LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:
Ramadan Premiarto C
(406162048)

Pembimbing:
Dr. dr. Irmansyah, SpKJ(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT KHUSUS DHARMA GRAHA
PERIODE 28 MEI 2018 - 7 JULI 2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MK
Tempat/Tanggal Lahir : 19 February 1988
Usia : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia (orang betawi)
Agama : Islam
Alamat : Pengadegan Barat V 17/A RT/RW 10/07 Pancoran
Pendidikan Terakhir : SLTP (menurut RM)
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 4 Juni 2018

Riwayat Perawatan :

 Pasien pernah dirawat di RSCM pada tahun 2007 dan 2008

 Pasien juga sudah beberapa kali berobat ke RSKJ Dharma Graha sejak tahun 2013

II. STATUS PSIKIATRI

 Autoanamnesis:
Senin, 26Juni 2018 pukul 13.00 WIB di Pendopo RSKJ Dharma Graha
Selasa, 27 Juni 2018 pukul 10.00 WIB di Pendopo RSKJ Dharma Graha
Kamis, 29 Juni 2018pukul 10.00 WIB di depan bangsal Tulip RSKJ Dharma
Graha

 Alloanamnesis:
Sabtu, 24 Juni 2018 melalui keterangan dari rekam medis pasien
1. Keluhan Utama
Autoanamnesis
Pada tanggal 27 Juni 2018, pasien mengatakan ditempatkan di rumah
nirvana untuk bermain sepak bola dan untuk melarikan diri dari ayahnya agar
tidak ditato.

Alloanamnesis
Pasien dibawa ke RSKJ Dharma Graha oleh ayahnya karena terusgelisah,
marah-marah, bicara dan tertawa sendiri, waham kebesaran (merasa orang
Amerika), paranoid dan curiga berlebihan.Keluhan muncul sejak pasien berada di
kelas 2 SMP, dan tidak ada perilaku yang membahayakan diri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis
Pada tanggal 27 Juni 2018, pasien mengatakan bahwa ia sedang berada
dirumah nirvana, diantar oleh ayahnya menggunakan mobil Suzuki untuk bermain
bola dankarena pasien ingin melarikan diri agar tidak ditato oleh ayahnya. Pasien
juga mengatakan bahwa jika sedang menyantai di rumah nirvana, pasien biasanya
merokok dan menggunakan ganja.
Pada tanggal 29 Juni 2018, pasien mengatakan dirinya berada di RSKJ
Dharma Graha, Serpong untuk kontrol kejiwaan karena ditinggal istrinya. Pasien
datang dengan diantar oleh ayahnya menggunakan mobil Suzuki. Pasien
mengatakan bahwa dokter yang memeriksanya adalah dr. Yenny,SpKJ. Pasien
juga mengatakan bahwa ia datang untuk bermain bola. Selain itu, pasien
mengeluh sakit pada pinggangnya yang sudah dirasakan selama 10 tahun. Pasien
juga mengatakan kalau ia mendengar suara-suara yang membisikkan dirinya
untuk “harus sholat”, juga ada suara yang membisikkan “jangan sholat”. Pasien
juga mengaku melihat sesuatu bayangan yang ia sebut dengan “pozong”.
Ketika ditanya mengenai riwayat pendidikan, pasien mengatakan bahwa ia
sekolah dari SD hingga universitas. Pasien mengaku bersekolah di SD Cikoko
Pancoran, berlanjut ke SMP Poncol 36, belanjut ke SMA Kapal Negeri, STM
 Budi Utomo, Kuliah di UI dan S2 di Airlangga. Pasien juga mengaku selama
bersekolah ia mempunyai banyak teman dan sering man bersama, bahkan sampai
membuat grup band bersama.
Ketika ditanya mengenai pekerjaan, pasien mengaku bahwa ia pernah
bekerja sebagai satpam, tukang sisha, tukang listrik dan tukang service AC, dan
sekarang pasien lagi bekerja sebagai tukang rental PS.
Saat ditanya mengenai riwayat pernikahan, pasien mengaku sudah pernah
menikah, namun kini istri sudah tak ada. Dan sekarang pasien mengaku punya
pacar bernama siti yang tinggal di pasar rumput di Jakarta Timur.
Saat ditanyakan mengenai perasaan pasien, pasien mengatakan kalau
pasien saat ini sedang gembira.

Alloanamnesis
Menurut rekam medispasien dirawat di RSKJ Dharma Graha pada tanggal
4 Juni 2018, pasien datang diantar oleh ayahnya karena pasien kambuh kembali.
Pasien jadi banyak berbicara sendiri dan tertawa sendiri, waham kebesaran, serta
pasien sering diam dikamar sambil menumpulkan banyak sampah. Sebelumnya
pasien juga sudah pernah mengalami gangguan jiwa seperti ini dan sempat
dirawat di RSCM sebanyak 2 kali, yakni pada tahun 2007 dan 2008. Pasien juga
sudah pernah berobat ke RSKJ Dharma Graha sejak tahun 2013.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada tanggal 27 Juni 2018, pasien mengatakan bahwa sebelumnya, pasien
sudah pernah dirawat di RSCM sebanyak 2 kali karena sakit dan karena neneknya
meninggal sehingga pasin merasa stress menjadi sakit jiwa dan sakit setengah
jantung.
Pada tanggal 29 Juni 2018 pasien mengatakan bahwa sebelum di RSKJ
Dharma Graha, pasien pernah ke RSCM 2 kali.
.
4. Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sebelumnya pernah berobat ke RSCM sebanyak 2 kali.
 Menurut rekam medis: pasien pernaj berobat ke RSCM pada tahun 2007
dan 2008. Serta pasien juga sudah sering datang berobat ke RSKJ Dharma Graha
sejak tahun 2013.

5. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan ia memiliki kebiasaan merokok semenjak kelas 4 sd,
karena ditinggal oleh pacarnya. Dan mulai nyabu semenjak SMP.

6. Riwayat Keluarga
Berdasarkan rekam medis, tidak ada anggota keluarga lainnya yang menderita
kelainan jiwa.

7. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien mengaku dilahirkan secara normal di KOMDAK.
.
b. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan
usianya secara normal.

c. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien
dapat bergaul dengan teman seusianya dengan baik. Pasien mengaku
bersekolah di CD Cikoko Pengadagan, pancoran.

d. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (Pubertas Sampai Remaja)

Pasien mengatakan bersekolah smp di SMP Poncol 36 yang dilanjutkan
sekolah di SMA Kapal Negeri, STM Budiutomo. Pasien juga mengaku
melanjutkan sekolah ke UI dan mengambil S2 di Airlangga.
Menurut rekam medis pasien berhenti bersekolah sejak SMP.
 e. Riwayat Masa Dewasa
Pekerjaan
Pasien mengatakan bahwa dirinya pernah bekerja sebagai pernah bekerja
sebagai satpam, tukang sisha, tukang listrik dan tukang service AC, dan sekarang
pasien lagi bekerja sebagai tukang rental PS.

Perkawinan
Pasien mengatakan dirinya sudah pernah menikah satu kali, namun
sekarang istri sudah tidak ada. Sehingga sekarang pasien sedang berpacaran
dengan siti yang sekarang ada di pasar rumput.
Menurut rekam medis pasien belum menikah.

Agama/Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Saat wawancara pasien mengatakan bahwa ia
beragama PDI PKB.

Aktivitas Sosial
Selama di RSK Dharma Graha pasien mengikuti aktivitas seperti
menyanyi dan bermain games. Pasien juga cukup senang bersosialisasi dan
bercerita dengan pasien-pasien lainnya.

8. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan

Pasien merasa bahwa dirinya adalah anak band yang cukup terkenal dan
sudah mengeluarkan banyak lagu. Pasien juga mengatakan bahwa ia adalah
seorang pemain sepak bola terkenal yang bermain bersama pemain pemain papan
atas internasional. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya sangat pintar dan selalu
mendapat ranking semasa sekolah dulu.
III. Status Mental
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 Juni 2018 di pendopo RSKJ Dharma Graha.

1. Deskripsi Umum
a. Kesadaran
Kesadaran compos mentis dan kesiagaan pasien cukup baik. Pasien dapat
memusatkan dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik selama wawancara.

b. Penampilan
Pasien adalah seorang pria berusia 24 tahun dengan penampilan sesuai dengan
usianya. Perawakan pasien tinggi, postur tegaknamungemuk, rambut pasien bermodel
cepak. Saat wawancara, pasien mengenakan kaoshitam,celana panjangdan memakai
sandal.

c. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien memberikan kontak mata. Kecepatan berbicara
cukup. Perilaku dan aktivitas motorik pasien dalam batas normal.

d. Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap cukup kooperatif dan senang bercerita sepanjang wawancara.

2. Mood dan Afek

a. Mood : eutimik
b. Afek : luas
c. Keserasian : serasi

3. Bicara
Pasien dapat berbicara secara spontan dan mampu menjawab pertanyaan dengan
baik. Volume suara pasien cukup, artikulasi cukup jelas, kecepatan berbicara cukup, dan
intonasi berbicara tidak monoton.
4. Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik
Pasien mengatakan bahwa ia mendengar bisikan bisikan pada dirinya, salah
satunya pasien mendengar suara orang yang menyuruhnya untuk sholat, namun ada juga
suara orang lain yang menyuruh dirinya untuk tidak sholat.

Halusinasi visual
Pasien mengatakan melihat orang yang ia sebut teman-temannya berada di
sekitarnya.

5. Pikiran
Proses Pikir
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas pikiran : cukup
c. Hendaya bahasa : tidak ada

Bentuk Pikir
- Asosiasi longgar :ada
- Ambivalensi : tidak ada
- Ekolalia : tidak ada
- Flightofideas :ada
- Inkoherensi : tidak ada
- Verbigerasi : tidak ada
- Perseverasi : tidak ada
- Blocking :tidakada

Isi Pikir:
Dahulu: -
Sekarang:
  Gejala negatif : tidakada
 Gagasan bunuh diri : tidakada
 Gagasan membunuh : tidakada
 Fobia : tidak ada
 Obsesi :tidakada
 Kompulsi : tidak ada
 Preokupasi : tidak ada
 Kemiskinan isi : tidak ada
 Ideas of reference : tidak ada

6. Fungsi Intelektual
Fungsi Kognitif
a. Orientasi
 Waktu
Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam, serta mengingat hari,
bulan, dan tahun.
 Tempat
Pasiendapat menyebutkan tempat di mana pasien berada dan dirawat.
 Orang
pasien dapat mengenali pemeriksa dan pasien pasien lain yangmerupakan teman-
temannya di RSKJ Dharma Graha
b. Daya Ingat
 Daya Ingat Segera
Pasien dapat mengulang 3 kata yang baru saja diucapkan pemeriksa.
 Daya Ingat Jangka Pendek
Pasien dapat mengingat aktivitas-aktivitas yang dilakukan olehnya pada siang
hari.
 Daya Ingat Jangka Sedang
Pasiendapat mengingat nama dokter yang merawatnya di RS sebelumnya.
 Daya Ingat Jangka Panjang
Pasiendapat mengingat , tempat tinggal, dan nama orang tua.
 c. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi dan perhatian selama wawancara baik.

d. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ditulis pemeriksa dan dapat menuliskan
nama pasien sendiri sesuai instruksi pemeriksa.

e. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambar jam seperti yang diminta oleh pemeriksa.

f. Pikiran Abstrak
Pasien tidak dapat menjelaskan ari atau makna dari sebuah peribahasa. Sebagai
contoh:
 Ada gula ada semut pasien mengartikannya ada gula yang tak laku
 Besar pasak daripada tiang, pasien mengartikannya ada rusa yang kesepian

g. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Pasien tidakselalu benar dalam menjawab hitungan matematika sederhana. Pasien
mengetahui nama Presiden dan Wakil Presiden Indonesia saat ini.

7. Kemampuan Pengendalian Impuls

Selama wawancara, pasien bersikap tenang dan tidak berperilaku agresif yang
membahayakan diri maupun orang lain.

8. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai
a. Daya Nilai Realita
Discriminative insight : Terganggu
Discriminative judgement : Terganggu
Kesadaran : Compos mentis
 b. Daya Nilai Sosial : Baik

Tilikan
Tilikan pasien: derajat 2
Pasien tidak menyadari penyakit atau kelainan yang di derita pasien, tetapi pasien tau
kalau ia ke RSKJ Dharma Graha untuk kontrol kejiwaan.

9. Reliabilitas
Secara umum pasien tidak dapat dipercaya.

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Interna
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital
- Pernapasan : 17x/menit
- Nadi : 90x/menit
- Tekanan Darah : 120/80mmHg
B. Pemeriksaan Fisik

 Kepala :Bentuk normaldan rambuthitammodel cepak

 Mata : Skleraikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil

bulat, isokor,diameter3mm/3mm,reflekscahaya+/+

 Hidung :Bentuk normal, tidakadasekret

 Telinga :Bentuk normal, tidakadasekret

 Mulut :Bibir tidak kering,uvula ditengah,mukosa merah mudamukosa

tidak kering, lidah tidak berselaput, gigikaries

 Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis di MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

 Paru-paru:

Inspeksi :simetrisdalamkeadaanstatisdan dinami

Palpasi :stem fremituskiri dan kanansamakuat

Perkusi :sonor padaseluruh lapangparu

Auskultasi :vesikuler, ronkhi-/-, wheezing-/-

 Abdomen
Inspeksi :Tampak datar,tidaktampakluka

Palpasi :Flat, supel,nyeritekan (-), hepar dan lientidak

terabapembesaran

Perkusi :Timpani pada keempat kuadran abdomen

Auskultasi :Bisingususdalam batasnormal

 Ekstremitas : Edema (-), deformitas (-)
 Kulit : Eritema (-), gatal-gatal (-), nyeri (-), kering

Status Neurologi
Rangsang meningeal (-)

Peningkatan TIK (-)

Tandaefekekstrapiramidal (-)

Nervuscranialis dalam batasnormal

Pupil:Bulat,isokor, diameter 3mm/3mm,reflekscahaya+/+

Motorik:Baik

Sensorik:Baik
 Fungsi serebelum &koordinasi: Baik

RefleksFisiologis: +/+

RefleksPatologis:-/-

V. IKHTHISAR PENEMUAN BERKMANA

Telah diperiksa seorang pasien pria dengan nama Tn. MK, berusia 29 tahun,
beragama Islam, belum menikah, beralamat di Pancoran, dengan pendidikan terakhir
SLTP. Pasien telah dirawat di RSKJ Dharma Graha sejak 19 Maret 2013 namun masuk
kembali pada tanggal 4 Juni 2018 karena kambuh kembali, dibawa oleh ayahnya karena
terus gelisah, marah-marah, bicara dan tertawa sendiri, waham kebesaran (merasa orang
Amerika).
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan:
- Perawakan sedang dan sesuai usianya, berambut hitam, berkulit sawo matang,
berpakaian rapi dengan baju kaos berwarna hitam, celana panjang berwarna abu-abu, dan
perawatan diri cukup baik.

- Selama wawancara pasien dapat duduk dengan tenang, bersikap sopan dan cukup
kooperatif dengan pemeriksa serta tidak menunjukkan sikap curiga maupun perilaku yang
membahayakan. Kontak mata dengan pemeriksa baik. Pasien dapat berbicara spontan,
kecepatan dan volume cukup, dengan artikulasi yang cukup. Pasien mampu menjawab
pertanyaan.
- Bentuk pikir pasien dinilai dari cerita pasien, pasien dapat menjawab sesuai tujuan
pemeriksa, namun seringkali jawaban pasien tidak sehubungan dan berubah-ubah untuk
pertanyaan yang sama (flight of ideas).

Berdasarkan autoanamnesis, ditemukan gejala:

- Waham : pasien mengaku orang amerika, anak band yang sudah terkenal, orang
kaya, dsb.
- Halusinasi auditorik : pasien mengaku mendengar bisikan-bisikansuara orang yang
menyuruhnya untuk sholat, juga suara orang lain yang menyuruhnya untuk tidak sholat
 - Halusinasi visual :pasien mengaku melihat seseorang yang menurutnya adalah
temannya.
- Arus pikir flight of ideas :
Dari status mental didapatkan: afek luas namun serasi, mood eutimik, tilikan derajat 2,
reliabilitas kurang dapat dipercaya, walaupun beberapa diantaranya sesuai dengan
keterangan dari rekam medis.

VI. FORMULA DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis pasien berdasarkan PPDGJ-III:
- AXIS I (Gangguan Mental)

Berdasarkangejala-gejalaadanyapolaperilakuataupsikologik yang secaraklnik

bermakna yang ditemukanpadapasien, antaralain:
1. Waham
2. Halusinasiauditorik
3. Halusinasi visual
4. Sudah berlangsung lama (15 tahun)
Diagnosis Kerja : F25.0 Skizoafektif tipe manik

- AXIS II (Gangguan Kepribadian)

Berdasarkan autoanamnesis tidak ditemukan data secara klinis yang cukup

bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian, sehingga tidak
ditemukan diagnosis axis II.

- AXIS III (Kondisi Medis Umum)

Berdasarkan pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya gangguan

pada kondisi medic umum.

- AXIS IV (Masalah Psiksosial dan Lingkungan)

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki masalah psikososial, keluarga,

maupun ekonomi.
 - AXIS V

Penilaian status fungsional menggunakan skala Global AssessmentofFunctioning

dalam 1 tahun terakhir didapatkan skor 41-50

VII. EVALUASI MULTIAXIAL

Aksis I : F25.0 Skizoafektif tipe manik
Aksis II : Belum dapat ditemukan
Aksis III : Tidak ditemukan
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF 41-50

VIII. DAFTAR MASALAH

Organo biologik :tidak ditemukan
Psikologik:
1. Gangguan persepsi : didapatkan halusinasi auditorik & halusinasi visual
2. Bentuk pikir : flight of ideas
3. Isi pikir : logoria
4. Afek : luas, serasi
4. Tilikan : derajat 2
Lingkungan dan Sosial Ekonomi:
a. Pasien selalu mengikuti aktivitas di pendopo
b. Profil keluarga secara ekonomi cukup dan masih membiayai perawatan pasien.
c. Pasien dapat bersosialisasi dengan pasien lain di RSK Dharma Graha

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmakologi:
- Olanzapine 1x10mg/hari
- Diazepam 2x10mg/hari
- Lithium karbonat 2x400mg/ hari
 Psikoterapi:
Terapi Suportif
- Memotivasi pasien agar meminum obat dengan teratur sesuai anjuran
- Pengawasan dalam meminum obat
- Memberi dukungan agar dapat melakukan aktivitas dengan baik

Terapi Psikososial
- Pelatihan ketrampilan sosial dengan mengikuti aktivitas kelompok yang
diselenggarakan di RSKJ Dharma Graha
- Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai masalah yang diderita
oleh pasien dan pentingnya dukungan dan motivasi dalam kepatuhan pengobatan
pasien
- Memberikan informasi pada keluarga tentan deteriorasi yang mungkin dapat
terjadi.

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam