PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

NILAI SKOR

SEBELUM SAKIT

SAAT PULANG
RUMAH SAKIT
SAAT MASUK

MINGGU 1

MINGGU 2
No FUNGSI SKOR KONDISI

0 Inkontinen/tak beraturan (Perlu pencahar)

Mengendalikan rangsang defeksi
1 1 Kadang Tak terkendali (1 kali seminggu)
(Kontrol BAB)
2 Mandiri
0 Inkontinen dan pakai kateter
Mengendalikan rangsang berkemih
2 1 Kadang Tak terkendali (Maksimal 1 x 24 jam)
(Kontrol BAK)
2 Mandiri
Membersihkan diri (Cuci muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
3
rambut, gosok gigi) 1 Mandiri
0 Tergantung orang lain
Penggunaan toilet masuk/keluar
Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas tapi
4 (Melepas , pakai celana, menyeka 1
aktivitas lain bisa mengerjakan sendiri
dan menyiram)
2 Mandiri
0 Tidak mampu
5 Makan 1 Perlu bantuan memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Pindah tempat dari berbaring ke 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)
6
tempat duduk 2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa mobilisasi dengan kursi roda
7 Mobilisasi / berjalan
2 berjalan dengan bantuan 1 orang / Walker
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
8 Berpakaian / memakai baju 1 Sebagian dibantu misal mengancing baju
2 Mandiri
0 Tidak mampu
9 Naik turun tanggal 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 tergantung orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
Total Skor
Tanggal
Paraf
Nama Petugas (dokter/perawat/bidan/OT/FT)

Keterangan Skor : 9 - 11 : Ketergantungan Sebagian Catatan :

20 : Mandiri 5 - 8 : Ketergantungan Berat Skor < 8 dikonsulkan ke
12 - 19 : Ketergantungan Ringan 0 - 4 : Ketergantungan Penuh bagian rehabilitasi medik

PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

1 BB : …………...……….Kg TB : ……...………………Kg IMT : ……………………………..

2 Kriteria Jawaban

1 Apakah IMT < 20,5 atau LLA < 25 cm. Untuk wanita dan LLA < 26,3 cm untuk pria Ya Tidak

2 Apakah pasien kehilangan BB dalam 3 Minggu terakhir Ya Tidak

3 Apakah asupan makanan pasien menurun dalam 1 Minggu terakhir Ya Tidak

4 Apakah pasien dengan penyakit berat dan atau membutuhkan terapi gizi? Ya Tidak

3 Jika tidak untuk semua kriteria  skorsing diulang 1 Minggu kemudian

4 Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawaban ya  konsul ahli gizi