ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO (ERGE)

Corina Ortega Ortiz

CASO CLÍNICO
 Masculino de 75 años
Estado civil: Casado.
Ocupación: Conserje en empresa privada.
APP:
§ CLÍNICOS: HTA hace 15 años en tratamiento con enalapril 20 mg una vez al
día.
§ QUIRÚRGICOS: Colecistectomía hace 20 años.
APNP: Fumador desde hace 35 años.
APF: Padre con HTA, Madre fallece de Ca gástrico hace 20 años.
Consumo de medicamentos: Paracetamol, Enalapril

Halitosis, pirosis, regurgitación y dolor torácico.

ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente refiere que desde hace unos 6 meses presenta halitosis, acompañado
de pirosis que inicia en el epigastrio y asciende por el centro del tórax y alcanza
la faringe, teniendo sensación de cuerpo extraño a éste nivel; refiere que la
sintomatología se presenta en cualquier momento del día, pero es más frecuente
tras la ingesta y al estar acostado, especialmente cuando la ingesta ha sido
reciente o al agacharse.
El paciente refiere disfagia para sólidos y sensación de ahogamiento nocturno en
la última semana, motivo por el cual acude.
 TA FC FR Tº
SIGNOS VITALES 125/90 88 lpm 22 rpm 37.4ºC

EXPLORACIÓN FÍSICA: Normal

ü Halitosis.
ü Pirosis.
ü Rejurguitación. ü Consumo de AINES
ü Sensación de cuerpo extraño en ü HTA
faringe. ü Tabaquismo
ü Disfagia para sólidos.
ü Sensación de ahogo.
BIOMETRÍA HEMÁTICA Resultado Valores de Referencia
Glóbulos blancos 9.60 K/ul 4.80-10.80
Linfocitos % 40 % 30.5-45.5
Monocitos 0.79 K/ul 0.30-0.80
Monocitos % 5.5 % 5.5-11.7
Neutrófilos 3.15 K/ul 2.20-4.80
Neutrófilos % 50.1 % 40.0-65.0
Eosinofilos 0.00 K/ul 0.00-0.00
Eosinofilos % 0.00 % 0.5-2.9
Basófilos 0.03 K/ul 0.00-0.00
Basófilos % 0.2 % 0.2-1.0
Glóbulos rojos 5.15 M/ul 4.70-6.10
Hemoglobina 14.8 g/dl 14.0-18.0
Hematocrito 40.6 % 42.0-52.0
PLAQUETAS 294.000 K/ul 130.00-400.00

QUÍMICA SANGUÍNEA: Resultado Valores de Referencia

Glucosa Basal 106 mg/dl 70.0-110.0
BUN 26 -
Urea 29 mg/dl 10.0-50.0
Creatinina 1.40 mg/dl 0.50-1.40
PCR Cuantitativo 0.33 mg/dl 0.00-0.50
Se evidencia estenosis central en el 1/3 Se evidencia esofagitis por reflujo grado D (escala los
distal del esófago de aproximadamente ángeles). Hernia hialtal por deslizamiento y gastropatía
30% de la luz. eritematosa y erosiva antral.
HERNIA HIATAL Y ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DEFINICIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como
una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido
gástrico hacia el esófago causa síntomas molestos para el paciente
y/o complicaciones.

The Montreal Consensus: Am J Gastroenterol 2006;101:1900

 EPIDEMIOLOGÍA
Severidad ERGE
Prevalencia: Nivel mundial 10-20% va
en aumento
Datos en México:
Presencia esofagitis
vPirosis 19.6 % ERGE 62.5%
v ERGE 25% en mayores de 60 años

F. Huerta-Iga, et al. Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Rev de Gastro en Mex. 2012; 77(4):193-213
Gastroenterology 2004;126:660
 ETIOLOGÌA
Alteraciones de la
barrera antirreflujo
Incompetencia del esfínter
esofágico inferior (EEI):
disminución de la longitud
del mismo (< 2 cm) y de
su segmento
intraabdominal (< 1 cm)
Presiones menores de
10 mmHg permiten el
flujo libre del contenido
gástrico hacia el
esófago.
FISIOPATOLOGÍA
Disfunción Incompetencia Factores
EEI barrera antirreflujo anatómicos

Hipotonía Factores Reflujo

basal Permisivos patológico

Relajaciones
transitorias
Barrera mucosa
Aclaramiento Esofágico

Factores
Defensivos
H+ Pepsina Bilis
Enzimas Pancreáticas No ERGE ERGE

Factores Esofagitis
No Esofagitis
Agresivos
 FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLÓGICO PARA ERGE

DEMOGRÁFICOS: DIETA: SOCIALES:

v Edad v Obesidad v Alcohol
v Sexo masculino v Dieta alta en grasa v Tabaco
v Raza blanca v Chocolate v Estrés psicológico
v Países occidentales v Cafeína
v Familiares con ERGE

Med Clin North Am 2005;89:243

 FACTORES PATOGÉNICOS PARA ERGE

FACTORES DE FACTORES NOCIVOS Y FACTORES

MOTILIDAD PROTECTORES ANATÓMICOS

vHipotensión EEI vGlándulas esofágicas vHernia hiatal

vRelajación transitoria EEI
vDismotilidad esofágica
vMoco esofágico
vHiperclorhidria
vH. Pylori
vReflujo duodeno-biliar
vSaliva

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 MODULADORES DEL EEI
Incrementan el tono del EEI Disminuyen el tono del EEI
Hormonas y péptidos Gastrina Sustancia P Secretina VIP
Motilina Somatostatina CCK

Alimentos Proteínas Grasas Salsas Alcohol

Chocolate Cafeína, te Frutos secos
Menta Ajo, cebolla, especies
Agentes neurales Alfa agonistas Alfa antagonistas
Beta bloqueadores Beta agonistas
Colinérgicos Anticolinérgicos
Factores misceláneos Histamina Cisaprida Teofilina Morfina
Antiácidos Prostaglandina F 2 alfa Prostaglandina E2 , I2 Dopamina
Metoclopramida Cinitaprida Serotonina Calcio anatagonistas
Domperidona Meperidina Diazepam y barbitúricos
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FACTORES GÁSTRICOS PARA REFLUJO
•Secreción ácida gástrica
­ Normal en la mayor proporción de sujetos
­ Elevada en estados de hipersecreción
­ Papel del H. pylori
ØHipoclorhidria relativa
ØMejoría de la secreción ácida despúes del tratamiento de erradicación
con aumento del ERGE
•Reflujo duodenogástrico
•Gastroparesia

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FACTORES LESIVOS
Agente Mecanismo Implicación en la ERGE
Directo
Ácido
Agentes lesivos principales, participan en el
Directo 90% de la ERGE.
Pepsina •Proteólisis

Directo
•Acción detergente
Bilis
Indirecto Limitada capacidad lesiva en ausencia de
•Aumenta la retrodifusión H+ ácido.
Directo
Tripsina •Proteólisis
MECANISMOS DE PROTECCIÓN CONTRA EL REFLUJO
Aclaramiento del ácido esofágico
­ Aclaramiento volumen
­ Peristalsis primaria y secundaria
­ Disfunción peristática (contracción hipotensa <30)
­ 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave
­ Secreción salival y glandular esofágica
­ Neutraliza pequeñas cantidades de ácido
­ Tabaquismo, xerostomía, fármacos
­ Resistencia del tejido
­ Defensa epitelial

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CUADRO CLÍNICO
Ø Síntomas típicos ØManifestaciones extraesofágicas
o Pirosis ­ Dolor torácico
o Regurgitación ­ Asma
Ø Síntomas atípicos ­ Laringitis por reflujo
­ Tos (ERGE es la tercera causa de tos
o Odinofagia crónica despúes del asma y el
o Hipo goteo retronasal)
o Erupto
o Naúsea
o Vómito
o Dolor abdominal
Ø Asintomático
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ERGE COMO SÍNDROME

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ØDivertículo de Zenker
ØGastroparesia
ØColecistolitiasis
ØEnfermedad Ulceropéptica
ØDispepsia funcional
ØCardiopatía isquémica

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ASOCIACIONES A ERGE
ØCondiciones ØAutoinmunidad
­ Embarazo ­ Escleroderma
­ Hernia hiatal ­ CREST
­ Hipo crónico ­ EMTC
­ Sjögren
ØNeuromusculares
­ Parálisis cerebral ØEndocrinas
­ Síndrome de Down ­ DM
­ Hipotiroidismo
ØTumores
­ FQ
­ Gastrinoma
ØComplicaciones postoperatorias ØRelacionado procedimientos
­ SNG
­ Miotomía Heller
­ Dilatación neumática
­ Banda gástrica
­ Gastrostomía
­ Gastrectomía Billroth II
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• Carlsson Dent: puntaje mayor o igual a 4
mayor correlación con ERGE
• GERD-Q Mayor a 8 se asocia con ERGE
Entre los síntomas típicos
están pirosis y regurgitación
• El uso de dos veces por dia por dos
semanas es considerado positivo si hay
mejoría
• Útil en pacientes con sintomatología
Los síntomas de alarma están
incluidos la perdida de peso
involuntaria, disfagia, anemia,
sangrado digestivo alto,
vómitos recurrentes
• En pacientes mayores de 45 años
• Pacientes menores de 45 años con
síntomas típicos
• Pacientes con historia de ERGE
• Pacientes con síntomas de alarma
• Riesgo de esófago de barret.
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 PHMETRÍA
Cuantifica la exposición del ácido al
esófago.
Positiva: Exposición del ácido al esófago
mayor de 4,2% durante un periodo de al
menos 24 horas Recomendaciones:
Tipos de phmetrías • Documenta exposición anormal de ácido en
pacientes con endoscopias negativas
Phmetría de catéter • Evaluación de síntomas persistentes después
de cirugía antireflujo
Phmetría inalámbrica.
• Documentar control adecuado de ácido
• Pacientes con síntomas atípicos y
endoscopia negativa, sin respuesta a doble
de IBP

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 Manometría

• Prueba no diagnostica ERGE

• Localiza el EEI con el propósito
del colocar el catéter de
pHmetría

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PRUEBA TERAPÉUTICA CON IBP
ØMétodo más simple y definitivo para el diagnóstico
ØRespuesta asegura una causa efecto
ØDebe de ser el primer paso en el paciente que acude con ERGE por primera
vez sin datos de alarma
ØValora respuesta en dos a tres semanas
ØUsa dosis dobles

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 Clasificacion Grado Caracteristicas
De Savary-Miller I Lesion unica (erosiva o exudativa) involucra solo 1 pliegue longitudinal

Múltiples lesiones (erosivas o exudativas) involucrando más de un pliegue longitudinal pero no

II
circunferencial

III Lesiones circunferenciales (erosivas o exudativas)

IV Lesiones crónicas: ulceras, estenosis, o esófago corto ± lesiones grado I a III

V Epitelio de Barrett ± lesión de grado I a IV

De Los Angeles A Una o varias lesiones mucosas confinadas al pliegue y no mayor de 5 mm

Al menos una lesión mucosa mayor de 5 mm, sin continuidad entre la parte más prominente de
B
2 pliegues mucosos.
Uno o más lesiones de la mucosa que presenta continuidad entre la parte superior de dos
C
pliegues de la mucosa, pero que implica menos del 75% de la circunferencia.
Una o más lesiones de la mucosa que involucra al menos el 75% de la circunferencia del
D
esófago.

De Hetzel (Hetzel-Dent) O Mucosa de apariencia normal

I Mucosa edematosa, hiperemica, o friable

II Erosiones que involucra < 10%; de los últimos 5cm del esófago

III Erosiones que involucran entre 10% a 50% del esófago distal

IV Ulceración profunda o erosiones que involucran más de 50% del esófago distal
Med Clin North Am 2005;89:243
Katz P, Lauren B, Marcelo F. Guidelines for the diagnosis and
management of gastroesophageal reflux disease. Am Gatro.
2013;108.
 Paciente masculino de 60 años que presenta halitosis, pirosis, regurgitación, disfagia,
dolor torácico y sensación de ahogo, compatible con Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico (ERGE) secundario a hernia hiatal.

• Controlar los síntomas.

• Prevenir la recurrencia de esofagitis y otras complicaciones.
• Modificar los estilos de vida del paciente mediante medidas higiénico dietéticas.
• Controlar la secreción gástrica ácida mediante terapia médica con antiácidos o
IBPs o mediante tratamiento quirúrgico con cirugía correctiva anti-reflujo.
• Mejorar la calidad de vida del paciente para el normal desarrollo de su vida
cotidiana.
TRATAMIENTO
ØModificación del estilo de vida
ØDisminución la presión intraabdominal
ØAntiácidos
ØAgentes procinéticos
ØAntagonistas H2
ØInhibidores de la bomba de protones
ØCirugía antireflujo

Katz P, Lauren B, Marcelo F. Guidelines for the diagnosis and management of

gastroesophageal reflux disease. Am Gatro. 2013;108.
RECOMENDACIONES PRINCIPALES
ØDiagnóstico ERGE. Acidez y Regurgitación. Iniciar terapia con Inhibidor de bomba
de protones.

ØDescartar otros diagnósticos.

ØNo hacer radiografías con bario.

ØNo se recomienda endoscopia en pacientes “típicos”

Katz P, Lauren B, Marcelo F. Guidelines for the diagnosis and management of

gastroesophageal reflux disease. Am Gatro. 2013;108.
RECOMENDACIONES
ØUn curso de 8 semanas de IBP. No hay diferencias entre los IBP.
ØIBP tradicionales deben ser administrados 30-60min antes de comida.
ØUsar una vez al día antes de primera comida. (considerar 2 veces)
ØReferir pacientes que no responden a IBP.
ØCambiar a otro IBP.
ØAjustar su uso, según sea necesario.
ØAntagonistas H2 opción.
ØNo usar otros fármacos sin evaluación.
ØIBP seguro en embarazo.
Katz P, Lauren B, Marcelo F. Guidelines for the diagnosis and management of
gastroesophageal reflux disease. Am Gatro. 2013;108.
 MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
Comidas frecuentes y
de poco volumen.

Elevar el cabecero de la cama

15-25 cm ó 22 grados (sólo Evitar grasas, cítricos,
debe indicarse en presencia de café, chocolate y
síntomas en decúbito menta.

Suprimir el tabaco, alcohol No acostarse hasta

disminuye la presión del EEI, pasadas 2-3 horas de
el aclaramiento esofágico.
la ingesta.

Katz P, Lauren B, Marcelo F. Guidelines for the diagnosis and management of

gastroesophageal reflux disease. Am Gatro. 2013;108.
 MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA
Posicional ­Café (incluido el descafeinado)
­Elevación cabecera cama (30-45º) ­Chocolate
­Dormir decúbito lateral izquierdo ­Alcohol
­Evitar el supino 2 hrs postprandial ­Menta
Dietéticas Otros
­Alto grasa ­Dejar de fumar
­Cítricos ­Pérdida de peso
­Tomate ­Evitar B2 agonistas, calcio
antagonistas, anticolinérgicos
Katz P, Lauren B, Marcelo F. Guidelines for the diagnosis and management of
gastroesophageal reflux disease. Am Gatro. 2013;108.
Katz P, Lauren B, Marcelo F. Guidelines for the diagnosis and
management of gastroesophageal reflux disease. Am Gatro.
2013;108.
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ABDOMINAL
Evitar
sobrepeso

Evitar Evitar ropa

estreñimiento ajustada

Evitar
determinados
esfuerzos
físicos
ERGE REFRACTARIO
Pacientes que continúan con síntomas a pesar de tratamiento
farmacológico máximo
¿cuáles son las causas que mi paciente continúe con síntomas?
ØNo apego al tratamiento
ØAdministración equivocada
ØRespuesta idiosincrática a diferentes IBP
ØEstado de hipersecreción gástrica
ØTrastorno funcional
ØReflujo biliar

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 CIRUGÍA ANTIREFLUJO
ØIncrementa la presión basal del EEI
ØDisminuye los episodios de relajación transitoria del EEI
ØInhibe la relajación completa del EEI

ØAlivia los síntomas en el 90% de los casos

ØRecurrencia de los síntomas de 15% a 5 años (centros especializados)
ØCentros de bajo volumen recaída del 32%
Ø7% requieren de nuevo una cirugía correctiva
Ø60% regresan a IBP a 15 años de la cirugía
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NISSEN
360º
TOUPET
270º
INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA
ØERGE intratable – raro
• Estenosis
• Sangrado por esofagitis ( grado III-IV)
• Ulceras que no cicatrizan

ØERGE que requiera tratamiento de larga evolución a dosis dobles de IBP en paciente joven
ØHernia hiatal grande asociada
ØSíntomas de regurgitación o aspiración persistentes
ØComplicaciones (Estenosis, Barrett, daño de cuerdas vocales) a pesar de tratamiento con PPI
ØNo cumplimiento del tratamiento medico

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 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS INDICADAS ANTES DE
UNA CIRUGÍA ANTIREFLUJO
Endoscopia
­ Descartar estenosis, Barrett o displasia
Esofagograma
­ Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto
Manometría
­ Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis que excluyan la cirugía
pHmetría
­ Pacientes con pobre respuesta a IBP
UN DIAGNÓSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA
QUIRÚRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS

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CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA
En pacientes sin evidencia de reflujo
ØEndoscopia normal
ØNo respuesta a IBP (dosis altas)
ØpHmetría o Bioimpedancia normales
En pacientes con síntomas atípicos con respuesta pobre a IBP
ØPacientes con diagnóstico alterno
ØAcalasia
ØEscleroderma

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA
ØDisfagia
ØIncapacidad de eruptar
25% CASOS
ØDiarrea
ØFlatulencia excesiva

SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN

üFundoplicatura muy cerrada
üFundoplicatura desplazada
üDaño inadvertido al nervio vago

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 Metaplasia intestinal del
ESÓFAGO DE BARRETT esófago reconocida
endoscópicamente y probada
mediante histología

ØComplicación de ERGE
Norman Barrett ØLesión premaligna: Riesgo de 100 veces mas que la población
normal para cáncer
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 Squamous
EVOLUCIÓN DEL ESÓFAGO esophagus
DE BARRETT Daño por reflujo
acido o biliar
Chronic
inflammation Genética, genero,
raza y otros
factores ?
Barrett's
metaplasia

Low-grade
dysplasia

High-grade
dysplasia

Morales CP et al. Adenocarcinoma Aneuploidia 49

Lancet 2002; 360: 1587-89
 ESÓFAGO DE BARRETT
Síntomas
­ La mayoría de los pacientes están asintomáticos
­ Pueden haber síntomas de ERGE
­ Disfagia cuando hay estenosis o cáncer

Diagnostico
­ Endoscopia con biopsia

Tratamiento
­ Control del ERGE con antisecretores
­ Cirugía antirreflujo
­ Terapias ablativas de la mucosa

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MODALIDADES DE ABLACIÓN PARA ESÓFAGO DE BARRETT
Térmicas
­ Laser, asa caliente, Halo360 o 90 etc.
Mecánicas
­ Resección endoscópica de mucosa
­ Biopsias jumbo

­ Crioterapia, ultrasonido

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