco para os (a) o peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do espera-
do (tanto perdido quanto nunca alcançado) ou o índice de massa
transtornos mentais. A CID-10 não a classifica como um transtorno alimentar, corporal de Quelet (IMC) em 17,5 ou menos. Pacientes pré-púberes
sugerindo que para condições onde a obesidade é identificada como a causa de podem apresentar falhas em alcançar o ganho de peso esperado du-
rante o período de crescimento;
uma perturbação psicológica, ela seja diagnosticada no grupo específico do (b) a perda de peso é autoinduzida por abstenção de “alimentos que
transtorno mental, como por exemplo: outros transtornos do humor F38 ou trans- engordam” e um ou mais do que se segue: vômitos auto induzidos;
purgação auto induzida; exercício excessivo; uso de anorexígenos
torno neurótico não-especificado F48.9. O contrário, ou seja, quando comporta- e/ou diuréticos;
mentos alimentares levam à obesidade sim, são considerados neste grupo, como (c) há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopato-
logia específica por meio da qual um pavor de engordar persiste co-
se observa em: Hiperfagia associada a outra condições psicológicas F50.4. mo uma ideia intrusiva e sobrevalorada e o paciente impõe um baixo
limiar de peso a si próprio;
Com relação aos diagnósticos deste grupo de transtorno, a CID-10 inclui: (d) um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipo-
talâmico-hipofisário-gonadal é manifestado em mulheres como ame-
Anorexia nervosa (F50.0); Anorexia nervosa atípica (F50.1); Bulimia nervosa norreia e em homens como perda de interesse e potência sexual (...);
(F50.2); Bulimia nervosa atípica (F50.3); Hiperfagia associada a outras perturba- (e) se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é
demorada ou retida (...) Com a recuperação, a puberdade é com fre-
ções psicológicas (F50.4); Vômitos associados a outras perturbações psicológi- quência completada normalmente, porém a menarca é tardia.
cas (F50.5); Outros transtornos alimentares (F50.8) e Transtorno alimentar, não
especificado (F50.9). Já o DSM-5 inclui: Pica; Transtorno de ruminação; Trans-
82
rexia nervosa se queixa da perda de peso em si, pois frequentemente estas pes-
soas não possuem insight para o problema ou apresentam uma considerável
negação. Além dos sintomas físicos atribuíveis à inanição e amenorreia, algumas
outras características podem estar associadas, entre elas: constipação; dor ab-
dominal; bradicardia; erosão do esmalte dos dentes e calos no dorso da mão
(devido à indução de vômitos). Entre os transtornos que podem estar associa-
dos, os transtornos do Humor merecem atenção especial, pois quando seria-
mente abaixo do peso, muitos indivíduos com anorexia nervosa manifestam sin-
tomas depressivos, tais como: humor deprimido; retraimento social; irritabilidade;
insônia e interesse diminuído por sexo e apresentações sintomáticas que satisfa-
O DSM-5 e a versão anterior exigem especificar o subtipo no que se refe-
zem critérios para um Transtorno Depressivo Recorrente (F33) ou Episódio
re ao critério (b) da CID-10, são eles: a) tipo restritivo: nos últimos 3 (três) me-
Depressivo (F32). Os sintomas do humor devem, portanto, ser reavaliados após
ses, o indivíduo não se envolveu em episódios recorrentes de compulsão alimen-
uma recuperação completa ou parcial do peso.
tar ou purgativo. A perda de peso é conseguida essencialmente por meio de di-
eta, jejum e/ou exercício excessivo e b) tipo compulsão alimentar purgativa: Além disso, indivíduos com anorexia nervosa podem apresentar caracte-
nos últimos 3 (três) meses o indivíduo se envolveu em episódios recorrentes de rísticas obsessivo-compulsivas, podendo-se verificar que a maioria deles se
compulsão alimentar ou purgativa (vômitos autoinduzidos ou uso indevido de preocupa excessivamente com alimentos e com o corpo, podendo levá-lo a com-
laxantes, diuréticos ou enemas). O DSM-5 acrescenta ainda a classificação de portamentos obsessivos tais como: coleção de receitas ou armazenamento de
gravidade, conforme se observa na tabela abaixo: comida; pesagens excessivas; medições obsessivas e uso persistente do espelho
para verificação de áreas do corpo percebidas como “gordas”. A autoestima des-
ses indivíduos depende em alto grau de sua forma e peso corporais. Outra asso-
ciação está relacionada ao controle dos impulsos e o uso indevido de subs-
tâncias, pois estes indivíduos estão mais propensos a terem dificuldade de con-
trolar seus impulsos, assim como estão mais vulneráveis a abusarem de subs-
tâncias psicoativas, entre elas, destaque para o uso de anorexígenos, tais como
as anfetaminas.
84
(a) há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irre- redução do medo de ganhar peso. Outros comportamentos purgativos incluem o
sistível de comida; o paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos
quais grandes quantidades de alimento são consumidas em curto pe- uso indevido de laxantes e de diuréticos. Além disso, ao invés de comportamen-
ríodo de tempo; tos purgativos, os indivíduos com bulimia nervosa podem jejuar por um dia ou
(b) o paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos
através de um ou mais do que se segue: vômitos autoinduzidos; abu- mais ou exercitar-se excessivamente na tentativa de compensar o comer compul-
so de purgantes, períodos alternados de inanição; uso de drogas tais
sivo. A CID-10 não cita a utilização de exercícios físicos excessivos como uma
como anorexígenos ou diuréticos;
(c) a psicopatologia consiste de um pavor mórbido de engordar e o estratégia adotada, apenas o DSM (IV-TR e o 5). A nova versão (DSM-5) retirou
paciente coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente defini-
os especificadores: tipo com ou sem purgação.
do, bem abaixo de seu peso pré-mórbido que constitui o peso ótimo
ou saudável na opinião do médico. Há frequentemente, mas não
sempre, uma história de um episódio prévio de anorexia nervosa.
O ato de ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante tárias devido à erosão do esmalte dos dentes; glândulas parótidas e salivares
o dia inteiro não seria considerado uma compulsão alimentar. Embora varie o tipo aumentadas e calos no dorso da mão (devido à indução de vômitos). Na Síndro-
12
de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia, ele tipicamente inclui: me de Kleine-Levin é comum os pacientes apresentarem características de
doces e alimentos com alto teor calórico, tais como sorvetes ou bolos. As com- hipersonia, hiperfagia e hipersexualidade, porém: isto se deve a uma condição
pulsões alimentares geralmente ocorrem em segredo, pois os indivíduos com médica. Os indivíduos com bulimia nervosa apresentam uma frequência maior de
bulimia nervosa tipicamente se envergonham de seus problemas alimentares e sintomas depressivos: Ddistimia (F34.1), episódio Depressivo (F.32) e frequen-
procuram ocultar seus sintomas. A compulsão alimentar frequentemente prosse- temente atribuem os sintomas depressivos ao quadro. A hiperfagia pode ocorrer
gue até que o indivíduo se sinta desconfortável, ou mesmo dolorosamente reple- em indivíduos com episódio depressivo, porém, nesses pacientes não há um
to. Do ponto de vista psicológico, a hiperfagia é tipicamente desencadeada por comportamento compensatório inadequado ou uma preocupação exagerada com
estados de humor disfóricos, estressores, intensa fome após restrição por dietas, a forma e o peso. Também pode ocorrer maior frequência de sintomas de ansi-
ou sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e alimentos. Além disso, a edade devido ao quadro de bulimia nervosa, tais como medo de situações soci-
compulsão alimentar pode reduzir temporariamente a disforia, mas autocríticas e ais, entre outras.
humor deprimido frequentemente ocorrem logo após. Já em relação ao uso de substâncias o álcool e as drogas estimulantes
Estas compulsões ou “ataques” de hiperfagia geralmente vêm acompa- são utilizadas, principalmente, na tentativa de controlar o apetite
nhados de comportamento compensatório inadequado, a técnica compensa- 12
É um raro distúrbio neurológico caracterizado por períodos recorrentes de quantidade de sono
tória mais comum, após um episódio de compulsão periódica, é a indução de excessivo (hipersonia) e comer. No início de um episódio o paciente se torna sonolento e dorme
durante a maior parte do dia e da noite, acordando só para comer ou ir ao banheiro. Quando acorda-
vômito. Os efeitos imediatos do vômito incluem: alívio do desconforto físico e do, o comportamento de todo paciente é alterado. Eles também sofrem confusão, desorientação,
ausência total de energia (letargia), e a falta de emoções (apatia).
85
e o peso corporal. Os indivíduos com bulimia nervosa podem apresentar proble- cação (SOE) para as condições que não se preenchiam estes dois transtornos.
mas de comportamento, impulsividade e instabilidade, traços que são encontra- Na nova versão (DSM-5) foram introduzidos outros diagnósticos que buscam
dos em pacientes com transtorno de personalidade emocionalmente instável especificar melhor os critérios, assim como indicar possibilidades de prognósti-
(F60.3) e do tipo bordeline (F60.31). A CID-10 apenas aponta que a diferencia- cos. Em relação à cronologia, àqueles mais comumente observados na infância e
ção pode se tornar difícil requerendo-se o uso de mais de um código diagnóstico adolescência, introduziu o Transtorno de Pica (F 50.8 – outros transtornos ali-
nestes transtornos associados; já o DSM-5 orienta a incluir ambos os diagnósti- mentares):
cos destes transtornos associados, quando ambos os transtornos forem satisfei-
A. Ingestão persistente de substâncias não nutritivas, não alimentares, du-
tos, ou seja: deve-se primeiramente verificar qual quadro predomina e se ambos rante um período mínimo de um mês.
B. A ingestão ... é inapropriada ao estágio de desenvolvimento
forem evidentes, diagnosticar os dois. O tratamento da bulimia nervosa raramen-
C. O comportamento alimentar não faz parte de uma prática culturalmente
te exige hospitalização como ocorre na anorexia nervosa, a menos que estejam aceita
presentes problemas médicos graves ou ideação suicida. D. (...) é suficientemente grave a ponto de necessitar de atenção clínica
adicional quando ocorre no contexto de outro transtorno mental.
69) Isabel tem medo de ganhar peso e visando evitar se tornar gorda, tem comido
73) Relacione as patologias descritas abaixo, segundo os critérios da CID-10,
muito menos. Seu comportamento alimentar restritivo a deixou severamente
com suas respectivas sintomatologias, colocando:
abaixo do peso, além disso, ela é excessivamente preocupada com a forma de
seu corpo. Qual das seguintes alternativas melhor explica a condição de Isabel,
( 1 ) Anorexia Nervosa – ( 2 ) Bulimia Nervosa – ( 3 ) Anorexia e Bulimia Nervosa
segundo os critérios do DSM 5:
a) hiperfagia associada a condições psicológicas ( ) superestimação da forma e do peso, julgando a si mesmo, em grande
b) bulimia nervosa parte, em termos de forma e peso, ou seja, desejo de ser magro e medo de
c) transtorno do pânico ser gordo
d) anorexia nervosa ( ) hiperfagia recorrente
( ) A manutenção ativa de um peso indevido, com IMC menor ou igual a 17,5
70) Qual das seguintes condições, segundo a CID-10, envolve alternância entre ( ) Amenorreia
os extremos de comer grandes quantidades de comida em um curto espaço de
tempo e, depois compensar as calorias adicionadas por meio de ações extremas A alternativa que preenche, na sequência, os parênteses acima é:
para evitar ganhar peso? a) 2 – 2 – 1 – 3
a) hiperfagia associada a condições psicológicas b) 1 – 3 – 2 – 1
b) anorexia nervosa atípica c) 1 – 2 – 1 – 2
c) anorexia nervosa d) 3 – 2 – 1 – 1
d) bulimia nervosa
74) Relacione as patologias descritas abaixo, segundo os critérios do DSM-5,
71) Dolores tem vinte e poucos anos, gosta de comer frituras, doces e de beber
com suas respectivas sintomatologias, colocando:
bastante na hora das refeições. Mais tarde, entretanto ela compensa as altas ( 1 ) Anorexia Nervosa – ( 2 ) Bulimia Nervosa – ( 3 ) Anorexia e Bulimia Nervosa
calorias com vômitos, a fim de ficar em forma. É provável que ela sofra de: ( ) compulsão alimentar recorrente
a) anorexia nervosa ( ) comportamento compensatório inadequado
b) transtorno dismórfico corporal ( ) A manutenção ativa de um peso indevido, com IMC menor ou igual a 17,5
c) bulimia nervosa ( ) Amenorreia
d) transtorno de ruminação
88
A alternativa que preenche, na sequência, os parênteses acima é: 7 - Transtornos não-orgânicos do Sono
a) 2 – 2 – 1 – 3
b) 3 – 3 – 1 – 1
c) 3 – 2 – 1 – 2
A CID-10 inclui neste grupo, somente os transtornos de sono nos quais
d) 3 – 2 – 1 – 3
as causas emocionais são consideradas como sendo um fator primário, daí o
nome: não-orgânicos. Transtornos do sono de origem orgânica estão codifica-
dos em outro “livro/parte” do referido manual G47.__ (transtornos não psico-
gênicos). O DSM-5, entretanto, inclui todos eles no mesmo capítulo e se baseia
na CIDS-2, uma classificação específica para estes transtornos: Classificação
Internacional dos Distúrbios do Sono (CIDS-2). Neste sentido, além daqueles
transtornos denominados “não-orgânicos” do caderno “F” da CID-10, inclui os
outros citados no caderno “G” e que não possuem, necessariamente, origem
emocional (psicogênicos).
O Sono
do corpo influenciado pela luz. Além do sono, regula funções tais como: atividade do sono total, nele ocorre a maior parte dos sonhos em forma de histórias
digestiva, produção de hormônio e regulação térmica entre outros processos que O sono REM ocorre ciclicamente durante a noite, alternando-se com sono NREM
se repetem diariamente. A distribuição desta atividade é controlada pelo Sistema a cada 80-100 minutos, aproximadamente.
Nervoso Central e a Glândula Pineal tem a importante função de sincronizar os
ritmos biológicos, através da informação claridade-escuridão, regulando assim a
secreção da melatonina. O sono é, portanto, uma necessidade fisiológica com-
plementar ao estado de vigília.
sos de sono e complexos K), ocupa cerca de 50% do tempo de sono b) Parassonias, onde as perturbações são eventos episódicos anormais
que ocorrem durante o sono, são eles: sonambulismo; terrores noturnos e
Estágio 3 e 4: conhecidos coletivamente como sono de ondas lentas,
pesadelos.
são os níveis mais profundos de sono e ocupam cerca de 10-20% do tempo
de sono
90
Dissonias de insônia deve ser adicionado depois do diagnóstico principal. Este quadro não
se aplica às chamadas “insônias transitórias”: poucas noites de falta de sono
A) INSÔNIA não-orgânica (F 51.0)
relacionadas a um estressor psicossocial, sendo melhor classificada como rea-
A insônia é uma condição de quantidade e/ou qualidade insatisfatória de ção aguda a estresse (F 43.0) ou transtorno de ajustamento (F 43.2).
sono a qual persiste durante um período considerável de tempo; normalmente se
Em relação ao tratamento, é interessante observar que na visão compor-
desenvolve em um período de estresse da vida e pode tratar-se de: a) uma difi-
tamental-cognitiva, a insônia é compreendida como um comportamento apren-
culdade em adormecer (mais comum), b) de permanecer adormecido ou c) de um
dido. Muitos pacientes se condicionaram negativamente para dormir, sendo ne-
despertar matinal precoce, mas usualmente os pacientes podem relatar a combi-
cessário, portanto um descondicionamento. Este procedimento inclui instruir o
nação destas queixas. Quando experimentada repetidas vezes pode levar ao
paciente a usar a cama apenas para dormir, caso não adormeçam em 5 minutos,
aumento do medo de falta de sono, criando um círculo vicioso. Indivíduos com
devem sair da cama e procurar outra atividade em outro local da casa; técnicas
insônia se descrevem sentindo-se tensos, ansiosos, preocupados ou deprimidos
de relaxamento e o uso de medicamentos benzodiazepínicos podem ser úteis,
na hora de dormir “como se os pensamentos estivessem correndo” e com fre-
estes últimos, porém, apenas em curto prazo, pois não devem ser usados conse-
quência tentam enfrentar sua tensão tomando medicamentos ou álcool. Segundo
cutivamente por mais de duas semanas. Além disso, orientar o paciente a respei-
os critérios diagnósticos da CID-10, têm-se:
to da higiene do sono também pode ser útil.
(a) a queixa é tanto de dificuldade de adormecer quanto de se manter
dormindo ou de pobre qualidade de sono;
Algumas dicas para a boa higiene do sono incluem: alimentar-se em ho-
(b) a perturbação de sono ocorreu pelo menos 3 vezes por semana
durante pelo menos 1 mês; rários regulares durante o dia e não tarde da noite; tomar um banho “longo” e
(c) há preocupação com falta de sono e consideração excessiva so- bem quente perto da hora de ir para a cama; beber um copo de leite morno perto
bre suas consequências à noite e durante o dia;
(d) a quantidade e/ou qualidade insatisfatória de sono causa angústia da hora de ir para a cama; evitar sonecas durante o dia; levantar-se sempre a
marcante ou interfere com o funcionamento social e ocupacional mesma hora todos os dias; ir dormir sempre a mesma hora todos os dias; não
usar substâncias que possam prejudicar o sono como cafeína, álcool, nicotina ou
A insônia é um sintoma comum de outros transtornos mentais, tais como: estimulantes; começar um programa de exercícios físicos e evitar estimulação à
transtornos afetivos; de ansiedade; orgânicos; alimentares; transtornos psicóticos noite, em vez disso, ouvir música ou ler um livro.
e uso de substâncias ou ingestão de certas medicações. Se a insônia ocorre
apenas como um dos múltiplos sintomas de um transtorno mental ou de uma
condição física, isto é, não domina o quadro clínico, o diagnóstico deve ser limita- B) HIPERSONIA não-orgânica (F 51.1)
do àquele do transtorno mental ou físico subjacente. Se a insônia é uma das
queixas principais e é percebida como uma condição em si mesma, o diagnóstico A hipersonia é uma condição de sonolência diurna excessiva e ataques
de sono ou transição prolongada para o estado plenamente vigil após o despertar
91
e que: a) não são explicados por uma quantidade inadequada de sono e b) a encefalite, meningite, lesões cerebrais, tumores cerebrais e doenças degenerati-
ausência de fatores orgânicos sugere que a origem é psicogênica. Condições vas, entre outras.
orgânicas a serem descartadas incluem: a Narcolepsia, condição neurológica
caracterizada por episódios irresistíveis de sono. O sintoma mais expressivo é a
sonolência diurna excessiva, que deixa o indivíduo em perigo durante a realiza- C) TRANSTORNO não-orgânico DO CICLO SONO-VIGÍLIA (F 51.2)
ção de tarefas comuns. A causa é o déficit do neurotransmissor orexina, devido a
perda de células no hipotálamo que produzem a hipocretina e; a Apneia de so- É definido como uma perda de sincronia entre o ciclo sono-vigília do indi-
no, é a suspensão da respiração durante o sono, podendo durar alguns segun- víduo com o ciclo sono vigília desejável, resultando em: queixas de insônia e/ou
dos, após os quais é retomada a respiração normal, ocorrendo várias vezes du- hipersonia. O transtorno geralmente se dá em associação a várias condições
rante o sono – na maior parte das vezes é insuficiente para despertar a pessoa, psiquiátricas, como transtornos de personalidade e afetivos e/ou: em indivíduos
mas há uma alteração no padrão do sono (profundo-superficial) modificando a que frequentemente mudam o turno de trabalho ou viajam através de fusos horá-
qualidade do sono. Segundo os critérios diagnósticos da CID-10, têm-se: rios (jet-lag). Esta alteração circadiana é basicamente biológica, embora um com-
ponente emocional também possa estar operando. Segundo os critérios diagnós-
(a) sonolência diurna excessiva ou ataques de sono, não explicados
por uma quantidade de sono inadequada, ou transição prolongada ticos da CID-10, têm-se:
para o estado plenamente vigil, após o despertar;
(b) perturbação do sono ocorrendo por mais de 1 mês ou por perío- (a) o padrão de sono-vigília do indivíduo está fora de sincronia com o
dos recorrentes de menor duração, causando angústia marcante ou ciclo sono-vigília, que é normal para uma sociedade em particular e
interferência com o funcionamento social e ocupacional; compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente cultural;
(c) ausência de sintomas auxiliares de narcolepsia (cataplexia, parali- (b) insônia durante o principal período de sono e hipersonia durante o
sia de sono, alucinações hipnagógicas) ou evidência clínica de ap- período de vigília são experimentados quase todos os dias por pelo
neia de sono (parada respiratória noturna, sons resfolegantes intermi- menos 1 mês ou recorrentemente por períodos mais curtos de tempo;
tentes típicos, entre outros.); (c) a quantidade, qualidade e regulação insatisfatória do sono cau-
(d) ausência de qualquer condição neurológica ou médica, da qual a sam angústia marcante ou interferem com o funcionamento social ou
sonolência diurna possa ser sintomática. ocupacional.
A hipersonia frequentemente é encontrada como o sintoma de um Trans- Os manuais divergem em relação ao tempo de observação dos sintomas
torno do humor (bipolar, em episódios depressivos e em transtorno depressivo em todas as dissonias, pois no DSM-5, exige-se: pelo menos 3 (três) vezes por
recorrente). Se ocorrer apenas como um sintoma de um transtorno mental, tal semana nos últimos 3 (três) meses. Os transtornos-não-orgânicos do ciclo sono-
como um transtorno do humor, este diagnóstico não deve ser acrescentado, po- vigília podem estar associados a diversos quadros, entre eles: Transtornos de
rém, se: a hipersonia for a queixa principal ou predominante em pacientes com ansiedade, personalidade e de humor. O diagnóstico deve ser adicionado des-
outros transtornos mentais, o diagnóstico deve ser adicionado. Deve-se diferenci- de que este transtorno seja predominante no quadro clínico e não deve estar
92
relacionado a uma substância psicotrópica ou condição médica .O DSM-5 subdi- (b) durante o episódio, o indivíduo tem uma face fixa e inexpressiva e
está relativamente não responsivo aos esforços de outros e pode ser
vide este transtorno em diversos subtipos: despertado somente com dificuldade considerável;
(c) ao despertar (seja de um episódio ou na manhã seguinte), o indi-
Tipo fase do sono avançada (adiantamento nos horários de início do víduo não tem recordação do episódio;
sono ou de acordar)
(d) dentro de vários minutos do sair do episódio, não há comprome-
Tipo fase do sono atrasada (atrasos nos horários de início do sono ou timento da atividade mental ou comportamento, embora possa haver
de acordar) inicialmente um curto período de alguma confusão e desorientação;
Tipo sono-vigília irregular (os horários de início do sono ou de acordar (e) não há nenhuma evidência de um transtorno mental orgânico, tal
ficam desorganizados) como demência, ou de um transtorno físico, tal como epilepsia.
93
(a) o sintoma predominante é que um ou mais episódios de despertar com gritos aterrorizantes, com descarga autonômica extrema, além disso, os
do sono começam com um grito aterrorizado e são caracterizados
por intensa ansiedade, motilidade corporal e hiperatividade autonô- terrores noturnos ocorrem mais tipicamente no primeiro terço do sono e neles,
mica – taquicardia, respiração rápida, pupilas dilatadas e sudorese; não há a lembrança do episódio ao despertar. Segundo os critérios diagnósticos
(b) esses episódios repetidos tipicamente duram 1-10 minutos e usu-
almente ocorrem durante o primeiro terço do sono; da CID-10, têm-se:
(c) há relativa não responsividade aos esforços de outros para influ-
enciar o evento de terror noturno e tais esforços são quase invaria- (a) despertar de sonos noturnos ou sestas com recordações detalha-
velmente seguidos por vários minutos de desorientação e movimen- das e vívidas de sonhos intensamente assustadores, usualmente en-
tos perseverativos; volvendo ameaças à sobrevivência, segurança ou autoestima; o des-
pertar pode ocorrer em qualquer hora durante o período de sono,
(d) a recordação do evento, se há alguma, é mínima (usualmente li- mas tipicamente durante a segunda metade;
mitada a uma ou duas imagens mentais fragmentadas);
(b) ao despertar dos sonhos assustadores, o indivíduo rapidamente
(e) não há nenhuma evidência de um transtorno físico tal como tumor torna-se orientado e alerta;
cerebral ou epilepsia.
(c) a experiência onírica em si e a perturbação do sono resultante
causam angústia marcante ao indivíduo.
Básica:
para a ocorrência dos pesadelos, na infância eles estão usualmente relacionados Filmes: Insônia; Clube da luta; entre outros.
94
79) Ao avaliar uma paciente de cerca de 40 anos de idade com diagnóstico prévio
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
de depressão, a alteração de sono mais frequente que se pode encontrar em sua
75) Entre os distúrbios do sono em crianças, o terror noturno e os pesadelos história é:
apresentam características comuns. Qual alternativa é comum no terror noturno e a) somente insônia
ajuda na diferenciação dos quadros de pesadelo na infância? b) despertar precoce
a) taquicardia c) sonolência diurna
b) sudorese d) pesadelos repetidos
c) expressão de medo e) insônia e/ou hipersonia
d) não lembrança do fato ocorrido no outro dia
e) choro 80) Samuel é um gerente de supermercado casado, tem 58 anos e busca acon-
selhamento conjugal porque sua esposa decidiu que não deseja mais ser desper-
76) Considerando a classificação internacional dos transtornos do sono (CIDS-2), tada por causa de seus roncos, insistindo para que eles durmam em quartos se-
são consideradas parassonias, exceto: parados. Além disso, ele tem se sentido constantemente cansado e sonolento
a) despertar com confusão durante o dia. Ao ser encaminhado para um especialista, sua polissonografia
b) sonambulismo apontou que ele apresenta períodos de suspensão da respiração, em média a
c) terror noturno cada 4 minutos. Ele está sendo avaliado e se está explorando a possibilidade de
d) transtorno de pesadelo ele usar um dispositivo mecânico preso sobre o nariz, que permita a ele e sua
e) insônia esposa retomarem seus padrões anteriores de sono, na mesma cama. O diag-
nóstico mais provável de Samuel é:
77) Segundo a 5ª Edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios a) insônia
Mentais da American Psychiatric Association (DSM-5), para que se possa fazer o b) hipersonia
diagnóstico de Transtorno da Insônia, o indivíduo deve apresentar dificuldades c) apneia ou hipopneia obstrutiva do sono
em iniciar ou manter o sono com uma frequência e duração mínima de: d) transtorno do pesadelo
a) três vezes na semana durante três meses e) narcolepsia
b) duas vezes na semana durante seis meses
c) quatro vezes na semana durante um mês 81) Levantar e da cama e perambular enquanto aparentemente adormecido; des-
d) duas vezes na semana durante dois meses pertares repentinos do sono, geralmente com gritos de pânico e dificuldade em
e) três vezes na semana durante um mês manter o sono são, respectivamente, características dos seguintes transtornos:
a) pesadelos / terror noturno / insônia
78) Qual das seguintes parassonias ocorre apenas no estágio do sono REM?: b) sonambulismo / pesadelos / hipersonia
a) pesadelos c) sonambulismo / apneia do sono / insônia
b) sonilóquios d) sonambulismo / terrores noturnos / insônia
c) sonambulismo e) terror noturno / sonambulismo / hipersonia
d) terror noturno
e) todas ocorrem no sono REM
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82) Ausência total de fluxo de ar durante o sono; necessidade irreprimível de
dormir, levando a perda do tônus muscular e desalinhamento do ritmo circadiano 8 - Transtornos relacionados ao gênero
são, respectivamente, características dos seguintes transtornos:
a) apneia / sonambulismo / transtorno do ciclo sono vigília e ao comportamento sexual
b) pesadelos / terrores noturnos / transtorno do ciclo sono vigília
c) apneia / hipersonia / transtorno do ciclo sono vigília
d) sonambulismo / narcolepsia / transtorno do ciclo sono vigília
A sexualidade humana é um fenômeno comple-
e) apneia / narcolepsia / transtorno do ciclo sono vigília
xo no qual estão presentes fatores biológicos, psicológi-
83) Dificuldade em permanecer totalmente acordado após o despertar; dificulda- cos e socioculturais; além disso, seu desenvolvimento
de para iniciar o sono, com despertar matinal precoce e ocorrências repetidas de está ligado a fatores genéticos, embriológicos, endocri-
sonhos prolongados, disfóricos e bem lembrados que geralmente incluem algum
nológicos, anatômicos, psicológicos e sociais. A sexua-
tipo de ameaça são, respectivamente, características dos seguintes transtornos:
lidade pode ser definida por dois fatores: a) identidade
a) hipersonia / sonambulismo / terror noturno
b) hipersonia / insônia / pesadelos sexual ou gênero, características sexuais biológicas e psicológicas que marcam
c) narcolepsia / insônia / pesadelos a autoimagem e a imagem social de um indivíduo no que se refere a sua defini-
d) apneia / sonambulismo / transtorno do ciclo sono vigília ção sexual e b) comportamento sexual, refere-se a toda e qualquer resposta,
e) hipersonia / narcolepsia / terror noturno
aberta ou encoberta, que envolva alguma excitação na direção de um objeto se-
xual; respostas sexuais que se caracterizam por complexos processos fisiológi-
cos. (inclui as parafilias e as disfunções sexuais). O DSM-IV incluía todos os
transtornos num mesmo capítulo, enquanto a CID-10 sempre os dividiu em capí-
tulos distintos. Neste sentido, os transtornos relacionados ao gênero e ao com-
portamento sexual podem ser divididos em: I - Disfunção sexual, não causada por
transtorno ou doença orgânica (F52) ou Disfunções Sexuais (DSM-5); II - Trans-
tornos de identidade sexual (F64) ou Disforia de Gênero (DSM-5) e III - Transtor-
nos de preferência sexual (F65) ou Transtornos Parafílicos (DSM-5).
Disfunções Sexuais
97
Já os fatores podem ser relevantes para se compreender a etiologia ou (F40.2), este diagnóstico adicional não é dado. A aversão também pode estar
planejar o tratamento adequado, eles se dividem em: a) fatores relacionados ao relacionada a determinados aspectos da experiência sexual, ou a quaisquer es-
parceiro, como por exemplo problemas sexuais ou estado de saúde; b) fatores tímulos sexuais (p.ex. beijos, toques).
associados ao relacionamento, devido à falta de comunicação ou discrepâncias
Já no transtorno de falta de prazer sexual (F52.11) as respostas sexuais
no desejo para a atividade sexual; c) fatores relacionados a vulnerabilidade indi-
ocorrem normalmente e o orgasmo é experimentado, mas há uma falta de prazer
vidual, como por exemplo má imagem corporal, história de abuso sexual ou emo-
apropriado. Esta queixa é muito mais comum em mulheres do que em homens e
cional, comorbidades psiquiátricas (depressão, ansiedade) ou estressores (perda
inclui denominações tais como: anedonia (sexual). É importante diferenciar este
de emprego, luto); d) fatores culturais ou religiosos: inibições relacionadas a proi-
transtorno de Falta ou perda de desejo sexual (F52.0), onde: naquele (F52.0) a
bições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade e e) fato-
falta não é de prazer e sim de desejo, podendo, após a estimulação e iniciação
res médicos relevantes para o prognóstico, curso ou tratamento.
adequada, obter-se prazer sexual; já neste (F 52.11) há uma falta de prazer na
atividade sexual de modo geral, nas diversas fases do ciclo de resposta.
A) FALTA OU PERDA DE DESEJO SEXUAL (F 52.0)
Diagnosticado quando a perda de desejo sexual é o problema principal, C) FALHA DE RESPOSTA SEXUAL (F 52.2)
ou seja, não é secundária a outras dificuldades sexuais, tais como falha de ere-
Em homens, o problema principal é a disfunção de ereção, isto é, dificul-
ção ou dispareunia. Além disso, a falta de desejo não impossibilita prazer ou exci-
dade em desenvolver ou manter uma ereção adequada para o intercurso satisfa-
tação sexual, apenas torna a iniciação da atividade sexual menos provável. Este
tório. Se a ereção ocorre normalmente em certas situações, como por exemplo
diagnóstico também inclui denominações tais como: frigidez e transtorno do dese-
durante a masturbação ou sono ou com uma parceira diferente a causa prova-
jos sexual hipoativo.
velmente é psicogênica. Já em mulheres o problema principal é o ressecamen-
to vaginal ou falha de lubrificação; a causa pode ser psicogênica, patológica (p.
B) AVERSÃO SEXUAL E FALTA DE PRAZER SEXUAL (F 52.1)
ex. infecção) ou deficiência de estrogênio (p. ex. pós-menopausa). Este diagnós-
No transtorno de aversão sexual, a perspectiva de interação sexual com tico inclui denominações tais como: transtorno de excitação sexual feminino,
um parceiro é associada a fortes sentimentos negativos, produzindo medo ou transtorno de ereção masculina e impotência sexual.
99
diagnosticado, ou seja, adicionado. Diversas nomenclaturas estão relacionadas
F) VAGINISMO não-orgânico (F 52.5)
ao transtorno: Ninfomania, donjuanismo e satiríase.
G) DISPAREUNIA não-orgânico (F 52.6) cada / Disfunção Sexual Não especificada. As disfunções sexuais podem ocorrer
em associação com outra disfunção sexual, na qual ambas devem ser anotadas,
Envolve dor durante o intercurso sexual e ocorre tanto em homens quan- exceto no caso de Vaginismo e Dispareunia. Um diagnóstico de disfunção se-
to em mulheres; mais frequentemente uma condição patológica local é atribuída e xual, geralmente não é feito, quando é melhor explicado por outro transtorno
então se diagnostica em outra categoria. Entre os fatores orgânicos, destacam- mental, além disso, problemas ocasionais e não persistentes ou recorrentes de
se: infecções, deficiências hormonais, remédios que causam ressecamento, dis- desejo, excitação, orgasmo e dor que não são acompanhados por acentuado
túrbios na uretra, na vagina, no pênis, prepúcio, testículos e próstata, entre ou- sofrimento ou dificuldade interpessoal não devem ser considerados como diag-
tros. Em alguns casos, porém, nenhuma causa óbvia é aparente e fatores emoci- nósticos de disfunções sexuais.
onais podem estar relacionados, o que caracteriza este transtorno: Dispareunia
psicogênica.
Transtornos de Identidade Sexual (F64)
101
ria dos adultos com transexualismo relatem ter tido um problema de identidade transtornos de preferência sexual (F65.8) e Transtornos de preferência sexual,
sexual na infância. não especificado (F65.9).
cuja satisfação implica dano ou risco de dano pessoal a outros. A CID-10 catego-
Tendência persistente ou recorrente a expor a genitália a estranhos (usu-
riza os seguintes transtornos: Fetichismo (F65.0); Transvestismo fetichista
almente do sexo oposto) ou a pessoas em lugares públicos, sem convite ou pre-
(F65.1); Exibicionismo(F65.2); Voyeurismo (F65.3); Pedofilia (F65.4); Sadomaso-
tensão de contato mais íntimo. O ato é comumente seguido de masturbação e
quismo (F65.5); Transtornos múltiplos de preferência sexual (F65.6); Outros
está quase inteiramente limitado a homens heterossexuais; se a pessoa para
quem se exibe parece chocada, assustada ou impressionada, a excitação é fre-
13
quentemente intensificada.
No DSM-5 a nomenclatura usada é Transtornos Parafílicos.
102
D) VOYEURISMO (F 65.3) G) TRANSTORNOS MÚLTIPLOS DE PREFERÊNCIA SEXUAL (F 65.6)
Uma tendência recorrente ou persistente a olhar pessoas envolvidas em Às vezes mais de um transtorno de preferência sexual ocorre em uma
comportamentos sexuais ou íntimos, tais como despir-se; isso usualmente leva à pessoa e nenhum tem uma precedência clara. A combinação mais comum é feti-
excitação sexual e masturbação e é realizado sem que a pessoa observada tome chismo, transvestismo fetichista e sadomasoquismo.
conhecimento desta situação.
93) Qual disfunção sexual afeta homens e mulheres e envolve recorrente ou per- ( ) Dor na região genital antes, durante ou depois da relação sexual
A CID-10 inclui neste bloco uma variedade de condições e padrões de de personalidade paranoide; Transtorno de personalidade esquizoide e Trans-
comportamento clinicamente significativos, os quais, tendem a ser persistentes e torno de personalidade esquizotípica; AGRUPAMENTO B - Transtorno de per-
são a expressão do estilo de vida e do modo de se relacionar, consigo mesmo e sonalidade antissocial; Transtorno de personalidade borderline; Transtorno de
com os outros. Algumas destas condições e padrões de comportamento surgem personalidade histriônica e Transtorno de personalidade narcisista (F60.8);
precocemente no curso do desenvolvimento individual, como resultado tanto de AGRUPAMENTO C - Transtorno de personalidade evitativa; Transtorno de per-
fatores constitucionais como da experiência social; não são secundários a outro sonalidade dependente e Transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva.
108
mento excêntrico e anomalias de pensamento e afeto, os quais se assemelham com aspectos Psicóticos, pelo fato de que estes transtornos são caracterizados
àqueles vistos na esquizofrenia, contudo, nenhuma anomalia esquizofrênica defi- por um período de sintomas psicóticos persistentes (delírios e alucinações). Para
nida e característica tenham ocorrido em qualquer estágio. O transtorno segue um diagnóstico adicional de Transtornos da Personalidade deste agrupamento,
um curso crônico com flutuações de intensidade e apenas ocasionalmente ele este deve ter estado presente antes do início dos sintomas psicóticos e persistir
evolui para a esquizofrenia. Não há um início definido e sua evolução, curso são após a remissão destes, daí a necessidade da nomenclatura “Pré-mórbido”, exi-
usualmente aqueles de um transtorno de personalidade. Com relação a este as- gida pelo DSM-5, conforme se observa na nota ao lado. A tabela abaixo auxilia a
pecto, o DSM-5 inclui a seguinte nota ao final dos critérios: observar as principais diferenças entre os transtornos deste agrupamento:
109
bora saiba que sua família acha estranha essa crença. Fala que trabalhou inter- E) T. DE PERSONALIDADE EMOCIONALMENTE INSTÁVEL (F 60.3)
mitentemente como “vidente com bola de cristal”, mas jamais teve emprego re-
munerado, de tempo integral. Durante o exame de estão mental, a paciente está
Trata-se de um transtorno de personalidade no qual há uma tendência
sentada ereta em sua cama hospitalar, usando camisola do hospital e um robe,
que está vestindo às avessas. Seu cabelo está penteado, embora um lado esteja marcante a agir impulsivamente sem consideração das consequências, junto com
trançado e o outro não. Coopera com o entrevistador. Afirma que seu humor é
instabilidade afetiva. A capacidade de planejar pode ser mínima e acessos de
bom, e seu afeto é congruente, embora conscrito. Seus processos de pensamen-
to são tangenciais e apresenta ideias de referência, mas nenhuma ideação suici- raiva intensa podem com frequência levar à violência ou a “explosões comporta-
da ou homicida, nem alucinações nem delírios.
mentais”, estas são facilmente precipitadas quando atos impulsivos são criticados
ou impedidos por outros. Duas variantes deste transtorno de personalidade são
especificadas e ambas compartilham esse tema geral de: impulsividade e falta
D) T. DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL (F 60.2)
de autocontrole.
111
EXERCÍCIO nº 16 I) T. DE PERSONALIDADE ANSIOSA (de evitação) (F 60.6)
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
97) Rosana é uma mulher de 30 anos de idade, muito tímida, que geralmente fica
em casa e não interage com outras pessoas. Rosana pode estar sofrendo de
transtorno de personalidade:
a) evitativa
b) paranoide
c) dependente
d) antissocial
114
99) Qual das seguintes condições abaixo não está associada a uma pessoa com a) ansiosa
transtorno de personalidade borderline: b) histriônica
a) comportamentos autodestrutivos c) esquizóide
b) pensamentos obsessivos d) paranoide
c) medo de ser abandonado e) dependente
d) humor instável
103) Em sua festa de despedida, Eliana chorou copiosamente e ficou dominada
100) Pessoas com transtorno de personalidade paranoide tendem a: pela emoção ao pensar que estava indo embora, ainda que todos soubessem
a) Tornarem-se excessivamente dependente dos outros que, na verdade, ela estava super contente de estar saindo da cidade e se afas-
b) envolverem-se em atos criminosos tando de todos deste local. Seus colegas de trabalho também se recordaram de
c) serem impulsivas. partidas de outros colegas, quando ela expressou certo exagero, uma vez que
d) manter distância de outras pessoas nem era tão próxima e estas pessoas, além de comentarem durante a festa das
inúmeras tentativas dela em seduzir os homens no escritório. As atitudes de Elia-
101) A palavra "obsessivo", aplicada a indivíduos que sofrem de distúrbio de per- na descritas acima, aproximam-na de qual de transtorno de personalidade:
sonalidade obsessivo-compulsivo (DSM-5) ou anancástica (CID-10) refere-se: a) borderline
a) a pensamentos repetitivos e específicos que não saem da mente b) dependente
destes indivíduos c) histriônica
b) a comportamentos ritualísticos que estas pessoas geralmente se d) narcisista
envolvem e) esquizóide
c) às reações emocionais imprevisíveis que eles costumam apre-
sentar 104) O cabelo de Lívia é geralmente despenteado e ela usa roupas que remon-
d) à rigidez com que estes indivíduos realizam certas tarefas tam à década de 1960. Seus modos de pensar e lidar com outras pessoas são
e) à tendência persistente deles em desenvolver um transtorno ob- bastante excêntricos e ela tem a ideia de que consegue se comunicar telepatica-
sessivo-compulsivo mente com seu irmão que vive em outra região do país, pressentindo quando ele
está mal ou em apuros. Sua mãe refere que ela sempre teve um comportamento
102) Reginaldo sempre foi chamado por colegas e parentes de “bebezão da ma- diferenciado e raramente seguia o modo de pensar, agir ou vestir-se de suas
mãe”. Ele possui 28 anos, mas geralmente deixa sua mãe tomar todas as deci- colegas. Na hipótese de um transtorno de personalidade, o mais provável seria:
sões em sua vida, tais como: o local onde deve trabalhar, qual profissão seguir, o a) esquizoide
que lhe é melhor vestir e o que deveria assistir ou ler, assim como os locais onde b) esquizotípica
deve ou não frequentar. Apesar da implicância de pessoas próximas, Reginald c) dependente
parece não se importar e invariavelmente ele responde: "Mamãe sabe o que é d) narcisista
melhor para mim". Na possibilidade de um transtorno de personalidade, o mais e) paranoide
provável, diante estas características é:
115
105) Caio frequentemente se vangloria de quão talentoso ele é como professor e 108) Uma jovem procura um serviço de saúde mental e refere um grande senti-
considera que a razão de ele nunca ser promovido se deve ao fato de ninguém mento de vazio, mesmo quando está junto de seu namorado, que ela descreve
apreciá-lo totalmente. Ele se ressente de outros professores que foram promovi- como sendo muito gentil, amável e tolerante com suas frequentes crises de ciú-
dos antes dele e afirma que todos tem o costume de se autopromover, diminuin- mes e sua impulsividade. Tem muito medo de que ele a abandone. Numa das
do suas qualidades. Constantemente exige que os outros realizem e atendam as brigas do casal, ela o acusa de não se importar com ela e, ao vê-lo se afastar,
suas necessidades e, mas se mostra insensível quando se trata do sentimentos começa a bater a cabeça na parede. Refere ainda episódios nos quais se envol-
das outras pessoas. Se fosse diagnosticado com um transtorno de personalidade, veu em lutas corporais com pessoas que a desapontaram e se queixa de, às
o mais provável seria: vezes, comer compulsivamente. O quadro apresentado caracteriza um transtorno
a) Paranoide da personalidade:
b) antissocial a) Histriônica
c) narcisista b) Narcisista
d) anancástica c) Paranoide
d) Borderline
106) Dumont é um motorista de caminhão interestadual. Muitas pessoas que e) Dependente
trabalham e convivem com ele o consideram solitário. Ele por sua vez é indiferen-
te à ideia de casamento, não demonstra preocupação com este tema e raramente
expressa suas emoções, sendo difícil observá-lo iniciando uma conversa ou es-
tabelecendo diálogo com outras pessoas. Alguns o consideram metido e antisso-
cial. Se assumirmos que o problema de Dumont é de longa data, o diagnóstico
mais apropriado é de:
a) Transtorno de personalidade narcisista
b) Transtorno de personalidade evitativa
c) Transtorno de personalidade antissocial
d) Transtorno de personalidade esquizoide
e) Transtorno de personalidade esquizotípica
116
à dificuldade destes pacientes em perceber a origem ou contribuição psicológica
10 - Transtornos de Sintomas Somáticos para o sintoma e utilizarem preferencialmente os serviços básicos e primários de
saúde, considerou importante que os critérios fossem mais úteis a estes profissi-
O aspecto principal destes transtornos, segun- onais e não somente aos de saúde mental. Considera também que o termo ante-
do a CID-10, é: a apresentação repetida de sintomas rior (Somatoforme – DSM-IV) era impreciso e que não são os sintomas somáticos
físicos juntamente a solicitações persistentes de inves- em si o que caracterizam estes transtornos, mas sim o modo como este sintomas
tigações médicas, apesar de repetidos achados nega- são apresentados e interpretados. Além disso, considera inapropriado dar a um
tivos e de reasseguramento pelos médicos de que os indivíduo um diagnóstico de transtorno mental, apenas por não se conseguiu
sintomas não têm base física. Se quaisquer transtor- demonstrar uma causa médica, reforçando a dicotomia entre mente e corpo.
nos físicos estão presentes, eles não explicam a natu- Neste sentido, o diagnóstico principal segundo o DSM-5 é: presença de
reza e a extensão dos sintomas ou a angústia e a pre- sintomas somáticos perturbadores associados a pensamentos, sentimentos
ocupação do paciente, além disso, o paciente usual- e comportamentos anormais em resposta a estes sintomas. Na edição ante-
mente resiste às tentativas de discutir a possibilidade de causação psicológica. O rior o transtorno factício (F68.1) era apresentado em um capítulo específico,
grau de compreensão, tanto física quanto psicológica, sobre a causa dos sinto- nesta edição, considerou-se que estes sujeitos também se apresentam com sin-
mas é frequentemente desapontador e frustrante para médico e paciente. tomas somáticos e estão convencidos de que se trata de uma doença médica,
por isso os agrupou neste bloco. Pertencem a este grupo:
Inclui: transtorno psicossomático múltiplo e síndrome de queixas múltiplas C) TRANSTORNO HIPOCONDRÍACO (F 45.2)
118
ênfase sobre um transtorno em vez de outro variam entre as consultas. Usual- com hipocondria daqueles com transtorno de ansiedade e pânico, uma vez que
mente o paciente cogitará a possibilidade de que outras doenças físicas possam estes últimos geralmente são tranquilizados por explicações fisiológicas e as con-
existir em adição àquele proeminente. Ocorre tanto em homens como em mulhe- vicções sobre a presença de doenças físicas não evoluem como nos primeiros.
res e raramente se apresenta pela primeira vez antes dos 50 anos, interessante
observar que o encaminhamento para o psiquiatra geralmente é mal aceito. Para
D) DISFUNÇÃO AUTONÔMICA SOMATOFORME (F 45.3)
um diagnóstico definitivo ambos os critérios seguintes devem estar presentes:
Este diagnóstico refere-se a queixas ou sintomas físicos de um órgão que
(a) crença persistente na presença de pelo menos uma doença física
séria causando o sintoma ou sintomas apresentados, ainda que in- está amplamente ou completamente sob a inervação e controle autonômicos,
vestigações e exames repetidos não tenham identificado qualquer havendo excitação autonômica que os leva a “acreditar” na existência de uma
explicação física adequada, ou uma preocupação persistente com
uma suposta deformidade ou desfiguramento; doença clínica (física). Os sistemas mais comuns são: a) coração e sistema
(b) Recusa persistente de aceitar a informação ou reasseguramento cardiovascular (F45.30); b) trato gastrintestinal superior (F45.31); c) trato
de vários médicos diferentes de que não há nenhuma doença ou
anormalidade física causando os sintomas. gastrintestinal inferior (F45.32); d) sistema respiratório (F45.33) e e) sistema
Inclui também outras denominações tais como: transtorno dismórfico cor- geniturinário (F45.34).
poral; dimorfofobia (não delirante); neurose hipocondríaca e hipocondria.
119
F) TRANSTORNO FACTÍCIO (F 68.1)
122
112) Qual das seguintes afirmações corresponde às características de pessoas 115) Jeremias diz a seus amigos e colegas que ele está sofrendo de uma condi-
com T. Hipocondríaco: ção neurológica grave. Muitas vezes ele simula o sintoma de sua doença para
a) elas raramente desenvolvem pensamentos obsessivos e/ou com- que os amigos o levem até o pronto socorro mais próximo. Além disso, anda ob-
portamentos compulsivos cecado com a procura de cuidados médicos, ele pode estar sofrendo de:
b) elas constantemente buscam reafirmação dos outros sobre o a) transtornos motores dissociativos
modo como se percebem b) transtorno de personalidade histriônica
c) elas buscam incansavelmente alívio para a dor imaginada c) convulsões dissociativas
d) infligem e simulam sintomas como forma de fazer os outros acre- d) síndrome de Munchausen
ditarem que estão doentes e) transtorno hipocondríaco
113) Maria está preocupada que seus quadris são demasiado grandes e mais
116) Rachel, uma bailarina de 35 anos de idade, vem passando por considerável
largos do que normalmente deveriam ser, tornando-se continuamente preocupa-
estresse emocional após a morte de seu mentor. Para aumentar o seu sofrimen-
da com esta ideia. Apesar de constante reafirmação de amigos e familiares, con-
to, ela se envolveu em uma longa disputa de propriedade com seus parentes que
trários a esta percepção, ela continua a se preocupar com o volume dos quadris,
a deixou emocionalmente e financeiramente frágil. Uma noite, ao dirigir de volta
o que a faz se sentir terrível. Qual das seguintes alternativas sugere ser o seu
para casa, ela percebeu que estava perdendo lentamente a visão. Os exames
diagnóstico:
médicos confirmaram a ausência de qualquer condição médica subjacente. Ra-
a) transtorno de somatização
chel pode estar sofrendo de:
b) anorexia nervosa
a) transtorno de somatização
c) transtorno hipocondríaco
b) anestesia e perda sensorial dissociativa
d) transtorno obsessivo-compulsivo
c) transtorno factício
e) transtorno de personalidade histriônica
d) transtorno hipocondríaco
114) Veronica sempre foi atenta a uma marquinha em forma de bola em sua bo- e) transtornos motores dissociativos
checha direita que ela tem desde o nascimento. Ela acorda cedo todas as ma-
nhãs e passa várias horas diante do espelho e aplica cremes e maquiagens para 117) Nos últimos seis anos, Arthur recorrentemente tem reclamando sobre vários
disfarçar esta marca antes de sair de casa, procurando escondê-la, pois teme sintomas e problemas corporais, tais como dificuldade em respirar, dor no peito, e
que os outros fiquem impressionados com esta mancha que, para ela, sugere ser náuseas. No entanto, os exames médicos não oferecem qualquer base para tais
um tumor que não para de crescer, deixando-a extremamente preocupada. O afirmações. Qual dos seguintes transtornos Arthur pode estar sofrendo:
comportamento de Veronica pode ser associado com a qual dos seguintes trans- a) transtorno de somatização
tornos: b) anestesia e perda sensorial dissociativa
a) transtorno de somatização c) transtorno factício
b) transtorno de personalidade ansiosa d) transtorno hipocondríaco
c) transtorno factício e) transtornos motores dissociativos
d) transtorno hipocondríaco
e) transtorno obsessivo-compulsivo
123
118) Simulação envolve: otoscopia realizada pelo otorrinolaringologista mostrava coágulos nos condutos,
a) fingimento de sintomas ou distúrbios sem a finalidade de qual- que, aspirados, exibiam tímpanos normais. Coagulograma, CT de ossos tempo-
quer ganho particular, mas por causa de uma necessidade de rais e angioressonância foram normais, tendo o paciente recebido alta para tra-
cuidados em saúde tamento ambulatorial. Na manhã seguinte, quando deveria deixar o hospital, a
b) fingimento deliberado de sintomas e doenças físicas ou distúrbios mãe do paciente alertou para grande quantidade de sangue encontrada nos len-
psicológicos por um motivo oculto çóis da criança, desproporcional a qualquer otorragia espontânea jamais vista,
c) má interpretação das funções corporais normais como sinais de que não fosse de origem tumoral. O paciente foi novamente internado para inves-
doença grave. tigação otoscópica sob microscopia e anestesia geral. Já na antessala cirúrgica, a
d) falsamente induzir sintomas físicos em outra pessoa genitora convocou a equipe médica a fim de mostrar sangramento auricular bila-
teral no paciente. Notou-se que ambas as conchas mostravam-se repletas de
119) Laura, uma menina de 15 anos de idade, é a filha mais nova do casal Olivei- coágulos escuros. Após inalação anestésica com máscara aberta e, sob micros-
ra Andrade. Ela diz se sentir negligenciada por seus pais e, muitas vezes se re- copia, restos de coágulos recentes e antigos na forma de crostas foram aspirados
cusa a comer, dizendo estar passando mal. Ao forçá-la, ela insiste que não está e lavados no ouvido direito e o conduto auditivo mostrava-se absolutamente nor-
bem e pede repetidamente a seus pais para levá-la ao hospital, onde geralmente mal. O diagnóstico provável é de:
recebe soro. Após examinar Laura, Dr. Haroldo, que muitas vezes a acompanha, a) transtorno de somatização
disse a seus pais que seu comportamento parecia ser mantido por uma necessi- b) transtorno de personalidade histriônica
dade interior de ser cuidada, descrevendo sua satisfação em permanecer no c) transtorno factício autoimposto
hospital e próxima aos demais pacientes, com quem interage muito bem. Neste d) transtorno factício por procuração
caso, é mais provável que Laura seja diagnosticada com: e) simulação
a) transtorno de somatização
b) transtorno de personalidade histriônica 121) Uma mulher procura atendimento médico há 8 anos, queixando-se de ter
c) transtorno factício sido acometida de uma série de doenças de origem misteriosa. Ao comentar so-
d) transtorno hipocondríaco bre o seu caso, relata que dores de cabeça devastadoras foram seguidas por
e) anorexia nervosa meses de dores crônicas nas costas. Depois, desenvolveu problemas respirató-
rios, que a obrigavam a fazer muita força para respirar. O que a preocupa atual-
120) William, com dois anos e cinco meses, foi trazido pelos pais ao hospital, com mente é uma forte dor de estômago. Os médicos foram incapazes de encontrar
história de otorragia (sangramento pelo conduto auditivo externo) bilateral e febre qualquer base orgânica para suas enfermidades. O quadro descrito ilustra um
há quatro dias. Examinado pelo pediatra de plantão, este encontrou rolha de cera caso de:
e coágulos nos condutos auditivos. Durante a internação, a mãe acompanhou o a) transtorno factício autoimposto
paciente na enfermaria, relatando a médicos e paramédicos otorragias alternadas b) hipocondria
entre um ouvido e outro, acompanhadas de vômitos, sempre à noite, testemu- c) transtorno de conversão
nhados por sua vigília integral. Registre-se que a referida senhora tinha o hábito d) distúrbio de simulação
de permanecer na enfermaria nessas horas, apenas vestida com roupas íntimas, e) distúrbio de somatização
chamando a atenção de médicos e paramédicos por sua inusitada conduta. A
124
122) Marque V (verdadeira) ou F (falsa) para as seguintes afirmativas sobre
Transtornos de sintomas somáticos e, em seguida, assinale a alternativa que Referências
apresenta a sequência correta de letras:
( ) O Transtorno doloroso caracteriza-se por uma dor que se torna o fo-
co predominante do quadro clínico, sendo suficientemente grave a ponto DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos
mentais 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
de indicar atenção médica. Fatores psicológicos supostamente exercem
um papel significativo no início, na gravidade, exacerbação ou manuten- PAIN, Isaías. Curso de Psicopatologia 11 ed. São Paulo: EPU, 1993.
ção da dor BARLOW, David. H.; DURAND, Mark V. Psicopatologia: uma abordagem inte-
( ) O Transtorno dismórfico corporal caracteriza-se pelo paciente ter grada. São Paulo: Cengage Learning, 2011. 676 p.
uma excessiva preocupação com um defeito real na sua aparência BERGERET, Jean; FLORES, Maria Elísia V. Personalidade Normal e Patológi-
( ) Transtorno de somatização caracteriza-se pela presença de queixas ca. Porto Alegre: Artmed, 1998.
somáticas múltiplas, recorrentes e clinicamente significativas, por diver- JASPERS, Karl. Psicopatologia geral. São Paulo: Atheneu, 1979.
sos anos, para as quais é solicitada atenção médica, aparentemente não- American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de trans-
devidas a nenhuma condição clínica relevante tornos mentais: DSM-5. Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento, et.al,. 5 ed.
( ) A hipocondria é caracterizada por haver uma doença grave e o paci- Porto Alegre: Artes Médicas 2014.
ente se basear em interpretações equivocadas de sensações corporais WHO, Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10:
Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed, 1993.
a) V–F–V–V FOUCAULT, Michel. Doença mental e psicologia. Rio de Janeiro: Ed. Tempo
b) V–F–V–F Brasileiro, 1994.
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RANGÉ, Bernard. Psicoterapia Comportamental e Cognitiva de Transtornos
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WHITBOURNE, Susan K.; HALGIN, Richard P. Psicopatologia: Perspectivas
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125