Laporan Pendahuluan

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIV-AIDS

Oleh : Subhan, S.Kep

Konsep Dasar
I. Pengertian
AIDS adalah sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang tanpa
adanya penyebab yang diketahui untuk dapat menerangkan tejadinya defisiensi,
tersebut seperti keganasan, obat-obat supresi imun, penyakit infeksi yang sudah dikenal
dan sebagainya.

II. Etiologi
Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut human immunodeficiency virus
(HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus dan disebut
HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama
HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1.
Maka untuk memudahkan keduanya disebut HIV.
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada
gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada.
4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam
hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali
ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system
tubuh, dan manifestasi neurologist.
AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria maupun wanita.
Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah :
1. Lelaki homoseksual atau biseks. 5. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.
2. Orang yang ketagian obat intravena
3. Partner seks dari penderita AIDS
4. Penerima darah atau produk darah (transfusi).
 2

III. Patofisiologi : Menyerang T Limfosit,

sel saraf, makrofag,
Virus HIV Merusak seluler monosit, limfosit B Immunocompromise

HIV- positif ?
Invasi kuman patogen Flora normal patogen

Reaksi psikologis Organ target

Manifestasi oral Manifestasi saraf Gastrointestinal Respiratori Dermatologi Sensori

Lesi mulut Kompleks Ensepalopati akut Diare Hepatitis Disfungsi Penyakit Infek Gatal, sepsis, Gangguan
demensia biliari anorektal si nyeri penglihatan
dan
pendengaran
Cairan berkurang
Nutrisi inadekuat

Gangguan rasa nyaman :

Gangguan rasa nyaman :

Tidak efektif pol napas

Gangguan body imageapas

Tidak efektfi bersihan
Gangguan mobilisasi

Gangguan pola BAB

Aktivitas intolerans

Cairan berkurang

Nutrisi inadekuat

jalan napas
hipertermi

Gangguan sensori
nyeri

nyeri
 3

IV. Pemeriksaan Diagnostik

1. Tes untuk diagnosa infeksi HIV :
- ELISA
- Western blot
- P24 antigen test
- Kultur HIV
2. Tes untuk deteksi gangguan system imun.
- Hematokrit.
- LED
- CD4 limfosit
- Rasio CD4/CD limfosit
- Serum mikroglobulin B2
- Hemoglobulin

V. Penatalaksanaan

Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian.
1. Riwayat : tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi, menggunakan
obat-obat.
2. Penampilan umum : pucat, kelaparan.
3. Gejala subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil, keringat
malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB menurun, nyeri, sulit tidur.
4. Psikososial : kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola hidup,
ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
5. Status mental : marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati, withdrawl,
hilang interest pada lingkungan sekitar, gangguan prooses piker, hilang memori,
gangguan atensi dan konsentrasi, halusinasi dan delusi.
6. HEENT : nyeri periorbital, fotophobia, sakit kepala, edem muka, tinitus,
ulser pada bibir atau mulut, mulut kering, suara berubah, disfagia, epsitaksis.
7. Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo, ketidakseimbangan
, kaku kuduk, kejang, paraplegia.
8. Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan ADL.
9. Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.
10. Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, SOB, menggunakan otot Bantu
pernapasan, batuk produktif atau non produktif.
 4

11. GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun, diare,
inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali, kuning.
12. Gu : lesi atau eksudat pada genital,
13. Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.

II. Diagnosa keperawatan

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan
pola hidup yang beresiko.
2. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV,
adanya infeksi nonopportunisitik yang dapat ditransmisikan.
3. Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen,
malnutrisi, kelelahan.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat
gizi.
5. Diare berhubungan dengan infeksi GI
6. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan
yang orang dicintai.
 5

III. Perencanaan keperawatan.

Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
Resiko tinggi infeksi Pasien akan bebas infeksi 1. Monitor tanda-tanda infeksi baru. Untuk pengobatan dini
berhubungan dengan oportunistik dan 2. gunakan teknik aseptik pada setiap Mencegah pasien terpapar oleh kuman patogen
imunosupresi, komplikasinya dengan kriteria tindakan invasif. Cuci tangan sebelum yang diperoleh di rumah sakit.
malnutrisi dan pola tak ada tanda-tanda infeksi meberikan tindakan.
hidup yang beresiko. baru, lab tidak ada infeksi 3. Anjurkan pasien metoda mencegah Mencegah bertambahnya infeksi
oportunis, tanda vital dalam terpapar terhadap lingkungan yang
batas normal, tidak ada luka patogen.
atau eksudat. 4. Kumpulkan spesimen untuk tes lab Meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan
sesuai order.
5. Atur pemberian antiinfeksi sesuai Mempertahankan kadar darah yang terapeutik
order

Resiko tinggi infeksi Infeksi HIV tidak 1. Anjurkan pasien atau orang penting Pasien dan keluarga mau dan memerlukan
(kontak pasien) ditransmisikan, tim kesehatan lainnya metode mencegah transmisi informasikan ini
berhubungan dengan memperhatikan universal HIV dan kuman patogen lainnya.
infeksi HIV, adanya precautions dengan kriteriaa 2. Gunakan darah dan cairan tubuh Mencegah transimisi infeksi HIV ke orang lain
infeksi kontak pasien dan tim precaution bial merawat pasien.
nonopportunisitik kesehatan tidak terpapar HIV, Gunakan masker bila perlu.
yang dapat tidak terinfeksi patogen lain
ditransmisikan. seperti TBC.

Intolerans aktivitas Pasien berpartisipasi dalam 1. Monitor respon fisiologis terhadap Respon bervariasi dari hari ke hari
berhubungan dengan kegiatan, dengan kriteria aktivitas
kelemahan, bebas dyspnea dan takikardi 2. Berikan bantuan perawatan yang Mengurangi kebutuhan energi
pertukaran oksigen, selama aktivitas. pasien sendiri tidak mampu
malnutrisi, kelelahan. 3. Jadwalkan perawatan pasien Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan
sehingga tidak mengganggu isitirahat. kebutuhan metabolik

Perubahan nutrisi Pasien mempunyai intake 1. Monitor kemampuan mengunyah Intake menurun dihubungkan dengan nyeri
kurang dari kalori dan protein yang dan menelan. tenggorokan dan mulut
kebutuhan tubuh adekuat untuk memenuhi 2. Monitor BB, intake dan ouput Menentukan data dasar
berhubungan dengan kebutuhan metaboliknya 3. Atur antiemetik sesuai order Mengurangi muntah
intake yang kurang, dengan kriteria mual dan 4. Rencanakan diet dengan pasien dan Meyakinkan bahwa makanan sesuai dengan

meningkatnya muntah dikontrol, pasien
kebutuhan metabolic, makan TKTP, serum albumin
dan menurunnya dan protein dalam batas n
absorbsi zat gizi. ormal, BB mendekati seperti
sebelum sakit.
Diare berhubungan Pasien merasa nyaman dan
dengan infeksi GI mengnontrol diare,
komplikasi minimal dengan
kriteria perut lunak, tidak
tegang, feses lunak dan warna
normal, kram perut hilang,
Tidak efektif koping Keluarga atau orang penting
keluarga lain mempertahankan suport
berhubungan dengan sistem dan adaptasi terhadap
cemas tentang perubahan akan kebutuhannya
keadaan yang orang dengan kriteria pasien dan
dicintai. keluarga berinteraksi dengan
cara yang konstruktif
orang penting lainnya.
1. Kaji konsistensi dan frekuensi
feses dan adanya darah.
2. Auskultasi bunyi usus
3. Atur agen antimotilitas dan psilium
(Metamucil) sesuai order
4. Berikan ointment A dan D, vaselin
atau zinc oside
1. Kaji koping keluarga terhadap sakit
pasein dan perawatannya
2. Biarkan keluarga mengungkapkana
perasaan secara verbal
3. Ajarkan kepada keluaraga tentang
penyakit dan transmisinya.
6
keinginan pasien
Mendeteksi adanya darah dalam feses
Hipermotiliti mumnya dengan diare
Mengurangi motilitas usus, yang pelan, emperburuk
perforasi pada intestinal
Untuk menghilangkan distensi
Memulai suatu hubungan dalam bekerja secara
konstruktif dengan keluarga.
Mereka tak menyadari bahwa mereka berbicara
secara bebas
Menghilangkan kecemasan tentang transmisi
melalui kontak sederhana.
 7

Daftar Pustaka

Grimes, E.D, Grimes, R.M, and Hamelik, M, 1991, Infectious Diseases, Mosby Year
Book, Toronto.

Christine L. Mudge-Grout, 1992, Immunologic Disorders, Mosby Year Book, St. Louis.

Rampengan dan Laurentz, 1995, Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, cetakan kedua, EGC,
Jakarta.

Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.

Lyke, Merchant Evelyn, 1992, Assesing for Nursing Diagnosis ; A Human Needs
Approach,J.B. Lippincott Company, London.

Phipps, Wilma. et al, 1991, Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice, 4th
edition, Mosby Year Book, Toronto

Doengoes, Marilynn, dkk, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I
Made Kariasa dan Ni Made S, EGC, Jakarta
 8

Laporan Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN TN. M.Y. DENGAN HIV – AIDS
DI RUANG TROPIK LAKI RSDS SURABAYA
TANGGAL 05 – 07 DESEMBER 2001

Tempat/tanggal pengkajian : Tropik Laki, 05 – 12 - 2001 Tgl. MRS : 03 – 12 – 2001

No. register : 10103653

Pengkajian
I. Biodata.
A. Identitas pasien.
1. Nama : Tn. M.Y. (Laki-laki, 44 tahun).
2. Suku/bangsa : Banten/Indonesia.
3. Agama : Islam
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan/pekerjaan : SLTP/tukang sepatu
6. Bahasa yang digunakan : Indonesia
7. Alamat : LP Medaeng
8. Kiriman dari : Kejari Tanjung Perak
B. Penanggung jawab pasien :
Kejari Tanjung Perak.

II. Alasan masuk rumah sakit

A. Alasan dirawat : mencret sejak 5 bulan yang lalu, malam keringat dingin
dan kadang demam.
B. Keluhan utama : nyeri perut. Penyebab tidak diketahui, dengan faktor yang
memperberat adalah bila bergerak dan usaha yang dilakukan adalah diam. Nyeri
dirasakan tertusuk-tusuk, pasien meringis, memegang pada kuadran kanan dan kiri
tetapi tidak menyebar. Skala nyeri adalah 5 dari skala nyeri 5. Kapan timbulnya
tidak tentu dan sering dimana tiba-tiba terjadi nyeri.

III. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini : pasien pernah menderita lever dan
pernah dirawat di RS Bhayangkara Surabaya. Penyebab tidak diketahui, riwayat
alergi seperti obat dan makanan tidak ada.
B. Riwayat kesehatan sekarang : sejak 2 tahun yang lalu pasien mengkonsumsi
obat putaw dengan cara suntik. Karena menggunakan obat terlarang akhirnya
ditangkap oleh polisi dan dimasukan ke LP Medaeng sejak 3 bulan yang lalu.
Namun pasien mencret/diare sejak 5 bulan atau 2 bulan sebelum masuk LP
 9

Medaeng. Selain itu keringat dingin malam hari, tidak ada napsu makan dan
mencret berbusa. Karena kondisi tambah parah oleh Kejari dibawa ke RSUD Dr.
Soetomo dan dianjurkan untuk opname.
C. Riwayat kesehatan keluarga : orang tua, saudara kandung ayah/ibu, saudara
kandung pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan.

IV. Informasi khusus

A. Masa balita : tidak dikaji
B. Klien wanita : tidak dikaji

V. Aktivitas hidup sehari – hari (di LP Medaeng) :

Aktivitas sehari-hari Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit
A. Makan dan
minum Pola makan 3 kali/hari, Pola makan 3 kali/hari, namun
1. Nutrisi tetapi tidak ada napsu tidak ada napsu makan, nyeri
makan, tidak menghabiskan saat menelan, makan hanya 2
porsi yang disiapkan. sendok.
2. Minu Minum air putih dengan Minum air putih 2-3 gelas.
m jumlah tidak tentu.

B. Eliminasi Mencret 5 X/hari,, seperti Mencret dengan frekuensi 5-7

busa, tidak bercampur darah
dan berbau. BAK 2 Xhari
dan tidak ada kelainan.
C. Istirahat dan tidur Pasien tidak bisa istirahat
dan tidur karena penghuni
LP banyak.
D. Aktivitas Pasien tidak melakukan apa-
apa karena tinggal di LP dan
keadaan yang lemah.
E. Kebersihan diri Jarang dilakukan.
F. Rekreasi Tidak ada.
X/hari, encer atau tidak ada isi
dan BAK 2 X/hari serta tidak
ada kelainan. Keringat dingin
pada malam hari
Pasien istirahat di tempat tidur
saja. Tidur kalau merasa
mengantuk. Kesulitan tidur
karena nyeri, keringat dingin.
Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitasnya karena
lemah, merasa tidak berdaya
dan cepat lelah. Pasien totaly
care.
Mandi dna gosok gigi
dilakukan di tempat tidur.
Hambatan dalam melakukan
kebersihan diri adalah lemah
dan nyeri.
Hanya bercerita dengan isteri

VI. Psikososial.
A. Psikologis : pasien dan keluarga mengatakan penyakit ini karena
perilakunya yaitu konsumsi obat putaw dengan suntik. Keluarga dan pasien
mengatakan belum mengerti proses penyebaran. Konsep diri : dirasakan peran
sebagai kepala keluarga tidak bertanggung jawab. Keadaan emosi : pasien pasrah
pada keadaannya sekarang. Mekanisme koping adalah diam saja.
 10

B. Sosial : sejak 2 tahun yang lalu pisah ranjang dengan isterinya. Kontak mata
ada, kegemaran adalah ke tempat hiburan.
C. Spiritual : di LP jarang melakukan sholat 5 waktu, sedangkan di rumah sakit
pasien tidak melakukan, hanya berdoa dalam hati.

VII. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum : pasien nampak sakit berat, lemah kurus dan pucat.
Kesadaran kompos mentis, GCS : 4-5-6, T 140/90 mmHg, N 120 x/menit, S 39 0C,
RR 22 X/menit.
B. Head to toe :
1. Kepala. Bentuk bulat, dan ukuran normal, kulit kepala nampak
kotor dan berbau.
2. Rambut. Rambut lurus, nampak kurang bersih.
3. Mata (penglihatan). Ketajaman penglihatan dapat melihat,
konjungtiva anemis, refleks cahaya mata kanan negative, tidak menggunakan
alat bantu kacamata.
4. Hidung (penciuman). Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi
septum, epistaksis, rhinoroe, peradangan mukosa dan polip. Fungsi penciuman
normal.
5. Telinga (pendengaran). Serumen dan cairan, perdarahan dan
otorhoe, peradangan, pemakaian alat bantu, semuanya tidak ditemukan pada
pasien. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran normal.
6. Mulut dan gigi. Ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak
ada, ada karang gigi/karies. Lidah bercak-bercak putih dan tidak hiperemik
serta tidak ada peradangan pada faring.
7. Leher. Kelenjar getah bening tidak membesar, dapat diraba,
tekanan vena jugularis tidak meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
8. Thoraks. Pada inspeksi dada simetris, bentuk dada normal.
Auskultasi bunyi paru normal. Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal. Tidak ada
murmur.
9. Abdomen. Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati dan limpa tidak
membesar, ada nyeri tekan, perkusi bunyi redup, bising usus 12 X/menit.
10. Repoduksi
Tidak dikaji.
11. Ekstremitas
Tidak mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 2-2
dan ekstremitas bawah 2-2.
 11

12. Integumen.
Kulit keriput, pucat, akral hangat.

VIII. Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium :
Tanggal 27 – 11 – 2001 : metode imunokromatografi positifi dan ELISA I dan
ELISA II positif.
Tanggal 03 – 12 - 2001 : Hb 10,5 gr/dl, Leukosit 4,4 x 10 9/L, trombosit 543 X 10
9L, PV 0,32 GDA 69 mg/dl, SGOT 54 4/L, BUN 32 mg/dl dan kratinin serum 1,95
mg/dl.
B. EKG/USG/IVP :
C. Endoskopi :

Terapi : tanggal 05 – 12 – 2001 : Hidrase 3 X 1 tablet, Cotrimoxasol 2 X 2 tablet dan

infuse RL 20 tetes/menit.

Analisa data
Data pendukung Masalah Etiologi
1. Subyektif :
Pasien mengatakan lemah, cepat lelah, tidak Aktivitas Kelemahan
bisa melaukan aktivitas.
Obyektif :
Keadaan umum lemah, pucat, ADL dibantu,
pasien totaly care, terpasang infus
2. Subyektif :
Pasien mengatakan tidak ada napsu makan,
saat menelan sakit, mengatakan tidak bisa Nutrisi Intake yang tidak
menghabiskan porsi yang disiapkan. adekuat
Obyektif :
Lemah, menghabiskan 2 sendok makan, dari
porsi yang disiapkan, lemah, holitosis, lidah
ada bercak-bercak keputihan, Hb 10,5 g/dl,
pucat, konjungtiva anemis.

3. Subyektif :
Pasien mengatakan diare sejak 5 bulan yang
lalu, mengatakan menceret 5-7 kali/hari,
kadang demam dan keringat pada malam Cairan tubuh Diare
hari, minum 2-3 gelas/hari.
Obyektif :
Perut kembung, turgor menurun,
inkontinensia urii, BAB encer, membran
mukosa kering, bising usus meningkat 40
X/menit

4. Subyektif :
Pasien mengatakan perutnya sakit, angka 5
pada skala nyeri 5, nyeri seperti ditusuk-
tusuk. Gangguan rasa nyaman : Pembesaran
 12

Obyektif : nyeri limfe nodes pada

Meringis, memegang-megang perut yang daerah abdomen
sakit, perut kembung, nadi 120 X/menit, RR
22 X/menit, TD 140/90 mmHg, suhu 390C.

5. Subyektif :
Pasien mengatakan kadang demam.
Obyektif :
Nadi 120 X/menit, RR 22 X/menit, TD
140/90 mmHg, suhu 390C, anti HIV positif. Infeksi HIV
Infeksi
6. Subyektif :
Keluarga mengatakan bagaimana dengan
anak-anaknya bila mengetahui ayahnya
menderita sakit, mengatakan cemas
suaminya tersinggung karena tidak
bersentuhan secara langsung. Cemas dan takut
Obyektif : Koping keluarga terhadap infeksi
Mengungkapkan perasaan tentang hubungan
yang retak dengan suami, cemas.

Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan pembesaran limfanode pada
daerah GI.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
inadekuat.
3. Kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan diare.
4. Aktivitas intolerans berhubungan dengan kelemahan secara umum
5. Resiko tinggi infeksi : pasien kontak berhubungan dengan adanya infeksi HIV.
6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan cemas dan takut terhadap infeksi
yang dialami pasien.
 13

Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional
Gangguan rasa Pasien mengatakan nyeri 1. Kaji nyeri pasien dan anjurkan untuk Menentukan tngkat nyeri dan toleransi pasien terhadap
nyaman : nyeri berkurang dengan kriteria menjelaskan nyerinya. nyeri yang dialami
berhubungan skala nyeri 1-2, tidak 2. Jelaskan kepada pasien tentang nyeri Nyeri pasien HIV umumnya merupakan nyeri kronik.
dengan meringis, perut tidak yang dialaminya.
pembesaran kembung/tendernes 3. Anjurkan untuk menggunakan relaksasi, Meningkatkan relaksasi dan perasaan untuk mengontrol
limfanode pada setelah 2 hari perawatan imagery nyeri.
daerah GI. 4. Kolaborasi pemberian analgesik. Mengurangi nyeri

Gangguan nutrisi Setelah satu minggu 1. Monitor kemampuan mengunyah dan Intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan
kurang dari perawatan pasien menelan. dan mulut
kebutuhan tubuh mempunyai intake kalori Menentukan data dasar
berhubungan dan protein yang adekuat 2. Monitor intake dan ouput Meyakinkan bahwa makanan sesuai dengan keinginan
dengan intake untuk memenuhi 3. Rencanakan diet dengan pasien dan orang pasien
yang inadekuat. kebutuhan metaboliknya penting lainnya. Mengurangi anoreksia
dengan kriteria pasien 4. Anjurkan oral hygiene sebelum makan. Memeunhi kebutuhan nutrisi yang kurang
makan TKTP, serum 5. Anjurkan untuk beri makanan ringan
albumin dan protein sedikit tapi sering.
dalam batas normal,
menghabiskan porsi yang
disiapkan, tidak nyeri saat
menelan
Kekurangan Keseimbangan cairan dan 1. Monitor tanda-tanda dehidrasi. Bolume cairan deplesi merupakan komplikasi dan dapat
cairan tubuh elektrolit dipertahankan dikoreksi.
berhubungan dengan kriteria intake 2. Monitor intake dan ouput Melihat kebutuhan cairan yang masuk dan keluar.
dengan diare. seimbang output, turgor 3. Anjurkan untuk minum peroral Sebagai kompensasi akibat peningkatan output.
normal, membran mukosa 4. Atur pemberian infus dan eletrolit : RL 20 Memenuhi kebutuhan intake yang peroral yang tidak
lembab, kadar urine tetes/menit. terpenuhi.
normal, tidak diare setealh 5. Kolaborasi pemberian antidiare. Mencegah kehilangan cairan tubuh lewat diare (BAB).
5 hari perawatan.
Intolerans Pada saat akan pulang 1. Monitor respon fisiologis terhadap Respon bervariasi dari hari ke hari
aktivitas pasien sudah mampu aktivitas Mengurangi kebutuhan energi
berhubungan berpartisipasi dalam 2. Berikan bantuan perawatan yang pasien
dengan kegiatan, dengan kriteria sendiri tidak mampu Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan
 14

kelemahan. bebas dyspnea dan 3. Jadwalkan perawatan pasien sehingga kebutuhan metabolik
takikardi selama aktivitas. tidak mengganggu istirahat.

Resiko tinggi Infeksi HIV tidak 1. Anjurkan pasien atau orang penting Pasien mau dan memerlukan informasikan ini
infeksi : pasien ditransmisikan, tim lainnya metode mencegah transmisi HIV dan
kontak kesehatan memperhatikan kuman patogen lainnya.
berhubungan universal precautions 2. Gunakan darah dan cairan tubuh Mencegah transmisi infeksi ke orang lain
dengan adanya dengan kriteria kontak precaution (universal precaution) bila merawat
infeksi HIV. pasien dan tim kesehatan pasien. Gunakan masker bila perlu.
tidak terpapar HIV, tidak
terinfeksi patogen lain
seperti TBC selama
perawatan.
Koping keluarga Setelah 3 kali pertemuan 1. Kaji koping keluarga terhadap sakit Memulai suatu hubungan dalam bekerja secara
inefektif keluarga atau orang pasein dan perawatannya konstruktif dengan keluarga.
berhubungan penting lain 2. Biarkan keluarga mengungkapkana Mereka tak menyadari bahwa mereka berbicara secara
dengan cemas mempertahankan suport perasaan secara verbal bebas
dan takut sistem dengan kriteria 3. Ajarkan kepada keluaraga tentang Menghilangkan kecemasan tentang transmisi melalui
terhadap infeksi pasien dan keluarga penyakit dan transmisinya. kontak sederhana.
yang dialami berinteraksi dengan cara
pasien. yang konstruktif,
mengungkapkan perasaan
 15

Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Hari/tanggal Tindakan keperawatan Evaluasi keperawatan
kep. (jam)
Rabu, 05 – 12- 2001 1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk Jam 13.30
1. 10.30 menjelaskan nyerinya : nyeri skala 5, merasa tertusuk- S : mengatakan nyeri, skala 5.
tusuk O: meringis, T 130/80 mmHg, N 100 X/menit, RR 12
2. Menjelaskan kepada pasien tentang nyeri yang X/menit, meringis
dialaminya. A : nyeri tidak berkurang.
3. Mengajarkan pada pasien teknik relaksasi dan P: tindakan keperawatan dipertahankan
imageri.
4. Menganjurkan untuk menggunakan relaksasi,
imagery

1. Memonitor kemampuan mengunyah dan menelan : Jam 13.30

2. 10,30 menelan terasa sakit S : mengatakan makan hanya 2 sendok, tidak ada napsu
2. Menganjurkan oral hygiene sebelum makan yaitu makan, menelan sakit
menggosok gigi atau kumur-kumur. O: lemah, lidah bercak keputuihan
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
1. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi : turgor menurun, Jam 13.30
3 10.30 membran mkosa kering, urine output menurun. S : mengatakan minum hanya 6 sendok, tidak merasa
2. Menganjurkan untuk minum peroral sesuai sedang menceret.
kemampuan pasien : 4-5 gelas hari O: perut kembung, diare, encer, turgor menurun,
3. Mengatur pemberian infus RL 20 tetes/menit. membran mukosa kering.
4. Mengecek pemberian Cotriomiksasol dan hidrase A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4. 1. Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu Jam 13.30
11.00 bangun, terpasang infus, nyeri, meringis S : mengatakan lemah.
O: perut kembung, terpasang infus, bed rest, lemah,
pucat.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
2. Menganjurkan isteri pasien menggunakan metode Jam 13.30
5. 10.30 mencegah transmisi HIV dan kuman patogen lainnya : S : keluarga mengatakan mngerti universal precaution
mencuci tangan setelah menyentuh pasien, hindari O: T 130/80 mmHg, N 100 X/menit, RR 12 X/menit,
kontak langsung dengan darah pasien atau cairan dari perawat menggunakan masker

selaput lendir, gunakan sarung tangan
3. Menggunakan darah dan cairan tubuh precaution
(universal precaution) bila merawat pasien dengan
menggunakan masker.
1. Mengkaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan
6. 12.00 perawatannya : sedih melihat kondisi pasien, keluarga
mengatakan menyesal mengapa tidak mengetahui bahwa
suami mengkonsumsi putaw yang akhirnya seperti
sekarang ini.
2. Mendengarkan keluarga mengungkapkana perasaan
secara verbal
3. Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan
transmisinya.
Kamis, 6 – 12 -2001 1. Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk
1. 17.00 menjelaskan nyerinya.
2. Menganjurkan untuk menggunakan relaksasi,
imagery seperti yang dijelaskan
1. Mengkaji kemampuan mengunyah dan menelan.
2. 17.00 2. Menganjurkan untuk gosok gigi sebelum makan.
3. Menganjurkan untuk makan makanan ringan seperti
biskuit atau roti
4. Menganjurkan untuk menggunakan kumur betadin
1. Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
3. 17.00 2. Memonitor intake dan ouput
3. Mengannjurkan untuk minum peroral sesuai
kemampuan pasien.
4. Mengatur pemberian infus RL 20 tetes/menit.
5. Menyiapkan obat Cotriomiksasol dan hidrase untuk
diminum
1. Menganjurkan isteri pasien untuk mempertahankan
16
A : keluarga pasien dan perawat memperhatikan
universal precaution
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 13.00
S : keluarga mengatakan tidak tahu bagaimana
menjelaskan kepada anak-anaknya,
O: mengungkapkan perasaan, berusaha tegar
A : keluarga mulai membentuk koping untuk
penyesuaian.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 20.00
S : mengatakan nyeri, skala 3.
O: meringis, T 110/80 mmHg, N 80 X/menit, RR 18
X/menit, meringis
A : nyeri berkurang.
P: tindakan keperawatan dipertahankan bila nyeri
menignkat
Jam 20.00
S : mengatakan makan hanya 3 sendok, tidak ada napsu
makan, menelan sakit
O: lemah, lidah bercak keputihan, anoreksia, pucat,
konjungitva anemis
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 20.00
S : mengatakan minum hanya 4 sendok, mencret 3 kali
O: perut kembung, diare, encer, turogor menurun,
membran mukosa keirng.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jam 20.00
 17

4. 17.00 metode mencegah transmisi HIV. S : --

2. Menggunakan darah dan cairan tubuh precaution O: T 130/80 mmHg, N 100 X/menit, RR 12 X/menit,
(universal precaution) bila merawat pasien dengan perawat menggunakan masker, menggukan tisue.
menggunakan masker. A : keluarga pasien dan perawat memperhatikan
universal precaution
P: tindakan keperawatan dipertahankan
5. 19.00 Jam 19.00
1. Mendengarkan keluarga mengungkapkana perasaan S : keluarga mengatakan mampu menerima keadaan
secara verbal suaminya, mengatakan kecewa mengapa saat pisah
2. Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan tidak mengetahui kalau suaminya konsumsi putaw.
transmisinya. O: mengungkapkan perasaan, tenang
A : keluarga mulai membentuk koping untuk
penyesuaian.
P: tindakan keperawatan dipertahankan
Jumat, 07 –12 - 2001 Jam 16.00
1. 10.00 Mengkaji nyeri pasien dan menganjurkan untuk menjelaskan S : mengatakan nyeri, skala 3.
nyerinya. O: meringis, T 100/70 mmHg, N 88 X/menit, RR 12
X/menit, meringis
A : nyeri berkurang.
P: tindakan keperawatan dipertahankan bila nyeri
meningkat
2. 10.30 Menganjurkan oral hygiene sebelum makan yaitu Jam 16.00
menggosok gigi atau kumur-kumur. S : mengatakan makan hanya 3 sendok, tidak ada napsu
makan, menelan sakit
O: lemah, bercak keputihan berkurang
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
3. 14.00 1. Menganjurkan untuk minum peroral sesuai Jam 16.00
kemampuan pasien : 4-5 gelas hari S : mengatakan minum hanya 4 sendok, tidak merasa
2. Mengatur pemberian infus RL 15 tetes/menit. sedang menceret.
O: diare, encer, turgor menurun, membran mukosa
kering.
A : masalah belum teratasi
P: tindakan keperawatan dipertahankan
4. 14.00 Memonitor respon terhadap aktivitas : tidak mampu bangun, Jam 16.00
terpasang infus, nyeri, meringis S : mengatakan lemah.
O: terpasang infus, bed rest, lemah, pucat, ADL dibantu
 18

A : masalah belum teratasi

P: tindakan keperawatan dipertahankan
5. 14.30 Menganjurkan isteri pasien menggunakan metode mencegah Jam 16.00
transmisi HIV dan kuman patogen lainnya : mencuci tangan S : keluarga mengatakan mngerti universal precaution
setelah menyentuh pasien, hindari kontak langsung dengan O: T 100/70 mmHg, N 90 X/menit, RR 16 X/menit,
darah pasien atau cairan dari selaput lendir, gunakan sarung perawat menggunakan masker
tangan A : keluarga pasien dan perawat memperhatikan
universal precaution
P: tindakan keperawatan dipertahankan
6. 15.00 1. Mendengarkan keluarga mengungkapkan perasaan Jam 16.30
secara verbal S : keluarga mengatakan sudah bisa menerima keadaan
2. Menjelas kepada keluarga tentang penyakit dan pasien.
transmisinya. O: mengungkapkan perasaan, berusaha tegar
A : keluarga sudah membentuk koping untuk
penyesuaian.
P: tindakan keperawatan dihentikan
19