Síndrome de inmunodeficiencia

14 capítulo

adquirida por el VIH: catorce

diagnóstico, tratamiento, Competencia

Analizar los mecanismos de daño

pronóstico y prevención del VIH-1 y el VIH-2, e integrar

el conocimiento de la respuesta
del sistema inmune para aplicar
las medidas de prevención de la
infección y la utilidad de las pruebas
MARIO CÉSAR SALINAS CARMONA
de diagnóstico, confirmación y
pronóstico, así como la respuesta al
tratamiento.
Resumen conceptual
Las enfermedades infecciosas en teoría prevenibles por vacunación son
todavía, en los inicios del siglo xxi, un verdadero problema de salud, eco- Contenido
nómico, social y biológico. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida por Resumen conceptual
el VIH, un ejemplo de estas enfermedades, puso en el escenario médico la Introducción
relevancia del conocimiento profundo de la respuesta inmune contra este El virus de la inmunodeficiencia
tipo de microorganismos. El conocimiento del SIDA es fundamental para humana: VIH-1 y VIH-2
el médico general a fin de que pueda diagnosticar de forma temprana la
Patogenia del virus de la
infección, iniciar el tratamiento, evaluar la evolución y la respuesta a los inmunodeficiencia humana
medicamentos, y contribuir a la prevención.
El virus tiene varios mecanismos para
México, al igual que muchos países, tiene normas de salud que son de
evadir la respuesta inmune en su contra
observancia obligatoria para asegurar la confidencialidad de la informa-
ción respecto a la infección, el consentimiento informado para someterse a La transmisión de la infección por el VIH
exámenes de laboratorio, y para garantizar la calidad del servicio de salud, El diagnóstico inmunológico
incluidas las pruebas diagnósticas, la educación para la prevención y el cui- de la infección por VIH
dado de no contagiar a otras personas. La prueba de ELISA para el VIH
El virus de la inmunodeficiencia humana o VIH-1 y el VIH-2 pertenecen a La prueba confirmatoria de Western blot
los retrovirus o virus que contienen ácido ribonucleico (RNA) y transcriptasa Las pruebas de ELISA y Western blot
reversa; este virus forma parte de la familia de los lentivirus, que produ- no sirven para diagnosticar infección
cen enfermedades con un período de latencia largo. A esta familia corres- por el VIH en recién nacidos de
ponden también otros virus patógenos como el visna y el de la encefalitis mujeres infectadas con el virus
caprina. El VIH es un virus similar al que ocasiona la inmunodeficiencia en Manifestaciones clínicas de infección por
monos y al que causa la leucemia de felinos, entre otros, y tiene los genes el virus de inmunodeficiencia humana
env, gag y pol que codifican para las proteínas de la cubierta, el núcleo No es lo mismo estar infectado
y las enzimas virales respectivamente. La proteína llamada gp120 del vi- con el VIH que tener SIDA
rus tiene afinidad química por la molécula CD4 presente en los linfocitos T El síndrome de inmunodeficiencia
cooperadores humanos; ésta es la entrada principal del virus a las células. humana adquirida o SIDA
Sin embargo, existen otras vías de entrada, como algunos receptores de
Las pruebas de pronóstico y seguimiento
quimiocinas y el receptor Fc de la IgG entre otros. clínico de pacientes infectados con el VIH
El sistema inmune identifica casi de inmediato la presencia del virus y
La infección por VIH en la mujer
forma anticuerpos contra las proteínas inmunodominantes que se deter-
embarazada
minan con una prueba de ELISA; el diagnóstico de infección por VIH se
confirma mediante prueba de Western blot. La evaluación de la respuesta El tratamiento de la infección por VIH
al tratamiento y del pronóstico del paciente se hace contando los linfocitos La prevención de la infección por el VIH
T CD4 mediante citometría de flujo, y la determinación de la carga viral Conclusión
con una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, del inglés
polymerase chain reaction). El VIH produce daño grave tanto en el sistema
inmune como en el cerebro. Todavía en el año 2016 no existe una vacuna
para prevenir la infección a pesar de múltiples formas de vacunas recombi-
nantes que se han probado en distintos países. El tratamiento con una sola
tableta que es la mezcla de tres medicamentos ha resultado ser la terapia
activa antirretroviral más efectiva.

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 178 PARTE II

Introducción
En los inicios de la década de 1980 en las ciudades de San Francisco, Ca-
lifornia, y Nueva York, en los Estados Unidos de Norteamérica, llamó la
atención de los médicos un número importante de pacientes jóvenes sin
antecedentes de enfermedades con infecciones graves como neumonía por
Pneumocystis carinii y otros con sarcoma de Kaposi; la mayoría de ellos eran
homosexuales. Otros médicos observaron un síndrome de características
iguales en enfermos hemofílicos que recibían derivados de la sangre y unos
más reportaron casos similares en adictos a drogas intravenosas. Años más
tarde se identificó el virus de inmunodeficiencia humana o VIH como el
agente causal de esta enfermedad, que se manifiesta clínicamente como una
inmunodeficiencia, por lo cual se acuñó el nombre de síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida (SIDA). El doctor Luc Montagnier y Françoise
Barré-Sinoussi recibieron en 2008 el Premio Nobel por el descubrimiento
del VIH.
El conjunto de signos y síntomas que evidencian la inmunodeficiencia
en los pacientes con SIDA ilustra de manera clara la relevancia del sistema
inmune en la resistencia contra el VIH y otros agentes infecciosos. La mani-
festación clínica más frecuente en casos de inmunodeficiencia humana
es el aumento de la susceptibilidad a las infecciones y este hallazgo es
común en los pacientes infectados con el VIH. Las infecciones son fre-
cuentes: a veces graves, como neumonía, meningitis o gastroenteritis; otras
veces son menos graves, pero persistentes y difíciles de erradicar, como las
micosis en la piel. Otra manifestación de inmunodeficiencia es el aumento
del número de neoplasias que estos pacientes presentan, así como los
trastornos neurológicos que se mencionan más adelante.
Las alteraciones inmunológicas de los pacientes infectados con el VIH
son complejas y dependen tanto del tiempo de evolución de la infección
como de la coexistencia de tuberculosis, diabetes mellitus, hepatitis y otras
infecciones virales como el herpes, etc. Es frecuente encontrar disminu-
ción de los linfocitos T CD4, activación policlonal de linfocitos B y
alteración de la síntesis de anticuerpos y la respuesta inmune celular.
Estos cambios inmunológicos indican los efectos del virus sobre el sistema
inmune. Mientras esto ocurre, los enfermos presentan pérdida de peso que
llega hasta la caquexia, astenia y adinamia profunda, hipertermia, der-
matitis seborreica, exantema, etc.
La enfermedad que se describió originalmente como enfermedad de
homosexuales hoy en día afecta a casi la misma proporción de varones
y mujeres. A pesar de los esfuerzos de los gobiernos y organizaciones so-
ciales no gubernamentales, la realidad es que la incidencia de nuevos casos
en el mundo no ha disminuido. Ciertos países del África Central tienen una
incidencia de casi el 50% de la población infectada, lo cual tiene un costo
económico y social impresionante.
Los esfuerzos de muchos investigadores de los países económicamente
desarrollados han logrado desarrollar vacunas utilizando diferentes antí-
genos del VIH, pero todos esos intentos han fracasado. Aunque con esas
vacunas casi siempre se ha logrado inducir un título alto de anticuerpos IgG
contra el virus, esto no tiene un efecto en la prevención, ni en la evolución
de la enfermedad. En fecha reciente se publicaron resultados promisorios
induciendo la producción de anticuerpos neutralizantes de amplio espec-
tro (broadly neutralizing andibodies), pero aún falta mucho más trabajo de
investigación.

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 CAPÍTULO 14 179

gp41
El virus de la inmunodeficiencia gp120
p17
humana: VIH-1 y VIH-2 Integrasa
p32
Como se mencionó antes, el virus causante del
SIDA es un retrovirus del cual se han identificado
el VIH-1 y el VIH-2. Estos virus pertenecen a
la familia Retroviridae y tienen una estructura
central que encierra el RNA de una sola cadena,
es decir monocatenario, cada virión contiene dos
copias de este RNA; en la estructura central y RNA
p24
junto al RNA se encuentra la transcriptasa reversa
(Figura 14-1). El genoma de este virus contiene
los genes característicos de los retrovirus como
env, pol y gag. También otros siete genes partici-
pan en estos virus para producir daño y son: nef
y vpu, que disminuyen la expresión de molécu-
las de clase I del complejo mayor de histocom-
patibilidad (MHC); los genes tat y rev necesarios
para la replicación del virus; los genes vpr y vif,
Proteasa
el primero promueve la infección de los macrófa- p10 Transcriptasa reversa
gos y ambos aumentan la replicación viral; y los
genes LTR, que intervienen en la integración del FIGURA 14-1. Esquema que describe la forma del VIH.
genoma viral al DNA de la célula huésped. Estos
virus experimentan mutaciones a una velocidad
sorprendente, como se describirá con detalle más adelante.
La estructura fundamental incluye, como en todos los retrovirus, estos
tres genes:

1. El gen env codifica para las proteínas de la envoltura o cubierta

viral, entre ellas una proteína llamada gp160 que luego es degradada El virus de la
por proteasas de las células huésped del virus y forma la gp41 y la gp120. inmunodeficiencia
Esta proteína gp120 se encuentra en la cubierta viral, es decir, forma humana (SIDA)
parte de la envoltura y sirve como puente de unión entre los linfocitos • Es un RNA-virus; se han
T CD4 y el virus. identificado el VIH-1 y el VIH-2.
2. El gen pol codifica para proteínas con actividad enzimática como • Junto al RNA se encuentra una
transcriptasa reversa.
la transcriptasa reversa y proteasas, integrasa.
• El genoma contiene los genes
3. El gen gag codifica para una proteína que al ser degradada forma la env, pol y gag.
p24 y otras proteínas del núcleo del virus. Existen otros genes del virus • El gen env codifica para las
que son importantes para producir el daño del huésped, por ejemplo proteínas de la envoltura gp160,
el gen nef, que codifica para la proteína nef que reduce de forma pro- que es degradada a gp41, y
gresiva el número de linfocitos T CD4 junto al número de moléculas de la gp120; esta última sirve de
clase I del HLA que se expresan en la superficie de los linfocitos, como puente entre los linfocitos T
se describió en un párrafo anterior. Otros productos génicos como la CD4 y el virus.
proteína Tat aumentan la velocidad de replicación del VIH. • El gen pol codifica para
la transcriptasa reversa y
El virus infecta los linfocitos T CD4 y también células de cerebro, proteasas.
piel, médula ósea, intestino y ganglios linfáticos, y produce daño a las • El gen gag codifica para una
células mediante la formación de sincitio o la inducción de apoptosis. proteína que al degradarse
forma la p24.
• El virus infecta los linfocitos
Patogenia del virus de la inmunodeficiencia humana T CD4 y células de cerebro,
Si deben resumirse los hallazgos primordiales en la patogénesis de la infec- piel, médula ósea, intestino
y ganglios, y produce daño
ción por el VIH, todos los investigadores coinciden en estos dos: a) activa-
mediante la formación de
ción permanente de la respuesta inmune y b) inflamación persistente. sincitio o la inducción de
Se reconocen tres etapas en la infección por el VIH. La primera, que apoptosis.
es la etapa inicial, es una infección aguda. En las primeras 2 semanas de la

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 180 PARTE II

infección las personas sufren malestar general, falta de apetito, hipertermia,

eritema cutáneo (rash), ardor y dolor faríngeo, y el cuadro pasa como una
infección leve por algún virus. Una vez dentro del organismo, el VIH entra
en contacto con los linfocitos T CD4 ya que su proteína gp120 tiene afinidad
por la molécula CD4, aunque otras células como los monocitos y las células
dendríticas también son infectadas. Antes del período de seroconversión,
es decir, de aparición de anticuerpos anti-VIH, existe una antigenemia alta
que proviene precisamente de los linfocitos T CD4 donde el virus se replica.
El virus entra a los linfocitos T CD4 por medio de la proteína gp120 del
virus, la molécula CD4 funciona como un receptor de entrada; además
dos receptores para quimiocinas actúan como correceptores de entrada
para el VIH; éstos son el CCR5 y el CXCR4. El virus muta a una tasa muy
elevada, lo que origina cepas del VIH diferentes, de manera que algunas son
tróficas para los linfocitos T CD4 y forman sincitios y otras cepas virales
son tróficas para los monocitos y macrófagos. Las células dendríticas
participan en la diseminación del virus por órganos secundarios como
los ganglios linfáticos. Existen otras moléculas que funcionan como corre-
ceptores en otras células infectadas por el VIH, como los fibroblastos y las
células de la microglía.
Los pacientes infectados con el VIH que evolucionan con rapidez hacia
la inmunodeficiencia presentan disminución progresiva del número total
de linfocitos T CD4 en la sangre; también tienen una respuesta de hi-
persensibilidad tardía ausente en fases más avanzadas de la infección y la
respuesta proliferativa de los linfocitos T a mitógenos (concanavalina A
y fitohemaglutinina) y antígenos se encuentra notablemente disminuida.
La antigenemia, es decir, presencia del VIH en la sangre de las
personas infectadas, tiene lugar antes que la aparición de los anticuer-
pos contra el virus; esto es transitorio y ocurre de manera rápida ya que
a las pocas semanas después se producen anticuerpos del isotipo IgM, que
también desaparecen pronto y van seguidos de la formación de anticuerpos
anti-VIH del isotipo IgG, que son los que permanecerán siempre en la circu-
lación de los pacientes, aun en los que responden muy bien al tratamiento.
Estos anticuerpos no desaparecen mientras el paciente está vivo y son
los que se detectan en la serología para establecer y confirmar el diag-
nóstico de infección por VIH.
En la segunda etapa se dice que se trata de una infección latente.
Los primeros cambios inmunológicos que los pacientes presentan, además
de la aparición de los anticuerpos contra los antígenos inmunodominantes
del virus, incluyen disminución significativa de la cantidad de linfocitos T
CD4 circulantes debido a la apoptosis o muerte celular programada estimu-
lada por el VIH. El virus se replica dentro de los linfocitos T CD4 que al ser
lisados liberan el RNA viral, el cual es detectado en la prueba de carga
viral. También participan otros mecanismos de muerte de los linfocitos
T CD4 como la lisis por ser espectadores inocentes cuando son el blanco
de linfocitos T CD8 que reconocen epítopos de proteínas virales. Además,
los anticuerpos IgG anti-proteínas del virus opsonizan los virus y fa-
cilitan su endocitosis, lo que luego ayuda a su lisis por células citotóxicas
naturales o NK. Otro mecanismo de muerte de los linfocitos en los pacientes
infectados con el VIH es el de destrucción por formación de poros o por
fusión con otras células infectadas. La tasa de destrucción de los linfocitos
humanos T CD4 supera con mucho los cientos de millones de células
producidas a diario hasta que llega un momento cuando la médula ósea
ya no puede dar origen a tantos linfocitos T CD4 para reemplazar los que
son destruidos.

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 CAPÍTULO 14 181

La tercera etapa constituye propiamente el síndrome de inmuno-

deficiencia adquirida o SIDA. El mecanismo por el que el VIH causa daño
cerebral no se conoce con precisión, pero existe daño directo producido por
el virus. Los pacientes infectados tienen manifestaciones clínicas al inicio
leves, que pueden pasar inadvertidas o confundidas con angustia o estrés;
pueden presentarse cambios psicológicos y aun alteraciones graves como la
demencia.
Al paso del tiempo los individuos sufren pérdida de peso que llega a
ser grave y que se conoce con el nombre de caquexia, la cual, junto con la Patogenia del virus de
astenia y la adinamia profunda, puede coincidir con la aparición de tumores la inmunodeficiencia
malignos, en especial sarcoma de Kaposi, linfomas y otros. Cuando las ma- humana
nifestaciones clínicas y de laboratorio evidencian inmunosupresión se dice • La activación inmunológica y
que existe un cuadro florido de síndrome de inmunodeficiencia adquirida la inflamación crónica son los
o SIDA. hallazgos permanentes en la
infección con el VIH.
• El VIH entra a los linfocitos T
El virus tiene varios mecanismos para evadir CD4 por la unión gp120-CD4 y
la respuesta inmune en su contra CCR5, CXCR4.
• La mutación origina cepas
1. La tasa de mutación del virus es muy alta, lo que permite que los an-
tróficas para T CD4, monocitos,
ticuerpos que se formaron en su contra no sean de utilidad contra el o macrófagos.
virus mutante y así sucesivamente, ya que la mutación somática de los • Ocurre disminución progresiva
anticuerpos es inferior a la velocidad de mutación del virus. del total de linfocitos T CD4 en
2. Los anticuerpos IgG contra determinantes antigénicos de las proteínas sangre.
virales opsonizan los viriones y aceleran su entrada a las células y con • Hay respuesta disminuida
ello favorecen su replicación. de linfocitos T a mitógenos
3. Los linfocitos T CD8 o citotóxicos contra péptidos del VIH contribuyen y antígenos; la respuesta de
a disminuir el número de linfocitos T CD4. hipersensibilidad tardía está
4. La proteína nef codificada por los genes nef disminuye la expresión de ausente en fases más avanzadas
las moléculas de clase I del MHC, que son las que se necesitan para el de la infección.
• La antigenemia del VIH es
reconocimiento por linfocitos T CD8.
rápida y a las pocas semanas
5. Existe una estimulación antigénica persistente y abundante que hace hay anticuerpos IgM, que
que el sistema inmune sufra desregulación o desviación inmune desaparecen y son seguidos de
ya que se favorece una respuesta Th2 y las citocinas que se sintetizan IgG, que permanecen siempre
disminuyen la respuesta inmune celular, por lo cual se producen infec- en los pacientes.
ciones por microorganismos intracelulares como M. tuberculosis. • Los anticuerpos IgG establecen
y confirman el diagnóstico de
infección por VIH.
La transmisión de la infección por el VIH • Los monocitos/macrófagos
El virus de la inmunodeficiencia humana o VIH se transmite de las siguien- y las células dendríticas son
tes maneras: reservorios del VIH.
• Las manifestaciones clínicas de
Vía sexual, esto ocurre con mayor frecuencia en varones homo-
daño cerebral se confunden con
sexuales pero también en hombres bisexuales e incluso heterosexuales pro- angustia y estrés; los cambios
miscuos. La transmisión heterosexual es más efectiva de varones a mujeres psicológicos pueden llegar
que de mujeres a varones. La educación en la familia y las escuelas y las hasta la demencia.
campañas de prevención más allá del sexo seguro con el uso del condón no • Se observan pérdida de peso,
han roto la barrera de transmisión de esta infección. caquexia, astenia y adinamia,
La transmisión por sangre o hemoderivados disminuyó notable- tumores como sarcoma de
mente con el uso obligatorio de pruebas de laboratorio para detectar la Kaposi.
infección en donadores de sangre y órganos. En el pasado, el trasplante de • Las manifestaciones clínicas
órganos fue otra forma de transmisión que prácticamente ha desaparecido graves y los hallazgos de
con el uso obligado de pruebas para diagnosticar la posible infección en los laboratorio indican SIDA.
• Existe una desregulación
donantes de sangre y órganos.
de la respuesta inmune con
La transmisión de madres infectadas a hijos puede ocurrir durante disminución de la respuesta
el embarazo, en el parto o incluso después del nacimiento durante el inmune celular.
amamantamiento al seno materno. Esta forma de transmisión puede evi-

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 182 PARTE II
La transmisión de la
infección por el VIH
• Por vía sexual: homosexual,
bisexual, heterosexual (más
frecuente de varón a mujer).
• Sanguínea o por
hemoderivados (disminuyó
con el uso de pruebas de
laboratorio para detectar la
infección en donadores de
sangre y órganos).
• Madres infectadas a hijos
durante el embarazo, el parto o
en el amamantamiento.
• Uso de instrumentos
punzocortantes o jeringas
contaminadas con el VIH entre
personas adictas a drogas
intravenosas o para tatuajes y
otros fines cosméticos.
• Saludar, besar o comer con
utensilios contaminados con
el VIH NO TRANSMITE LA
ENFERMEDAD.
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tarse con la obligatoriedad de las pruebas para diagnóstico de infección en
mujeres en edad reproductiva. El tratamiento de madres que tienen confir-
mada la existencia de infección por el VIH durante el embarazo ha dismi-
nuido de modo notable la infección intrauterina.
El uso compartido de jeringas contaminadas con el VIH entre per-
sonas adictas a drogas o sustancias de uso intravenoso. El uso de instrumen-
tos punzocortantes para los tatuajes y otros fines cosméticos sin condiciones
de esterilidad es, en algunos lugares, un posible aunque ya poco frecuente
mecanismo de transmisión de la infección. La inyección accidental con ma-
terial médico como agujas e instrumentos contaminados con secreciones
biológicas provenientes de pacientes con SIDA es una causa posible
pero muy poco probable en la vida real.
Es importante señalar que saludar, besar o comer con los utensi-
lios de pacientes infectados con el VIH no transmite la enfermedad.
Tampoco compartir las toallas y sábanas del hogar de un paciente con SIDA
transmite la infección. En esta misma situación puede agregarse la saliva,
el sudor o las lágrimas como secreciones biológicas que no transmiten la
enfermedad.
La presencia del VIH se ha demostrado en todos los países del mundo,
pero en los localizados por abajo del Sahara en África la incidencia de la
infección es impresionantemente alta: 50% de los habitantes llega a estar
contaminado con el virus. El virus predominante en Europa y América es el
VIH-1.
El médico y el personal del área de la salud deben recordar que:
1. La prueba de ELISA para VIH sólo puede realizarse con el consenti-
miento de la persona. Hay que recordar que de acuerdo con la Norma
Mexicana para la Prevención y Control de la Infección por el VIH
(NOM-010-SSA2-1993) se necesita un consentimiento por escrito
para permitir o autorizar que se determine la presencia de infec-
ción por el VIH. En el caso de personas con alguna discapacidad o en
niños, el tutor o el responsable legal será quien pueda aceptar la reali-
zación de la prueba.
2. Los resultados de la prueba de ELISA para VIH son confidenciales.
El personal que trabaja en los laboratorios clínicos, las enfermeras, los
médicos y todos los demás deben recordar que los lineamientos de sa-
lud expresados en la Norma Mexicana para la Prevención y Control de
la Infección por VIH define la obligatoriedad de la confidencialidad
de esta información.
3. La información sobre la identidad de las personas infectadas con
el VIH es restringida al ámbito del personal de la salud; esto obliga
a guardar la papelería oficial para la notificación de casos de infección
estrictamente sólo entre los encargados oficiales responsables de esta
función.
4. El reporte a la Secretaría de Salud de casos nuevos de infección
por VIH es obligatorio. Para cumplir con este carácter obligatorio, los
hospitales, clínicas y laboratorios definen los mecanismos internos de
notificación de casos de infección respetando los puntos señalados en
los párrafos 1, 2 y 3 de esta sección.
El diagnóstico inmunológico de la infección por VIH
El diagnóstico de infección por VIH es establecido por el médico, según
la norma mexicana vigente y sin modificar hasta 2016, cuando: a) la persona
tiene una prueba de ELISA para VIH repetidamente positiva, además de b)
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 CAPÍTULO 14 183

una prueba confirmatoria de Western blot positiva o c) una prueba de ELISA

de cuarta generación de anticuerpos y antígenos del VIH y d) algunos de los
factores de riesgo.

La prueba de ELISA para el VIH

La prueba de ELISA que se utiliza en la actualidad (a partir de 2015) para
el VIH es una prueba estandarizada a nivel mundial para garantizar una
alta sensibilidad, que es cercana al 100%, y una gran especificidad, con
valor predictivo positivo y negativo que aseguran la confianza en los resul-
tados. Las pruebas iniciales contenían proteínas no purificadas del virus y
el número de pruebas falsas positivas era alto. Las pruebas actuales utilizan
antígenos virales en forma de péptidos sintéticos que contienen los deter-
minantes inmunodominantes de las proteínas más inmunogénicas del
VIH-1 y el VIH-2 además de un anticuerpo de captura de antígeno viral
para estos virus. Esos péptidos están en el fondo de pozos de poliestireno
o de cloruro de polivinilo; el suero de las personas se pone en contacto con
los antígenos virales en estas placas. Si existen anticuerpos en el suero de
las personas, éstos se fijan a los antígenos; después se agrega un segundo
anticuerpo conjugado con una enzima (por lo general peroxidasa) y la reac-
ción antígeno-anticuerpo se revela con una mezcla del sustrato de la enzima
(usualmente peróxido de hidrógeno) y un compuesto que desarrolla color
o cromógeno. La intensidad del color de la mezcla de reacción se lee en un
espectrofotómetro. Al paso de los años esta prueba de ELISA se ha mejorado
con el empleo de proteínas recombinantes obtenidas por ingeniería gené-
tica; otro gran avance en las pruebas que se usan de manera rutinaria en la
actualidad (2016) es la ventaja de detectar la presencia del antígeno viral
p24, con lo cual la sensibilidad y la especificidad se mejoraron más porque
incrementa la detección de manera cercana a la ventana de la seroconver-
sión. Los resultados de una prueba de ELISA para VIH se expresan
como positivo o negativo.
Es frecuente entre el médico y los trabajadores del área de la salud el
término portadores del VIH para designar a las personas que tienen
una prueba de ELISA positiva para el VIH, confirmada por Western
blot, sin alteraciones inmunológicas ni manifestaciones clínicas de in-
fección. Estas personas deberán estar bajo vigilancia porque existen factores Diagnóstico
como la diabetes mellitus o las coinfecciones, como tuberculosis y hepatitis, inmunológico de la
o infecciones por citomegalovirus o herpes virus que aceleran el avance de infección por VIH
la replicación del VIH. • La persona tiene una prueba de
ELISA para VIH repetidamente
Los resultados de la prueba de ELISA para positiva, una prueba
VIH son positivos o negativos confirmatoria de Western blot
positiva y factores de riesgo.
Los resultados de una prueba inmunoenzimática para VIH son positivos • Las pruebas de ELISA tienen
cuando la intensidad del color de la prueba pone en evidencia la existen- péptidos con determinantes
cia de anticuerpos generalmente IgG contra antígenos del VIH-1 o VIH-2 o inmunodominantes de VIH-1
también antígeno viral de estos virus (Figura 14-2). Una prueba positiva y VIH-2, y en fecha reciente
no significa SIDA. detectan incluso la proteína viral
Un resultado aislado de ELISA positiva para VIH en una persona puede p24.
ser una prueba falsa positiva. Por esto, cuando una prueba de ELISA para • Períodos de latencia o
portadores del VIH: personas
VIH es repetidamente positiva se manda a confirmar con la prueba de Wes-
con ELISA positiva para
tern blot. Algunas causas de pruebas falsas positivas son: VIH y Western blot, sin
alteraciones inmunológicas
1. Inmunización reciente contra el virus de la influenza.
ni manifestaciones clínicas de
2. Presencia de una enfermedad autoinmune. infección.
3. Presencia de mieloma múltiple.

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 184 PARTE II

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A
B
C
D
E
F
G
H Sensibilización del Reacción con el Reacción con
pozo con antígeno primer anticuerpo el segundo anticuerpo
(muestra controles) conjugado con enzima
Antígeno

Primer anticuerpo
(muestra, colores)

Segundo anticuerpo Lectura de la

conjugado con enzima densidad óptica
(cambio de color)
Sustrato-cromógeno

FIGURA 14-2. Esquema de una prueba inmunoenzimática (ELISA) para la identificación de anti-
cuerpos en el suero del paciente. La intensidad del color es directamente proporcional a la
presencia de anticuerpos.

Los resultados de la 4. Hepatopatías como cirrosis biliar y hepatitis alcohólica.

prueba de ELISA para 5. Transfusión de sangre o plasma con anticuerpos contra el VIH.
VIH son positivos o 6. Inyección reciente de gammaglobulina humana con anticuerpos anti-
negativos VIH.
• ELISA positiva para VIH pone
en evidencia la existencia Una persona con exposición reciente al VIH puede estar infectada y no
de anticuerpos IgG contra portar anticuerpos anti-VIH en la sangre; a esto se le llama prueba falsa
antígenos del virus VIH-1 o negativa. La causa frecuente de esta situación es que el paciente se encuen-
VIH-2. tra en el llamado período de ventana, en el cual los anticuerpos todavía no
• Una prueba de ELISA positiva
están presentes en cantidades detectables en el suero. En pacientes con fac-
no significa infección y menos
SIDA.
tores de riesgo para la infección por VIH en los que se sospecha la existencia
• ELISA falsa positiva: de infección debe repetirse la prueba de ELISA 2 a 3 meses después de la
inmunización reciente con primera prueba. Aunque rara, existe la posibilidad teórica de que pacientes
virus de influenza, enfermedad expuestos a la infección por el VIH que están recibiendo dosis altas de in-
autoinmune, mieloma, munosupresores no formen anticuerpos durante un tiempo después de la
hepatopatía, transfusión exposición, pero esto no se observa en la práctica médica regular.
de sangre o plasma con Aquí la regla de oro es: toda prueba de ELISA para VIH repetidamente
anticuerpos para VIH, inyección positiva debe confirmarse con una prueba de Western blot según la norma
reciente de gammaglobulina mexicana vigente. En Estados Unidos de Norteamérica se ha adoptado un
con anticuerpos anti-VIH. algoritmo diferente que establece que una prueba de ELISA positiva se con-
• Una ELISA para VIH
firma con otra prueba de ELISA que diferencia entre VIH-1 y VIH-2, y luego
repetidamente positiva se
confirma con Western blot.
se hace una prueba de ácidos nucleicos (NAT, del inglés nucleic acid test).
• ELISA falsa negativa: el paciente
se encuentra en período de La prueba confirmatoria de Western blot
ventana (los anticuerpos aún no La inmunoelectrotransferencia o Western blot es una prueba recomendada
se detectan en suero) o dosis oficialmente por la norma mexicana y por los organismos internaciona-
altas de inmunosupresores. les encargados de la salud humana, como la Organización Mundial de la
• Cuando hay factores de riesgo Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para con-
para la infección por VIH y ELISA
firmar la existencia de infección por el VIH.
es negativa debe repetirse la
prueba 2 a 3 meses después de
La prueba de Western blot consiste en demostrar la presencia de
la primera. anticuerpos del isotipo IgG contra diferentes antígenos del VIH. Los
resultados se reportan como sigue:

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 CAPÍTULO 14 185

1. Positivo. Cuando existen anticuerpos en el suero de personas ex-

La prueba confirmatoria
puestas a la infección por el VIH que reconocen o reaccionan con de Western blot
dos de los antígenos siguientes: p24, gp41, gp160, gp120. Los crite-
• La norma mexicana y
rios varían según los CDC de los Estados Unidos de Norteamérica, la
organismos nacionales e
OMS, la Cruz Roja Internacional o los consorcios internacionales para internacionales (SSA, CDC,
la serología y estandarización. El resultado positivo de la prueba de OMS y OPS) la recomiendan
Western blot CONFIRMA LA EXISTENCIA DE INFECCIÓN POR oficialmente para confirmar la
EL VIH; en general puede decirse que cuando existe reconocimiento de infección por el VIH.
p24 y otros antígenos como gp32, gp120, gp160 y gp41, la persona efec- • El resultado de Western blot es
tivamente se infectó con el VIH. Hay que recordar que existen proteínas positivo si existen anticuerpos
de la cubierta viral codificadas por genes env, otras proteínas del centro que reconocen dos de los
o core viral codificadas por gag y otras como la transcriptasa reversa antígenos: p24, gp41, gp160,
codificada por pol. gp120, y confirma la infección
2. Negativo. Una prueba Western blot para VIH se reporta como por el VIH.
• El resultado es negativo cuando
negativa cuando NO EXISTE NINGUNA PROTEÍNA DEL VIH
no existe ninguna proteína
RECONOCIDA POR LOS ANTICUERPOS DEL PACIENTE. En del VIH reconocida por los
estos casos las tiras de nitrocelulosa con las que se realiza la prueba anticuerpos del paciente, y
quedan completamente blancas excepto en el área del control interno descarta la infección.
de la prueba para garantizar la certeza absoluta de los resultados. • El resultado es indeterminado
Un resultado negativo en la prueba de Western blot indica que la cuando sólo hay una banda de
prueba de ELISA para VIH en la que se basó la decisión de solicitar reacción positiva; en este caso
la confirmatoria es una prueba falsa positiva. se recomienda repetir la prueba
3. Indeterminado. El resultado indeterminado se reporta cuando no se en 3 meses. Si el resultado es
cumple ninguno de los criterios mencionados en los párrafos anterio- negativo o indeterminado en
res, es decir EXISTE SOLAMENTE UNA BANDA DE REACCIÓN esta ocasión, se descarta la
infección.
POSITIVA.

Un resultado indeterminado debe repetirse 3 meses después. La repe-

tición de la prueba de Western blot después de ese período puede resultar
positiva, con lo que se confirma la presencia de la infección. Si el resultado
es negativo o indeterminado en esa ocasión, la presencia de infección se
descarta.
La prueba de Western blot se realiza de la siguiente manera: a)
Primero se hace una electroforesis en un gel de poliacrilamida lineal o con
gradiente colocando la mezcla de antígenos proteicos que se desea separar
en el gel; hay que recordar que las proteínas migran en un campo eléctrico
según su carga y su tamaño o peso molecular. b) Luego se hace una transfe-
rencia de las proteínas ya separadas del gel hacia un papel de nitrocelulosa;
puesto que para esto se emplea también electricidad, el procedimiento
se denomina inmunoelectrotransferencia. El papel de nitrocelulosa, que
ahora ya contiene las proteínas virales, se corta en tiras para que éstas pue-
dan utilizarse de modo individual. c) La tercera parte de la prueba consiste
en poner en contacto el suero del paciente con la tira de papel; los anti-
cuerpos presentes en el suero reaccionan con algunos de los antígenos
proteicos que están en la tira. La reacción antígeno-anticuerpo se pone en
evidencia con un segundo anticuerpo que está conjugado con una enzima
y esto se percibe a simple vista con una mezcla de sustrato y cromógeno.
En el caso de las pruebas de Western blot aprobadas por las autoridades de
salud para el diagnóstico, las tiras se venden comercialmente (Figura 14-3).

Las pruebas de ELISA y Western blot no sirven

FIGURA 14-3. Resultados de tiras nega-
para diagnosticar infección por el VIH en recién
tivas (carril 1), positivas (carril 2) e in-
nacidos de mujeres infectadas con el virus determinada (carril 3) comparadas con
En otros capítulos de este libro se ha señalado reiteradamente que los an- el control positivo (carril 4) para VIH
ticuerpos del isotipo IgG cruzan o atraviesan la placenta, por lo cual mediante la técnica de Western blot.

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 186 PARTE II
ELISA y Western blot no
diagnostican infección
por VIH en recién
nacidos
• Los anticuerpos IgG atraviesan
la placenta, por lo cual el
producto de una mujer
infectada con el VIH tiene
anticuerpos IgG para el virus sin
estar infectado.
• Una mujer embarazada puede
transmitir la infección al
producto durante el embarazo,
en el parto o durante el
amamantamiento al seno
materno.
• Se tiene que demostrar la
presencia del virus en la sangre
del producto mediante una
prueba de PCR para identificar
p24, es decir, antigenemia por
VIH.
Manifestaciones clínicas
de infección por el VIH
• Infección primaria: síndrome
febril casi diario, sudoración
nocturna excesiva, pérdida
marcada de peso, diarrea
frecuente, herpes zóster,
candidiasis oral, dermatitis
seborreica y eccema.
• Síndrome de inmunodeficiencia
humana adquirida o SIDA.
• Infecciones oportunistas como
neumonía por Pneumocystis
carini, sistémicas por hongos
como Cryptococcus neoformans,
cáncer cervicouterino, sarcoma
de Kaposi, encefalopatía,
caquexia, menos de 350
linfocitos T CD4/μl de sangre.
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el feto o producto de una mujer embarazada que está infectada con el VIH
tiene anticuerpos IgG contra el virus sin estar necesariamente infectado.
Se sabe que una mujer embarazada puede transmitir la infección al
producto durante el embarazo, en el parto o incluso después, durante
el amamantamiento al seno materno. Sin embargo, la presencia de anti-
cuerpos anti-VIH en un recién nacido no es sinónimo de infección y por lo
tanto tiene que demostrarse la existencia del virus en la sangre del producto
mediante una prueba de PCR para identificar p24, es decir, antigenemia VIH.
La prueba de PCR que se usa con esta finalidad no es la misma que la
prueba utilizada para la carga viral.
Manifestaciones clínicas de infección
por el virus de inmunodeficiencia humana
No es lo mismo estar infectado con el VIH que tener SIDA
La infección primaria con el VIH produce un cuadro clínico que puede
pasar clínicamente inadvertido o confundirse con otra infección viral
sistémica como un cuadro gripal. Las molestias o síntomas pueden aparecer
desde 1 semana después del contagio hasta 3 meses o más tras la exposición.
Las molestias varían de persona a persona pero en general incluyen: a)
ataque al estado general con astenia y adinamia, b) hipertermia o incluso
febrícula con cefalea, c) odinofagia y faringitis, d) exantema generalizado o
lesiones cutáneas variables, e) linfadenomegalia y f) pérdida del apetito y
náusea.
Una vez establecida la infección, la parte más afectada es el sistema
inmune; en esta situación los pacientes presentan: a) síndrome febril casi
diario que no cede con facilidad al tratamiento médico, b) sudoración noc-
turna excesiva, c) pérdida marcada de peso, d) diarrea frecuente que no se
controla con facilidad, e) infecciones como herpes zóster y candidiasis oral,
y f) alteraciones de la piel como dermatitis seborreica y eccema.
El síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida o SIDA
El diagnóstico de SIDA se establece cuando un paciente infectado con
el VIH presenta manifestaciones clínicas de disfunción grave del sis-
tema inmune como infecciones por gérmenes oportunistas como la neu-
monía por Pneumocystis carini, tuberculosis, infección sistémica por hongos
como Criptococcus neoformans o por Histoplasma capsulatum, sarcoma de
Kaposi o un cáncer que avanza con rapidez como el cervicouterino, encefa-
lopatía por el VIH, caquexia o síndrome de desgaste y datos de laboratorio
como una cuenta igual o menor a 350 linfocitos T CD4/μl de sangre.
Una persona infectada con el VIH que presenta signos y síntomas de
deficiencia del sistema inmune graves como los descritos en los párrafos
anteriores se dice que tiene el diagnóstico de síndrome de inmunodeficien-
cia humana o SIDA.
El paciente puede presentarse de urgencia con un cuadro clínico carac-
terístico de inmunodeficiencia humana o SIDA sin diagnóstico serológico
previo; en esta situación se hace una prueba de ELISA y se solicita una
prueba confirmatoria si el resultado de la anterior fuera positivo.
Las pruebas de pronóstico y seguimiento clínico
de pacientes infectados con el VIH
Las pruebas de pronóstico se solicitan a las personas con diagnóstico com-
probado de infección por el VIH con el propósito de saber: a) el número
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 CAPÍTULO 14 187

de linfocitos T CD4, determinación que brinda una idea del efecto nocivo
del virus sobre una de sus células blanco; b) la carga viral, que informa el
número de copias del virus por microlitro de plasma; y c) los marcadores de
inflamación y de activación inmune.
La cuantificación de linfocitos T CD4 se hace de la manera siguiente:
a) La sangre venosa periférica se toma mediante punción venosa con un
anticoagulante como el etilen diamino tetra acetato o EDTA. b) Una pe-
queña muestra de esta sangre se hace reaccionar simultáneamente con dos
anticuerpos monoclonales diferentes, uno dirigido contra el CD3 que se
encuentra en todos los linfocitos T y el otro es un anticuerpo monoclonal
contra el marcador CD4. c) La muestra de reacción se trata con una mezcla
de productos químicos que lisan los eritrocitos; los dos anticuerpos mono-
clonales se encuentran conjugados o marcados con diferentes sustancias
que tienen colores distintos y se les conoce con el nombre de fluorocromos.
d) Las células con los diferentes anticuerpos, y por lo tanto diferente color,
son detectadas en un instrumento llamado citómetro de flujo; este aparato
cuenta el número de células con la marca colorida sobre la superficie de
ellas, así como la intensidad de esa marca. e) Los resultados se expresan
como el porcentaje de linfocitos T CD4 o el número de células por microlitro
de sangre.
La cantidad de linfocitos CD4 en una persona sana o en un paciente
VIH-positivo sin afección del sistema inmune varía del 25% al 60%. El por-
centaje de linfocitos CD3, es decir, linfocitos T, en la sangre venosa periférica
normal es del 60% al 85%. Los pacientes infectados con el VIH pueden
presentar en algún tiempo de la evolución de su enfermedad disminución
de este porcentaje y del número absoluto de ellos. Hace años se utilizaba
como criterio para iniciar el tratamiento antirretroviral la cuenta de linfocitos
T CD4 menor de 400. En la actualidad existe un consenso general y una
recomendación de comenzar el tratamiento antiviral incluso cuando la
cuenta de linfocitos T CD4 es normal.
La determinación o cuantificación de la carga viral VIH está dirigida
a estimar la cantidad de virus presente en el plasma de un paciente VIH- Las pruebas de
positivo. El virus presente en el suero de los pacientes con infección por VIH pronóstico y
proviene de los linfocitos T CD4 que son lisados o destruidos por diferentes seguimiento de
mecanismos. La prueba de carga viral sólo se solicita para pacientes con pacientes infectados
diagnóstico comprobado de infección por el VIH. Una carga viral de 50 000 con el VIH
copias del virus es indicación para iniciar el tratamiento. Cuando existe • Cuenta de linfocitos T CD4:
una buena respuesta al tratamiento 3 a 6 meses después de iniciado, se mide el efecto del virus sobre
espera que el número de copias del virus en la prueba de carga viral las células. Se cuantifican por
baje más del 90% del valor basal o cuando menos un logaritmo base 10 citometría de flujo. Los resultados
se expresan en porcentaje de
en este tiempo. La determinación de carga viral se realiza mediante PCR.
células T CD4 o número de
Hay que recordar que ésta es una prueba que tiene tres pasos principales. El linfocitos T CD4/μl de sangre.
primero es una retrotranscripción; el virus VIH, como los otros retrovirus, • Carga viral: informa el número
contiene RNA por lo cual primero se hace una transcripción reversa, es decir, de copias del virus por microlitro
a partir de una cadena de RNA se copia una cadena de DNA. Esta parte de de plasma. Un resultado de
la prueba se efectúa de manera bien estandarizada y controlada mediante 50 000 copias es indicación
el uso de transcriptasa reversa. En segundo lugar se hace la amplificación para iniciar tratamiento. Una
con una DNA-polimerasa y en tercero se lleva a cabo la detección del buena respuesta al tratamiento
número de copias. disminuye el número de copias a
Los instrumentos disponibles para esta prueba son versátiles, automati- niveles indetectables o al menos
zados y tienen como ventaja que pueden utilizarse para realizar otras prue- un logaritmo base 10 de los
niveles previos.
bas de PCR con fines clínicos y de investigación.
• Los marcadores de inflamación
En enero de 2015 se publicó una revisión de artículos científicos que y de desregulación inmune son
concluyó que en las pruebas de pronóstico de la infección por el VIH es importantes en el pronóstico.
importante determinar los marcadores de inflamación crónica y de acti-

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 188 PARTE II
La infección por VIH en
la mujer embarazada
• Riesgo de transmisión de la
infección al hijo durante el
embarazo, el parto o en el
período de lactancia.
• El tratamiento antiviral durante
el embarazo disminuye
de manera significativa la
transmisión de la enfermedad.
• En mujeres embarazadas con
riesgo de infección por el VIH, la
NOM recomienda la prueba de
ELISA para anticuerpos anti-VIH.
TABLA 14-1
Ejemplos de algunos
medicamentos
antirretrovirales actualmente
en uso para pacientes
infectados con el VIH.
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vación inmune ya que su persistencia es de mal pronóstico: hablan de
evolución de la fase de latencia hacia el desarrollo del síndrome de inmu-
nodeficiencia o SIDA.
La infección por VIH en la mujer embarazada
Las mujeres embarazadas que saben que son seropositivas al VIH deben ser
escrupulosamente controladas por el médico para recibir información del
riesgo de transmisión de la infección al hijo durante el embarazo, el parto o
en el período de lactancia y porque la administración de tratamiento antivi-
ral durante el embarazo disminuye de manera significativa la transmisión de
la enfermedad. La norma oficial mexicana (NOM) señala con claridad la
obligatoriedad de estos dos puntos.
En el caso de mujeres embarazadas con riesgo de infección por el VIH,
la NOM señala que deben ser informadas de los riesgos graves de trans-
misión de la infección al hijo y por lo tanto recomendárseles la prueba de
ELISA para VIH garantizando la confidencialidad de los resultados. Quizá
sea tiempo de cambiar la obligación legal de realizar algunas de las pruebas
prematrimoniales en México y pensar en incluir la prueba de ELISA para
VIH en las parejas antes de casarse.
El tratamiento de la infección por VIH
Ya existe acuerdo entre los médicos y cuidadores de la salud en todo el
mundo de iniciar el tratamiento del VIH cuando la cuenta de linfocitos T
CD4 está por debajo de 400 células y la carga viral es elevada. En la actua-
lidad se ha demostrado el beneficio de la combinación de varios medica-
mentos, algunos de los cuales están dirigidos a interferir con la transcriptasa
reversa utilizando análogos y no análogos de los nucleósidos. Éste es el caso
de la zibovudina o AZT, que en combinación con inhibidores de proteasas,
inhibidores de la fusión e inhibidores de la integrasa constituyen lo que se
conoce con el nombre de terapia antirretroviral altamente efectiva (HA-
ART, highly active antiretroviral therapy).
También existe consenso universal para utilizar un solo medica-
mento en una sola toma en forma de tableta, que es una mezcla de tres
fármacos diferentes: efavirenz, tenofovir y emtricitabina (Tabla 14-1).
La prevención de la infección por el VIH
Como enfermedad infecciosa y contagiosa de persona a persona, resulta
lógico pensar en una vacuna para prevenir la enfermedad producida por el
VIH. Existen numerosos ejemplos de enfermedades infecciosas virales en
las que la vacunación ha demostrado tener éxito, incluso hasta llegar a la
Grupos Mecanismo de acción Nombre genérico
Grupo 1 Inhibidores de proteasa Indinavir, ritonavir,
Evitan la rotura de proteínas virales tipranavir
Grupo 2 Inhibidores de la fusión Maraviroc, enfuvirtida
Evitan la entrada viral a la célula
Grupo 3 Inhibidores de la integrasa viral Raltegravir, bevirimat
Grupo 4 (A y B) Inhibidores de la transcriptasa Zidovudina o AZT,
reversa tenofovir, estavudina,
nevirapina, etravirina
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 CAPÍTULO 14 189

erradicación de la enfermedad de todo el planeta, como es el caso de la

viruela, próximamente la poliomielitis y, aunque con menor cobertura pero
igual éxito en la prevención de la enfermedad, el sarampión, la rubéola, las
paperas, la rabia, el dengue y las hepatitis A, B y C, entre otras.
Hasta el año 2016 no se tiene una vacuna exitosa para la prevención
de la infección por el VIH o contra la enfermedad denominada SIDA.
Se han intentado muchas vacunas con antígenos sintéticos, recombinantes,
mezclas de péptidos inmunogénicos, vacunas con DNA, vectores adenovi-
rales modificados, etc. No obstante, no existe una vacuna efectiva, por
ahora, para prevenir la enfermedad. Si bien se ha logrado inducir anti-
cuerpos anti-VIH, algunos dirigidos exclusivamente contra un solo antígeno
y en otros casos hasta varios de ellos, no se ha tenido éxito en ningún caso.
Con algunas formulaciones experimentales de prueba se obtienen altos títu- TABLA 14-2
los de anticuerpos del isotipo IgG, pero con todos estos intentos lo único Ejemplos de vacunas para
que queda claro es algo que ya se sabía desde hace bastantes años: algunas prevenir la infección con el VIH.
proteínas del VIH son inmunogénicas y tienen determinantes inmunodo-
minantes. Con algunas vacunas contra el VIH también se ha logrado un au- Vectores de Canarypox
mento de linfocitos con capacidad citolítica, pero de nuevo no son efectivas • ALVAC vCP 1452 (Sanofi Pasteur)
para prevenir la infección. Hallazgos recientes de anticuerpos neutralizantes Vacunas de plásmido de DNA
de amplio espectro para VIH parecen ser una luz de esperanza para tratar de • Clade C Gag-Env plasmids (Chiron)
inducirlos mediante una vacuna que todavía está lejos. • EP HIV-1090 (Epimmune)
• EP HIV-1233 (Pharmexa-Epimmune)
¿Por qué es tan difícil la prevención de la infección por VIH a • pGA2/JS2 DNA (Emory)
través de la vacunación? Algunos investigadores han demostrado que el • Micropartículas de Gag y Env DNA/PLG
VIH tiene una capacidad de mutación impresionante por la rapidez con que (Chiron)
• VRC-HIVDNA-009 (NIH VRC)
sucede y que por lo tanto para cuando se monta una respuesta contra un • VRC-HIVDNA-016 (NIH VRC)
epítopo, el virus ya mutó y los anticuerpos no bloquean su replicación ni el • WLV003 (Wyeth)
progreso de la infección. Por el contrario, se sabe que antígenos opsoniza- • GENEVAX gag-2962 (Wyeth)
dos con anticuerpos IgG entran más fácilmente al interior de las células con • HIVB DNA Pga2/JS7 (Geo Vax)
• PENNVAX-B (D. Weiner)
receptor para la porción Fc de la inmunoglobulina G, por eso los viriones
Vectores de Fowlpox
que salen de las células muertas ingresan con mayor facilidad no sólo a los
• TBC-F357; TBC-F349 (Therion
linfocitos T CD4 sino a otras células, utilizando otra vía de entrada como son Biologics)
los receptores para la porción Fc de los anticuerpos IgG, entre otros. Lipopéptidos
Los resultados de casi todos los intentos de vacunación para prevenir
• LIP-5 (Sanofi Pasteur/ANRS)
la infección por VIH han logrado, como se mencionó, la aparición de
Vectores Ankara vacuna modificada
anticuerpos del isotipo IgG contra el virus, pero esto no tiene efecto pro-
• MVA pGA/JS2 (NIAID/LVD)
tector contra la infección. Estudios recientes de algunos autores han logrado • TBC-M358; TBC-M335 (Therion
establecer una relación entre la presencia de anticuerpos del isotipo IgM Biologics)
anti-VIH y la disminución dramática de la antigenemia. Éste y otros resulta- Vectores de adenovirus no replicados
dos sugieren que una vacuna diseñada con una estrategia diferente a lo que • MRKAd5 HIV-1 Gag (Merck)
se ha venido realizando quizás pueda resolver la situación. La persistencia • VRC-HIVADV-010 (NIH VRC)
• VRC-HIVADV-014 (NIH VRC)
del virus ante el tratamiento antirretroviral efectivo en células que continúan
siendo un reservorio de este agente infeccioso representa uno de los retos en Péptidos

esta década. Por otro lado, se mantiene como una posibilidad la esperanza • Multi-epitope CTL, vacuna péptido

de que la inducción de anticuerpos neutralizantes del virus con amplio es- Proteínas
pectro pueda realizarse con péptidos sintéticos que estimulen genes de línea • AIDSVAX B/B (VaxGen)
• Clade C Env subunit (Chiron)
germinal para la formación de anticuerpos que no hacen hipermutación • gp 120 MN (VaxGen)
somática y por lo tanto tienen menor afinidad. • AIDSVAX B/B (VaxGen)
En la Figura 4-4 se presentan de manera gráfica los ensayos clínicos con • gp 140 SF-162 oligomeric
vacunas para prevenir la infección por VIH en diferentes áreas geográficas • gp 120W61D (GlaxoSmithKline)
• NefTat (GlaxoSmithKline)
del mundo hasta el año 2013.
Vectores VEE
La Tabla 14-2 contiene una lista parcial de las vacunas utilizadas en
• AVX-101 (Alpha Vax)
diferentes ensayos clínicos para prevenir la infección por VIH; no obstante,
Vectores de levadura
hasta el año 2016 todas han logrado inducir anticuerpos, pero ninguna in-
• HIVAX-GS (GlobeImmune)
duce protección completa.

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 190 PARTE II

Total de ensayos por región para la creación

de una vacuna contra VIH hasta 2013
4500

Número de ensayos clínicos

4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
América Europa África Asia

FIGURA 14-4. Los ensayos clínicos con vacunas para la prevención de la in-
fección por VIH se han realizado en varias regiones del mundo.

Resulta claro que las pruebas inmunológicas son fundamentales para

el diagnóstico, el pronóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento
médico; sin embargo, hace falta: a) entender todos los trastornos inmu-
nológicos que los pacientes infectados con el VIH presentan ya que la sola
disminución de los linfocitos T CD4 no es suficiente para explicar las alte-
raciones de los enfermos con SIDA; b) diseñar una vacuna para prevenir la
infección; c) crear una vacuna terapéutica que ayude a corregir la disfunción
del sistema inmune del paciente que ya está infectado; y d) aunque se logre
en los años por venir una buena vacuna efectiva para prevenir la infec-
ción por el VIH, la educación efectiva y la creación de una cultura para
la prevención son fundamentales en la sociedad humana permisiva
de la promiscuidad sexual que existe hoy en día.

Conclusión
El SIDA es una enfermedad infecciosa y contagiosa producida por el
VIH que puede transmitirse por vía sexual, con la inyección de sangre
o hemoderivados, etc.; no existe una vacuna para prevenir el contagio.
El diagnóstico temprano de la infección se establece mediante pruebas
inmunológicas como la ELISA para VIH. Para realizar esta prueba se re-
quiere el consentimiento escrito de la persona. Si el resultado es positivo
se confirma con una prueba de Western blot y se hacen las pruebas de
pronóstico, como determinación de linfocitos T CD4 por citometría de
flujo y determinación de la carga viral. La norma oficial mexicana esta-
blece las reglas de operación para el diagnóstico y tratamiento de la
Véase en sitio web infección por el VIH. Los pacientes infectados tienen disfunción grave
del sistema inmune que se evidencia, entre otras cosas, por disminución
• Autoevaluación de los linfocitos T CD4, activación policlonal de linfocitos B, etc. Aunque
• Bibliografía la educación para la prevención del contagio se ha intentado en todo
• Imágenes el mundo, desafortunadamente la propagación de la infección no ha
• Glosario logrado controlarse.

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