Lampiran 1

PERMOHONAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Kepada : Yang terhormat Bapak/Ibu/saudara /(i) responden

Dengan hormat saya yang bertanda dibawah ini

Nama : Akhmad Zarjani

NPM : 1614201120553

Alamat : Jl. Komplek persada raya 1 blok V no.6 RT.002 RW.002 kelurahan
Handil Bakti

Telp : 085754775562

Status : Mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Ners A Fakultas Keperawatan

dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

Bermaksud melaksanakan penelitian persyaratan tugas akhir mengenai “Pengaruh

teknik relaksasi guided imagery terhadap tingkat nyeri pasien pre operasi fraktur
di RSUD Ulin Banjarmasin” Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka kami
mohon kepada Bapak/Ibu/saudara/ (i) untuk menjadi responden dalam penelitian
ini.

Adapun hal-hal yang perlu diketahui adalah :

 Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh teknik relaksasi

guided imagery terhadap tingkat nyeri pasien pre operasi fraktur di RSUD
Ulin Banjarmasin.
 Jaminan kerahasiaan peneliti menjamin kerahasiaan jawaban responden,
identitas dan informasi yang Bapak/Ibu/Saudara(i) isi akan digunakan
demi kepentingan penelitian dan data yang anda berikan tidak
dipergunakan untuk kepentingan lain.
 Metode/cara yang digunakan peneliti dengan segala kerendahan hati saya
memohon kepada Bapak/Ibu/Saudara (i) berpartisipasi untuk menjadi
 partisipan dalam penelitian ini untuk menjawab lembar observasi skala
nyeri (NRS) yang saya ajukan sebelum dan setelah mendegarakan rekaman
relaksasi guided imagery berdurasi 11 menit serta untuk menjawab dengan
jujur dan apa adanya dan melakukan intervensi sesuai dengan arahan saya.
 Resiko yang mungkin muncul yaitu nyeri yang bertambah parah atau
pasien merasa tidak nyaman karena perubahan posisi atau intervensi yang
tidak sesuai dengan prosedur yang dianjurkan oleh peneliti, jika hal itu
terjadi maka peneliti akan langsung melapor kebagian perawat jaga dan
jika itu murni kesalahan peneliti, maka peneliti akan bertanggung jawab
dalam biaya perawatan Bapak/Ibu/Saudara(i) sesuai dengan kemampuan
peneliti serta sesuai pembicaraan yang telah disepakati bersama antara
peneliti dan Bapak/Ibu/Saudara(i) sebagai responden.
 Manfaat penelitian ini untuk melihat pengaruh teknik relaksasi guided
imagery dalam menurunkan nyeri pre operasi fraktur. Apabila terbukti
efektif tindakan ini dapat diterapkan sebagai manajemen nyeri pasien pre
operasi fraktur selain farmakologi.
 Bapak/Ibu/saudara /(i) boleh mengundurkan diri sebagai responden tanpa
paksaan apabila selama penelitian ada hal-hal yang kurang berkenan dan
tetap mendapatkan pelayanan kesehatan selama dirawat tanpa adanya
sangsi apapun.
 Penelitian ini tidak memunggut biaya sedikit pun kepada
Bapak/Ibu/saudara /(i)

Saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/saudara/ (i) untuk menjadi responden dalam

penelitian ini. Apabila responden menyetujui permohonan ini dipersilahkan untuk
menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi responden (Terlampir).

Hormat saya

Akhmad Zarjani
 Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (inisial) :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan

penelitian dan memahami informasi yang diberikan oleh peneliti serta mengetahui
tujuan dan manfaat penelitian, maka dengan ini saya secara suka rela bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.

Banjarmasin, 2018

Yang menyatakan,

(………………………)
 Lampiran 3

BIMBINGAN GUIDE IMAGERY

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Guided imagery adalah sebuah teknik yang menggunakan imajinasi dan
visualisasi untuk membantu mengurangi stres dan nyeri mendorong
relaksasi.
TUJUAN 1. Mengurangi atau meringankan nyeri tanpa pemberian obat.
2. Menurunkan stres
3. Meningkatkan kenyamanan

KEBIJAKAN Pada pasien yang mengalami agitasi atau kegelisahan, ketakutan.

PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Rekaman relaksasi guided imagery , headset.
2. Tempat tidur/kursi yang nyaman (tergantung kondisi).
PROSEDUR 1. Jelaskan tujuan prosedur
PELAKSANAAN 2. Cuci tangan
3. Berikan privasi klien
4. Bantu klien ke posisi yang nyaman.
1. Atur posisi klien senyaman mungkin dan minta klien
untuk menutup mata
2. Gunakan sentuhan jika klien merasa nyaman atau
tidak membuat klien merasa terganggu.
3. Panggil nama yang disukai klien, serta meminta klien
untuk menarik nafas dalam dan perlahan untuk
merelaksasikan semua otot.
5. Implementasikan tindakan untuk menimbulkan relaksasi
a. Minta klien untuk mendengarkan rekaman MP3
dengan menggunakan headset untuk memikirkan
hal-hal yang menyenangkan atau pengalaman yang
membantu penggunaan semua indra dengan suara
yang lembut.
b. Ketika klien rileks, klien berfokus pada bayangannya
dan saat itu perawat tidak perlu bicara lagi.
c. Jika klien menunjukan tanda-tanda agitasi, gelisah
atau tidak nyaman, hentikan latihan dan mulai lagi
ketika klien siap.
d. Relaksasi dilakukan 11-15 menit.
e. Catat hal-hal yang digambarkan perasaan klien untuk
menjelaskan perasaan fisik dan emosional yang
ditimbulkan oleh bayangannya untuk digunakan
pada latihan selanjutnya (jika diperlukan). dengan
menggunakan informasi spesifik yang diberikan klien
dan tidak membuat perubahan pernyataan klien.
6. Cuci tangan
7. Dokumentasi
 Lampiran 4

PENILAIAN OPTIMAL TEKNIK RELAKSASI GUIDED IMAGERY

No. Penilaian Optimal Teknik Relaksasi Tanda Ceklist

Guided Imagery Sudah Belum

1. Menjelaskan teknik relaksasi guided

imagery ke pasien

2. pasien bersedian dilakukan intervensi

hingga selesai

3. Persiapan lingkungan yang nyaman dan

tenang (tergantung kondisi)

4. Atur posisi pasien sesuai kebutuhan

(tergantung kondisi) dan minta pasien
untuk menutup mata agar fokus

5. Timbulkan relaksasi untuk pasien

6. Media: (pemutar rekaman bimbingan

guided imagery, headset, berfungsi
dengan baik)

7. Suara rekaman terdengar dengan baik

8. Bimbingan terlaksana dengan waktu

10-15 menit

9. Pasien melaporkan relaksasi setelah

intervensi

10. Mencatat tingkat nyeri pasien sebelum

dan sesudah tindakan

11. Dokumentasi
 Lampiran 5

FORM CEKLIST PENILAIAN KRITERIA TEKNIK RELAKSASI GUIDED IMAGERY

BERJALAN/ TERLAKSANA DENGAN BAIK

NO. Tanda Ceklist

Kriteria Guided Imagery
Ya Tidak

1. Penurunan nadi, tekanan darah dan pernapasan

2. Penurunan konsumsi oksigen

3. Penurunan ketegangan otot

4. Penurunan kecepatan metabolisme

5. Peningkatan kesadaran global

6. Kurang perhatian terhadap stimulus lingkungan

7. Tidak ada perubahan posisi yang volunter

8. Perasaan damai dan sejahtera

9. Periode kewaspadaan yang santai, terjaga,dan dalam

Sumber: Potter&Perry, 2006.

Lampiran 6
 Lampiran 7

DATA DIAGNOSA PASIEN FRAKTUR

No Inisial Umur Jenis Diagnosa

Pasien Kelamin
1 Nn. W 22 P Fraktur tibia platen sinistra/post
debridement platen due to lateral tean
2 Ny.T 60 P Pre op debridement STSG to granula
wound at night leg anterior displaced/post
debridement + Orif due to open fraktur of
R tibia done expose
3 Ny.V 36 P Pre op orif plate and screw due to close
fraktur at left middle 3rd communition
aesuplased.
4 Tn.B 48 L Pre op plate and screw at left prosimal
tibia.
5 Tn.I 34 L Pre op humeru sinistra
6 Tn.S 60 L Pre op orif due to cf distal radius.
7 Ny.T 48 P Pre op orif close fracture metacorpal
8 Tn.H 36 L Pre op orif close frakture left femur.
9 Tn.Y 50 L Pre op open frakture at (L) foot 3rd tibia
10 Tn.S 23 L Pre op orif femur malleolus.
11 Tn.M 21 L Pre op orif plante and screw due to close
frakture at left tibia
12 Tn.T 30 L Pre op orif femur
13 Ny.S 41 P Pre op ORIF D/S di close frakture fibula
sinistra
14 Tn.S 56 L Pre op radius ulna
15 Ny.S 51 P Pre op orif plate and screw due to closed
fracture at left tibia.
16 Tn.K 30 L Frakture femur post orif.
17 Ny.R 36 P Pre op close frakture left femur +
transment displaced stik frakture maccller
18 Tn.T 22 L Pre op debridement + SKT dt CF femur D
+CR cruris
19 Ny.I 22 P Pre op debridement posterior slab at of at
night femur + of night tibia.
20 Tn.A 40 L Pre op plate and screw at left prosimal
tibia
 Lampiran 8

DATA TABULASI PASIEN FRAKTUR GUIDED IMAGERY

NO. Inisial Skala Skala Perbedaan Umur Jenis

Nyeri nyeri Kelamin
sebelum sesudah
1 Nn.W 6 5 1 22 P
2 Ny.T 6 5 1 60 P
3 Ny.V 7 5 2 36 P
4 Tn.B 7 6 1 48 L
5 Tn.I 4 3 1 34 L
6 Tn.S 6 4 2 60 L
7 Ny.T 6 4 2 48 P
8 Tn.H 4 3 1 36 L
9 Tn.Y 4 3 1 50 L
10 Tn.S 6 5 1 23 L
11 Tn.M 5 6 1 21 L
12 Tn.T 5 4 1 30 L
13 Ny.S 6 6 0 41 P
14 Tn.S 5 5 0 56 L
15 Ny.S 4 3 1 51 P
16 Tn.K 3 2 1 30 L
17 Ny.R 3 2 1 36 P
18 Tn.T 5 4 1 22 L
19 Ny.I 6 5 1 22 P
20 Tn.A 5 4 1 40 L

Keterangan:

a. Kode: jenis kelamin c. Kode:Pre dan Post

1= Laki-laki 1=Ringan

2= Perempuan 2= Sedang

3=Berat

b. Kode:Kelompok d. Kode:Tingkat
1= Pre Guided Imagery 1=Menurun
2= Post Guided Imagery 2=Tetap
3= Berat
e. Kode:Umur
1= 17-30
2= 31-40
3= 41-50
4= >50
Lampiran 9
Lampiran 10
Lampiran 11
 Lampiran 12

JADWAL PELAKSANAAN PENELITI

No Kegiatan Bulan Bulan Bulan Bulan Mei-

Januari Februari Juni
Maret-April

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Memilih dan mengajukan

topik/judul

2 Studi pendahuluan

3 Menyusun proposal

4 Seminar proposal

5 Revisi proposal

6 Pelaksanaan penelitian

7 Penyusunan laporan

8 Seminar skripsi

9 Revisi skripsi

10 Pengumpulan naskah
skripsi
Lampiran 13
Lampiran 14
Lampiran 15
Lampiran 16
Lampiran 17
Lampiran 18
Lampiran 19
 RIWAYAT HIDUP

AKHMAD ZARJANI, dilahirkan di Sei Gampa. 22

september 1994. Tepatnya di desa Sei Gampa, Kecamatan
Rantau Badauh. Kabupaten Barito Kuala. Anak pertama dari
dua bersaudara yang dilahirkan dari pasangan H. Mahyuni
dan Hj. Siti Jubaidah dan mempunyai adik bernama Akhmad
Jauhari. Pada tahun 2002 sekolah di SDN Sungai Bamban
yang berada di Desa Sungai Bamban kecamatan Rantau
Badauh. Kabupaten Barito Kuala dan menamatkan
pendidikan sekolah dasar pada tahun 2008.

Selanjutnya pada tahun 2008 peneliti melanjutkan untuk bersekolah di SMPN 1

Rantau Badauh. yang terletak di desa Gampa Asahi Kecamatan Rantau Badauh
Kabupaten Barito Kuala. Pada tahun 2011, peneliti menyesaikan sekolah
menengah pertamanya dan melanjutkan pendidikan ke SMAN 1 Rantau Badauh
yang terletak di desa Pindahan Baru, Kecamatan Rantau Badauh. Kabupaten
Barito Kuala. Pada tahun 2014 peneliti menyelesaikan pendidikan menengah atas.
Pada tahun 2014 peneliti melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi swata,
tepatnya di Universitas Muhammadiyah Banjarmasin pada Fakultas Keperawatan
dan Ilmu Kesehatan di Program Studi S.1 Keperawatan Ners.A dan pada tahun
2018 peneliti menyelesaikan Strata Satu (S1).