UNIDAD DIDÁCTICA 3: OBESIDAD, SÍNDROME METABÓLICO Y

ESTRATEGIAS DIETÉTICAS

El consenso general asume que el exceso de peso y una acumulación desproporcionada de grasa en
el organismo son el resultado de una mayor ingesta de calorías en relación con el gasto energético.
También entre los expertos hay consenso acerca de la aplicabilidad de las leyes de la
termodinámica dentro de los organismos vivos en términos de equilibrio energético, aunque hay
menos acuerdo cuando se considera la contribución específica de los diferentes factores
etiológicos, como la intervención de los diferentes macronutrientes, la importancia cuantitativa de
los patrones de actividad física y la magnitud de la participación genética en la ecuación energética.

Además de las actuaciones en atención primaria, de las políticas sociales para reducir la ingesta de
alimentos de alta densidad calórica y las campañas impulsadas institucionalmente para promover el
ejercicio con el fin de luchar contra la obesidad, existen otros factores causales alternativos que se
beneficiarían de una atención específica. Dentro de estos se incluyen algunas evidencias sobre la
implicación de agentes infecciosos o inflamatorios que afectan la ganancia de peso, aumento de la
edad materna en el momento de la concepción y mayor fecundidad en las mujeres con sobrepeso,
el acercamiento social entre las personas obesas, disrupciones cronobiológicas y del sueño,
alteraciones endocrinas, efectos secundarios farmacológicos adversos, circunstancias ambientales y
climáticas incontrolables o mecanismos epigenéticos junto con efectos intrauterinos
transgeneracionales. La consideración global de las interacciones de los factores etiológicos en la
incidencia de la obesidad puede conducir a estrategias integrales y eficaces para la profilaxis y
terapia de esta epidemia mundial.

La prevención de la obesidad y el tratamiento del exceso de peso y grasa corporal puede ser
alcanzado con diferentes enfoques, tales como dietas bajas en calorías o los cambios de
distribución de macronutrientes en programas de adelgazamiento, con intervenciones de estilo de
vida que combinan programas de dieta y ejercicio / movilidad, la ingesta de algunos compuestos

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potencialmente saciantes o termogénicos presentes en algunos alimentos (fibras, proteínas
curcumina, etc. ) o eventualmente, con la cirugía bariátrica o planes mixtos (fármacos).

De hecho, desde hace algún tiempo, el estudio del papel de los macronutrientes individuales
(proteína, hidratos de carbono y lípidos) para promover la pérdida de peso en personas obesas, ha
recibido una atención creciente como alternativa a las dificultades de la restricción energética,
típica de estrictos regímenes y para dar respuestas científicas a la vieja pregunta de si todas las
calorías cuentan igual en la maquinaria energética.

Por lo tanto, diversos planes nutricionales y enfoques dietéticos han sido ideados para reducir el
consumo de calorías o disminuir la eficiencia energética, incluyendo el ayuno intermitente, dietas
bajas en grasa o hidratos de carbono, ingesta de alimentos con bajo índice glucémico, los modelos
hiperlipídicos/hiperproteicos, los patrones mediterráneos o modelos mixtos basados en el consumo
de antioxidantes y otros compuestos. La participación de algunos macronutrientes y sus elementos
individuales (es decir, azúcares específicos, aminoácidos y ácidos grasos) sigue siendo objeto de
debate.

Muchas de estas intervenciones y otras propuestas nutricionales diseñadas por empresas

comerciales y laboratorios (es decir, los Weigth Watchers, Nutrition et Sante, la dieta Cambridge, ..)
han demostrado tener éxito en el corto plazo, pero el fracaso a largo plazo se ha explicado, en
algunas situaciones, por la falta de seguimiento de la dieta, pero en otros casos, la resistencia a la
reducción de peso se ha atribuido a una predisposición genética a mantener el peso corporal en
circunstancias de déficit energético.

Diversas dietas hipocalóricas con diferentes niveles de restricción energética están siendo
prescritas desde hace mucho tiempo con éxito general a corto plazo, siempre que se conciban para
generar un déficit de calorías, ya sea mediante el suministro de un contenido energético del orden
de 1000-1200 kcal, para generar un déficit de entre 500 y 600 kcal/día o reducir en un 30% de sus
requerimientos diarios.

A pesar de la fácil comprensión de estos principios, la aplicación posterior se enfrenta a

considerables dificultades al asesorar sobre un régimen bajo en calorías a las personas obesas, ya

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que por lo general se desalientan pronto y, finalmente, se dan por vencidas con un alto riesgo de
procesos yo-yo antes de que "aprendan" personalmente patrones dietéticos convenientes.

En este contexto, ha surgido la noción acerca de si las calorías procedentes de diferentes

macronutrientes cuentan igual o, en otras palabras, si la energía procedente de proteínas, hidratos
de carbono o grasas tiene la misma eficiencia combustible y por tanto su participación en las dietas
de reducción de peso podrían hacerlas diferentes en cuanto al adelgazamiento. Además, algunos
patrones dietéticos pueden tener beneficios específicos para reducir no sólo la adiposidad, sino
también algunas de las manifestaciones y complicaciones que acompañan al síndrome metabólico,
tales como resistencia a la insulina, hipertensión, trastornos de lípidos, etc.

El estudio del papel del índice glucémico sobre el sobrepeso y la obesidad en ensayos controlados
aleatorizados, muestra una mayor pérdida de peso en los participantes que reciben dietas con bajo
índice glucémico en comparación con las dietas control. La reducción de la carga glucémica de la
dieta parece ser un método válido para facilitar la reducción de peso.

Diversas asociaciones entre la ingesta de azúcares y el peso corporal en los adultos y niños sin
control estricto de la ingesta (ad libitum), encontraron que un menor consumo de azúcares se
asocia con una disminución en el peso corporal (- 0,80 kg), mientras que ingestas superiores de
azúcares se asocian con un aumento de peso comparable (0,75 kg). Por otra parte, el intercambio
isoenergético de azúcares de la dieta con otros hidratos de carbono no mostró ningún cambio
virtual en el peso corporal (0,04 kg). Los cambios en el peso corporal que se producen con la
modificación de las ingestas de azúcares parecen estar mediados por cambios en la ingesta de
energía y no por el tipo de hidratos de carbono; aunque otros estudios discrepan respecto a este
punto, hay suficiente evidencia científica de que la disminución del consumo de bebidas endulzadas
reduce la prevalencia de la obesidad y las enfermedades relacionadas con la obesidad.

Las investigaciones sobre la relación entre la ingesta de grasa total y el peso corporal en adultos y
niños han observado que las dietas bajas en grasa total se asocian con un menor peso corporal (en
torno a 1,6kg). Otros estudios sugieren que una mayor reducción en la ingesta de grasa total y
menor consumo de grasa saturada se asocian con una mayor pérdida de peso respecto a la muestra

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considerada de referencia (28-43% VET) con tendencias similares en los adultos, los niños y los
jóvenes.

Por otra parte existen pruebas convincentes de que una mayor ingesta de proteínas aumenta la
saciedad en comparación con las dietas de bajo contenido proteico. Además, las dietas
enriquecidas en proteínas pueden conllevar una pérdida de peso mayor en comparación con las
dietas con menor contenido de proteína, aunque los resultados no son completamente
concluyentes. La ingesta de proteínas se asocia a un aumento de la termogénesis y disminución del
apetito. Por lo tanto, puede ser beneficioso sustituir parte de hidratos de carbono refinados por
fuentes de proteínas, bajas en grasas saturadas, como se demostró más tarde en un ensayo
experimental donde las dietas altas en proteínas y con bajo índice glucémico son especialmente
útiles en el mantenimiento del peso tras el adelgazamiento. La eficacia y seguridad de las dietas
bajas en hidratos de carbono es todavía una cuestión controvertida, así como la definición
cuantitativa de lo que es una dieta baja en hidratos de carbono. Para abordar estas cuestiones, una
revisión de artículos que describen los efectos en adultos de las dietas bajas en hidratos de carbono
a través de 94 intervenciones dietéticas con datos de 3268 individuos con tratamientos de 4 o más
días de duración y déficit de 500 kcal/día o más, demostró que la pérdida de peso de los
participantes durante el uso de dietas bajas en carbohidratos se asoció principalmente con la
disminución de la ingesta calórica, el aumento de la duración de la dieta y una tendencia a perder
más peso.

Estudios que comparan los efectos de las dietas bajas en carbohidratos y sin restricción en la
ingesta de energía frente a dietas bajas en grasa en individuos con un IMC ≥ 25 kg/m 2 revelan que
después de 6 meses, los individuos asignados a las dietas bajas en carbohidratos perdieron más
peso que los individuos asignados a las dietas bajas en grasas (-3,3 kg). Dentro de un aporte bajo en
carbohidratos, las dietas que no son de bajo valor energético parecen ser al menos tan eficaces
como las bajas en grasa, para inducir la pérdida de peso durante 1 año.

Por otro lado, ciertas investigaciones han comprobado que las dietas prescritas con semejante
ingesta de grasas, pero que diferían en proteínas y en hidratos de carbono, con una duración de la
intervención dietética de 12,1 ± 9,3 semanas, concluyen que las dietas moderadamente altas en

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proteínas produjeron reducciones más favorables en el peso corporal (-0,79kg) y una interesante
minoración de las pérdidas de masa libre de grasa, en comparación con las dietas de referencia.

Finalmente, en otro grupo de estudios se compararon intervenciones en sujetos con sobrepeso u

obesidad con o sin diabetes que duraban ≥ 6 meses y dietas bajas en carbohidratos, vegetarianas,
veganas, de bajo índice glucémico (IG), con alto contenido de fibra, con patrón Mediterráneo o
dietas altas en proteínas con dietas de control. Las dietas bajas en carbohidratos y las dietas
mediterráneas originaron una mayor pérdida de peso [-0,69kg y -1,84kg respectivamente], además
de ser más eficaces en la mejora de diversos marcadores de riesgo cardiovascular.

Globalmente, a pesar de la heterogeneidad de los estudios acerca del diseño, los criterios de
reclutamiento, la duración, el grupo de edad, el origen étnico, etc, surge una idea coherente sobre
la pérdida de peso, según la cual las dietas bajas en carbohidratos y altas en proteínas pueden
mostrar mejores tendencias en la pérdida de peso. El papel de la grasa parece menos claro ya que,
indirectamente una mayor ingesta de grasa se acompaña con la baja de carbohidratos y mayor
consumo de proteínas. Además, el papel de azúcares específicos (simples vs complejos), ácidos
grasos con diferente saturación, aminoácidos y compuestos bioactivos asociados a las estrategias
de pérdida de peso, debe ser investigado con mayor profundidad.

Ensayos de intervención nutricional específicamente diseñados para comparar las dietas de

adelgazamiento

La restricción de energía es el enfoque terapéutico más frecuente para la reducción de peso, pero
la distribución de macronutrientes más eficaz dentro de regímenes hipoenergéticos o ad libitum,
así como el papel de los procesos metabólicos implicados se están investigando a fondo en
diferentes ensayos aleatorizados.

De hecho, algunos diseños experimentales para la pérdida de peso intencional, debido a su

especificidad no se incluyen a menudo en metaanálisis o revisiones sistemáticas, pero proporcionan
una información única acerca de los mecanismos y aspectos metabólicos involucrados con
potenciales aplicaciones nutricionales para alcanzar un peso saludable. El efecto de un
moderadamente alto contenido en proteínas (HP) dentro de una dieta hipoenergética en

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comparación con una dieta alta en hidratos de carbono (HC) también hipoenergética respecto a
utilización metabólica de estos macronutrientes durante el proceso de pérdida de peso en mujeres
obesas (IMC > 30 kg/m2), dentro de un estudio de intervención dietética de 10 semanas, comparó
HP (30% de proteína) o HC (55% de hidratos de carbono) con dietas de energía que proporcionan el
30 % de materia grasa de la energía. Los individuos en el grupo de la dieta HP perdieron 4,4 kg más
que los del programa de HC, lo que se atribuyó a una pérdida de la masa de grasa (3.7 kg) con
diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la masa corporal magra. Por otro lado,
la oxidación de lípidos disminuyó en el grupo HC (-48 %) y se mantuvo sin cambios en los grupos de
HP.

La popularidad de las dietas de bajo índice glucémico (GI) y las dietas altas en proteínas, no está
acompañada de muchos ensayos controlados para comparar sus efectos sobre la pérdida de peso.
Un ejemplo de esta hipótesis experimental se ha probado en un ensayo en el que se asignaron un
total de 129 adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad a 4 dietas de bajo contenido en grasas,
durante 12 semanas con diferentes contenidos de proteínas y carbohidratos, así como diferente
índice glucémico. Todos los grupos de intervención perdieron un peso similar con medias que van
desde -6,2 % hasta , -4,8 %, pero la proporción de sujetos en cada grupo que perdió un 5% o más
del peso corporal variaba significativamente dependiendo de la dieta. Los autores llegaron a la
conclusión de que los regímenes dietéticos altos en proteínas y con un IG bajo aumentan la pérdida
de grasa corporal, pero la reducción del riesgo cardiovascular está afectada por el contenido de
carbohidratos, de bajo índice glucémico.

Otro ensayo aleatorizado de intervención nutricional se centró en 4 dietas de adelgazamiento que

representan un espectro de baja a alta ingesta de hidratos de carbono para evaluar los efectos
sobre la pérdida de peso que se realizó en 311 individuos. Los participantes fueron asignados al
azar para seguir los patrones de Atkins (n = 77), Zona (n = 79), LEARN (n = 79), u Ornish (n = 76),
donde la pérdida de peso a los 12 meses fue el siguiente: Atkins, -4,7kg, Zona, -1,6 kg, LEARN, -2,6
kg y Ornish, -2,2 kg, si bien las preguntas siguen siendo los efectos a largo plazo y si una dieta baja
en carbohidratos que es alta en grasas puede ser considerada como una recomendación alternativa
factible para la pérdida de peso según estos investigadores.

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Un ensayo adicional que fue concebido para investigar la composición de la dieta óptima para la
pérdida de peso sostenible examinó los efectos de 2 patrones de macronutrientes de la dieta con
una alta carga glucémica (HG) o una baja carga glucémica (LG) con una restricción de energía del
30% en 34 adultos con sobrepeso saludable. Los cambios en el peso corporal no difirieron
significativamente entre los grupos, ya que el porcentaje de cambio de peso a los 12 meses fue de -
8,04% en el grupo de HG y -7,81 % en el grupo LG. El efecto de la composición de la dieta sobre los
cambios en la sensación del hambre, la saciedad, o la satisfacción con la cantidad y tipo de
alimentos no fue revelador, aunque contrasta con otros estudios que pueden deberse a
divergencias entre los modelos.

Esta controversia se pone de manifiesto en otro ensayo donde dietas basadas en bajo índice
glucémico (IG) influyeron en las adaptaciones fisiológicas que acompañan a la restricción de energía
en el tratamiento de la obesidad. En este contexto, se determinaron los efectos de dos dietas de
bajo valor energético con diferentes valores de distribución de alimentos y con distinto IG sobre la
pérdida de peso y el metabolismo energético en el tratamiento nutricional de la obesidad. Los
participantes fueron asignados aleatoriamente a seguir dos dietas de bajo valor energético con
mayor o menor IG durante 8 semanas, siendo la restricción de energía 30 % en relación con el gasto
energético. Los voluntarios que consumieron la dieta de bajo IG mostraron una pérdida de peso
significativamente mayor que los controles (-5,3 frente a 2,9%). Curiosamente, un año después de
la intervención nutricional, la recuperación de peso sólo fue estadísticamente significativa en el
grupo de mayor IG (p = 0,033). Las dietas de bajo valor energético con IG inferior se consiguieron a
través de una selección de la comida específica, aunque puede mejorar las adaptaciones de energía
durante el tratamiento de la obesidad, y favorecer la pérdida de peso y, probablemente, el
mantenimiento del peso en comparación con las dietas hipocalóricas de IG más alto .

Los efectos de ratios 3:1 y 1:1 de hidratos de carbono respecto a proteína dentro de dietas
hipocalóricas (con y sin ejercicio), se evaluaron en mujeres con sobrepeso y obesidad, que habían
sido asignadas al azar a 4 programas de pérdida de peso. Todos los grupos perdieron peso durante
el período de 12 semanas: -2,1 kg para el grupo control y -4,6 kg en el grupo de alta proteína. Los
autores concluyen que una dieta alta en proteínas fue superior a una baja en grasas pero alta en
hidratos de carbono, incluso en combinación con un programa de ejercicios
aeróbicos/entrenamiento de resistencia en la promoción de la pérdida de peso.

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Los estudios sobre la eficacia y seguridad de las dietas para bajar peso están a menudo limitados
por cortos períodos de seguimiento y altas tasas de abandono, lo cual fue investigado en un ensayo
de 2 años, en 322 sujetos moderadamente obesos que fueron asignados aleatoriamente a una de
las tres dietas siguientes: 1) baja en grasa y restringida en calorías, 2) tipo Mediterráneo y
restringida en calorías; o 3) baja en carbohidratos sin restricción calórica. La pérdida media de peso
fue de 2,9kg para el grupo baja en grasa, 4,4kg para el grupo del tipo Mediterráneo de dieta y 4,7kg
para el grupo bajo en carbohidratos. La conclusion alcanzada por estos investigadores fue que las
preferencias personales y las consideraciones metabólicas podrían orientar la adaptación
individualizada de las intervenciones dietéticas, haciendo hincapié en que otros componentes de la
dieta, diferentes de la distribución de macronutrientess pueden tener relevancia clínica también. En
realidad, los estudios epidemiológicos sugieren que la dieta mediterránea (DietMed) puede reducir
el riesgo de desarrollar características del síndrome metabólico, incluyendo la adiposidad anormal y
un estudio de intervención en comparación con un efecto de 1 - año de 2 intervenciones dietéticas
(aceite de oliva o la suplementación con nueces) tras aplicar la DietMed vs consejos en una dieta
baja en grasa sobre el estado metabólico. En este proyecto, un total de 1.224 participantes fueron
reclutados por el PREDIMED (Prevención por Dieta Mediterránea ) Study, que es un estudio
multicéntrico aleatorizado, de 3 brazos para determinar la eficacia de la DietMed en la prevención
primaria de la enfermedad cardiovascular, incluyendo los cambios de peso. Las intervenciones
fueron la educación trimestral sobre la DietMed junto con el consumo de 1 litro/semana de aceite
de oliva virgen (AOV DietMed +) o 30 g/d de frutos secos (nueces DietMed +) y el asesoramiento
sobre una dieta baja en grasas (dieta de control) . Todas las dietas eran ad libitum, a pesar de que el
contenido de grasa fue alta en todos los grupos (alrededor del 40% E). Las diferencias fueron de
menor importancia en el cambio de peso después de 1 año de seguimiento (entre -0,2 a 0,3kg).

La posible ventaja para la pérdida de peso de la dieta que hace énfasis en el aporte separado de
proteínas, grasas o hidratos de carbono se ha investigado en otro estudio llevado a cabo en 811
adultos con sobrepeso, con los porcentajes específicos de la energía obtenida de las grasas , las
proteínas y los hidratos de carbono en las cuatro dietas de la siguiente manera : 20, 15, y 65% ; 20,
25, y 55% ; 40, 15, y 45% ; y 40, 25, y 35% . A los 6 meses, los participantes asignados a cada dieta
adelgazaron un promedio de 6 kg, sin diferencias entre los distintos planes de la dieta. Estos
investigadores afirmaron que las dietas bajas en calorías causaron una pérdida de peso
clínicamente significativa, independientemente de que los macronutrientes que suministraban.

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Otro ensayo aleatorizado analizó el programa de pérdida de peso de 6 meses en adultos con
sobrepeso u obesos elegibles (n = 1685), siguiendo los principios de la dieta DASH con un cambio de
peso medio de -5,8kg, pero detectaron diferencias de pérdida de peso en función de raza y género.
En otra investigación se incluyeron un total de 771 sujetos obesos (IMC 35,6kg / m 2), de ambos
sexos de 8 centros clínicos en 7 países europeos, que se sometieron a un estudio de 10 semanas de
intervención dietética con el fin de comparar dos dietas hipo - energéticas (-600 kcal / día) que
varían en contenido de grasa, donde las pérdidas de peso fueron similares en ambos grupos
(aproximadamente 6.7 a 6.9 kg).

En otra investigación sobre 5.145 pacientes con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 en 16
centros de estudio tipo, fueron asignados al azar para participar en una intervención intensiva de
estilo de vida que promueve la pérdida de peso a través de la disminución de la ingesta calórica y el
aumento de la actividad física (grupo de intervención) o para recibir ayuda sobre la diabetes y de
educación nutricional (control grupo). La intervención intensiva en el estilo reduce notablemente el
peso en el primer año (8,6 % vs 0.7 %), pero disminuyó sustancialmente a un 2,5% cuando se
terminó el estudio.

La interpretación de algunos de los ensayos clínicos previos parece contradictoria, ya que a pesar
de que la restricción de energía es un factor clave para reducir el peso, en algunos casos se
registraron mejores resultados en los programas con ad libitum, lo que se atribuyó a la distribución
de macronutrientes con énfasis favorable sobre propuestas moderadamente altas en proteína y los
patrones de bajo índice glucémico. Otros factores como la edad, el género, la raza, las interacciones
de la actividad física, estado de yo-yo, las características fenotípicas y las circunstancias personales
de la dieta del individuo, así como la genética pueden explicar algunas discrepancias en estos
ensayos.

De hecho, los nuevos retos que deben investigarse en el futuro inmediato son los factores que se
acompañan a la pérdida de peso inducida por la dieta, incluyendo el papel de los azúcares
específicos (glucosa, fructosa, sacarosa, almidones modificados, etc.), ácidos grasos singulares
(estearidónico, MUFA , palmitoleico, MCT, etc) y algunos aminoácidos (leucina, arginina,
aminoácidos de cadena ramificada) junto con el papel de los antecedentes genéticos, que pueden

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influir no solo en la obesidad sino también en la respuesta a un programa de dietas especiales
dependiendo del genotipo.

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