ANALISA SINTESA

PEMASANGAN INFUS

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Pemasangan infus (Asering)

2. Nama pasien : Ny. N
3. Diagnosa medik : Ca Mammae
4. Diagnosa keperawatan
Nyeri berhubungan dengan adanya agen cedera fisik
5. Langkah-langkah
a. Cuci tangan
b. Dekatkan alat
c. Jelaskan kepada klien tentang prosedur dan sensasi yang akan dirasakan
selama pemasangan infus
d. Atur posisi pasien / berbaring
e. Siapkan cairan dengan menyambung botol cairan dengan selang infuse
dan gantungkan pada standar infus
f. Menentukan area vena yang akan ditusuk
g. Pasang alas
h. Pasang tourniket pembendung ± 15 cm diatas vena yang akan ditusuk
i. Pakai sarung tangan
j. Desinfeksi area yang akan ditusuk dengan diameter 5-10 cm
k. Tusukan IV catheter ke vena dengan jarum menghadap kejantung
l. Pastika njarum IV masuk kevena
m. Sambungkan jarum IV dengan selang infus
n. Lakukanfiksasiujungjarum IV ditempatinsersi
o. Tutup area insersi dengan kasa kering kemudian plester
p. Atur tetesan infuse sesuai program medis
q. Lepas sarung tangan
r. Pasang label pelaksanaan tindakan yang berisi : nama pelaksana,
 s. Tanggaldan jam pelaksanaan
t. Bereskan alat
u. Cuci tangan
6. Prinsip-prinsip tindakan
a. Steril dan Bersih
b. Persiapan alat
 Standar infus
 Ciran infuse dan infus set sesuai kebutuhan
 Jarum / wings needle / abocath sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan
 Bidai / alas infus
 Perlak dan tourniquet
 Plester dan gunting
 Bengkok
 Sarung tangan bersih
 Kassa seteril
 Kapas alcohol dalam tempatnya
 Bethadine dalam tempatnya Persiapan pemberian posisi semi fowler
kepada klien
c. Tindakan sesuai prosedur atau SOP
7. Bahaya yang dapat terjadi danpencegahan
a. Bahaya
Bila dalam pemasangan IV cateter salah bias melukai pasien, vena
menjadi pecah atau membiru, cairan tidak bias masuk melalui vena, bias
terjadi infeksi jika IV cateter tidak steril.Akan terjadi
flebitis/pembengkakan jika terlalu lama di tancapkan.
b. Pencegahan
Berhati-hati dan cermat saat memasang IV cateter sesuai dengan
prosedur.
8. Hasil yang didapat dan maknanya
Memenuhi kebetuhan cairan dan elektrolit pasien dan sebagai tindakan
pengobatan
9. Tindakan keperawatan yang lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi
diagnose keperawatan diatas
a. Monitor KU danTTV
b. Kolaborasi pemberian obat
c. Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang
tepat
d. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
10. Evaluasi diri
Tindakan ini telah dilakukan sesuai prosedur dan prinsip dengan
benar.Saya merasa puas memberikan rehidrasi intravena atau pemasangan
infuse kepada klien
 ANALISA SINTESA TINDAKAN
PERAWATAN LUKA
1. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan luka
2. Nama Pasien : Ny. R
3. Diagnosa medik : limfoma Maligna
4. Diagnosa keperawatan
Nyeri
5. Prinsip tindakan dan rasional
a. Perawat menyiapkan alat
Rasional :mempermudah melakukan tindakan
b. Perawat melakukan cuci tangan
Rasional :Mengurangi transmisi mikrooganisme
c. Perawat memasang APD (masker dan handscoon)
Rasional :Untuk melindungi diri
d. Perawat memberikan salam kepada klien
Rasional :Guna membina hubungan saling percaya
e. Perawat memberikan posisi yang nyaman kepada klien
Rasional :Memberikan posisi yang nyaman kepada klien dan
mempermudah tindakan
f. Perawat menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Rasional : Agar klien mengetahui maksud dan tujuan tindakan
g. Perawat memasang perlak/pengalas dibawah luka klien
Rasional : Agar memberikankenyamanankepadapasien
h. Perawat meletakkan bengkok atau kantong plastic didekatk lien
Rasional :Mempermudah dalam proses tindakan Buka balut anluka
dengantehniksteril. Bila balutan lengket pada luka, basah ibalutan yang
menempel pada luka denganNaCl 0,9% dan angkat balutan dengan pinset
secarahati-hati.
Rasional :Memberikan rasa nyaman kepada klien
i. Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka:
1) Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi luas
dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dantulang).
2) Kaji ada tidaknya sinus
3) Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau
pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merahmu
dadan mudah berdarah).
4) Kaji kulit sekitar luka terhdapa dan yama serasi, inflamasi, edema
dana danya gas gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi saat
melakukanp aplpasi di sekitar luka.
5) Kaji adanya nyeri pada luka
Rasional :Untuk memberikan rasa nyaman kepada klien dan memantau
keadaan luka klien guna memberikan pengobatan lanjut.
j. Cuci perlahan-lahan kulit disekita rulkus dengan sabun khusus untuk
mrncuci luka(Cutisoft) kemudian bilas dengan cairan Nacl, keringkan
perlahan-lahan dengan cara mengusapkan secara hati-hati dengan kasa
kering
Rasional :Memberikan rasa nyaman kepada klien dan menjaga kebersihan
luka klien.
k. Perawat mengganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
Rasional :Menjagakesterilandalamperawatanluka
l. Bersihkanluka:
1) Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan cairanNaCl 0,9%
2) Bila luka infeksi, gunakan cairanNaCl 0,9% dan antiseptik iodine 10%
3) Bila warna luka kehitama: ada jaringan nekrotik, gunakan NaCl 0,9%.
Jaringan nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit demi sedikit
sama piterlihat jaringan granulasi.
4) Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah
5) Bila ada gas gangren, lakukan masase kearah luka
 Rasional :Memberikan rasa nyaman kepada klien dan mengurangi
terjadinya infeksi
6). Bila terdapat sinus lubang, lakukanirigasidenganmenggunakanNacl
0,9% dengan sudut kemiringan 45° sampai bersih, irigasi sampai
kedalaman luka karena pada sinus terdapat banyak kuman
Rasional :Untuk mengurangi terjadinyainfeksi
7). Lakukan penutupan luka:
1) Cara Konvensional:
 Bila luka bersih tutup luka dengan 2 lapis kainkasa yang telah
dibasahi dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi
lembab. Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka (hindari
mengenai jaringan sehat di pinggir luka), lalu tutup dengan
kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.
 Bila luka infeksi tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan
NaCl 0,9% dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.
2) Bila menggunakan balutan modern
 Transparant film : balutan yang dapat mendukung terjadinya
autolitik debridement dan digunakan pada luka partial
thickness
 Kontra indikasi pada luka dengan eksudat banyak dan sinus
 Hidroaktif gel digunakan untuk mengisi jaringan
mati/nelrotik,mendukung terjadinya autolitik debridement,
membuat kondisi lembab pada luka ynag kering/nelrotik, luka
ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal.
 Hidroselulosa :Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber)
dan membentuk gelyang lembut, mendukung proses autolitik
debridement, meningkatkan proses granulasidanreepitelisasi,
 meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa
sakit, tidk masuk kedalam luka.
 CalsiumAlginate :Digunakansebagaiabsorban, mendukung
granulasi padaluka.Digunakan pada warna luka merah,
eksudatdanmudahberdarah.
 METCOVASIN Digunakan untuk memproteksi kulit,
mendukung proses autolysis debridement pada luka dengan
kondisi nekrotik atau granulasi / superfisial.
 MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLEB erguna untuk
melindungi kulita kibat candida, untuk mengurangi
bauakibatjamurdan bakteri anaerob,mengurangi nyeridan
peradangan.
m. Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan, lakukan kompresi
dengan menggunakan verban elastis.
Rasional :menghindari terjadinya perdarahan
n. Merapikan alat
Rasional :Merapika nperalatan
o. Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
Rasional :Mencegah transmisi mikroorganisme
p. Mengevaluasi respon pasien baik secara verbal maupun nonverbal
Rasional :Untuk mengevaluasi keadaan pasien
q. Menyusun rencana tindaklanjut :jadwal pengantian balutan yang akan
dating dan rencana edukasi kepada kliendan keluarga.
Rasional :untuk pengobatan lanjut klien dan memberikan informasi
mengenai keadaan klien.
r. Dokumentasi tindakan dan hasil evaluasi perkembangan keadaanl uka
1) Ukuran luka
2) Kondisi luka
 3) Kondisi kulit sekita rluka
4) Rasa nyeri padaluka
5) Jenis balutan yang digunakan
6. Tujuan tindakan
a. Untuk proses penyembuhan luka
b. Mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan kuit lebih lanjut
c. Meningkatkan rasa nyaman klien
7. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya :
a. Bahaya :
 Terjadi perdarahan apabila kurang berhati-hati dalam melakukan
tindakan
 Terjadi nyeri apabil aperawatt erlalu keras dalam melakukan
tindakan
b. Pencegahannya :
 Lebih berhati-hati dalammelakukan tindakan
 Secara perlahan melakukan tindakan
8. Evaluasi (hasil yang didapat danmaknanya) :
a. Klienmengatakan merasa lebih nyaman
b. Luka klien menjadi bersih
 ANALISA SINTESA
PEMBERIAN TERAPI O2 NASAL KANUL
1. Tindakan yang dilakukan : Pemberian terapi O2
2. Namapasien : Ny. E
3. Prinsip – prinsipTindakan
a. Definisi
Pemberian terapi oksige nadalah suatu tata cara pemberian bantuan gas
oksigen pada penderita yang mengalami gangguan pernapasan kedalam
paru melalu isaluran pernapasan denngan menggunakan alatk husus
b. Prosedur
Terapi dilakukan pada penderita :
 Dengan anoksia atau hipoksia
 Dengan kelumpuhan alat – alat pernapasan
 Selama dan sesudah dilakukan norcose umum
 Tiba – tiba menunjukkan tanda – tanda shock, dispneu, cyanosis,
apneu
 Terdapat trauma paru
 Dalam keadaan coma
c. Persiapan
Alat :
 Tabung oksigen beserta isinya
 Regulator dan flow meter
 Masker atau nasal kanul
 Selang penghubung
Pasien :
 Pasien diberikan penjelasan tindakan yang akan dilakukan
 Pasien ditempatkan pada posisi yang sesuai
Perawat :
  Amati tanda – tanda vital sebelumselamadansesudahpemberian
 Jauhkanhal – hal yang dapatmembahayakan, misalnya : api yang
menimbulkan kebakaran
 Air pelembab harus diganti setiap 24 jam dan isi sesuaibatas yang
adapadabotol
 Botol pelembab harus disimpan dalam keadaan bersih dan kering
bila tidak dipakai
 Nasal kanul atau masker harus dibersihkan, di desinfeksi dan
disimpan kering
 Pemberian oksigen harus hati – hati terutama pada penderita
penyakit paru konis karena pemberian oksigen yang terlalu tinggid
apat mengakibatkan hipoventilasi, hypercarbia diikuti penurunan
kesadaran
 Terapi oksigen sebaiknya diawali dengan aliran 1 – 2 liter/menit,
kemudian dinaikkan pelan – pelan sesuai kebutuhan
d. Cara kerja
 Memngucapkan salam
 Menjelaskan tujuan dan prosedu rtindakan
 Tabungoksigendibukadandiperiksaisinya
 Cucitangansebelumdansesudahmelakukantindakan
 Hubungkan nasal kanulatau masker dengan selang oksigen kebotol
pelembab
 Pasangkepasien
 Atur aliran oksigen sesuai kebutuhan
 Pasien dirapikan kembali
 Peralatan dibersihkan
 Mencuci tangan
 Evaluasi keadaan pasien dan berpamitan
4. Tujuan
 Memenuhikekuranganoksigen
 Membantukelancaran metabolism
 Sebagaitindakanpengobatan
 Mencegahhipoksia
 Mengurangi beban kerja alat nafas dan jantung
5. Bahaya yang mungkin muncul dan pencegahan
 Bahaya
Pemberian oksigen yang berlebihan dan secara terus
menerus pada klien dapat menyebabkan keracunan O2 dan akan
semakin sesak nafas.
 Pencegahan :
Selalu memonitor pemberian O2 setiap 2 jam sekali dan selalu
memantau reaksi alergi yang muncul secara periodik setelah
pemajanan terhadap alergen spesifik, obat-obat tertentu,dan latihan
fisik.
6. Hasil yang di dapat dan maknanya
 Sesak berkurang
 rileks
 memberikan rasa nyaman
7. Tindakan keperawatan lainnya
 Pemberian terapi nebulizer dengan atrovent 1 cc, diencerkan
denganNacl 9% 1cc
 Pemberian obat bronkodilator dan mukolitik.
 Pemasangan infus.
 Pemeriksaan GDS (104 g/dl)
 Pemeriksaan rekam EKG
 ANALISA TINDAKAN

NEBULIZER

1. Tindakan yang dilakukan : nebulizer

2. Nama pasien : Tn. A
3. Diagnosa medik : limfoma Maligna
4. Diagnosa keperawatan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme
5. Prinsip-prinsip
a. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah tindakan, terutama pada
klien yang menggunakan bronchodilator.
b. Observasi pengembangan paru dan pasang oksigen setelah pemberian
obat apabila diperlukan
c. Prinsip nebulizer adalah mengubah obat (larutan) menjadi aerosol,
sehingga dapat dihirup pasien dengan menggunakan masker atau
mouthpiece
6. Analisa tindakan keperawatan

Tindakan pemberian obat melalui nebulizer dilakukan sesuai dengan

prosedur.Namun, sebelum melakukan prosedur tidak melakukan cucitangan
terlebih dahulu.Cuci tangan hanya dilakukan setelah melakukan
prosedur.Selain itu, tidakd igunakan pula prosedur memakai sarung tangan
terlebih dahulu .Hal ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

7. Tujuan
a. Sekret menjadi lebih encer dan mudah untuk dikeluarkan.
b. Pernapasan menjadi lebih lega
c. Selaputlendirpadasalurannapasmenjaditetaplembap
d. Mengobatiperadanganpadasalurannapasbagianatas.
8. Bahaya
 Terapi nebulizer memiliki resiko seperti infeksi, airway reactivity, pulmonary
danefeksistemik, serta drug reconsentration 4.Perlua daperawat yang
mendampingi untuk memantau perkembangan atau perubahan yang terjadi
pada pasien.

9. Hasil yang didapat dan maknanya

a. Sesak napas berkuranng
b. Pasien merasa lebih nyaman
10. Evaluasi diri

Perlu lebih memperhatikan kesesuaian tindakan dengan kondisi klien.Pada

tindakan pemberian obat dengan nebulizer, perlu lebih hati-hati dalam
menentukan tekanan nebulizer.Tindakan yang dilakukan dengan tidak hati-
hati dapa tmenimbulkan masalah baru pada klien.Selain itu, perlengkapan alat
proteksi diri pun harus diperhatikan untuk melindungi diri sendiri dari
penularan atau penyebaran mikroorganisme yang pathogen.
 ANALISA SINTESA

Inisial pasien (usia) : Tn. R (40 Tahun)

Diagnosa medis : Fraktur Femur 1/3 Proximal Dextra (Tertutup)

1. Diagnosa keperawatan
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan
Pemasangan bidai pada Tn.R dilakukan untuk mencegah pergerakan tulang yang
patah, mencegah bertambahnya perlukaan pada patah tulang, mengurangi rasa
sakit, mengistirahatkan daerah patah tulang.
3. Prinsip-prinsip tindakan dan prosedur tindakan
Ada 5 alasan dalam melakukan pembidaianpada cedera musculoskeletal yaitu:
a. Untuk mencegah gerakan (imobilisasi) fragmen patah tulang atau sendi
yangmengalami dislokasi.
b. Untuk meminimalisasi/mencegah kerusakan pada jaringan lunak sekitar
tulangyang patah (mengurangi/mencegah cedera pada pembuluh darah,
jaringan sarafperifer dan pada jaringan patah tulang tersebut).
c. Untuk mengurangi perdarahan dan bengkak yang timbul.
d. Untuk mencegah terjadinya syok.
e. Untuk mengurangi nyeri dan penderitaan.
Prinsip dasar pembidaian ini harus selalu diingat sebelum kita
melakukanpembidaian (Saleh, 2006).
a. Harus melakukan proteksi diri sebelum pembidaian
b. Jangan melepaskan stabilisasi manual pada tulang yang cedera sampai
kitabenar- benar melakukan pembidaian
c. Jangan mereposisi atau menekan fragmen tulang yang keluar kembali
ketempatsemula
 d. Buka pakaian yang menutupi tulang yang patah sebelum memasang bidai
e. Lakukan balut tekan untuk menghentikan perdarahan pada fraktur
terbukasebelum memasang bidai
f. Bidai harus melewati sendi proksimal dan sendi distal dari tulang yang
patah
g. Bila persendian yang mengalami cedera, lakukan juga imobilisasi pada
tulangproksimal dan distal dari sendi tersebut
h. Berikan bantalan atau padding untuk mencegah penekanan pada
bagian tulangyang menonjol dibawah kulit
i. Sebelum dan sesudah memasang bidai lakukan penilaian terhadap
nadi,gerakan dan rasa /sensasi pada bagian distal dari tempat yang
fraktur ataucedera
j. Berikan dukungan dan tenangkan penderita menghadapi cedera ini.
4. Bahaya yang dapat terjadi
Komplikasi pembidaian biasanya timbul bila kita tidak melakukan pembidaian
secara benar, misalnya;
a. Bisa menekan jaringan saraf, pembuluh darah atau jaringan dibawah bidai
yang bisa memperparah cedera yang sudah ada, bila dipasang terlalu ketat
b. Bila bidai terlalu longgar bisa menimbulkan kerusakan pada saraf perifer,
pembuluh darah, atau jaringan sekitarnya akibat pergerakan ujung – ujung
fragmen patah tulang
c. Menghambat aliran darah bila terlalu ketat bisa menyebabkan iskemi
jaringan.
Komplikasi pembidaian yang lain yaitu:
a. Kerusakan kulit
b. Compartment syndrome
c. Infeksi
d. Kerusakan saraf
5. Hasil yang didapat dan maknanya (SOAP)
 S:
- Pasien mengatakan kaki terasa nyeri jika digerakkan
- Pasien mengatakan lebih nyaman setelah dibidai
O:
- Kaki kanan pasien terpasang bidai
A : Masalah teratasi sebagian. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan tulang
P :Lanjutkan Intervensi
- Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
- Kaji kemmampuan melakukan ambulasi
- Evaluasi keluhan nyeri dan karakteristik nyeri termasuk intervensi (skala 0-
10)
- Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage)
6. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa
keperawatan di atas (mandiri dan kolaboratif)
a. Pantau respon nyeri pasien
b. Pantau timbulnya dislokasi pada tulang
c. Pantau keadaan umum pasien
d. Pantau TTV pasien
e. Kolaborasi pemberian analgesik (Bulechek G, 2013)
7. Evaluasi diri
Tindakan pembidaian telah dilakukan sesuai dengan prinsip dan prosedur.
Pembidaian ini sebaiknya dilakukan secepat mungkin untuk meminimalkan
komplikasi dari fraktur untuk harus masih membutuhkan keterampilan lebih lagi
dan berhati-hati dalam menangani pasien dengan fraktur.
 ANALISA SINTESA

Inisial Klien : Tn. A

Diagnosa Medis : TBI

1. Diagnosa Keperawatan :

2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

Memasang kateter uretra.
3. Prinsip Tindakan
a. Sterilitas
b. Gunakan kateter sesuai ukuran
c. Persiapan alat :
1) Sarung tangan steril
2) Folley catheter (sesuai dengan ukuran)
3) Urine bag
4) Spuit 20 cc
5) Aquabides 25 cc
6) Jeli
7) Plester
8) Bengkok
9) Perlak pengalas
d. Prosedur Pelaksanaan :
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Menjelaskan prosedur & tujuan tindakan yang akan dilakukan pada
pasien
3) Mengatur posisi pasien
4) Memakai sarung tangan steril
5) Bentangkan duk pengalas
 6) Mengolesi kateter dengan jeli
7) Memasukkan selang kateter secara perlahan ke lubang utetra
8) Spuit yang berisi cairan aquabides 25 cc digunakan untuk fiksasi kateter
9) Fiksasi selang dengan plester
4. Analisa Tindakan
Pemasangan kateter uretra dimaksudkan untuk pemantauan haluaran urin
(output) pada klien karena produksi urin pasien yang berkurang akibat dari
penurunan sirkulasi ginjal yang mengakibatkan peningkatan tonusitas medular
yang selanjutnya memperbesar reabsorbsi dari cairan tubular distal.
5. Bahaya dan Pencegahan
Bahaya :
a. Infeksi
b. Striktur uretra
c. Ruptur uretra
d. Perforasi buli-buli
e. Pendarahan
f. Balon pecah atau tidak bisa dikempeskan
Pencegahan : lakukan pemasangan kateter uretra sesuai dengan prosedur
tindakan yang telah ditetapkan dengan memperhatikan prinsip tindakan,
seperti pengecekan balon kateter sebelum pemasangan, memperhatikan
teknik steril, pemasangan secara gentle, pemberian lubrikasi, dan
mengunakan kateter yang sesuai.
6. Hasil yang Didapatkan dan Maknanya
S : Pasien mengatakan perut tidak terasa penuh
O : terdapat haluaran urin pada klien meskipun sedikit, HR : 92 x/menit, S :
38,50C.
A : Masalah belum teratasi ditandai dengan haluaran urin yang sedikit, jumlah
urine dalam kantong urine ±50 cc
P : Pertahankan intervensi :
 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antidiuretik sesuai kebutuhan
- Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran
7. Tindakan Keperawatan lain
a. Monitor TTV
b. Monitor BUN
c. Berikan diuretik sesuai kebutuhan
8. Evaluasi Diri
Dapat melakukan pemasangan kateter sesuai prosedur tindakan
 ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien : Tn. R
2. Diagnosa medis : Vulnus Laseratum
3. Tindakan keperawatan : Melakukan skin test
4. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis
5. Prinsip tindakan & rasional
No Prosedur kerja
1 Tahap pra interaksi
 Mencuci tangan
 Menyiapkan alat
2 Tahap orientasi
 Memberikan salam dan
menanyakan nama
 Menjelaskan tujuan dan
prosedur pelaksanaan
 Menanyakan tujuan atau
kesiapan pasien
3 Tahap kerja
 Mengatur posisi pasien dan
memasang perlak
 Memakai hand schoon
Rasional
Untuk mengetahui status paien
 Mencegah infeksi
nasokomial
 Persiapan melakukan
tindakan
 Menjalin keakraban
 Agar pasien memahami
tujuan tindakan yang
dilakukan
 Adanya kerja sama
antara perawat dan
pasien
 Menentukan daerah
mana yang akan di tusuk
 Menghindari terjadinya
infeksi silang
  Mengoleskan kapas alkohol
di daerah yang akan di tusuk
 Menusukkan spuit dengan
kemiringan 15-20 derajat,
kurang lebih 0,5 cm
 Memasukkan obat secara
perlahan sampai terlihat
benjolan
 Memberi tanda padadaerah
yang di tusuk
 Mencegah infeksi
didaerah yang di tusuk
 Agar obat yang di
suntikan tidak masuk di
jaringan lain
 Menandakan tindakan
berhasil masuk ke kulit
 Agar mudah pada saat
melakukan observasi

Tahap terminasi
 Membereskan alat dan  Mencegah infeksi silang
mencuci tangan
 Melakukan  Mecatat hasil tindakan
pendokumentasian

6. Tujuan tindakan
Untuk mengetahui apakah klien memiliki alergi terhadap antibiotik yang
diberikan
7. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan dan cara
pencegahannya
a. Terrjadinya infeksi silang
Pencegahan: mencuci tangan dan menggunakan APD dengan benar
b. Obat yang di suntikan masuk kejaringan lain
Pencegahan: perhatikan derajat kemiringan 15-20 derajat

8. Evaluasi
a. Hasil :
Tindakan berhasil dilakukan
b. Makna :
Observasi 10-15 menit setelan penyuntikan untuk menilai apakah klien
memiliki alergi terhadap obat yang diberikan.
 ANALISA SINTESA

Inisial pasien : Tn. H

Diagnosa medis : limfoma maligna
1. Diagnosa keperawatan
Kebubutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gannguan
menelan
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan
Melakukan pemasangan Nasogatric Tube (NGT)
3. Prinsip-prinsip tindakan
Nasogatrict tube adalah melakukan pemasangan selang (tube) dari rongga hidung
kelambung (gaster).
Persiapan alat:
Baki berisi:
a. NGT no.14 atau 16
b. Jelly
c. Tongue spatel
d. Sepasang sarung tangan
e. Senter
f. Spuit/alat suntik ukuran 50-100cc
g. Plester
h. Stetoskop
i. Handuk
j. Tissue
k. Bengkok
Prosedur pelaksanaan:
Tahap prainteraksi:
a. Mengecek program terapi
b. Mencuci tangan
 c. Mengidentifikasi pasien dengan benar (nama, nomor kamar)
d. Menyiapkan dan meletakkan alat di dekat pasien
Tahap orientasi:
a. Mengucapkan salam, menyapa pasien, memperkenalka ndiri
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
c. Menanyakan persetujuan/kesiapan klien

Tahap Kerja:
a. Mendekatkan alat kesampingklien
b. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuannya

c. Mencuci tangan

d. Memposisikan klien pada posisi high flower (meningkatkan

kemampuan klien untuk menelan)

e. Memasang handuk pada dada klien, meletakkan tissue wajah dalam

jangkauan klien

f. Memasang sarung tangan

g. Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan dengan menggunakan:

 Metode tradisional: ukur jarak dar ipuncak lubang hidung

kedaun telinga bawah dan keprosessusxipoideus di sterum
 Metode hanson: mula-mul atandai 50cm pada tube,
kemudian lakukan pengukuran dengan metodetra disional.
Selang yang akan dimasukkan pertengahan antar 50cm
dengan tandatradisional

h. Berikan tanda pada panjang selang yang sudah diukur dengan

menggunakan plester
i. Memberikan jelly pada NGT sepanjang 10-20cm

J. Mengngatkan klien bahwa selangakan segera dimasukkan daninstrusikan

klien untuk mengatur posisi kepala ekstensi, masukkan selang melalui
lubang hidung yang telahditentukan

k. Lanjutkan memasukkan selang sepanjangr ongga hidung. Jika

merasakan agak tertahan, putar lahselang dan jangan dipaksa kanuntuk
dimasukkan

l. Lanjutkan memasang selang sampai melewati nasofaring, setelah

melewati nasofaring (3-4cm) anjurkan klien untuk menekuk leher dan
menelan

m. Tidak memaksakan selang masuk. Bilaada hambatan atau klien

tersedak, sianosis, maka hentikan mendorong selang. Periksa posisi
selang di belakang tenggorok dengan menggunakan spatel lidah
dansenter

n. periksa letak selang dengan:

 Memasang spuit pada ujung GT, memasang bagian diafragma

stetoskop padaperut di kuadran kiri atas klien (gaster),
kemudian suntikan 10-20cc udara bersama andengan auskultasi
abdomen
 Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung
 Memasukkan ujung bagian luar selang NGT kedalam mangkuk
yang berisi air, jika ada gelembung udara berarti masuk
keparu-paru, bilatidakberartimasukpadalambung
o. Oleskan alcohol pada ujung hidung klien dan biarkan sampaikering
p. Fiksasi selang dengan plester dan hindari penekanan pada hidung
 q. Mengevaluasi klien setelah terpasang NGT
r. Merapikan alat-alat
s. Mencuci tangan
t. Mendokumentasi kan hasil tindakan pada catatan perawatan

Tahap Terminasi

a. Mengevaluasitindakan yang dilakukan

b. Merapikanpasiendanlingkungan

c. Mengajakpasienberdoadanberserahkepada Allah

d. Berpamitandenganpasien

e. Membereskandanmengembalikanalatketempatsemula

f. Mencucitangan

g. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

4. Analisa tindakan keperawatan

Pemasangan pipa nasogatrik atau nasogatric tube (NGT) merupakan prosedur
pemasangan pipa melalui lubang hidung (nostril) turun kenasofaring kemudian
kelambung (Barbara, 2004).Prosedur ini bermanfaat untuk tujuan diagnosis
maupun terapi. Dua indikasi yang sering yaitu untuk akses pemberian utrisi bagi
pasien yang tidak mampu makan melalui mulut dan untuk mengevaluas iisi
lambung pasien (William, 2004).
Pemasangan NGT dilakukan padapasien yang tidaksadar, pasien dengan masalah
saluran pencernaan atas (steusesofagus, tumor mult, faring, maupunlaring), pasien
yang tidak mampu menelan, pasienpascaoperasisaluranpencernaanatas.Salah
satutujuanpemasanganselang NGT adalah mengeluarkan cairan/isi lambung dan
gas yang ada di dalam lambung (Agha, 2011).
 Pada kasus pasien, Tn. R mengalami penurunan kesadaran dan banyak meminum
air sehingga air yang ada di dalam perut pasien harus segera dikeluarkan.
Pemasangan selang NGT pada pasien harus segera dilakukan untuk mengeluarkan
cairan lambung pasien.
5. Bahaya yang dapat terjadi
Komplikasi-komplika sidapat terjadi akibat trauma mekanik selama proses
pemasangan awal NGT maupun penempatan NGT yang tidak tepatantara lain:
a. Distres nafas pada pemasangan awal NGT terjadi akibat penempatan posisi
pasien serta teknik pemasangan NGT yang tidak tepat. Ini dapat dicegah
dengan memposisikan pasienpada posisi fowler serta melakukan tahap anpro
sedur pemasangan NGT dengan berurutan, serta yang paling penting adalah
konfirmasi letak pipa. Penanganan awal bila muncul tanda-tandadistres nafas
adalah segera menarik keluar NGT.
b. Mal posisi NGT
Jangan melakukan pemasangan NGT misalnya malposisi NGT pada pasien
trauma maksilofasial yang dicurigai mengalami frakturcribi formis plate
c. Epitaksis massif dapat menyebab ka gangguan pada jalan nafas sehingga
memerlukan pemasangan tampon. Risiko komplikasi ini
dapatdikurangidengan melakukan teknikpemasangan NGT yang tepat yaitu
dengan menelusuri dasar hidung menuju kearaht elinga saat mendoron
gmasuk NGT untuk mengurangi terjaidnya turbinasi dan nyeri
sertaepistaksis.
d. Pneumonia aspirasi terja diakibat aspirasi isi lambung saat pasien muntah.
Ini dapat dicegah dengan memposisikan pasien dengan baik, bila perlu
lakukan intubasi bila saluran napas tidak lapang terutama pada pasien
tidaksadar.
e. Hipoksemia terjadi akibat obstruksi saluran napas karena penempatan NGT
yang kurangt epat
6. Tindakan keperawatan lain yang dapat dilakukan untuk mengatasi diagnosa di
atas (mandiri dank olaboratif)
a. Memposisikan pasie nsemi fowler
b. Mengkaji keseimbangan nutrisi dan cairan
c. Mengkaji adanya obstruksi jalan nafas pasien
7. Evaluasi diri
Pemasangan NGT dilakukan dengan didampingi perawat pelaksana