You are on page 1of 4

DINAS KESEHATAN KAB LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS TERARA
Jln Raya Terara Kec Terara Kab.Lotim

KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Jasa petugas piket dalam rangka tanggap darurat bencana
Klaster kesehatan Dinas Kesehatan kabupaten Lombok Timur
An : dr Maizar Rahman
Sesui daftar terlampir

Terbilang : Rp.1.000.000
.

MENGETAHUI / MENYETUJUI LUNAS DIBAYAR


Kepala Puskesmas Terara Bendara Pengeluaran Yang Menerima Uang

drg Rachmat Yuwono Baiq Sahdiana N.,A.Md.Kep


NIP :19710607 200501 1 007 NIP:19800315 200112 2 001 Nama :dr.Maizar Rahman
Pekerjaan :dokter Umum
Alamat : Terara
DINAS KESEHATAN KAB LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS TERARA
Jln Raya Terara Kec Terara Kab.Lotim

KWITANSI
BANYAKNYA UANG : Satu Juta Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Jasa petugas piket dalam rangka tanggap darurat bencana
Klaster kesehatan Dinas Kesehatan kabupaten Lombok Timur
An : Maizar Rahman
Sesui daftar terlampir

Terbilang : Rp.1.000.000
.

MENGETAHUI / MENYETUJUI LUNAS DIBAYAR


Kepala Puskesmas Terara Bendara Pengeluaran Yang Menerima Uang

drg Rachmat Yuwono Marsah,SIP


NIP :19710607 200501 1 007 NIP: 19661231 198803 2 223 Nama :dr.Maizar Rahman
Pekerjaan :dokter Umum
Alamat : Terara
JASA PETUGAS PIKET DALAM RANGKA TANGGAP DARURAT BENCANA
KLASTER KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KAB.LOMBOK TIMUR
No NAMA JABATAN JUM SATUAN BIAYA JUMLAH PAJAK (5%) JUMLAH TANDA TANGAN
LAH DITERIMA
H
1 Dr.MAIZAR RAHMAN DOKTER UMUM 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 1___________
2 DR RODI KURNIAWAN DOKTER UMUM 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 2___________
3 MAHENDRA SETIAWAN Amd.Kep PERAWAT 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 3____________
4 L.M AZRIN Amd.Kep PERAWAT 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 4___________
5 DEDI SUPIAWAN.Amd.Kep PERAWAT 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 5___________
TOTAL 10 Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 Rp. 50.000 Rp. 950.000

LUNAS DIBAYAR
MENGETAHUI / MENYETUJUI
Bendara Pengeluaran
Kepala Puskesmas Terara

Baiq Sahdiana N.,A.Md.Kep


drg Rachmat Yuwono
NIP:19800315 200112 2 001
NIP :19710607 200501 1 007
JASA PETUGAS PIKET DALAM RANGKA TANGGAP DARURAT BENCANA
KLASTER KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KAB.LOMBOK TIMUR
No NAMA JABATAN JUM SATUAN BIAYA JUMLAH PAJAK (5%) JUMLAH TANDA TANGAN
LAH DITERIMA
H
1 Dr.MAIZAR RAHMAN DOKTER UMUM 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 1___________
2 DR RODI KURNIAWAN DOKTER UMUM 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 2___________
LUNAS DIBAYAR
3 MAHENDRA SETIAWAN Amd.Kep PERAWAT 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 3____________
Bendara Pengeluaran
4 L.M AZRIN Amd.Kep PERAWAT 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 4___________
5 DEDI SUPIAWAN.Amd.Kep PERAWAT 2 Rp. 100.000 Rp. 200.000 Rp. 10.000 Rp. 190.000 5___________
Marsah,SIP
NIP: 19661231 198803 2 223

MENGETAHUI / MENYETUJUI
Kepala Puskesmas Terara

drg Rachmat Yuwono


NIP :19710607 200501 1 007