KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK

KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

PROPOSAL WORKSHOP KHITAN MODERN

PARADIGMA BARU SIRKUMSISI MODERN TANPA NYERI PADA
ANAK BESERTA KHITAN MASAL GRATIS
A. LATAR BELAKANG
Khitan merupakan proses pembersihan pada alat kelamin. Proses
pembersihan ini dilakukan dengan cara memotong sebagian preputium/ selubung
penutup penis. Sehingga, sumbatan yang mungkin terjadi karena adanya kotoran
pada saluran penis menjadi hilang. Artinya, laki-laki dapat terhindar dari penyakit
yang berasal dari daerah tersebut. Hal ini juga telah dibuktikan dengan adanya
penelitian yang menyatakan bahwa proses khitan terbukti (secara signifikan
positif) dapat menjaga seorang laki-laki dari resiko terjangkitnya penyakit.

Saat ini, khitan atau yang lebih sering disebut dengan sunat sudah dapat
dilakukan dengan berbagai cara. Pilihan cara yang beragam dan efek yang
timbulkan juga beragam sangat berpengaruh dengan biaya yang dikeluarkan.
Salah satu metode terbaru yang banyak diminati pasien adalah sunathrone clamp.
Prosedurnya hampir tanpa perdarahan dan alat yang sekali pakai (disposable)
juga membantu mengurangi resiko penyebaran infeksi. Keunggulan dalam
metode sunathrone clamp diantaranya tanpa jahitan, nyeri minimal, lebih estetis,
dapat mencegah HIV/AIDS, dan bisa langsung pakai celana.

Dalam proses khitan juga terdapat prosedur anestesi yang merupakan kunci
dari tindakan medisnya, namun seringkali menimbulkan rasa takut dari pasien
yang membuat prosedur ini semacam momok. Rasa takut dapat timbul dari jarum
suntik yang digunakan atau trauma rasa sakit yang pernah dialami pasien.
Terutama pasien-pasien yang mempunyai kasus dengan penyulit akan cenderung
membutuhkan kenyamanan psikologis yang ekstra. Oleh karena itu, tentu
diperlukan teknik anestesi khusus yang menjadi fokus dalam mengakomodir
ketakutan pasien akan khitan dan meningkatkan kenyamanan pasien saat
dilakukan tindakan khitan. Terobosan terbaru teknik anestesi tanpa jarum suntik
1
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

dengan menggunakan teknologi nano jet pun dapat menjadi alternatif dalam
menghadapi permasalahan yang potensial dialami oleh setiap pasien khitan.

Dengan melihat berbagai keunggulan metode sunathrone clamp dan

pentingnya teknik anestesi tanpa jarum suntik tersebut maka diharapkan
workshop ini dapat memberikan solusi bagi praktisi kesehatan seperti dokter,
perawat, bidan, serta mahasiswa kedokteran dan keperawatan di lingkungan
priangan timur dan sekitarnya agar mampu dalam melakukan khitan metode
sunathrone clamp dengan kompetensi keterampilan medik yang mumpuni. Di
samping itu, pastinya terbuka kesempatan bagi para peserta workshop untuk
menjadi ahli khitan favorit anak-anak karena dikenal mampu mengkhitan tanpa
rasa sakit, aman, dan estetis.

Manfaat khitan yang besar, seringkali terkendala keadaan ekonomi masyarakat

sehingga membuat masyarakat terpaksa tidak berkhitan karena alasan biaya.
Dengan demikian, adanya khitanan masal gratis yang dilakukan di masyarakat
sangat ditunggu dan diharapkan keberadaannya oleh masyarakat.

Demi terlaksananya acara workshop khitan masal gratis ini dengan sukses
tentunya kerjasama dari semua pihak sangat diperlukan, untuk itu diharapkan
kepedulian dan kerelaan berbagai pihak terkait.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mempersiapkan praktisi kesehatan khususnya dokter, perawat, bidan,
serta mahasiswa kedokteran dan keperawatan dalam memanfaatkan peluang
pelayanan khitan modern sunathrone clamp dan teknik anestesi tanpa jarum
suntik.
Menyediakan fasilitas khitan gratis bagi masyarakat kurang mampu

2
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan teknik dan skill tentang khitan modern sunathrone clamp
kepada dokter, perawat, bidan, serta mahasiswa kedokteran dan
keperawatan.
b. Meningkatkan teknik dan skill tentang teknik anestesi tanpa jarum suntik
kepada dokter, perawat, bidan, serta mahasiswa kedokteran dan
keperawatan.
c. Memotivasi praktisi kesehatan khususnya dokter, perawat, dan bidan agar
mau dan mampu memanfaatkan peluang mengenai pelayanan khitan
modern sunathrone clamp dan teknik anestesi tanpa jarum suntik.
d. Mensosialisasikan pentingnya khitan bagi masyarakat

C. METODE
Pelaksanaan workshop ini dilakukan dengan metode:
1. Ceramah
2. Praktik
Pelaksanaan khitanan masal dilakukan oleh dokter atau perawat professional yang
menjadi peserta workshop dengan didampingi dokter atau perawat professional
terlatih.

D. NARASUMBER
1. dr. H. Aryo T. Abriansyah, Sp. U (uroogi RS TMC Tasikmalaya)
2. dr.H. Andi Tanwir (Founder sunathrone cimcumcision device)
3. dr. Yoyok H. Pranyoto (certified hypnotherapist and free needle anesthesia)

E. Peserta
Peserta workshop adalah dokter, perawat, bidan, serta mahasiswa kedokteran
dan keperawatan yang berada di priangan timur dan sekitarnya.
Peserta khitanan masal adalah anak kurang mampu di sekitar priangan timur

3
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

F. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Workshop ini dilaksanakan pada hari sabtu, 14 Oktober 2017 pukul 08.00 s/d
15.00 di hotel Santika tasikmalaya.
Khitanan masal ini dilaksanakan pada hari minggu, 15 Oktober 2017 pukul
08.00 s/d 15.00 di klinik pratama R2 Bojong jengkol Cihaurbeuti Ciamis Jawa Barat

4
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

SUSUNAN ACARA
Sabtu, 14 September 2017
JAM ACARA PEMBICARA/ NARASUMBER
07.30 - 08.00 Registrasi Peserta Panitia
08.00 – 08.30 Welcoming party Penampilan budaya priangan timur
08.30 – 09.00 Pembukaan Panitia
Sambutan:
 Ketua Panitia  dr. Faidh Husnan
09.00 - 09.30
 Direktur R2  Asep Setiawan SKM, S. Kep
 Ketua Asklin Ciamis  dr.Eni Rochaeni
09.30 – 10.00 Pengarahan ketua PPNI Ciamis
10.00-10.30 Coffee break
Materi I: dr. H. Aryo T. Abriansyah, Sp. U
10.30 – 11.45
Briefstory of cirmucicion
11.45 - 12.30 Ishoma Panitia dan peserta
Materi II: dr. H. Andi Tanwir
12.30- 14.45 Teknik Khitan Modern
sunathrone clamp
14.45 – 15.30 Coffeebreak dan shalat ashar Panitia dan Peserta
Materi III: Dr. Yoyok H. Pranyoto
Teknik dan Demo Anestesi
15.30-17.00
Tanpa Jarum Suntik serta
hypnocirmumcicion
17.00-17.30 Live demo patient
17.30 – 18.00 Breafing khitanan masal Panitia
18.00 – 18.15 doorprize Panitia
18.15 – 18.30 Penutupan workshop Panitia

5
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

Minggu, 15 september 2017

JAM ACARA PEMBICARA/ NARASUMBER

07.30 - 08.00 Registrasi Peserta Panitia
08.00 - 08.10 Pembukaan Panitia
Penjelasan teknis khitanan Panitia
08.10 – 08.30
masal
08.30 – 10.00 Khitanan masal sesi 1
10.00 – 10.15 Coffee break
10.15 – 11.45 Khitanan masal sesi 2
11.45 – 12.30 Ishoma Panitia dan Peserta
12.30 - 14.00 Khitanan masal sesi 3
14.00 – 14.15 doorprize Panitia
Penutupan workshop dan foto
14.15 – 15.00 Panitia
foto

6
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

G. Anggaran Biaya
RENCANA ANGGARAN WORKSHOP KHITAN MODERN PARADIGMA BARU KHITAN MODERN TANPA NYERI PADA ANAK
BESERTA KHITAN MASAL GRATIS
Organisasi : ASOSIASI KLINIK INDONESIA KABUPATEN CIAMIS
: Workshop Khitan Modern paradigma baru khitan modern tanpa nyeri pada anak dan khitan masal
Kegiatan
gratis
Lokasi Kegiatan : hotel santika tasikmalaya dan klinik R2 Cihaurbeuti Ciamis
Dana yang Dibutuhkan : Rp. 79.705.000

7
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG

RINCIAN PERHITUNGAN
JUMLAH
NO URAIAN
Harga
Volume Satuan
Satuan (Rp)

BELANJA LANGSUNG

1 SEKRETARIAT 2,455,000
HVS Folio 80 gram 2 Rim 40,000 80,000
Penggandaan proposal 50 Bendel 8,000 400,000
Amplop Putih Besar 1 Dos 20,000 20,000
Snelhecter Plastik Folio 10 Buah 5,000 50,000
Ballpoint 20 Buah 5,000 100,000
Tip Ex 2 Buah 5,000 10,000
ID Card Panitia 15 Buah 5,000 75,000
Spidol Snowman 5 Buah 5,000 25,000
Jilid 30 Buah 5,000 150,000
Lem 2 Buah 10,000 20,000
Stempel 1 Buah 50,000 50,000
8
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

Tinta Printer 1 Buah 180,000 180,000

Seragam Panitia 15 Buah 85,000 1.275,000
Kwitansi 2 buah 10,000 20,000
2 SEKSI ILMIAH DAN ACARA 49.950,000
Honor Narasumber (CEO sunatron) 1 Orang 2.500,000 2.500,000
Honor Narasumber (Praktisi dr umum) 1 Orang 2,000,000 2,000,000
Honor Narasumber (Dokter Spesialis urologi) 1 Orang 3,000,000 3,000,000
Akomodasi Hotel 2@3 Kamar 650,000 3,900,000
Akomodasi Pesawat PP 2 orang 2,500,000 5.000,000
Akomodasi Kereta PP 1 orang 400.000 800.000
Rental Mobil 4 Unit 500,000 2,000,000
Oleh-oleh dan Souvenir Narasumber 3 Paket 2,000,000 2,000,000
Iuran PPNI 30 Orang 100.000 3.000.000
Iuran IDI 30 orang 150.000 4.500.000
Sertifikat untuk Peserta, Panitia, dan Narasumber 100 Lembar 5,000 500,000
Workshop kit (tas, block note, pulpen, materi, celana sunat, kalender) 50 Orang 105,000 5.250,000
Doorprize 5 buah 200,000 1,000,000
Pengisi acara 1 paket 1.000.000 1.000.000
Moderator 1 orang 250.000 250.000
BHP dan obat obatan 1 paket 5.000.000 5.000.000
Godiebag anak khitan 55 orang 150.000 8.250.000
3 SEKSI HUMAS DAN DANA 3.300,000
Rapat Persiapan 5 paket 100,000 500,000
Akomodasi Transportasi 25 Liter 8,000 200,000
Akomodasi Pulsa 2 Paket 50,000 100,000
Iklan di Radio 5 Paket 300,000 1,500,000

9
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

Brosur, poster, banner, backdrop, spanduk 1,000,000

4 SEKSI PERLENGKAPAN DAN DOKUMENTASI 33,500,000
Sewa hotel 50 Paket 650.000 32.500.000
Dokumentasi dan Video Shooting 1 Paket 1,000,000 1,000,000
5 SEKSI KONSUMSI 1,200,000
Makan Siang panitia hari 1 15 Box 20,000 300,000
Coffee Break panitia hari 1 15 Pcs 10,000 150,000
Makan Siang Panitia hari 2 15 Box 20,000 300,000
Coffee Break Panitia hari 2 15 Pcs 10,000 150,000
Makan Siang Tamu dan Narasumber hari 1&2 2@5 Box 20,000 200,000
Coffee Break Tamu dan Narasumber hari 1&2 2@5 Pcs 10,000 100,000
6 LAIN-LAIN 1.000.000
TOTAL 79.705.000

10
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

H. Susunan Panitia

Pelindung : Ketua Asklindo Kabupaten Ciamis

dr. Eni Rochaeni
Ketua : 1. dr. Faidh Husnan2.
Sekretaris bendahara : dr. Reni Herlinawati
Sie Ilmiah dan Acara : 1.dr. Fitri Yulianti
2.Hilman
Sie Humas dan Dana : H.Kuntara, S. Kep., Nrs.
Sie Konsumsi : 1.dr.Tessa
2.Hany Fatmawati
Sie Perlengkapan dan Dokumentasi 1. Moh. Fath
: 2. Deni P
3. Deni
4. Nunu
Sie KSK : 1.dr. Alissa
2.Dadang
3.Ihat Solihat

I. Contact Person
Dr. Faidh Husnan (Hp. 085743144406)
Dr. Reni Herlinawati (Hp. 085842580325)

Alamat Sekretariat :
Jl. Raya Cikoneng No 133 Cikoneng Ciamis Jawa Barat

Nomor Rekening :
130 00 100 3235 0
Mandiri : a.n Faidh Husnan

11
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

LEMBAR PENGESAHAN

PANITIA WORKSHOP KHITAN MODERN

PARADIGMA BARU KHITAN MODERN
TANPA NYERI PADA ANAK
BESERTA
KHITAN MASAL GRATIS

Ketua Sekretaris

dr. Faidh Husnan dr. Reni Herilinawati

Pelindung,

dr. Eni Rochaeni

12
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

PENAWARAN SPONSORSHIP

PENTING!

BATAS AKHIR KONFIRMASI

Mengingat pentingnya persiapan yang matang, termasuk didalamnya publikasi dan promosi yang optimal
untuk menunjang suksesnya acara, maka konfirmasi kami tunggu paling lambat sampai dengan 14 September
2017.

Dukungan sponsorship bagi workshop khitan modern dan khitan masal grtis ini dapat
diberikan dalam bentuk Per Paket atau Per Item sesuai dengan keterangan sebagai berikut:

A. PAKET SPONSOR1

Paket Paket Paket Paket Paket

No. Kontraprestasi
A B C D E
1 Logo pada Backdrop     
2 Logo pada Giant Banner     
3 Logo pada poster     -
4 Logo pada spanduk     -
5 Logo pada seminar kit     
6 Logo pada ID Card    - -
7 Pemutaran iklan/slide*  - - - -
8 Display produk**   - - -
9 Umbul-umbul  - - - -
10 Sisipan leafleat***    - -
11 Sounding MC     
12 Sounding radio   - - -
Keterangan :
1.Paket tersebut di atas dapat dinegosiasikan
*Disediakan sendiri oleh sponsor dalam format movie atau slide powerpoint, ditayangkan pada saat rehat
sebanyak 3 (tiga) kali tayang dengan durasi paling lama 3 menit.
** Fasilitas yang disediakan adalah 1 buah meja dan 1 buah kursi
** disediakan sendiri oleh sponsor masing masing 1 lembar dan diberikan maksimal 3 hari sebelum acara
kepada panitia

13
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

B. Harga Paket Sponsor

No. Jenis Sponsor Biaya Sponsorship (Rp)

1. Paket A (sponsor tunggal) 79.705.000
2. Paket B 30.250.000
3. Paket C 20.000.000
4. Paket D 10.000.000
5. Paket E 5.000.000

14
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

C. PAKET ITEM
LOKAL STAND
Jumlah : 1 lokal stand
Ukuran : 2x2m
Fasilitas : 1 buah meja, 2 buah kursi, listrik
Harga : Rp 1000.000

DEMO PRODUK
Jumlah dibatasi untuk 2 perusahaan
Durasi : @ 10
menit
Fasilitas : Presentasi menggunakan screen utama
Harga : Rp 2.000.000

PROMOTION SCREEN :
Penjelasan : Penayangan file video/flash/animasi melalui LCD
Viewer pada screen sponsor (durasi 15 menit)
Ukuran : 1 screen sponsor di dalam ruang menghadap audiens.
Harga : Rp 1.500.000 per-sesi

SCREEN PREVIEW:
Penjelasan : Penayangan loop file flash/animasi melalui LCD Viewer pada
screen utama, setiap dimulainya sesi (ada 4 sesi) @ 3 detik.
Ukuran : full 1 screen utama.
Harga : Rp 300.000 per 3 detik.

15
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

D. CONTOH LAYOUT MEDIA PUBLIKASI

1,5 m 4,5 m

Logo
panitia
BACKDROP
1,5 m
(2,5 m x 6 m)

Space logo 0,5 m

sponsor Space logo Sponsor 0,5 m

2m 6m

Logo 2,5 m
panitia
GIANT BANNER
(4 m x 8 m)

0,75 m
Space logo sponsor

Space logo Sponsor

0,75 m

16
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

1,5 m 3,75 m 0,75 m

Logo Space
panitia SPANDUK (1 m x 6 m) logo 1m
sponso
r

POSTER (A3)

Logo
panitia
Space
Space logo sponsor logo
sponsor

ID Card
Sponsor
Panitia

17
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

Syarat dan Peraturan Sponsor

1. Silakan melihat fasilitas yang menjadi hak sponsor.
Panitia bertanggung jawab sepenuhnya untuk perencanaan, produksi dan supervisi
(pengawasan) lapangan untuk semua event kegiatan.
2. Sponsorship ditentukan berdasarkan siapa yang datang lebih dahulu. Untuk sponsor utama,
panitia tidak menjamin kompetitor tidak dapat menjadi sponsor mayor/minor.
3. Semua pembayaran tidak dikembalikan. Jika pembayaran tidak diterima panitia pada tanggal
yang ditentukan dalam sponsorship (kontrak) ini, panitia berhak membatalkan kewajiban
menurut kontrak ini dan berhak menawarkan kesempatan sponsorship ke pihak lain.
4. Syarat pembayaran:
a. Pihak sponsor dan panitia penyelenggara harus menandatangani lembar pernyataan
kerjasama sponsorship.
b. Pembayaran pertama lunas, atau minimal 50% dari nilai kontrak dan dibayarkan pada saat
penandatanganan pernyataan kerjasama.
c. Pembayaran kedua adalah pelunasan sebesar sisa pembayaran pertama paling lambat 1
(satu) minggu setelah penandatanganan kontrak.
5. Material yang diajukan oleh sponsor untuk didistribusikan atau dipublikasikan dapat
diserahkan saat penandatanganan kontrak atau sebelum tenggat waktu yang ditentukan
panitia.
6. Panitia berhak menentukan cocok tidaknya semua material yang diajukan untuk dipublikasikan
atau didistribusikan, dan menolak material yang tidak memenuhi kriteria editorial atau digital.
Panitia tidak menerima periklanan perekrutan karyawan tetap atau firma rekanan, atau membeli
dan menjual hak-hak firma rekanan, franchise atau lisensi.
7. Sponsorship bukan merupakan persetujuan panitia akan layanan produk, atau peralatan
sponsor. Sponsor dilarang menunjukkan atau mempresentasikan dengan cara apapun, bahwa
produk atau layanannya telah disetujui oleh panitia.
8. Pembatalan dapat dilakukan oleh :
Pihak sponsor, dengan ketentuan:
a. Selambat-lambatnya 1 minggu sebelum acara dilaksanakan
b. Seluruh nilai kontrak yang telah dibayarkan oleh sponsor menjadi hak panitia
c. Pembatalan kontrak oleh sponsor hanya dapat dilakukan dengan penandatanganan
kontrak dari kedua belah pihak atau oleh wakil yang telah dilimpahkan wewenang oleh
surat kuasa
Pihak panitia, dengan ketentuan:
a. Selambat-lambatnya 1 minggu sebelum acara dilaksanakan
b. Pihak sponsor yang telah membayar lunas atau sebagian dari nilai kontrak akan
dikembalikan seluruhnya kepada sponsor.

18
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

9. Ketentuan hak-hak sponsor atau syarat-syarat ini mewakili keseluruhan perjanjian antara
sponsor dengan panitia, dan tidak ada perjanjian lain, tanpa kesepahaman lain, perwakilan atau
garansi. Perubahan atas perjanjian harus disetujui dan oleh sponsor dan panitia secara tertulis.
10. Perjanjian ini tidak bisa dialihtangankan atau ditransfer oleh sponsor, kecuali atas ijin tertulis
dari panitia.
Hak-hak panitia menurut perjanjian ini tidak dipertimbangkan untuk dilepaskan kecuali telah
dinyatakan secara tertulis dan ditandatangani oleh ketua panitia 2007 Medical Update in Clinical
Practice.

19
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

PERWAKILAN SPONSOR

Nama perusahaan : ......................................................................................................................

Nama penanggung jawab : ...........................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Kode pos : .....................................................................................................................
Telepon : .....................................................................................................................
Fax : .....................................................................................................................
e-mail : .....................................................................................................................

Saya adalah wakil resmi dari pihak sponsor dan mempunyai kewenangan untuk bertindak dalam
segala perihal sponsorship yang berkaitan dengan workshop khitan modern dan khitanan masal
gratis.

Saya memahami bahwa seluruh informasi yang berkenaan dengan sponsorship akan dikirimkan
hanya kepada saya dan adalah kewajiban saya untuk menyediakan informasi tersebut kepada orang
lain dalam perusahaan.
Saya memahami bahwa kontrak ini serta fasilitas sponsor yang termasuk di dalamnya merupakan
suatu bentuk persetujuan antara sponsor dengan panitia workshop khitan modern dan khitanan
masal gratis.
Saya setuju untuk mematuhi seluruh peraturan-peraturan yang ada dalam kontrak.

……………….,…………… 2017

Perwakilan
sponsor

(…………………..)

20
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

KONTRAK SPONSORSHIP

Nama Perusahaan : …………....……………………………………………................................

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………..............................
No. Telp/Fax : ……………………………………………………………........................................
Email :
………………………......……………………………….............................................
..... Nama Penanggung Jawab :
....……………………………………………………….....................
Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan telah memahami dan menyetujui
segala ketentuan kontrak sponsorship yang tercantum dalam proposal ini.
Kami akan mempromosikan perusahaan/lembaga kami pada acara workshop khitan modern dan
khitanan masal gratis dalam bentuk :

1. Paket
Sponsor :
Biaya : Rp
Catatan: ……………………………………………………………………….......................

2. ItemSponsor:
Biaya : Rp
Catatan: ……………………………………………………………………….......................

3. Lain-lain :
………………………………………………………………………………….
Rincian dukungan:
- …………………………………………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………………………………………..
Fasilitas :
- …………………………………………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………………………………………..
- …………………………………………………………………………………………………..
- ………………………………………………………………………………………..

21
 KOMISARIAT ASOSIASI KLINIK
KABUPATEN CIAMIS
Jl. Raya Cikoneng No. 133, Cikoneng, Ciamis

Biaya : Rp
Catatan : ……………………………………………………………………………….

Selanjutnya Pembayaran akan kami laksanakan dengan tunai pada tanggal

………………………………………..… 2017

…..…….…………, ……………….. 2017

Perwakilan sponsor Perwakilan Panitia

(…............................…………………..) (…………........................…………..)

22