E.

moto puskesmas cipanas CERIA

F. Tata Nilai Puskesmas Cipanas

2. Kebijakan Mutu

a. Mengutamakan keputusan pelangan dengan melakukan peningkatan kualitas secara terus menerus

b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan informasi

c. menerapkan sistem manajemen mutu puskesmas secara efektif dan efisien

3. Proses Pelayanan ( proses bisnis )

a, Penyelengaraan upaya kesehatan masyarakat

1. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS

2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan KIA- KB yang bersifat UKM
4. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan pencegahan pengendalian penyakit
6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b, penyelenggara pelayanan Klinis

1. Pelayanan puskesmas pada masyarakat yang dilakuakn setiap hari senin sampai sabtu
2. Pelayanan persalinan setiap hari 24 jam

B. Ruang lingkup

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan akreditasi PUSKESMAS yang
meliputi persyaratan umum , sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelengara Upaya Kesehatan Masyarakat , yang
meliputi pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS pelayan kesehatan lingkungan, pelayanan
KIA/KB yang bersifat UKM pelayan gizi yang bersifat UKM pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit, pelayan keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis

Dalam penyelengara UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselematan

sasaran/pasien menerapkan manajemen resiko

C. Tujuan

Pedoaman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sisitem
manajemen mutu di puskesmas cipanas
1. Pengendalian dokumen meliputi
a, menyetujui dokumen sebelum terbit
b, memberikan cap terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
c, menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan ulang
dokumen
d, memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dan dokumen teridentifikasi
e, Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu di
indentifikasi dan distribusinya dikendalikan
f, Catatan/ rekaman implementasi sebagai bukti pelaksana kegiatan harus dikendalikan
puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk mengidentifikasikan pengendalian
yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengembalian, lama
simpan dan perusahaan.
Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat terindentifikasi dan
dapat diakses kembali
G, untuk memperjelas dokumen mutu/akreditasi puskesmas dilengkapi dengan contoh-
contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen mutu/akreditasi puskesmas wajib menaati sistem pengendalian
dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen.
a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1) Administrasi manajemen dengan kode A
a) Bab I. ( A/I)
b) Bab II. ( A/II )
c) Bab III. ( A/III)
2) Pelayanan program kode B
a) Bab IV, ( B/IV)
b) Bab V , ( B V )
c) Bab VI, ( B/VI )
d) Apabila dari sub upaya dengan ditambahkan sub upaya ( contoh
3) Pelayanan klinis kode c
a) Bab VII, ( C/VII)
b) Bab VII, ( C/VIII )
c) Bab IX, ( C/IX )
4) Cara penulisan dokumen standar prosedur operasional disingkat SPO, daftar tilik
disingkat SK, Kebijakan disingkat : kb, dokumen eksternal disingkat : Dek, manual
mutu disingkat : Man
3. Peyimpanan dokumen/arsip
a) semua dokumen mutu/akreditasi aktif/ terkendali, memiliki masa berlaku selama 3
tahun setelah itu perlu di lakukan evaluasi ( diganti, direvisi, atau tidak terkendali )
b) Dokumen rekam klinis/medik aktif wajib disimpan sekurang – kurangnya 3 tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/klinik dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani dipuskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal 2 tahun
d) Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan pemerintah daerah kabupaten cianjur
e) Penyimpanan dokumen mutu/ akreditasi disimpan masing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan disekertarian tim mutu/ administrasi dan manajemen ( admen )
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program
 f) Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( belum lebih dari 3 tahun ) dan memakai
istilah prosedur tetap ( protap ) masih bisa digunakan selanjutnya apabila protap
tersebut sudah lebih 3 tahun direvisi dengan format baru ( standar prosedur
operasional/SPO)
4. Sistem penomeran
1. Cara penomeran: KODE / BAB/ JENIS DOKUMEN/BULANAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT
DOKUMEN
Contoh:
Diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan
2. Penataan dengan menggunakan file dan ofner yang sudah disepakati admen
3. Setiap dokumen tim mutu diberi tabel sesuai urutan kriteria dalam instrumen
4. Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM dari untuk dokumen mutu disimpan
disekretarian ( admen, pelayanan klinik upaya) dan dikelola oleh masing- masing
penanggung jawab
5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing- masing pelaksana atau upaya dibuat
rangkap 3 ( untuk master, untuk tim admen, dan untuk pelaksana atau upaya )
III Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen
Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
penanggung jawab pelayanan klinik dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini
B. Fokus pada sasaran atau pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinik,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan
C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan kepala puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinik dan
kebijakan mutu pelayanan UKM
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja atau mutu
Sasaran mutu ditetapakan berdasarkan standar kinerja atau standar dari pelayanan
minimal yang meliputi indikator- indikator pelayanan klinik, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja
Yang ditetapkan perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program- program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilain kontrak atau kerja sama pihak ke tiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidik dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
 E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
1. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja
2) Mengesahkan pedoman dan standar prosedur operasional mutu.
b. Ketua tim mutu
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara standar prosedur
operasional ( SOP ) Pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
catatan
2) Memastikan efektivitas pengendalian sistem manajemen mutu sesuai
persyaratan akreditasi puskesmas
c. Koordinator administrasi, UKM, UKP
1) Menyusun dan mengendalikan SOP dan dokumen lain yang berkaiatan
dengan aktivitas yang berada dibawah tanggung jawabnya, termasuk
aktifitas perubahannya
2) Memelihara catatan mutu klinis maupun mutu upaya puskesmas
2. Wewenang
a. Kepala puskesmas
1) Mengesahkan struktur Organisasi, mengangkat ketua tim mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
b. Ketua Tim Mutu
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan
c. Koordinator pelayanan Klinis, administrasi manajemen/ Ka.TU dan
koordinator upaya puskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personal yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan
3. Komunitas
Manajemen mutu menetapkan prosedur komunikasi internal dan memastikan
telah terjadi komunikasi untuk membahas efektivitas sistem manajemen mutu
F. Wakil Manajemen Mutu atau penanggung jawab Manajemen mutu

Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu dipuskesmas

1) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, di implementasikan dan di

pelihara
2) Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
3) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran atau pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan, diskusi,
email,SMS, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
IV Tinjauan Manajemen
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal 2 kali dalam 1 tahun
 B. Masukan tinjauan manajemen meliputi
1) Hasil audit
2) Umpan balik pelanggan
3) Kinerja proses
4) Pencapaian sasaran mutu
5) Status tindakan koreksi dan pencengahan yang dilakukan
6) Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7) Perubahan terhadap kebijakan mutu
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu sistem pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem manajemen
mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan-
perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

V. Manajemen sumber Daya

( A.) penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk

penyelengaraan pelayanan di puskesmas penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk
penyelenggaraan UKM Maupun pelayanan klinis )

(B.) Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia proses rekrumen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi

(C.) Infastruktur

Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infastruktur yang dibutuhkan untuk

mencapai kesesuaian terhadap persyaratan produk terdiri dari
1. Gedung ruang kerja dan peralatan penunjang ( misal,mebel,komputer)
2. Peralatan yang dipakai dalam proses produk ( misal tensimeter, timbangan )
3. Sarana pendukung ( misal mobil ambulance, pesawat telepon )
D. Lingkungan kerja
1. Puskesmas menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai
kesesuaian dengan persyaratan produk antara lain
2. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung puskesmas merupakan daerah
bebas asap rokok, bersih, dan aman dari limbah infeksius
3. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 55 sesuai prosedur kegiatan
Tata graha dengan prinsip 58 ( jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau, dan bersih serta mengupayakan penghematan
VI . Penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya kesehatan Masyarakat akses dan pengukuran kinerja ( penilaian
Kinerja Puskesmas/PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Penyelengaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
 d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisi data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan prepentif
B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan )
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis