ANAMNESIS

Cód. Caso: __________ Fecha: ________

Datos de Identificación:
Apellidos y Nombres________________________________________________________ Edad______
Sexo__ Lugar y Fecha de Nacimiento_______________________________ Grado ___ Sección
____
Repite actualmente: Si__No__Ha repetido: Si:_No:__ Grado(s) que ha repetido:
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Nombre de la madre:__________________________________Edad:___Oficio:________________________
C.I.:__________Dirección:______________________________________________Teléfono:____________
Nombre del padre:_________________________________Edad:______Oficio:________________________
C.I.:______________Dirección:_________________________________________Teléfono:_____________
Nombre del Representante:_______________________Edad:__Oficio:_________________C.I.:__________
Dirección:___________________________________________________________Teléfono:_____________
Antecedentes personales: Prenatales: embarazo: Nº de gesta __controlado __ planificado __ deseado _____
edad de la madre __ enfermedades _________________ caídas ________________ accidentes____________
emociones fuertes______________ drogas ________ alcohol ______________ radiaciones ______________
medicamentos _____________________ otros __________________________________________________
Perinatales: Parto: a término _ prematuro _ normal ______ cesárea ______ fórceps ___ inducido_________
complicaciones durante el parto_________________________________ incubadora__ oxigeno___________
cianosis ____ ictericia ____ hipoxia ____ convulsiones ________ reanimación _______ factor RH _______
cuidados especiales _______________________________________________ peso _______ talla_________
Postnatales: alimentación: materna___ artificial______ mixta______ control cefálico___________________
balbuceo__ gateo____ marcha______ control de esfínteres_____________ primeras palabras_____________
Características en los primeros meses de vida: tranquilo__ intranquilo_ llanto excesivo____ sueño _________
otros____________________________________________________________________________________
Datos Personales: Salud: convulsiones __otitis____ alergias _____cefaleas______ hospitalización________
accidentes _____________ tratamientos____________________ exámenes y estudios realizados__________
__________________ toma de medicamentos ________________ Otros_____________________________
alimentación ____________ aseo ________________ tareas _________________sueño_________________
juegos preferidos __________________________ deportes que practica _____________________________
recreaciones __________________
Antecedentes familiares: alcoholismo __ drogadicción ___ epilepsia _______ trastornos mentales _______
inmadurez cognitiva _____ depresiones______ otros ____________________________________________
Dinámica Familiar: número de hermanos __ lugar que ocupa entre ellos ___ vive con: padre ___madre ___
familiar _____________________ otros_______________________________________________________
¿con quién permanece durante el día?____________________ sistema de normas ______________________
premios ____________ castigos _______________ interrelaciones familiares: adecuadas ______ inadecuadas
________ maltrato verbal ______________________ maltrato físico __________________ rechazo ______
relación actual de los padres ________________ ¿con quién duerme el alumno? _______________________
Datos Socioeconómicos: ¿quienes trabajan ?____________________ sostén de hogar__________________
vivienda _____________________ otros ______________________________________________________
Datos Conductuales: agresivo_ pasivo_ sociable_____ se aísla ______ afectivo_____ colaborador_______
obediente___ desobediente ___ ordenado ____ desordenado _______ disperso_______ ansioso _________
temeroso____ tolerante ____ intolerante ____ impulsivo ______ _irritable _______ indiferente __________
hábitos inadecuados _________________________________otros__________________________________
Aspecto Escolar: edad de ingreso a la escuela ___ años en Educación Inicial__ años en Educación Básica __
adaptación escolar _________________________________________________asistencia _______________
cumplimiento de tareas ____________________ otros ___________________________________________

Observaciones:
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Estudiante: Sexo: Edad: Grado y sección:

Motivo de referencia:

ANTECEDENTES PERSONALES SIGNIFICATIVOS (Enfermedades y/o accidentes; alimentación;

aseo; características del sueño y del dormir; control de esfínteres; hobbies; comportamiento habitual;
emociones que experimenta frecuentemente; personalidad; rutina diaria; hechos traumáticos;
discapacidad; sexualidad; tratamiento psicológico, psiquiátrico y/o neurológico):
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ANTECEDENTES ESCOLARES Y SOCIALES SIGNIFICATIVOS (Rendimiento académico, lectura,

escritura, cálculo, comportamiento en la escuela; necesidades educativas especiales; relación con sus
compañeros de clase; asistencia; relación con la docente de aula; motivación por el estudio; nivel de
responsabilidad en cuanto a las tareas asignadas; realiza alguna actividad remunerada;
comportamiento, relación y amistades en la comunidad; tiempo que permanece fuera de casa):
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ANTECEDENTES FAMILIARES SIGNIFICATIVOS (¿Quiénes viven en casa?; relación del
estudiante con los diferentes miembros de la familia; normas familiares; comportamiento del estudiante
en el hogar; muerte reciente de familiar; medidas disciplinarias que se implementan en casa para
canalizar el comportamiento irregular del estudiante; aspecto socioeconómico; posee familiares presos,
enfermos o con conductas antisociales; figura familiar significativa para el estudiante; violencia
intrafamiliar:
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Representante Entrevistado Orientador