ESCALAS DE VALORACIÓN

Carol Bonilla
Enfermera Clínica ICMHO
Hospital Clínic Barcelona
cbonilla@clinic.cat
 ¿PORQUÉ EVALUAR AL PACIENTE?

o  Se trata del primer paso en el Proceso de Atención de

Enfermería.

o  Es la base de los cuidados que proporcionaremos al

paciente durante el proceso asistencial.

o  Es imprescindible hacer una valoración holística

(psico-bio-emocional y espiritual).
 VALORACIÓN AL INGRESO

Es importante “hacer una foto” de cómo llega el paciente

al hospital para poder ayudarle en sus necesidades.

Debemos recoger datos personales y de interés médico;

conocer sus hábitos alimenticios, de eliminación, estado
de la piel y mucosas, estado funcional y cognitivo, y
aspectos psico-emocionales.
 USO DE ESCALAS VALIDADAS
¿Porqué es importante usarlas?

o  Instrumento de medida estandarizado.

o  Estables en el tiempo de aplicación.

o  Redactadas por expertos, basadas en métodos empíricos y

evidencia científica.

o  Superan cualquier improvisación en la forma como se ordenan y

relacionan las preguntas, y en la puntuación que generan.
 ESCALA BARTHEL
o  Mide el grado de dependencia.

o  Nos mostrará cuánta ayuda necesita para las

ABVD.

o  El rango de valores se encuentra entre el 0 y el 100.

o  Grados:
o  <15 dependencia total
o  20-35 dependencia severa
o  40-55 dependencia moderada
o  60-95 dependencia leve
o  100 independencia
ESCALA BARTHEL
 ESCALA PFEIFFER

o  Indicada para aquellos pacientes con sospecha de

deterioro cognitivo.

o  Consta de 10 ítems.

o  El punto de corte está en ≥3 errores.

ESCALA PFEIFFER
 ESCALA EDMONTON (ESAS)

o  Instrumento de evaluación para mejorar el seguimiento

y cuidados de los pacientes con cáncer avanzado.

o  Tiene en cuenta los principales síntomas en hemato-

oncología.

o  Se pondera del 0 al 10 cada síntoma.

ESCALA EDMONTON (ESAS)
 ESCALAS VALORACIÓN DOLOR

o  Ayudan a cuantificar la percepción subjetiva del dolor

que sufre el paciente.

o  Hay diferentes tipos para adaptarse a cada paciente.

o  Numeran del 0 al 10 el grado de intensidad.

ESCALAS VALORACIÓN DOLOR
Escala Visual Analógica (EVA)

Escala Valoración Numérica (EVN)

ESCALAS VALORACIÓN DOLOR
Escala Categórica o descriptiva (EC)
0 4 6 10
Nada Poco Bastante Mucho

Escala Visual de Wong-Baker (niños de 3 a 7 años)

ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES

o  Existen múltiples factores que pueden influir en

la eliminación y alterar el patrón de la
defecación.

o  Alteraciones más comunes:

o  Diarrea
o  Incontinencia de urgencia
o  Estreñimiento
o  Fecalomas
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES

Se debe objetivar:

o  Color y aspecto: heces normales, presencia de sangre, heces

amarillentas/verdosas, o acólicas.

o  Consistencia: líquida, pastosa, formada, fecalomas.

o  Cantidad: ausencia, escasa (<100 gr.), normal (100-200gr.),

abundante (>200gr.)

o  Presencia de productos patológicos: moco, pus, parásitos,

medicamentos, trazas de alimentos, etc.
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES

Escala Gráfica de Bristol:

o  Clasifica las heces según su forma. Indica el tiempo

transcurrido en el colon del bolo alimenticio.

o  Resultados:
o  Tipo 1 y 2: estreñimiento.
o  Tipos 3 al 5: heces normales.
o  Tipos 5 al 7: tendencia a la diarrea.
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES

Escala de las heces King’s Stool Chart:

o  Valora la consistencia de las heces y compara la

medida de la muestra haciendo uso de una regla de
10cm y con las imágenes (1, 2, y 3).
ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES
 VALORACIÓN DEL VÓMITO
Clasificación del vómito:

Por patogenia:

o  Vómito de origen central: afecciones del SNC.

o  Vómito reflejo: causa digestiva.

o  Vómito gástrico: patologías gástricas inflamatorias o

trastornos de vaciado gástrico.

o  Vómito gravídico (embarazo).

 VALORACIÓN DEL VÓMITO

Por aparición:

o  Vómito brusco o en escopeta.

o  Vómito en ayunas (embarazo o hábito enólico).

o  Vómito postprandial.

o  Vómito tardío (6-12h postprandial).

 VALORACIÓN DEL VÓMITO
Por su aspecto:

o  Vómito alimenticio.
o  Vómito bilioso: aspecto amarillo-verdoso.

o  Vómito fecaloide: contiene heces.

 VALORACIÓN DEL VÓMITO
Por su aspecto:

o  Vómito hemático: con presencia o no de coágulos, puede

ser rojo rutilante (hematemesis), rojo brillante o rojo
oscuro (poso de café).
 ESCALA MUCOSITIS

o  La mucositis es una reacción inflamatoria tóxica que

puede afectar a todo el tracto gastrointestinal.

o  Es uno de los efectos secundarios más frecuentes del

tratamiento hemato-oncológico.

o  Prevalencia: 30-70% tras la QT, 85-100% tras RT, y 90%

en caso de TPH.
 ESCALA MUCOSITIS

Escala de toxicidad oral de la OMS

 ESCALAS VALORACIÓN DE LA PIEL
Braden:
Rango de puntuación: 6 y 23.
≤16 puntos: riesgo de upp. Se deben considerar factores como la edad y el estado funcional.

Puntos 1 2 3 4
Percepción Completamente Levemente
Muy limitada No alterada
sensorial limitada limitada
Constantemente Ocasionalmente Raramente
Humedad Muy húmeda
húmeda húmeda húmeda
Camina Camina con
Actividad En cama En silla
ocasionalmente frecuencia
Completamente Ligeramente
Movilidad Muy limitada No alterada
inmóvil limitada
Probablemente
Nutrición Muy pobre Adecuada Excelente
inadecuada
Fricción y Es un problema Sin problema
Es un problema -----
deslizamiento potencial aparente
 ESCALAS VALORACIÓN DE LA PIEL

Norton
<14 puntos: riesgo upp

Puntos 1 2 3 4
Estado físico
Muy malo Pobre Mediano Bueno
general

Incontinencia Urinaria y fecal Urinaria o fecal Ocasional Ninguna

Estuporoso y/o
Estado mental Confuso Apático Alerta
comatoso
Camina con
Actividad Encamado Sentado Ambulante
ayuda

Movilidad Inmóvil Muy limitada Disminuida Total

 OTRAS ESCALAS
Escala de pronóstico: ECOG

Grado ECOG
0 Actividad normal, sin restricciones ni ayuda.

1 Actividad restringida, deambula.

Incapacidad para actividad laboral. Menos del 50% del
2
tiempo encamado.
Capacidad restringida para los cuidados personales y aseo.
3
Más del 50% del tiempo encamado.
Incapacidad total. No puede cuidar de si mismo. 100% del
4
tiempo encamado.

5 Difunto.
 OTRAS ESCALAS
Nivel de sedación: Ramsay

Nivel I Paciente agitado, angustiado.

Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador.
Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales.

Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o

Nivel IV
estímulo doloroso.

Paciente con respuesta perezosa a la presión glabelar o

Nivel V
estímulo doloroso.

Nivel VI Paciente sin respuesta.

 OTRAS ESCALAS
Funcionalidad en CP: Palliative Performance Status (PPS)
 OTRAS ESCALAS
Calidad de vida y funcionalidad cuotidiana: Karnofsky
No responde a puntos de corte, a mayor puntuación, menor calidad de vida
Un Karnofsky ≤ 50 indica elevado riesgo de muerte en los próximos 6 meses.
¡MUCHAS GRACIAS!

cbonilla@clinic.cat