PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

1. Identitas Pasien
2. Nama : Tn. F
3. Umur : 27 Tahun
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Alamat : Majegan 004 Rw 033 Pendowoharjo Sleman
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : STM
8. Pekerjaan : Serabutan
9. Tgl. Dirawat : 31 Mei 2018
10. Tgl. Pengkajian : 6 Juni 2018
11. Ruang rawat : Ruang Gatotkaca
12. No. CM : 0040106
13. Dx. Medis : skizofrenia Paranoid
14. Penanggung jawab :
15. Alasan masuk : klien diantar oleh Ayahnya karena mengalami gelisah,
bingung, dan terkadang membenturkan kepala ketembok, merasa ketakutan, melihat
hal hal yang tidak wajar.

Faktor Predisposisi :
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan sudah keluar masuk RS jiwa
sekitar 3 kali.
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
 Ya
Pengobatan sebelumnya:
 Kurang berhasil

Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik 
Aniaya seksual
Penolakan 
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal

Jelaskan :
klien pernah melukai diri sendiri dengan membenturkan kepalanya sendiri ke tembok, klien
pernah ditolak oleh masyarakat karena kelakukanya.

Masalah keperawatan : perilaku kekerasan

  Psikologis
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Klien pernah ditolak oleh masyarakat karena terlihat membahayakan
 Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital : TD 150/80 mm/Hg, N 80x/mnt
Ukur : BB………kg, TB…………cm
Keluhan fisik: Tidak ada keluhan fisik

Masalah keperawatan :

 Psikososial
1. Genogram

Tn. K x

Tn F

Jelaskan : klien anak tunggal dari Bp. K , dan perlakuan ayah klien selalu memanjakan Tn.F
dari sejak kecil.
Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri Citra /gambaran tubuh:

 Bagian tubuh klien tidak terdapat kecacatan sehingga klien menyukai semua
bagian tubuhnya.
3. Identitas diri
 klien mengakui bahwa dirinya laki laki dan mempunyai kemampuan seperti laki
laki yang lainnya.
4. Peran
Tidak ada konflik peran
5. Ideal diri
 Tn. F memiliki cita-cita ingin jadi petani.
6. Harga diri
 sebelum sakit hubungan klien dengan keluarga, masyarakat baik. Akan
tetapi setelah sakit klien ditolak oleh masyarakat karena dianggap
membahayakan masyarakat.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

Sosiokultural
a Hubungan social :
Orang yang berarti bagi klien adalah bapak nya dan yang mengantarkan Tn F,
klien jarang mengikuti kegiatan masyarakat . dan klien ditolak oleh masyarakat
 karena kelakuannya dan dianggap membahayakan bagi orang lain, dan Tn. F seorang
yang pemalu.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

b Spiritual :
Sebelum mengalami gangguan jiwa klien taat dalam mengerjakan ibadah
(shalat 5 waktu) akan tetapi setelah mengalami gangguan jiwa klien jarang
melakukan kegiatan ibadah.

Status Mental
1. Penampilan :
Klien dapat memakai pakaian sebagaimana mestinya dan penampilan klien secara
umum adalah rapih dan bersih, mandi 3x sehari, berpakaian dan toileting secara mandiri.
Masalah Keperawatan:

2. Pembicaraan:
Klien berbicara lancar Klien bersedia interaksi dengan orang lain hanya sesuai dengan
suasana hatinya saja, dan saat diwawancarai klien terlihat acuh tak acuh dan bingung.

Masalah Keperawatan:

3. Aktifitas motorik
Berdasarkan hasil observasi aktifitas motorik klien kelihatan lemas, dan aktifitas
yang sering dilakukan klien adalah menyendiri di kamar, dan sedikit pasif terhadap
lingkungan.

Masalah keperawatan :

4. Alam perasaan
Berdasarkan hasil observasi klien terlihat murung, dan lemas.
Masalah Keperawatan:

5. Afek :
Berdasarkan hasil observasi afek terlihat tumpul
Masalah keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

Berdasarkan hasil observasi klien sedikit pendiam dan acuh tak acuh, dan kontak mata
kurang baik, namun terkadang menjawab nya sesuai suasana hatinya.

Masalah keperawatan :
7. Persepsi
Halusinasi:Penglihatan
dan saat diwawancarai klien tiba tiba sedih saat ditanya terkait halusinasinya dan ingin
menangis.

Masalah keperawatan:

8. proses berfikir
- Non realistic.

9. Arus pikir:
Flight of idea , dimana klien mengalami perubahan yang mendadak, lambat dalam
pembicaraan, sehingga suatu ide belum selesai sudah disusul oleh ide yang lain.
Masalah keperawatan : Gangguan proses berpikir

10. Tingkat kesadaran:

Tingkat kesaadaran klien kompos mentis. Klien mengetahui orientasi waktu, orang
dan hitung.

Masalah keperawatan :

11. Memori
Daya ingat klien tentang memori jangka panjang kurang baik karena sebagian
pertanyaan yang diajukan Tn.F menjawab kurang tau dan lupa, memori jangka pendek saat
ini adalah baik, klien sebagian dapat menceritakan hal-hal yang pernah dialaminya akan
tetapi terkadang bicaranya sedikit acuh tak acuh.
Masalah keperawatan :

12. Tingkat kosentrasi dan berhitung

Klien dapat berhitung sederhana dengan benar.
Masalah keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

a.Gangguan kemampuan penilaian ringan : klien bisa mengambil keputusan
yang sederhana dengan bantuan orang lain (seperti mandi, ganti pakaian, makan).
b.Gangguan kemampuan penilaian bermakna : kadang-kadang klien mampu
mengambil keputusan dengan bantuan dan saran orang lain.
Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri :

 Dari hasil observasi klien mengatakan dirinya sedang berada di Rumah Sakit Jiwa,
tetapi klien tidak menyadari dirinya sakit.

Masalah keparawatan :

Kebutuhan perencanaan pulang

Bantuan minimal Bantuan total

Makan 
BAB/BAK 
Mandi 
Berpakaian/berhias 
Penggunaan obat 

Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :11.50 s/d 14.00
Tidur malam lama :21.00 s/d 04.00
Kegiatan sebelum/ sesudah tidur :
 Mengikuti kegiatan yang ada
 Berdiam di kamar
Ya Tidak
Pemeliharaan kesehatan 
Perawatan lanjutan 
Perawatan pendukung 

Kegiatan di dalam rumah 

Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapihan 
rumah
Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan 

Kegiatan di luar rumah 

Belanja 
Transportasi 
Lain-lain 

1.Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

a.Berdasarkan observasi frekuensi, jumlah, variasi dan macam makanan yang dimakan
klien sesuai dengan yang disediakan RS. Klien makan 3x sehari .Cara makan klien baik,
tidak berceceran dan tidak mengganggu klien yang lain.
2.Kegiatan hidup sehari-hari
a.Perawatan diri, klien mengambil, memilih dan mengenakan pakaian sendiri. Penampilan
klien secara umum rapi .
b.Nutrisi, klien makan sesuai makanan yang diberikan rumah sakit.
c.Tidur, klien tidur pada siang hari dan malam hari.
3.Kemampuan klien
a. Klien bersedia mengikuti kegiatan yang dijadwalkan rumah sakit seperti senam,
pemeriksaan kesehatan, minum obat secara rutin dan melakukan kebersihan diri.
4.Klien memiliki sistem pendukung
Sistem pendukung yang dimiliki klien adalah Ayah, karena ibu dari Tn.F sudah tiada.
5.Klien
Berdasarkan ekspresi wajahnya, klien sedikit acuh tak acuh dalam melaksanakan kegiatan
yang dilaksanakan.

Mekanisme Koping
Adaptif:
 Distraksi
Maladaptif:
 Menciderai diri
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping
Pengetahuan Kurang tentang
Gangguan jiwa, klien tidak menyadari dirinya sakit.

Masalah keperawata : kurang pengetahuan

ANALISA DATA

No Data Masalah
DS: Halusinasi penglihatan
1 - Klien mengatakan melihat hal hal aneh saat masih di rumah
- Dan saat dirumah sakit klien mengatakan kadang kadang
melihat hal hal aneh juga
- Klien mengatakan usianya 27 tahun
- Klien mengatakan bayangan bayangan itu kadang baik dan
jahat (tetapi klien tidak menjelaskan yang dimaksut baik dan
 jahat itu seperti apa, karena saat ingin di wawancarai tentang
hal tersebut klien tiba tiba ingin menangis karena ingat
sesuatu, dan saya harus menghentikan wawancaranya).
DO:
- Klien tampak cuek saat diwawancarai
- Klien tampak bingung saat diwawancarai
- Klien saat menjawab pertanyaan kadang memperlihatkan
muka yang sedih
- Klien tampak murung
- Klien tampak cemas saat diwawancarai
- Klien kurang kooperatif
- Klien mampu menceritakan halusinasi penglihatannya tetapi
tidak secara spesifik.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Tanggal Dx. keperawatan NOC NIC
1. 5-06- Gangguan Setelah dilakukan Manajemen halusinasi
2018 persepsi sensori: tindakan 1. Bina hubungan saling
halusinasi keperawatan selama percaya dengan klien
penglihatan 2x24 halusinasi klien 2. Pertahankan
dapat teratasi dengan lingkungan yang aman
kriteria hasil: 3. Catat prilaku klien
1. Klien mampu yang menunjukkan
mengontrol halusinasi
 halusinasinya 4. Beri klien kesempatan
Tujuan tindakan SP untuk mendiskusikan
untuk klien meliputi: halusinasinya
1. Klien mampu 5. Dorong klien untuk
mengnelai memvalidasi
halusinasinya halusinasinya
2. Klien dapat 6. Libatkan klien dengan
mengontrol aktivitas berbasis
halusiansinya realita yang bertujuan
dengan cara untuk mengalihkan
menghardik, perhatian klien
minum obat, terhadpa halusinasinya
bercakap dengan strategi SP
-cakap, dan 7. Kolaborasi pemberian
melakukan obat
aktifitas
3. Klien Strategi pelaksanaan SP:
mengikuti 1. SP 1:
program bina hubungan saling
pengobatan percaya, membantu
secara klien untuk mengenali
teratur. halusinasinya,
menjelaskan dan
mengajarkan cara
mengatasi
halusinasinya dengan
cara menghardik.
2. SP 2:
Evaluasi kegiatan SP1,
dan ajarkan cara
mengontrol
halusinasinya dengan
minum obat secara
teratur.
3. SP 3:
Evaluasi kegiatan SP 1
& SP 2, dan ajarkan
cara mengontrol
halusinasinya dengan
bercakap-cakap.
4. SP 4:
Evaluasi kegiatan SP
1, SP 2 dan SP 3, dan
ajarkan cara
mengontrol
halusinasinya dengan
cara beraktivitas.