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Comorbidity of autism spectrum disorder and attention deficit with

hyperactivity. A review study

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4 authors, including:

Carmen Berenguer Ana Miranda

University of Valencia University of Valencia
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Gemma Pastor
University of Valencia
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 autismo y tdah

Autismo y trastorno por déficit de atención/hiperactividad:

convergencias y divergencias en el funcionamiento
ejecutivo y la teoría de la mente
Ana Miranda-Casas, Immaculada Baixauli-Fortea, Carla Colomer-Diago, Belén Roselló-Miranda

Introducción. Aunque los criterios diagnósticos del autismo y del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) Departamento de Psicología
Evolutiva y de la Educación.
en el DSM-IV-TR no se solapan, la presencia de síntomas de TDAH en individuos con un diagnóstico clínico de autismo es Universidad de Valencia
muy elevada. A su vez, los niños con TDAH pueden tener rasgos autistas, aunque los más prevalentes son las dificultades (A. Miranda-Casas, C. Colomer-
sociales y de comunicación. El análisis del perfil en las funciones ejecutivas y en la teoría de la mente (ToM) podría ayudar Diago). Departamento de Ciencias
de la Ocupación, Psicología Evolutiva
a explicar el solapamiento y la diferenciación entre ambos trastornos. y de la Educación. Universidad
Católica de Valencia (I. Baixauli-
Objetivo. Revisar los hallazgos de estudios empíricos en los que se ha comparado a niños con TDAH y con autismo en Fortea). Servicio de Neuropediatría.
indicadores de funcionamiento ejecutivo y ToM. Hospital Universitario La Fe
(B. Roselló-Miranda). Valencia,
Desarrollo. La revisión de las investigaciones sugiere la existencia de patrones distintos en el trastorno del espectro autista España.
(TEA) y en el TDAH cuando el funcionamiento ejecutivo se segmenta en componentes. Los niños con TDAH experimentan
Correspondencia:
déficit en el control inhibitorio mientras que los niños con TEA tienen más problemas en flexibilidad cognitiva y en plani- Dra. Ana Miranda Casas.
ficación. En cuanto al dominio de las habilidades mentales se producen diferencias evolutivas, así como en su gravedad. Departamento de Psicología
Evolutiva y de la Educación.
Los niños más pequeños con TEA experimentan mayores deficiencias en la ToM en comparación con los niños con TDAH y Universidad de Valencia.
un déficit primario en la orientación social. Avda. Blasco Ibáñez, 21.
E-46010 Valencia.
Conclusiones. Aunque los avances son importantes, quedan asuntos pendientes por aclarar, entre los que destaca el aná-
lisis de cómo afecta un pobre desarrollo de las funciones ejecutivas al desarrollo de la ToM, con estudios longitudinales Fax:
+34 963 864 671.
que analicen las trayectorias evolutivas de niños con TEA y niños con TDAH.
E-mail:
Palabras clave. Autismo. Flexibilidad. Funcionamiento ejecutivo. Inhibición. TDAH. Teoría de la mente. ana.miranda@uv.es

Introducción
Los criterios de la cuarta edición del Manual diag-
nóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-
IV-TR) [1] y de la décima versión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10) [2] no
permiten el diagnóstico conjunto de trastorno por
déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y autis-
mo, aunque esta restricción se va a eliminar en el
próximo DSM-5. En principio, los criterios diagnós-
ticos actuales para los dos trastornos no muestran
coincidencias. Así, las manifestaciones nucleares de
TDAH incluyen falta de atención, impulsividad e hi-
peractividad, mientras que las dificultades en la in-
teracción social, en la comunicación, la conducta
estereotipada y la restricción de intereses son los
síntomas propios de trastornos del espectro autista
(TEA). La realidad es que la prevalencia de los sín-
tomas de TDAH en individuos con un diagnóstico
primario clínico de TEA oscila entre un 30 [3] y un
80% [4-6]. A su vez, los niños con TDAH pueden
tener rasgos autistas, los más prevalentes de los cua-
Financiación:
Trabajo financiado por el MICINN
(BES-2010-033019).
les son las dificultades sociales y de comunicación
[7]. El TDAH y el TEA parecen compartir un mismo Declaración de intereses:
deterioro, y evidencias recientes en el área de la ge- Las autoras manifiestan la
inexistencia de conflictos de
nética, la neuropsicología y la neurobiología indican interés en relación con este artículo.
con claridad que existen vínculos entre ambos [8].
Aceptado tras revisión externa:
En el terreno neuropsicológico, en el que vamos a 17.06.13.
centrar nuestro análisis, explicaciones cognitivas
Cómo citar este artículo:
con un consenso amplio en el campo de los TEA [9] Miranda-Casas A, Baixauli-Fortea I,
y en el TDAH [10] sitúan el origen de las dificulta- Colomer-Diago C, Roselló-Miranda B.
Autismo y trastorno por déficit
des sociales y no sociales características de estos dos de atención/hiperactividad:
trastornos en los déficit en las funciones ejecutivas. convergencias y divergencias en
Aunque se han identificado hasta 33 definiciones el funcionamiento ejecutivo y la
teoría de la mente. Rev Neurol
distintas [11], el concepto de funcionamiento eje- 2013; 57 (Supl 1): S177-84.
cutivo se relaciona con el de metacognición y hace
© 2013 Revista de Neurología
referencia a habilidades que permiten mantener un
patrón adecuado de respuesta para alcanzar una
meta futura [12] y autorregular el comportamiento
de manera dinámica [13]. En resumen, las funcio-
nes ejecutivas son procesos mentales superiores
que dirigen el pensamiento, la acción y las emocio-
nes y, aunque los dominios que se sitúan bajo este
amplio paraguas varían, en esencia, incluyen aten-

www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S177-S184 S177

A. Miranda-Casas, et al
ción, planificación, flexibilidad cognitiva, control in­
hibitorio y memoria de trabajo [10,14].
Los procesos ejecutivos tienen su fundamento
en el córtex prefrontal y se extienden a través de
múltiples interconexiones con otras zonas cerebra-
les. Las anomalías en estas estructuras y los des-
equilibrios químicos pueden acarrear deficiencias
en la cognición, la emoción y el control motor. El
sistema frontoestriatal, además de dar soporte a di-
ferentes habilidades ejecutivas frías, también está
implicado en la adquisición de habilidades que faci-
litan el desarrollo de la teoría de la mente (ToM)
[15]. Este segundo tipo de funciones ejecutivas o
funciones ejecutivas calientes implica contenidos
emocionales y motivacionales en su expresión,
como toma de decisiones afectivas, retraso de la
gratificación e identificación de deseos, pensamien-
tos, sentimientos e intenciones propias y de las de-
más personas [16,17]. La robusta asociación que
existe entre funciones ejecutivas y ToM, con inde-
pendencia de los efectos de la edad y de las diferen-
cias en la capacidad cognitiva general, ha quedado
subrayada en numerosos estudios [18].
La combinación de deficiencias en funciones
ejecutivas frías (cognitivas) y funciones ejecutivas
calientes (afectivas) podría ayudar a explicar las
manifestaciones observadas tanto en el autismo
como en el TDAH. En este trabajo, vamos a revisar
los hallazgos de estudios empíricos en los que se ha
comparado a individuos con TDAH y TEA –autis-
mo de alto funcionamiento (AAF) y síndrome de
Asperger (SA)– en su rendimiento en indicadores
de funcionamiento ejecutivo y ToM e intentaremos
aclarar la posible existencia de similitudes y dife-
rencias en cada uno de estos dos trastornos del neu-
rodesarrollo.
Perfiles en el funcionamiento ejecutivo
de niños con TEA y niños con TDAH
La mayoría de los hallazgos obtenidos en estudios
en los que se ha comparado a niños con TEA y ni-
ños con TDAH en diferentes componentes del fun-
cionamiento ejecutivo sugieren que hay aspectos
evolutivos y diagnósticos que pueden establecer
distinciones entre ambos trastornos.
Una primera conclusión es que, cuando se par-
cela el funcionamiento ejecutivo en sus componen-
tes, los niños con TDAH exhiben claros problemas
en tareas que miden la inhibición mientras que no
suele afectarse su rendimiento en tareas de planifi-
cación o flexibilidad. Los niños con TEA parecen
desplegar justamente el patrón opuesto.
S178
Geurts et al [19] aplicaron una extensa batería
de tests a fin de identificar posibles perfiles de fun-
cionamiento ejecutivo en niños con AAF y niños
con TDAH. El grupo de AAF mostró los déficit en
todos los dominios del funcionamiento ejecutivo,
excepto en el control de la interferencia y en la me-
moria de trabajo. En cuanto a la especificidad de los
déficit, el grupo con AAF presentó dificultades es-
pecialmente acusadas en la planificación y flexibili-
dad cognitiva, mientras que el grupo con TDAH
estaba más afectado en la inhibición de la respuesta
prepotente y en fluidez verbal.
Los resultados quedaron confirmados en otra in-
vestigación de Sinzig et al [20]. Al comparar el ren-
dimiento de niños y adolescentes con TDAH, SA/
AAF y TDAH + SA en pruebas de inhibición, flexi-
bilidad, memoria de trabajo y planificación se com-
probó que el grupo con TDAH mostró déficit en
control inhibitorio y memoria de trabajo y el grupo
con SA/AAF sufría un deterioro en los procesos de
planificación y la flexibilidad cognitiva. En un con-
texto de evaluación más ecológica, Veenstra et al
[21] examinaron si un juego educativo de ordena-
dor mejoraba la conducta de aprendizaje y distin-
guía perfiles de funcionamiento ejecutivo entre ni-
ños con Asperger, con TDAH y con un desarrollo
normalizado. Los niños con TDAH mostraron una
conducta de desinhibición (con el ratón) que mejo-
ró con claridad a través de los juegos mientras que
los niños con TEA manifestaron conductas perse-
verativas y muy poca iniciativa, aunque también
mostraron una tendencia a mejorar.
El patrón anterior se mantiene en conductas de
la vida diaria que implican habilidades ejecutivas.
Así, de acuerdo con las estimaciones de los padres,
los niños con TDAH subtipo combinado experimen-
tan mayores dificultades en la inhibición mientras
que los niños con TEA tienen más problemas en la
flexibilidad, unos resultados que apuntan con firme-
za a una doble disociación entre los trastornos [22].
Aunque no se correspondan con la tendencia ge-
neral, hay estudios que no han encontrado déficit en
medidas de inhibición de la respuesta ni en el tras-
torno del espectro autista ni en los trastornos de
atención. Goldberg et al [23] compararon niños con
AAF, TDAH y controles sin problemas en tareas
neuropsicológicas de inhibición, planificación, cam-
bio flexible de acciones y memoria de trabajo vi-
suoespacial. No se encontraron diferencias entre los
grupos en los procesos evaluados, excepto en la me-
moria de trabajo, que estaba dañada en los dos gru-
pos, si bien con una mayor gravedad en el grupo de
AAF. No obstante, en la bibliografía hay también
otros trabajos que han detectado déficit en el con-
www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S177-S184

trol inhibitorio tanto en el TDAH como en el AAF.
Johnson et al [24], comparando el rendimiento en
una tarea de medida de atención sostenida y de in-
hibición de respuesta, constataron que los niños con
TDAH y los niños con AAF tenían un número más
alto de errores de comisión que el grupo control,
que eran indicadores de déficit en la inhibición. Ade-
más, el grupo con TDAH mostró más problemas en
la atención sostenida. Este resultado sobre la asocia-
ción de ambos trastornos, TDAH y autismo, con un
déficit en la inhibición de la respuesta coincide con
otra aportación anterior de Nyden et al [25].
Los hallazgos no consistentes sobre el desarrollo
del control inhibitorio en niños con TEA pueden re-
flejar en parte los efectos de las diferentes tareas de
evaluación que se han usado. Así se desprende de
una investigación [26] en la que niños con TEA y ni-
ños con un desarrollo típico, equiparados en edad
mental verbal y no verbal, completaron tres tareas de
inhibición que medían diferentes subcomponentes
inhibitorios: inhibición ante la demora, control de la
interferencia y resistencia al distractor. En este aba-
nico de pruebas, los niños con TEA sólo mostraron
una ejecución más pobre en la tarea de control de la
interferencia, lo que sugiere que la dificultad inhibi-
toria no es un déficit ejecutivo central del autismo.
En cuanto a la función ejecutiva de planificación
en particular, varias investigaciones apoyan la exis-
tencia de un perfil diferente entre los dos grupos,
TDAH y TEA. El estudio de Ozonoff y Jensen [27]
fue un punto de partida en este sentido, al mostrar
que los sujetos con TEA, pero no los sujetos con
TDAH, tenían problemas de planificación en com-
paración con los controles. Recientemente, un tra-
bajo [28] en el que se ha utilizado una tarea que re-
úne condiciones que son representativas de la vida
real (validez ecológica) ha puesto en evidencia que
los niños con TEA cometían más errores que los
niños con TDAH. Tanto en el subgrupo inatento
como en el combinado la función de planificación
estaba mucho más preservada. Además, los proble-
mas de planificación de los niños con TEA parecían
estar mediados por la rapidez de procesamiento y
coordinación motora, sin la influencia de otros pro-
blemas ejecutivos, incluyendo atención, memoria
de trabajo o inhibición.
Otra conclusión que se deriva del análisis de los
trabajos sobre el tema es que la afectación ejecutiva
de los niños con TEA es más generalizada que la de
los niños con TDAH. Corbett et al [29] aportaron
datos que concuerdan con esta idea. Los investiga-
dores valoraron a los niños con TEA (la mayoría
con autismo y un 17% con SA), TDAH y controles
en procesos de inhibición, vigilancia, memoria de
www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S177-S184
Autismo y TDAH
trabajo, flexibilidad/cambio, planificación y fluidez.
El grupo con TDAH exhibió mayores déficit en vi-
gilancia, inhibición y memoria de trabajo que el
grupo de control pero no experimentó dificultades
en el resto de funciones ejecutivas exploradas. Por
su parte, los niños con TEA obtuvieron un rendi-
miento más bajo en relación con el grupo con un
desarrollo típico en inhibición, memoria de trabajo,
flexibilidad y vigilancia, incluso el rendimiento fue
inferior al del grupo con TDAH en inhibición, me-
moria de trabajo y flexibilidad.
La aportación de Semrud-Clikerman et al [30] se
encuentra en la misma línea. Estos investigadores
compararon niños con síndrome de Asperger, ni-
ños con dos subtipos de trastornos de atención y
controles en medidas de inhibición, planificación y
fluidez de razonamiento así como en estimaciones
de los padres de habilidades de funcionamiento eje-
cutivo de la vida diaria. En las tareas neuropsicoló-
gicas de las funciones ejcutivas de planificación y
fluidez en el razonamiento, los niños con TEA ex-
perimentaron más dificultades que los niños con
TDAH, aunque las puntuaciones se situaban en el
rango medio-bajo. Al contrario que la hipótesis,
Semrud-Clikerman et al [30] no encontraron difi-
cultades significativas en la medida de la inhibición
de la respuesta en ninguno de los grupos, incluyen-
do el grupo con TDAH, pero existe la posibilidad
de que el test de Stroop de color-palabra que se uti-
lizó no tenga una carga cognitiva con la exigencia
de inhibición en los niños suficiente con una capa-
cidad cognitiva media. Las estimaciones de los pa-
dres indicaron que tanto los niños con TDAH sub-
tipo combinado como los niños con TEA tenían
problemas significativos en los dominios de flexibi-
lidad, cambio e inhibición.
Es posible que el perfil de déficits ejecutivos de los
niños con TEA se vuelva menos pronunciado con la
edad, tal y como se desprende de la investigación de
Happe et al [31]. Estos investigadores aplicaron tests
neuropsicológicos de inhibición/selección de la res-
puesta, flexibilidad y planificación/memoria de tra-
bajo a tres grupos de niños: TDAH, desarrollo típico
y TEA (un 81% con SA), equiparados en edad y CI.
Además, examinaron las relaciones entre el funcio-
namiento ejecutivo y las dificultades en la vida dia-
ria. Los dos grupos clínicos mostraron déficit signifi-
cativos que tenían cierta especificidad ya que, mien-
tras que el grupo con TDAH expe­rimentaba proble-
mas inhibitorios en una tarea go/no go, el grupo con
TEA era significativamente peor en la selección y
monitorización de la respuesta en una tarea de esti-
mación cognitiva. Pero, con probabilidad y como ya
se ha subrayado antes, el resultado con más interés
S179
A. Miranda-Casas, et al
del trabajo de Happe et al [31] sean las mejoras que
se produjeron relacionadas con la edad en el grupo
con TEA, lo que demostraba que los déficit de este
grupo eran menos graves y persistentes.
En resumen, el TDAH y el TEA, cuando se consi-
deran en sus formas puras, tienen algunos síntomas
diferenciados y otros que se solapan. Por lo general,
los niños con TDAH experimentan el déficit princi-
pal en el control inhibitorio y los niños con TEA es-
tán afectados fundamentalmente en planificación y
flexibilidad. La comparación en otras medidas neu-
ropsicológicas, como atención, memoria de trabajo
y rapidez de procesamiento, suscita más controver-
sia. Pero, sobre todo los niños con autismo con un
alto funcionamiento divergen con claridad de los ni-
ños con TDAH en síntomas nucleares. En un estu-
dio a gran escala que contó con un número extraor-
dinario de participantes, Mayes et al [32] encontra-
ron que todos los niños con autismo, en contraste
con ninguno del grupo de TDAH, tenían puntuacio-
nes por encima de 15 en el checklist de síntomas de
TEA en una entrevista clínica semiestructurada que
recogía información de los padres y profesores. Casi
todos los 30 ítems de la escala ocurrían en más de la
mitad de los niños con TEA mientras que ninguno
estaba presente en los niños con TDAH con predo-
minio de inatención. Tres síntomas sólo se presen-
taban en los niños con autismo (fascinación inusual
por los movimientos repetitivos, regresión del len-
guaje y habilidades especiales) y dos estaban presen-
tes únicamente en la mayoría de niños con TDAH
subtipo combinado (problemas con habilidades so-
ciales y sobrerreactividad/agresividad).
Perfiles en teoría de la mente
de niños con TEA y niños con TDAH
Buitelaar et al [33] llevaron a cabo uno de los prime-
ros estudios que contrastaban la ejecución en tareas
de ToM y reconocimiento de emociones en niños
con TEA y TDAH. Estas habilidades se compararon
en cuatro grupos: uno con autismo, otro con tras-
torno generalizado del desarrollo no especificado
(TGD-NE), otro control con trastornos psiquiátri-
cos (como distimia o trastornos de la conducta) y
otro con desarrollo típico (DT). Emplearon una se-
rie de tareas que valoraban habilidades de ToM tan-
to de primer orden (como falsa creencia, distinción
entre apariencia y realidad, comprensión de fenó-
menos mentales y físicos) como de segundo orden
(atribución de creencias). También llevaron a cabo
una prueba de emparejamiento de imágenes que ex-
presaban diferentes emociones. Los resultados no
S180
permitieron establecer una diferenciación significa-
tiva entre los sujetos con TEA (autismo y TGD-NE)
y con TDAH, y esto fue especialmente manifiesto en
el desempeño de habilidades mentales de segundo
orden (predecir creencias sobre creencias).
Con posterioridad, Dyck et al [34] acometieron
un estudio comparativo de las competencias cogni-
tivas, empáticas y mentales de niños con autismo,
SA, TDAH (subtipo inatento), retraso mental, tras-
torno de ansiedad y un grupo control sin dificulta-
des. Sus resultados fueron semejantes a los obteni-
dos por Buitelaar et al [33], que refirieron una eje-
cución extremadamente parecida en las medidas de
habilidad empática y ToM en el grupo con SA y el
grupo con TDAH.
Downs y Smith [35] continuaron examinando
este tema e incluyeron en su estudio, además del
análisis de la comprensión emocional y la ToM,
cuestiones relacionadas con la orientación social y
la conducta cooperativa. La ejecución en estas áreas
se comparó en tres grupos de niños, con TEA,
TDAH y trastorno oposicionista desafiante (TDAH
+ TOD) y DT. Los resultados indicaron que los ni-
ños con autismo manifestaban algunos déficit so-
cioemocionales y conductuales en comparación con
los niños en el grupo no clínico, pero menos graves
de lo esperado. Los niños con TDAH + TOD mos-
traron una mayor problemática conductual y so-
cioemocional que los niños con autismo y los niños
sin diagnóstico psiquiátrico, incluso en tareas de
ToM. Es más, de manera inesperada, los niños con
autismo no se comportaron de modo menos coope-
rativo y no se describían como menos pasivos o más
distantes que los niños del grupo normativo. Por
este motivo, Downs y Smith [35] sugirieron la posi-
bilidad de un déficit en la ToM específico para el
grupo con TDAH + TOD en la comprensión emo-
cional. No obstante, estos hallazgos se han de inter-
pretar con cautela, ante el reducido tamaño de la
muestra y el hecho de que los niños autistas, de alto
funcionamiento, hubieran recibido tratamiento in-
tensivo de tipo conductual en habilidades sociales.
Con el fin de dilucidar el impacto de la sintoma-
tología propia del TDAH en la competencia para el
reconocimiento facial del afecto, Sinzig et al [6]
evaluaron la capacidad atencional (atención soste-
nida, inhibición y flexibilidad) en la identificación
de emociones en niños y adolescentes distribuidos
en cuatro grupos: TDAH, autismo y TDAH, autis-
mo y trastornos comórbidos (TOD o trastorno de
la conducta) y un grupo control normativo. Los re-
sultados hallados revelaron una ejecución significa-
tivamente inferior en el grupo con TDAH, en com-
paración con el grupo control, en el dominio del
www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S177-S184

reconocimiento facial del afecto. Además, la capa-
cidad de atención y el control inhibitorio influyeron
de manera negativa en el reconocimiento de las
emociones, ya que los niños sin ningún diagnóstico
psiquiátrico y con autismo puro obtuvieron un ma-
yor número de respuestas correctas en la identifica-
ción del afecto, mientras que los grupos con autis-
mo y TDAH y con TDAH puro alcanzaron las pun-
tuaciones más bajas.
En esta misma línea, una investigación reciente
de Bühler et al [36] trató de profundizar en el estu-
dio del diagnóstico diferencial entre el TEA de alto
funcionamiento y el TDAH, a través de la valora-
ción del control inhibitorio y la ToM. En ella, parti-
ciparon tres grupos de sujetos, con TEA, con TDAH
y con sintomatología de TEA y TDAH. El control
inhibitorio se evaluó mediante una prueba go/no go,
mientras que la ToM se valoró a través de una tarea
de asociación de caras que expresaban la misma
emoción. Además, se incluyó una prueba de atribu-
ción de significación social a una serie de secuen-
cias animadas en las que unas formas geométricas
representaban una trama social. Por lo que respecta
a la inhibición, el grupo comórbido manifestó una
ejecución inferior al grupo con TEA. En cuanto a
las tareas de la ToM, no se obtuvieron diferencias
significativas entre el grupo con TEA y el grupo con
TDAH. Sin embargo, si se consideraba la edad, los
resultados ofrecían una panorámica diferente, ya
que se advirtió una discrepancia significativa en el
reconocimiento facial de emociones dentro del gru-
po de edad inferior de TDAH y TEA, en detrimento
de este último. Por el contrario, esta diferencia no
era observable entre los grupos de mayor edad. De
ello se deduce que las divergencias en la cognición
social entre el TEA y el TDAH podrían radicar en el
desarrollo de los déficit. Mientras que los niños con
TEA carecen de prerrequisitos para el aprendizaje
de la ToM y muestran déficit tempranos, los niños
con TDAH manifiestan estas dificultades en el cur-
so evolutivo. El rechazo y la exclusión social que,
con frecuencia, experimentan a lo largo del tiempo
no les permite disponer de las mismas oportunida-
des para la práctica de habilidades sociales adecua-
das, lo que constituiría un impedimento para la ad-
quisición de competencias mentales.
Además de la dimensión evolutiva, también se
ha abordado este tema en términos cuantitativos o
de intensidad y cualitativos, es decir, de tipo de dé-
ficit. Desde esta perspectiva, Demopoulos et al [37]
compararon los perfiles en la cognición social de
niños y adolescentes con TEA (autismo, SA y TGD-
NE) y niños con TDAH (subtipos inatento, combi-
nado y no especificado). Se aplicaron tareas que
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Autismo y TDAH
valoraban el reconocimiento del afecto facial y vo-
cal, la resolución de problemas sociales y el juicio
social, esto es, el uso adecuado del lenguaje en dife-
rentes situaciones cotidianas. También se conside-
raron los informes paternos y del profesor sobre la
competencia social de los niños. Los resultados ob-
tenidos permitieron concluir con perfiles de cogni-
ción social casi idénticos en ambos grupos, que ob-
tuvieron puntuaciones significativamente por de-
bajo de la media normativa en todas las variables.
Sin embargo, se constató un tamaño reducido del
efecto para el reconocimiento facial y vocal del afec-
to en el grupo con TDAH, en contraste con los
efectos moderados a grandes encontrados en el
grupo con TEA. Por lo tanto, los datos sugieren que
las dificultades en la cognición social descritas en el
TDAH difieren en gravedad y no en cualidad con
respecto a las relatadas en el TEA.
Uno de los aspectos que se han cuestionado en
los estudios sobre valoración de habilidades menta-
les es la limitada validez ecológica de los tests em-
pleados, que no logran captar la complejidad de la
interacción social en el mundo real. Este hecho ha
motivado el empleo de tareas más naturalistas, que
implican el visionado de secuencias grabadas de si-
tuaciones reales. Demurie et al [38] utilizaron una
tarea de precisión empática para valorar la ToM en
diferentes grupos: niños con TEA, niños con TDAH
y un grupo control con DT. En esta tarea, cada par-
ticipante mira una serie de interacciones grabadas e
intenta inferir los pensamientos y sentimientos de
un conjunto de personas diana. En este caso, se vi-
sionaron 10 fragmentos de díadas de interacción en-
tre adolescentes que en un principio no se conocían.
Los protagonistas eran un adolescente con TDAH y
otro con DT, ambos filmados sin su conocimiento
durante dos situaciones de interacción, una de pre-
sentación social y otra de juego. Los sujetos del es-
tudio tenían que determinar los pensamientos y
sentimientos, que luego se contrastaban con las cog-
niciones y emociones que los protagonistas de las
historias grabadas habían referido en realidad.
Además de esta prueba, se aplicó una tarea de ca-
rácter estático, consistente en 28 fotos de la región
ocular de caras humanas. A los participantes se les
pedía que escogieran entre cuatro términos de esta-
dos mentales y que eligieran el que mejor describía
el sentimiento o pensamiento de la persona de la fo-
tografía. Del mismo modo, se administró un cues-
tionario formado por distintas escalas que valoran
aspectos específicos de la empatía (toma de pers-
pectiva, preocupación empática, distrés personal y
fantasía). Este instrumento lo cumplimentaron tan-
to los participantes como sus padres. El grupo con
S181
A. Miranda-Casas, et al
TEA obtuvo puntuaciones más bajas que los adoles-
centes con DT en todas las medidas usadas. Los su-
jetos con TDAH obtuvieron un rendimiento situado
en una categoría intermedia entre los adolescentes
con TEA y el grupo de DT (TEA < TDAH < DT), lo
que indicaría cierto continuum sintomatológico. Por
otro lado, los padres de los sujetos con TDAH infor-
maron de puntuaciones más bajas en las subescalas
de toma de perspectiva y preocupación empática,
en comparación con los padres del grupo de DT. Sin
embargo, en los autoinformes de los adolescentes
con TDAH no se halló una diferencia significativa
en la toma de perspectiva en comparación con el
grupo DT. Por lo tanto, es posible que los adolescen-
tes con TDAH tuvieran un menor insight acerca de
la afectación de sus habilidades de empatía.
Una limitación común a los estudios previamen-
te revisados es la falta de control sistemático de la
habilidad lingüística de sus participantes. Por ello,
resulta relevante comentar los estudios comparati-
vos que se han llevado a cabo en torno al perfil co-
municativo del TDAH y el AAF. Con este objetivo,
varias investigaciones han utilizado el Children’s
Communication Checklist (CCC) [39] o su versión
más reciente, el CCC-2 [40], que contiene diez
apartados: seis relacionados con el uso pragmático
del lenguaje (semántica, coherencia, inicios inapro-
piados, lenguaje estereotipado, uso del contexto y
comunicación no verbal), uno que evalúa aspectos
de la producción del habla, otro que permite obte-
ner información sobre complejidad sintáctica y, fi-
nalmente, dos bloques que evalúan dominios no
lingüísticos (relaciones sociales e intereses restrin-
gidos y estereotipados).
Los sucesivos estudios que han aplicado este ins-
trumento no han hallado diferencias estadística-
mente significativas entre el TDAH y el TEA en el
compuesto de comunicación general (CCG) [41-
43]. Estos datos han llevado a plantear de nuevo un
continuo en cuanto a la sintomatología entre el TEA
y otros trastornos evolutivos como el TDAH. El
perfil más afectado se correspondería con el TEA, a
continuación se situaría el TDAH con una ejecu-
ción intermedia y, por último, el grupo con DT. Un
análisis más detallado de las escalas del cuestionario
permite obtener más información sobre las seme-
janzas y diferencias de la competencia comunicativa
en ambos trastornos. Por ejemplo, en el trabajo de
Geurts et al [43], los niños con TEA y TDAH mos-
traron una problemática similar en los apartados de
inicios inapropiados y relaciones sociales. Sin em-
bargo, en la investigación de Andersen et al [41], se
hallaron diferencias significativas en las áreas cen-
tradas en valorar el lenguaje estereotipado y la co-
S182
municación no verbal, en las que el grupo con TDAH
obtuvo un rendimiento superior al TEA. Son preci-
samente estas dos escalas las que subrayan rasgos
comunicativos en especial afectados en el TEA,
como el contacto ocular, la expresividad facial o el
empleo repetitivo y mecánico del lenguaje.
Conclusiones
Aunque el TDAH y el autismo son dos trastornos
del neurodesarrollo diferentes, tienen conexiones.
Comparten similitudes en los dominios cognitivos y
afectivos, pero, a su vez, el estado actual de la cues-
tión es consistente con la idea de que las personas
con TEA y con TDAH presentan perfiles particula-
res en funciones ejecutivas y en ToM. La bibliogra-
fía que aquí se ha revisado confirma la idea que se
recoge en una revisión reciente [44] sobre la posible
existencia de patrones opuestos cuando el funcio-
namiento ejecutivo se segmenta en diferentes com-
ponentes y se valora la gravedad de estos déficit. En
concreto, los dos trastornos parecen mostrar una
disociación. Así, los niños con TDAH experimen-
tan déficit notables en el control inhibitorio mien-
tras que los niños con TEA tienen problemas con
especial gravedad en la flexibilidad cognitiva y en la
planificación, aunque por lo general conservan las
habilidades de inhibición [19,20,22,27,28,31].
En cuanto al dominio de las habilidades menta-
les de los niños con TEA y de los niños con TDAH,
se producen diferencias en el período evolutivo en
el que se manifiestan las dificultades, así como en
su gravedad. Las diferencias serían más evidentes en
niños más pequeños, momento en el que los TEA
experimentan mayores deficiencias en la ToM en
comparación con los niños con TDAH y un déficit
primario ampliamente documentado en la orienta-
ción social [45]. Sin embargo, los TDAH, con habi-
lidades de ToM tempranas intactas [46], desarrolla-
rían alteraciones en esta área como consecuencia
de la influencia de dos factores: por un lado, los dé-
ficit en el control inhibitorio [6] y, por el otro lado,
los problemas en el establecimiento de relaciones
sociales, lo que les privaría del aprendizaje adecua-
do de competencias mentales a partir de la expe-
riencia cotidiana en contextos naturales.
Los argumentos anteriores tienen implicaciones
para el diseño de los programas para el tratamiento
de las dificultades sociales de los dos trastornos. En
principio, para los niños con TEA con escasa flexi-
bilidad y planificación, la propuesta se centraría en
intervenciones que les proporcionen práctica abun-
dante con actividades de cambio, organización y
www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S177-S184

monitorización sistemática del comportamiento. Por
otra parte, potenciar el control inhibitorio median-
te la enseñanza de autoinstrucciones o técnicas para
el control de la ira sería una meta fundamental en el
tratamiento de los niños con TDAH.
Aunque los avances en el conocimiento son in-
negables, quedan asuntos pendientes por aclarar.
Una cuestión abierta para la investigación futura
consiste en determinar cómo afecta un desarrollo
pobre del funcionamiento ejecutivo al desarrollo de
la ToM. En este sentido, será esencial emprender es-
tudios longitudinales que analicen las trayectorias
evolutivas de las habilidades del funcionamiento
ejecutivo y de las habilidades de la ToM en niños
con TEA y con TDAH, teniendo en cuenta el papel
que desempeña el lenguaje. Habría que continuar
explorando las habilidades lingüísticas en ambos
grupos, no sólo a través del uso de cuestionarios,
sino también a partir del análisis exhaustivo de
muestras del lenguaje y de la interacción comunica-
tiva. En ese sentido, la valoración de la competencia
narrativa puede convertirse en una herramienta es-
pecialmente útil para la evaluación de aspectos rela-
cionados con la cognición social y emocional. Un
estudio [47] señaló que las narraciones de los niños
con SA y las de los niños con TDAH eran más cor-
tas y menos coherentes que las narraciones produ-
cidas por los niños con DT. Sin embargo, con res-
pecto a las referencias a estados mentales, los niños
con SA produjeron un menor número de términos,
mientras que, al contrario de lo esperado, el grupo
de niños con TDAH no difirió de los niños con DT
en el uso del lenguaje de estado interno.
Otro asunto que la investigación tendrá que abor-
dar en un futuro es el análisis de la conexión entre
habilidades ejecutivas y competencia social, utilizan-
do medidas de observación directas de interacción
con los iguales. Sería oportuno también comparar
la variabilidad en los perfiles en funcionamiento
ejecutivo y cognición social en niños con TDAH y
con TEA, siguiendo la rigurosa metodología de un
estudio que se ha llevado a cabo con adultos [48].
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Autism and attention deficit hyperactivity disorder: similarities and differences in executive functioning
and theory of mind

Introduction. Although the DSM-IV-TR diagnostic criteria do not overlap, the presence of attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD) symptoms in individuals with a clinical diagnosis of autism is quite high. At the same time, children
with ADHD can have autistic traits, the most prevalent being social and communication difficulties. The analysis of the
combination of executive functions and theory of mind (ToM) deficits could help to explain the overlap and differentiation
between the two disorders.
Aim. To review the findings of empirical studies in which children with ADHD and autism have been compared on indicators
of executive functions and ToM.
Development. The literature review suggests the existence of distinct patterns in autism spectrum disorders (ASD) and
ADHD when the executive functioning is segmented by components. Children with ADHD experience deficits in inhibitory
control, while children with ASD have problems with cognitive flexibility and planning. Regarding the domain of the
mentalist skills, there are developmental differences, as well as differences in their severity. Younger children with ASD
have greater deficiencies in the ToM compared to children with ADHD, and a primary deficit in social orientation.
Conclusion. Although important progress has been made, some issues remain to be clarified, among which we can
highlight the analysis of how ToM development affects poor executive functions development, using longitudinal studies
that analyze the developmental paths of children with ASD and children with ADHD.
Key words. ADHD. Autism. Executive functioning. Flexibility. Inhibition. Theory of mind.

S184 www.neurologia.com  Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S177-S184

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