INTRODUCCIÓN:

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) fue descrito por primera vez en

1981 cuando se observó un grupo de pacientes tenía una inmunidad celular
deficiente y neumonía por Pneumocystis jiroveci, en el mundo se estima que en
2007 había 33 millones de personas infectadas con VIH/SIDA, 2.7 millones de casos
de infección por VIH y 2 millones de muertes relacionadas con el VIH.
En México la prevalencia de VIH 1 es de 0.1 a 0.5% se reportan 178,591 casos de
SIDA notificados desde 1983 hasta el 13 de noviembre de 2015 las mujeres
reportadas con SIDA son el 17.6% en la distribución por grupos etéreos, la mayor
frecuencia de las mejores; se encuentran en edad reproductiva 15 – 44 años 23,
641 (74.4%). 1 775 casos son menores de 15 años de edad, la mayoría adquirieron
la infección por vía perinatal.
En México el 1er caso de transmisión vertical de infección por VIH se registró en el
año de 1989, con incremento progresivo inicialmente bajo

900 842
800

700

600

500

400 339
300
200
200

100 40 17 28 27 32
23 8
0
1989-1993 1994-1998 1999-2003 2004-2008 2009-2013
Casos 23 40 200 339 842
Estados Reportados 8 17 28 27 32

Casos Estados Reportados

 Casos de 1989 a 2013 reportados y Entidades Federativas que lo reportaron

(GPC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el Binomio Madre-Hijo con
infección por el VIH)
México como país miembro de la iniciativa del Programa Conjunto de las Naciones
Unidas sobre VIH/SIDA, crea el ““Plan global para la eliminación de nuevas
infecciones por VIH en niños”; que fijó para el 2015 reducir en un 90% de nuevas
infecciones en este grupo poblacional, así como la disminución en un 50% de las
muertes maternas relacionadas con SIDA.
En Estados Unidos, los casos de SIDA adquiridos en el periodo perinatal se han
reducido en forma drástica en las últimas dos décadas; Esto es debido a la
aplicación de las pruebas prenatales para VIH, el Tratamiento antivírico que se
administra a las embrazadas y luego a su recién nacidos, el uso del Tratamiento
Antiretrovírico Altamente Activo (HAART) lo que ha traído consigo a su vez un
incremento en el número de personas que viven con infección por VIH.

 Número Estimado de Casos de sida adquiridos en el periodo perinatal según

el año de Diagnostico 1985-2006 en EE. UU. (Línea azul). La línea roja de la
gráfica ilustra el porcentaje de mujeres que recibieron Zidovudina durante su
embarazo (Williams, Obstetricia, 23ª Edición, pag. 1247)
ETIOPATOGENIA:
Principal Otros: Transfusiones, Sangre,
VIH 1 Y VIH 2
mecanismo el coito productos contaminados con sangre,
madre hijo de manera vertical

VIH 1 Y VIH 2
Células dendríticas: de la mucosa se
unen a la proteina gp 120

Células dendríticas presenta la partícula

Se necesitan de dos Receptores de
vírica a los Linfocitos T (CD4 +)
Quimiocina de los Linfocitos T CD 4 el
(Marcador CD 4 hace de Receptor para el
CCR5 y CCR4 siendo el CCR5
virus)
encontrándose en situaciones con
grandes concentraciones de
Progesterona. (Posiblemente ayuda a la
entrada del Virus)
 Membranas Celulares se fusionan con el
virus, Una regulación descendente de la
expresión de CD4, impide la
superinfección

 Ciclo Vital del VIH (Abbas Inmunología Celular y molecular, 8va edición,
pag 454)

Posterior a la infección inicial, el Grado de viremia suele disminuir y estabilizarse

(Por la producción de anticuerpos IgG, específicos anti gp 120 y gp 41, anti p24,
que disminuye la carga viral) entrando en un periodo asintomático de 3-11 años.
Los pacientes que tienen máxima densidad vírica en este momento evolucionan con
rapidez al sida y la muerte.
La transmisión vertical del VIH es multifactorial, esta mediada por
microtransfuciones sanguíneas que se producen durante las contracciones uterinas,
cuando existe corioamiotis, o por ascenso del virus a través de las secreciones
vaginales después de la ruptura de las membranas y su absorción por el tracto
digestivo del feto
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Periodo de incubación es de días a semanas, la infección aguda por VIH (Síndrome
Retroviral Agudo) es similar a muchos otros síndromes víricos y por lo general dura
menos de 10 días:
 Fiebre
 Perspiración nocturna
 Fatiga
 Exantema
 Cefalea
 Linfadenopatía
 Faringitis
 Mialgias
 Artralgias
 Náusea, vómito y diarrea
Después de la abolición de los síntomas, la viremia crónica se estabiliza; La viremia
asintomática hasta el SIDA tiene un tiempo mediano de unos 10 años. La vía de
infección, patogenicidad de la cepa y el estado inmunitario del hospedador son
factores que influyen en la evolución.
Diversas manifestaciones clínicas y datos de laboratorio pronosticaran el avance de
la enfermedad:
 Linfoadenopatía generalizada
 Leucoplasia vellosa oral
 Ulceras aftosas
 Trombocitopenia
 Infecciones recurrentes (Oportunistas)
 Afección neurológica
 Una cifra de Linfocitos CD4+ <200/mm3 se considera definitiva para el
diagnostico
En las mujeres existen problemas ginecológicos singulares:
 Anomalías menstruales
 Necesidades de anticoncepción
 Neoplasias genitales
 Otras Infecciones de Transmisión Sexual
DETECCIÓN SISTEMÁTICA PRENATAL DEL VIH:
Detección sistemática prenatal en la que se utilice un método optativo. Notificar a
la mujer que se incluyen las pruebas de VIH en una serie completa de análisis
prenatales. Se les da informes de la enfermedad, Y lo que ha llevado a un aumento
de las tasas de pruebas de VIH.
En lugares donde la incidencia de VIH o SIDA es alta o mujeres con alto riesgo de
adquirir la enfermedad durante el embarazo se recomienda repetir la prueba en el
3er trimestre.
Se lleva a cabo la detección sistemática con una prueba ELISA con una sensibilidad
>99-5%, y la confirmación por el método de Western; Para la infección por VIH
primaria aguda, es posible la identificación del antígeno central p24 del virus o el
RNA o DNA vírico.
En mujeres con atención prenatal escasa o con un estado de VIH no confirmado
deberán someterse a una prueba de VIH rápida, y tienen sensibilidades y
especificidades semejantes a las pruebas de ELISA habituales, que de resultarse +
tendrá que confirmarse con una prueba de Western.

De esta manera se administrar profilaxis antirretrovírica perinatal a la madre y al

lactante.
TRANSMISION MATERNA Y PERINATAL
La infección puede ocurrir en una etapa inicial, sin embargo, la transmisión materno-
fetal es la causa más frecuente de infecciones por VIH en niños (15-40% de madres
que no dan lactancia natural, no tratadas e infectas por VIH)

 Tasas estimadas de transmisión perinatal del VIH, en diferentes periodos de

la gestación y el parto en mujeres que no están lactación (Williams,
Obstetricia, 23ª Edición, pag. 1249)
La tasa de transmisión para la lactancia materna puede ser de hasta 30-40%, la
transmisión vertical es más frecuente en los partos prematuros sobre todo cuando
hay ruptura prematura de membranas (Incrementándose hasta un 15-25% en
rupturas de membrana durante >4 h.). Si existiera alguna enfermedad concomitante
puede haber un incremento significativo de hasta un 50% del riesgo de transmisión
con una media de hasta el 25%. Y una relación en cuanto a la densidad del RNA
del VIH en el plasma materno
El tratamiento con Zidovudina redujo las concentraciones a <500 copias/ml
reduciendo al mínimo la tasa de transmisión.
DESENLACES MATERNOS Y PERINATALES
aunque las tasas de morbilidad y mortalidad materna no se incrementan en las
mujeres asintomáticas seropositivas, al parecer pueden aumentar los desenlaces
fetales adversos; los desenlaces fetales adversos se asociaban a una proporción
de linfocitos CD4+ < 15%; la tasa de parto prematuro fue de 20% y la de la
restricción de crecimiento fetal fue de 24%
ASESORÍA PREVIA A LA FECUNDACIÓN
Asesoría continua; Anticoncepción eficaz si no se desea el embarazo, ajuste de
dosis por que determinados fármacos antivíricos disminuyen la eficacia de la
anticoncepción hormonal. Asesoría para evitar la transmisión y reducir la adquisición
de otras enfermedades concomitantes, por conductas sexuales de alto riesgo.
Analizando igual los riesgos teratógenos de ciertos fármacos antirretrovíricos, si la
mujer se embaraza y también aquellos que reducen la densidad vírica de RNA de
manera eficaz durante el embarazo.
TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO:
La valoración inicial que tiene una infección por VIH comprende:
 Análisis de laboratorio prenatales habituales que comprenden creatinina
sérica, hemograma y detección de bacteriuria
 Cuantificación del RNA de VIH en plasma “Densidad vírica” y cifras de LT
CD4 +, así como pruebas de resistencia antirretrovírica
 Concentraciones séricas de transaminasa hepática
 HSV 1 y 2, Citomegalovirus, Toxoplasmosis, HB
 Radiografía torácica inicial
 Pruebas cutáneas para tuberculosis (PPD)
 Evaluación de la necesidad de vacuna neumocócica, contra la HB y contra la
gripe
 Valoración ecográfica para establecer la edad gestacional
TRATAMIENTO ANTIRRETROVÍRICO
Se recomienda en todas las embarazadas infectadas con VIH. El tratamiento reduce
el riesgo de transmisión perinatal sin importar la cifra de linfocitos T CD4+, o de las
concentraciones de RNA de VIH, El tratamiento altamente activo se comienza
cuando la mujer no está recibiendo ya uno de los esquemas. A las mujeres que ya
están tomando HAART al inicio del embarazo se les recomienda que continúen con
el esquema si se ha logrado una supresión vírica adecuada. Suspensión del
efavirenz en el 1er trimestre por problemas de teratogenicidad; A las mujeres con
supresión adecuada de la viremia que tienen un esquema no contiene Zidovudina,
es apropiado continuar con el esquema actual. A todas las mujeres infectadas se
les debe administrar AZT o ZDZ (Zidovudina) IV durante el trabajo de parto
 Recomendaciones para el uso de fármacos antivíricos durante el embarazo
(Williams, Obstetricia, 23ª Edición, pag. 1251)
  Clases de fármacos antirretrovíricos (Williams, Obstetricia, 23ª Edición, pag.
1251)
MANEJO PROTOCOLIZADO EN LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN
VERTICAL (ACTG 076)
Con el objetivo de evaluar un manejo protocolizado para la administración de AZT
vs placebo se realizó un estudio para el seguimiento y análisis de gestantes con VIH
(+) entre la semana 14 y 34 de embarazo con un recuento de CD4 > 200 cel/mm,
resultando que la transmisión fue de 8.3% con AZT y de 25% con placebo con una
reducción del 67% (p= 0.00006)
EVALUACIÓN DE LABORATORIO
Determinaciones de la cifra de Linfocitos T CD4 + medición de la densidad vírica de
RNA de VIH, Hemograma completo y pruebas de función hepática para valorar o
modificar el tratamiento, la respuesta y los signos de Toxicidad. La densidad Vírica
de RNA de VIH y la cuantificación de los linfocitos CD4+ cada trimestre, valorando
el tratamiento farmacológico y la resistencia de los antrirretorvíricos, así como
posibles efectos adversos sistémicos.
COMPLICACIONES DE LA INFECCIÓN POR VIH
Si la cifra de LT CD4 <200/mm3 profilaxis primaria contra la neumonía por P. jiroveci
con trimetoprim sulfametoxazol o dapsona así como el tratamiento de otras
enfermedades concomitantes y oportunistas
DESENLACES PERINATALES
Aun con tratamiento se incrementa la frecuencia de complicaciones perinatales en
las mujeres infectas con VIH: 78% de las mujeres tratadas con dos inhibidores de
la transcriptasa inversa tenían 1 o más efectos adversos. La mitad de los recién
nacidos tenían episodios adversos. Los esquemas farmacológicos más recientes
pueden disminuir estas complicaciones.
Observando diferentes estudios una de las complicaciones con el esquema
combinado con inhibidores de la proteasa tenían un riesgo de bajo peso al nacer,
pero el Riesgo Beneficio no es el suficiente para suspender el tratamiento
combinado.
No se encontraron efectos adversos en la utilización del protocolo ACTG 076 con
AZT. La exposición prenatal al HAART puede incrementar el riesgo de neutropenia
Neonatal sin identificar efectos tóxicos a largo plazo.
TRANSMISIÓN DE VIH PRENATAL
El tratamiento de la madre con HAART y la profilaxis con AZT durante el parto han
reducido de manera drástica el riesgo de transmisión perinatal de VIH de 25% a casi
> 2% en las mujeres. El tratamiento óptimo en el parto no está claro, pero si está
evolucionando con las membranas intactas, se evita la rotura artificial y la vigilancia
fetal con penetración corporal. Se utiliza intensificación del trabajo de parto cuando
es necesario para abreviar el intervalo hasta el parto y reducir más la transmisión,
Se evita el uso de fórceps o extractor al vacío. Se trata la hemorragia puerperal con
oxitocina y análogos de la prostaglandina, ya que la metargina y otros alcaloides
ergóticos interaccionan con la transcriptasa inversa y los inhibidores de las
proteasas y producen vasoconstricción grave
Se ha recomendado la Cesárea para disminuir la transmisión prenatal de VIH a
casi la mitad cuando la cesárea se comparó con el parto vaginal. Y cuando se
administró tratamiento antirretrovírico en los periodos prenatal, durante el parto y
neonatal junta con la cesárea se redujo en 87%. La cesárea programada se debe
analizar y recomendar a la mujer infectadas con VIH cuya densidad de RNA de VIH-
1 superaba 1000 copias/ml, además de la administración de antimicrobianos
perioperatorios habituales para la profilaxis.
LACTANCIA NATURAL
La transmisión vertical se incrementa con la lactancia natural y en general no
se recomienda en las mujeres positivas para VIH. Se estima que la probabilidad
de transmisión de VIH por litro de leches materna ingerida es de magnitud a
la transmisión heterosexual con sexo sin protección en los adultos, y los
beneficios profilácticos de los esquemas perinatales breves se redujeron bastante
los 18 meses de edad debido a la lactancia materna. La mayor parte de la
transmisión ocurre los 1ros 6 meses hasta 2/3 de las infecciones en los lactantes
alimentados por la madre provienen de la leche materna
TRATAMIENTO PUERPERAL
Muchas mujeres sin complicaciones con cifras de LT CD4+ normales y
concentraciones bajas de RNA de VIH pueden suspender el tratamiento después
del parto y vigilarse en forma rigurosa según los lineamientos de los adultos.
Respaldo psicosocial mientras se esperan las pruebas diagnósticas de la infección
pediátrica. Las necesidades de anticoncepción son complejas y también pueden
requerir condones en parejas con infección discordante. Que como se dijo
anteriormente los fármacos antirretrovíricos pueden afectar las concentraciones
hormonales orales y quizá los compuestos inyectables. Los DIU pueden ser una
opción aceptable en algunas mujeres con respuesta inmunitaria normal y un bajo
riesgo de enfermedades de transmisión sexual. Asistencia ginecológica será
necesaria.
ANEXO 1
ANEXO 2
Bibliografía:

 GPC Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el Binomio Madre-Hijo con

infección por el VIH, SSA, Actualización 2016, IMSS-246-12
 Williams, Obstetricia, 23ª Edición, 2011, Mc Graw Hill
 VIH-SIDA y embarazo: Actualización y Realidad Chile, Dr. Enrique Valdés
R. 2002, 67(2), Revista Chilena Obstetricia y Ginecología
 Abbas Inmunología Celular y molecular, 8va edición, 2015, ELSEVIER
 Ginecología y Obstetricia, John Hopkins, 1ra edición, 2005, MARBÁN