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Comorbidity of autism spectrum disorder and attention deficit with


hyperactivity. A review study

Article  in  Revista de neurologia · February 2015


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Carmen Berenguer Ana Miranda


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Gemma Pastor
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autismo y tdah

Autismo y trastorno por déficit de atención/hiperactividad:


convergencias y divergencias en el funcionamiento
ejecutivo y la teoría de la mente
Ana Miranda-Casas, Immaculada Baixauli-Fortea, Carla Colomer-Diago, Belén Roselló-Miranda

Introducción. Aunque los criterios diagnósticos del autismo y del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) Departamento de Psicología
Evolutiva y de la Educación.
en el DSM-IV-TR no se solapan, la presencia de síntomas de TDAH en individuos con un diagnóstico clínico de autismo es Universidad de Valencia
muy elevada. A su vez, los niños con TDAH pueden tener rasgos autistas, aunque los más prevalentes son las dificultades (A. Miranda-Casas, C. Colomer-
sociales y de comunicación. El análisis del perfil en las funciones ejecutivas y en la teoría de la mente (ToM) podría ayudar Diago). Departamento de Ciencias
de la Ocupación, Psicología Evolutiva
a explicar el solapamiento y la diferenciación entre ambos trastornos. y de la Educación. Universidad
Católica de Valencia (I. Baixauli-
Objetivo. Revisar los hallazgos de estudios empíricos en los que se ha comparado a niños con TDAH y con autismo en Fortea). Servicio de Neuropediatría.
indicadores de funcionamiento ejecutivo y ToM. Hospital Universitario La Fe
(B. Roselló-Miranda). Valencia,
Desarrollo. La revisión de las investigaciones sugiere la existencia de patrones distintos en el trastorno del espectro autista España.
(TEA) y en el TDAH cuando el funcionamiento ejecutivo se segmenta en componentes. Los niños con TDAH experimentan
Correspondencia:
déficit en el control inhibitorio mientras que los niños con TEA tienen más problemas en flexibilidad cognitiva y en plani- Dra. Ana Miranda Casas.
ficación. En cuanto al dominio de las habilidades mentales se producen diferencias evolutivas, así como en su gravedad. Departamento de Psicología
Evolutiva y de la Educación.
Los niños más pequeños con TEA experimentan mayores deficiencias en la ToM en comparación con los niños con TDAH y Universidad de Valencia.
un déficit primario en la orientación social. Avda. Blasco Ibáñez, 21.
E-46010 Valencia.
Conclusiones. Aunque los avances son importantes, quedan asuntos pendientes por aclarar, entre los que destaca el aná-
lisis de cómo afecta un pobre desarrollo de las funciones ejecutivas al desarrollo de la ToM, con estudios longitudinales Fax:
+34 963 864 671.
que analicen las trayectorias evolutivas de niños con TEA y niños con TDAH.
E-mail:
Palabras clave. Autismo. Flexibilidad. Funcionamiento ejecutivo. Inhibición. TDAH. Teoría de la mente. ana.miranda@uv.es

Financiación:
Trabajo financiado por el MICINN
(BES-2010-033019).
Introducción les son las dificultades sociales y de comunicación
[7]. El TDAH y el TEA parecen compartir un mismo Declaración de intereses:
Los criterios de la cuarta edición del Manual diag- deterioro, y evidencias recientes en el área de la ge- Las autoras manifiestan la
inexistencia de conflictos de
nóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM- nética, la neuropsicología y la neurobiología indican interés en relación con este artículo.
IV-TR) [1] y de la décima versión de la Clasificación con claridad que existen vínculos entre ambos [8].
Aceptado tras revisión externa:
Internacional de Enfermedades (CIE-10) [2] no En el terreno neuropsicológico, en el que vamos a 17.06.13.
permiten el diagnóstico conjunto de trastorno por centrar nuestro análisis, explicaciones cognitivas
Cómo citar este artículo:
déficit de atención/hiperactividad (TDAH) y autis- con un consenso amplio en el campo de los TEA [9] Miranda-Casas A, Baixauli-Fortea I,
mo, aunque esta restricción se va a eliminar en el y en el TDAH [10] sitúan el origen de las dificulta- Colomer-Diago C, Roselló-Miranda B.
próximo DSM-5. En principio, los criterios diagnós- Autismo y trastorno por déficit
des sociales y no sociales características de estos dos de atención/hiperactividad:
ticos actuales para los dos trastornos no muestran trastornos en los déficit en las funciones ejecutivas. convergencias y divergencias en
coincidencias. Así, las manifestaciones nucleares de Aunque se han identificado hasta 33 definiciones el funcionamiento ejecutivo y la
teoría de la mente. Rev Neurol
TDAH incluyen falta de atención, impulsividad e hi- distintas [11], el concepto de funcionamiento eje- 2013; 57 (Supl 1): S177-84.
peractividad, mientras que las dificultades en la in- cutivo se relaciona con el de metacognición y hace
© 2013 Revista de Neurología
teracción social, en la comunicación, la conducta referencia a habilidades que permiten mantener un
estereotipada y la restricción de intereses son los patrón adecuado de respuesta para alcanzar una
síntomas propios de trastornos del espectro autista meta futura [12] y autorregular el comportamiento
(TEA). La realidad es que la prevalencia de los sín- de manera dinámica [13]. En resumen, las funcio-
tomas de TDAH en individuos con un diagnóstico nes ejecutivas son procesos mentales superiores
primario clínico de TEA oscila entre un 30 [3] y un que dirigen el pensamiento, la acción y las emocio-
80% [4-6]. A su vez, los niños con TDAH pueden nes y, aunque los dominios que se sitúan bajo este
tener rasgos autistas, los más prevalentes de los cua- amplio paraguas varían, en esencia, incluyen aten-

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A. Miranda-Casas, et al

ción, planificación, flexibilidad cognitiva, control in­ Geurts et al [19] aplicaron una extensa batería
hibitorio y memoria de trabajo [10,14]. de tests a fin de identificar posibles perfiles de fun-
Los procesos ejecutivos tienen su fundamento cionamiento ejecutivo en niños con AAF y niños
en el córtex prefrontal y se extienden a través de con TDAH. El grupo de AAF mostró los déficit en
múltiples interconexiones con otras zonas cerebra- todos los dominios del funcionamiento ejecutivo,
les. Las anomalías en estas estructuras y los des- excepto en el control de la interferencia y en la me-
equilibrios químicos pueden acarrear deficiencias moria de trabajo. En cuanto a la especificidad de los
en la cognición, la emoción y el control motor. El déficit, el grupo con AAF presentó dificultades es-
sistema frontoestriatal, además de dar soporte a di- pecialmente acusadas en la planificación y flexibili-
ferentes habilidades ejecutivas frías, también está dad cognitiva, mientras que el grupo con TDAH
implicado en la adquisición de habilidades que faci- estaba más afectado en la inhibición de la respuesta
litan el desarrollo de la teoría de la mente (ToM) prepotente y en fluidez verbal.
[15]. Este segundo tipo de funciones ejecutivas o Los resultados quedaron confirmados en otra in-
funciones ejecutivas calientes implica contenidos vestigación de Sinzig et al [20]. Al comparar el ren-
emocionales y motivacionales en su expresión, dimiento de niños y adolescentes con TDAH, SA/
como toma de decisiones afectivas, retraso de la AAF y TDAH + SA en pruebas de inhibición, flexi-
gratificación e identificación de deseos, pensamien- bilidad, memoria de trabajo y planificación se com-
tos, sentimientos e intenciones propias y de las de- probó que el grupo con TDAH mostró déficit en
más personas [16,17]. La robusta asociación que control inhibitorio y memoria de trabajo y el grupo
existe entre funciones ejecutivas y ToM, con inde- con SA/AAF sufría un deterioro en los procesos de
pendencia de los efectos de la edad y de las diferen- planificación y la flexibilidad cognitiva. En un con-
cias en la capacidad cognitiva general, ha quedado texto de evaluación más ecológica, Veenstra et al
subrayada en numerosos estudios [18]. [21] examinaron si un juego educativo de ordena-
La combinación de deficiencias en funciones dor mejoraba la conducta de aprendizaje y distin-
ejecutivas frías (cognitivas) y funciones ejecutivas guía perfiles de funcionamiento ejecutivo entre ni-
calientes (afectivas) podría ayudar a explicar las ños con Asperger, con TDAH y con un desarrollo
manifestaciones observadas tanto en el autismo normalizado. Los niños con TDAH mostraron una
como en el TDAH. En este trabajo, vamos a revisar conducta de desinhibición (con el ratón) que mejo-
los hallazgos de estudios empíricos en los que se ha ró con claridad a través de los juegos mientras que
comparado a individuos con TDAH y TEA –autis- los niños con TEA manifestaron conductas perse-
mo de alto funcionamiento (AAF) y síndrome de verativas y muy poca iniciativa, aunque también
Asperger (SA)– en su rendimiento en indicadores mostraron una tendencia a mejorar.
de funcionamiento ejecutivo y ToM e intentaremos El patrón anterior se mantiene en conductas de
aclarar la posible existencia de similitudes y dife- la vida diaria que implican habilidades ejecutivas.
rencias en cada uno de estos dos trastornos del neu- Así, de acuerdo con las estimaciones de los padres,
rodesarrollo. los niños con TDAH subtipo combinado experimen-
tan mayores dificultades en la inhibición mientras
que los niños con TEA tienen más problemas en la
Perfiles en el funcionamiento ejecutivo flexibilidad, unos resultados que apuntan con firme-
de niños con TEA y niños con TDAH za a una doble disociación entre los trastornos [22].
Aunque no se correspondan con la tendencia ge-
La mayoría de los hallazgos obtenidos en estudios neral, hay estudios que no han encontrado déficit en
en los que se ha comparado a niños con TEA y ni- medidas de inhibición de la respuesta ni en el tras-
ños con TDAH en diferentes componentes del fun- torno del espectro autista ni en los trastornos de
cionamiento ejecutivo sugieren que hay aspectos atención. Goldberg et al [23] compararon niños con
evolutivos y diagnósticos que pueden establecer AAF, TDAH y controles sin problemas en tareas
distinciones entre ambos trastornos. neuropsicológicas de inhibición, planificación, cam-
Una primera conclusión es que, cuando se par- bio flexible de acciones y memoria de trabajo vi-
cela el funcionamiento ejecutivo en sus componen- suoespacial. No se encontraron diferencias entre los
tes, los niños con TDAH exhiben claros problemas grupos en los procesos evaluados, excepto en la me-
en tareas que miden la inhibición mientras que no moria de trabajo, que estaba dañada en los dos gru-
suele afectarse su rendimiento en tareas de planifi- pos, si bien con una mayor gravedad en el grupo de
cación o flexibilidad. Los niños con TEA parecen AAF. No obstante, en la bibliografía hay también
desplegar justamente el patrón opuesto. otros trabajos que han detectado déficit en el con-

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Autismo y TDAH

trol inhibitorio tanto en el TDAH como en el AAF. trabajo, flexibilidad/cambio, planificación y fluidez.
Johnson et al [24], comparando el rendimiento en El grupo con TDAH exhibió mayores déficit en vi-
una tarea de medida de atención sostenida y de in- gilancia, inhibición y memoria de trabajo que el
hibición de respuesta, constataron que los niños con grupo de control pero no experimentó dificultades
TDAH y los niños con AAF tenían un número más en el resto de funciones ejecutivas exploradas. Por
alto de errores de comisión que el grupo control, su parte, los niños con TEA obtuvieron un rendi-
que eran indicadores de déficit en la inhibición. Ade- miento más bajo en relación con el grupo con un
más, el grupo con TDAH mostró más problemas en desarrollo típico en inhibición, memoria de trabajo,
la atención sostenida. Este resultado sobre la asocia- flexibilidad y vigilancia, incluso el rendimiento fue
ción de ambos trastornos, TDAH y autismo, con un inferior al del grupo con TDAH en inhibición, me-
déficit en la inhibición de la respuesta coincide con moria de trabajo y flexibilidad.
otra aportación anterior de Nyden et al [25]. La aportación de Semrud-Clikerman et al [30] se
Los hallazgos no consistentes sobre el desarrollo encuentra en la misma línea. Estos investigadores
del control inhibitorio en niños con TEA pueden re- compararon niños con síndrome de Asperger, ni-
flejar en parte los efectos de las diferentes tareas de ños con dos subtipos de trastornos de atención y
evaluación que se han usado. Así se desprende de controles en medidas de inhibición, planificación y
una investigación [26] en la que niños con TEA y ni- fluidez de razonamiento así como en estimaciones
ños con un desarrollo típico, equiparados en edad de los padres de habilidades de funcionamiento eje-
mental verbal y no verbal, completaron tres tareas de cutivo de la vida diaria. En las tareas neuropsicoló-
inhibición que medían diferentes subcomponentes gicas de las funciones ejcutivas de planificación y
inhibitorios: inhibición ante la demora, control de la fluidez en el razonamiento, los niños con TEA ex-
interferencia y resistencia al distractor. En este aba- perimentaron más dificultades que los niños con
nico de pruebas, los niños con TEA sólo mostraron TDAH, aunque las puntuaciones se situaban en el
una ejecución más pobre en la tarea de control de la rango medio-bajo. Al contrario que la hipótesis,
interferencia, lo que sugiere que la dificultad inhibi- Semrud-Clikerman et al [30] no encontraron difi-
toria no es un déficit ejecutivo central del autismo. cultades significativas en la medida de la inhibición
En cuanto a la función ejecutiva de planificación de la respuesta en ninguno de los grupos, incluyen-
en particular, varias investigaciones apoyan la exis- do el grupo con TDAH, pero existe la posibilidad
tencia de un perfil diferente entre los dos grupos, de que el test de Stroop de color-palabra que se uti-
TDAH y TEA. El estudio de Ozonoff y Jensen [27] lizó no tenga una carga cognitiva con la exigencia
fue un punto de partida en este sentido, al mostrar de inhibición en los niños suficiente con una capa-
que los sujetos con TEA, pero no los sujetos con cidad cognitiva media. Las estimaciones de los pa-
TDAH, tenían problemas de planificación en com- dres indicaron que tanto los niños con TDAH sub-
paración con los controles. Recientemente, un tra- tipo combinado como los niños con TEA tenían
bajo [28] en el que se ha utilizado una tarea que re- problemas significativos en los dominios de flexibi-
úne condiciones que son representativas de la vida lidad, cambio e inhibición.
real (validez ecológica) ha puesto en evidencia que Es posible que el perfil de déficits ejecutivos de los
los niños con TEA cometían más errores que los niños con TEA se vuelva menos pronunciado con la
niños con TDAH. Tanto en el subgrupo inatento edad, tal y como se desprende de la investigación de
como en el combinado la función de planificación Happe et al [31]. Estos investigadores aplicaron tests
estaba mucho más preservada. Además, los proble- neuropsicológicos de inhibición/selección de la res-
mas de planificación de los niños con TEA parecían puesta, flexibilidad y planificación/memoria de tra-
estar mediados por la rapidez de procesamiento y bajo a tres grupos de niños: TDAH, desarrollo típico
coordinación motora, sin la influencia de otros pro- y TEA (un 81% con SA), equiparados en edad y CI.
blemas ejecutivos, incluyendo atención, memoria Además, examinaron las relaciones entre el funcio-
de trabajo o inhibición. namiento ejecutivo y las dificultades en la vida dia-
Otra conclusión que se deriva del análisis de los ria. Los dos grupos clínicos mostraron déficit signifi-
trabajos sobre el tema es que la afectación ejecutiva cativos que tenían cierta especificidad ya que, mien-
de los niños con TEA es más generalizada que la de tras que el grupo con TDAH expe­rimentaba proble-
los niños con TDAH. Corbett et al [29] aportaron mas inhibitorios en una tarea go/no go, el grupo con
datos que concuerdan con esta idea. Los investiga- TEA era significativamente peor en la selección y
dores valoraron a los niños con TEA (la mayoría monitorización de la respuesta en una tarea de esti-
con autismo y un 17% con SA), TDAH y controles mación cognitiva. Pero, con probabilidad y como ya
en procesos de inhibición, vigilancia, memoria de se ha subrayado antes, el resultado con más interés

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A. Miranda-Casas, et al

del trabajo de Happe et al [31] sean las mejoras que permitieron establecer una diferenciación significa-
se produjeron relacionadas con la edad en el grupo tiva entre los sujetos con TEA (autismo y TGD-NE)
con TEA, lo que demostraba que los déficit de este y con TDAH, y esto fue especialmente manifiesto en
grupo eran menos graves y persistentes. el desempeño de habilidades mentales de segundo
En resumen, el TDAH y el TEA, cuando se consi- orden (predecir creencias sobre creencias).
deran en sus formas puras, tienen algunos síntomas Con posterioridad, Dyck et al [34] acometieron
diferenciados y otros que se solapan. Por lo general, un estudio comparativo de las competencias cogni-
los niños con TDAH experimentan el déficit princi- tivas, empáticas y mentales de niños con autismo,
pal en el control inhibitorio y los niños con TEA es- SA, TDAH (subtipo inatento), retraso mental, tras-
tán afectados fundamentalmente en planificación y torno de ansiedad y un grupo control sin dificulta-
flexibilidad. La comparación en otras medidas neu- des. Sus resultados fueron semejantes a los obteni-
ropsicológicas, como atención, memoria de trabajo dos por Buitelaar et al [33], que refirieron una eje-
y rapidez de procesamiento, suscita más controver- cución extremadamente parecida en las medidas de
sia. Pero, sobre todo los niños con autismo con un habilidad empática y ToM en el grupo con SA y el
alto funcionamiento divergen con claridad de los ni- grupo con TDAH.
ños con TDAH en síntomas nucleares. En un estu- Downs y Smith [35] continuaron examinando
dio a gran escala que contó con un número extraor- este tema e incluyeron en su estudio, además del
dinario de participantes, Mayes et al [32] encontra- análisis de la comprensión emocional y la ToM,
ron que todos los niños con autismo, en contraste cuestiones relacionadas con la orientación social y
con ninguno del grupo de TDAH, tenían puntuacio- la conducta cooperativa. La ejecución en estas áreas
nes por encima de 15 en el checklist de síntomas de se comparó en tres grupos de niños, con TEA,
TEA en una entrevista clínica semiestructurada que TDAH y trastorno oposicionista desafiante (TDAH
recogía información de los padres y profesores. Casi + TOD) y DT. Los resultados indicaron que los ni-
todos los 30 ítems de la escala ocurrían en más de la ños con autismo manifestaban algunos déficit so-
mitad de los niños con TEA mientras que ninguno cioemocionales y conductuales en comparación con
estaba presente en los niños con TDAH con predo- los niños en el grupo no clínico, pero menos graves
minio de inatención. Tres síntomas sólo se presen- de lo esperado. Los niños con TDAH + TOD mos-
taban en los niños con autismo (fascinación inusual traron una mayor problemática conductual y so-
por los movimientos repetitivos, regresión del len- cioemocional que los niños con autismo y los niños
guaje y habilidades especiales) y dos estaban presen- sin diagnóstico psiquiátrico, incluso en tareas de
tes únicamente en la mayoría de niños con TDAH ToM. Es más, de manera inesperada, los niños con
subtipo combinado (problemas con habilidades so- autismo no se comportaron de modo menos coope-
ciales y sobrerreactividad/agresividad). rativo y no se describían como menos pasivos o más
distantes que los niños del grupo normativo. Por
este motivo, Downs y Smith [35] sugirieron la posi-
Perfiles en teoría de la mente bilidad de un déficit en la ToM específico para el
de niños con TEA y niños con TDAH grupo con TDAH + TOD en la comprensión emo-
cional. No obstante, estos hallazgos se han de inter-
Buitelaar et al [33] llevaron a cabo uno de los prime- pretar con cautela, ante el reducido tamaño de la
ros estudios que contrastaban la ejecución en tareas muestra y el hecho de que los niños autistas, de alto
de ToM y reconocimiento de emociones en niños funcionamiento, hubieran recibido tratamiento in-
con TEA y TDAH. Estas habilidades se compararon tensivo de tipo conductual en habilidades sociales.
en cuatro grupos: uno con autismo, otro con tras- Con el fin de dilucidar el impacto de la sintoma-
torno generalizado del desarrollo no especificado tología propia del TDAH en la competencia para el
(TGD-NE), otro control con trastornos psiquiátri- reconocimiento facial del afecto, Sinzig et al [6]
cos (como distimia o trastornos de la conducta) y evaluaron la capacidad atencional (atención soste-
otro con desarrollo típico (DT). Emplearon una se- nida, inhibición y flexibilidad) en la identificación
rie de tareas que valoraban habilidades de ToM tan- de emociones en niños y adolescentes distribuidos
to de primer orden (como falsa creencia, distinción en cuatro grupos: TDAH, autismo y TDAH, autis-
entre apariencia y realidad, comprensión de fenó- mo y trastornos comórbidos (TOD o trastorno de
menos mentales y físicos) como de segundo orden la conducta) y un grupo control normativo. Los re-
(atribución de creencias). También llevaron a cabo sultados hallados revelaron una ejecución significa-
una prueba de emparejamiento de imágenes que ex- tivamente inferior en el grupo con TDAH, en com-
presaban diferentes emociones. Los resultados no paración con el grupo control, en el dominio del

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Autismo y TDAH

reconocimiento facial del afecto. Además, la capa- valoraban el reconocimiento del afecto facial y vo-
cidad de atención y el control inhibitorio influyeron cal, la resolución de problemas sociales y el juicio
de manera negativa en el reconocimiento de las social, esto es, el uso adecuado del lenguaje en dife-
emociones, ya que los niños sin ningún diagnóstico rentes situaciones cotidianas. También se conside-
psiquiátrico y con autismo puro obtuvieron un ma- raron los informes paternos y del profesor sobre la
yor número de respuestas correctas en la identifica- competencia social de los niños. Los resultados ob-
ción del afecto, mientras que los grupos con autis- tenidos permitieron concluir con perfiles de cogni-
mo y TDAH y con TDAH puro alcanzaron las pun- ción social casi idénticos en ambos grupos, que ob-
tuaciones más bajas. tuvieron puntuaciones significativamente por de-
En esta misma línea, una investigación reciente bajo de la media normativa en todas las variables.
de Bühler et al [36] trató de profundizar en el estu- Sin embargo, se constató un tamaño reducido del
dio del diagnóstico diferencial entre el TEA de alto efecto para el reconocimiento facial y vocal del afec-
funcionamiento y el TDAH, a través de la valora- to en el grupo con TDAH, en contraste con los
ción del control inhibitorio y la ToM. En ella, parti- efectos moderados a grandes encontrados en el
ciparon tres grupos de sujetos, con TEA, con TDAH grupo con TEA. Por lo tanto, los datos sugieren que
y con sintomatología de TEA y TDAH. El control las dificultades en la cognición social descritas en el
inhibitorio se evaluó mediante una prueba go/no go, TDAH difieren en gravedad y no en cualidad con
mientras que la ToM se valoró a través de una tarea respecto a las relatadas en el TEA.
de asociación de caras que expresaban la misma Uno de los aspectos que se han cuestionado en
emoción. Además, se incluyó una prueba de atribu- los estudios sobre valoración de habilidades menta-
ción de significación social a una serie de secuen- les es la limitada validez ecológica de los tests em-
cias animadas en las que unas formas geométricas pleados, que no logran captar la complejidad de la
representaban una trama social. Por lo que respecta interacción social en el mundo real. Este hecho ha
a la inhibición, el grupo comórbido manifestó una motivado el empleo de tareas más naturalistas, que
ejecución inferior al grupo con TEA. En cuanto a implican el visionado de secuencias grabadas de si-
las tareas de la ToM, no se obtuvieron diferencias tuaciones reales. Demurie et al [38] utilizaron una
significativas entre el grupo con TEA y el grupo con tarea de precisión empática para valorar la ToM en
TDAH. Sin embargo, si se consideraba la edad, los diferentes grupos: niños con TEA, niños con TDAH
resultados ofrecían una panorámica diferente, ya y un grupo control con DT. En esta tarea, cada par-
que se advirtió una discrepancia significativa en el ticipante mira una serie de interacciones grabadas e
reconocimiento facial de emociones dentro del gru- intenta inferir los pensamientos y sentimientos de
po de edad inferior de TDAH y TEA, en detrimento un conjunto de personas diana. En este caso, se vi-
de este último. Por el contrario, esta diferencia no sionaron 10 fragmentos de díadas de interacción en-
era observable entre los grupos de mayor edad. De tre adolescentes que en un principio no se conocían.
ello se deduce que las divergencias en la cognición Los protagonistas eran un adolescente con TDAH y
social entre el TEA y el TDAH podrían radicar en el otro con DT, ambos filmados sin su conocimiento
desarrollo de los déficit. Mientras que los niños con durante dos situaciones de interacción, una de pre-
TEA carecen de prerrequisitos para el aprendizaje sentación social y otra de juego. Los sujetos del es-
de la ToM y muestran déficit tempranos, los niños tudio tenían que determinar los pensamientos y
con TDAH manifiestan estas dificultades en el cur- sentimientos, que luego se contrastaban con las cog-
so evolutivo. El rechazo y la exclusión social que, niciones y emociones que los protagonistas de las
con frecuencia, experimentan a lo largo del tiempo historias grabadas habían referido en realidad.
no les permite disponer de las mismas oportunida- Además de esta prueba, se aplicó una tarea de ca-
des para la práctica de habilidades sociales adecua- rácter estático, consistente en 28 fotos de la región
das, lo que constituiría un impedimento para la ad- ocular de caras humanas. A los participantes se les
quisición de competencias mentales. pedía que escogieran entre cuatro términos de esta-
Además de la dimensión evolutiva, también se dos mentales y que eligieran el que mejor describía
ha abordado este tema en términos cuantitativos o el sentimiento o pensamiento de la persona de la fo-
de intensidad y cualitativos, es decir, de tipo de dé- tografía. Del mismo modo, se administró un cues-
ficit. Desde esta perspectiva, Demopoulos et al [37] tionario formado por distintas escalas que valoran
compararon los perfiles en la cognición social de aspectos específicos de la empatía (toma de pers-
niños y adolescentes con TEA (autismo, SA y TGD- pectiva, preocupación empática, distrés personal y
NE) y niños con TDAH (subtipos inatento, combi- fantasía). Este instrumento lo cumplimentaron tan-
nado y no especificado). Se aplicaron tareas que to los participantes como sus padres. El grupo con

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A. Miranda-Casas, et al

TEA obtuvo puntuaciones más bajas que los adoles- municación no verbal, en las que el grupo con TDAH
centes con DT en todas las medidas usadas. Los su- obtuvo un rendimiento superior al TEA. Son preci-
jetos con TDAH obtuvieron un rendimiento situado samente estas dos escalas las que subrayan rasgos
en una categoría intermedia entre los adolescentes comunicativos en especial afectados en el TEA,
con TEA y el grupo de DT (TEA < TDAH < DT), lo como el contacto ocular, la expresividad facial o el
que indicaría cierto continuum sintomatológico. Por empleo repetitivo y mecánico del lenguaje.
otro lado, los padres de los sujetos con TDAH infor-
maron de puntuaciones más bajas en las subescalas
de toma de perspectiva y preocupación empática, Conclusiones
en comparación con los padres del grupo de DT. Sin
embargo, en los autoinformes de los adolescentes Aunque el TDAH y el autismo son dos trastornos
con TDAH no se halló una diferencia significativa del neurodesarrollo diferentes, tienen conexiones.
en la toma de perspectiva en comparación con el Comparten similitudes en los dominios cognitivos y
grupo DT. Por lo tanto, es posible que los adolescen- afectivos, pero, a su vez, el estado actual de la cues-
tes con TDAH tuvieran un menor insight acerca de tión es consistente con la idea de que las personas
la afectación de sus habilidades de empatía. con TEA y con TDAH presentan perfiles particula-
Una limitación común a los estudios previamen- res en funciones ejecutivas y en ToM. La bibliogra-
te revisados es la falta de control sistemático de la fía que aquí se ha revisado confirma la idea que se
habilidad lingüística de sus participantes. Por ello, recoge en una revisión reciente [44] sobre la posible
resulta relevante comentar los estudios comparati- existencia de patrones opuestos cuando el funcio-
vos que se han llevado a cabo en torno al perfil co- namiento ejecutivo se segmenta en diferentes com-
municativo del TDAH y el AAF. Con este objetivo, ponentes y se valora la gravedad de estos déficit. En
varias investigaciones han utilizado el Children’s concreto, los dos trastornos parecen mostrar una
Communication Checklist (CCC) [39] o su versión disociación. Así, los niños con TDAH experimen-
más reciente, el CCC-2 [40], que contiene diez tan déficit notables en el control inhibitorio mien-
apartados: seis relacionados con el uso pragmático tras que los niños con TEA tienen problemas con
del lenguaje (semántica, coherencia, inicios inapro- especial gravedad en la flexibilidad cognitiva y en la
piados, lenguaje estereotipado, uso del contexto y planificación, aunque por lo general conservan las
comunicación no verbal), uno que evalúa aspectos habilidades de inhibición [19,20,22,27,28,31].
de la producción del habla, otro que permite obte- En cuanto al dominio de las habilidades menta-
ner información sobre complejidad sintáctica y, fi- les de los niños con TEA y de los niños con TDAH,
nalmente, dos bloques que evalúan dominios no se producen diferencias en el período evolutivo en
lingüísticos (relaciones sociales e intereses restrin- el que se manifiestan las dificultades, así como en
gidos y estereotipados). su gravedad. Las diferencias serían más evidentes en
Los sucesivos estudios que han aplicado este ins- niños más pequeños, momento en el que los TEA
trumento no han hallado diferencias estadística- experimentan mayores deficiencias en la ToM en
mente significativas entre el TDAH y el TEA en el comparación con los niños con TDAH y un déficit
compuesto de comunicación general (CCG) [41- primario ampliamente documentado en la orienta-
43]. Estos datos han llevado a plantear de nuevo un ción social [45]. Sin embargo, los TDAH, con habi-
continuo en cuanto a la sintomatología entre el TEA lidades de ToM tempranas intactas [46], desarrolla-
y otros trastornos evolutivos como el TDAH. El rían alteraciones en esta área como consecuencia
perfil más afectado se correspondería con el TEA, a de la influencia de dos factores: por un lado, los dé-
continuación se situaría el TDAH con una ejecu- ficit en el control inhibitorio [6] y, por el otro lado,
ción intermedia y, por último, el grupo con DT. Un los problemas en el establecimiento de relaciones
análisis más detallado de las escalas del cuestionario sociales, lo que les privaría del aprendizaje adecua-
permite obtener más información sobre las seme- do de competencias mentales a partir de la expe-
janzas y diferencias de la competencia comunicativa riencia cotidiana en contextos naturales.
en ambos trastornos. Por ejemplo, en el trabajo de Los argumentos anteriores tienen implicaciones
Geurts et al [43], los niños con TEA y TDAH mos- para el diseño de los programas para el tratamiento
traron una problemática similar en los apartados de de las dificultades sociales de los dos trastornos. En
inicios inapropiados y relaciones sociales. Sin em- principio, para los niños con TEA con escasa flexi-
bargo, en la investigación de Andersen et al [41], se bilidad y planificación, la propuesta se centraría en
hallaron diferencias significativas en las áreas cen- intervenciones que les proporcionen práctica abun-
tradas en valorar el lenguaje estereotipado y la co- dante con actividades de cambio, organización y

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Autismo y TDAH

monitorización sistemática del comportamiento. Por hyperactivity disorder be considered in children with pervasive
otra parte, potenciar el control inhibitorio median- developmental disorder? J Atten Disord 2001; 4: 203-11.
5. Lee DO, Ousley OY. Attention-deficit hyperactivity disorder
te la enseñanza de autoinstrucciones o técnicas para symptoms in a clinic sample of children and adolescents
el control de la ira sería una meta fundamental en el with pervasive developmental disorders. J Child Adolesc
tratamiento de los niños con TDAH. Psychopharmacol 2006; 16: 737-46.
6. Sinzig J, Morsch D, Lehmkuhl G. Do hyperactivity, impulsivity
Aunque los avances en el conocimiento son in- and inattention have an impact on the ability of facial affect
negables, quedan asuntos pendientes por aclarar. recognition in children with autism and ADHD? Eur Child
Una cuestión abierta para la investigación futura Adolesc Psychiatry 2008; 17: 63-72.
7. Kochhar P, Batty MJ, Liddle EB, Groom MJ, Scerif G, Liddle PF,
consiste en determinar cómo afecta un desarrollo et al. Autistic spectrum disorder traits in children with attention
pobre del funcionamiento ejecutivo al desarrollo de deficit hyperactivity disorder. Child Care Health Dev 2011;
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la ToM. En este sentido, será esencial emprender es- 8. Reiersen, AM, Todd RD. Attention-deficit/hiperactivity
tudios longitudinales que analicen las trayectorias disorder (adhd). In Amaral DG, Dawson G, Geschwind DH,
evolutivas de las habilidades del funcionamiento eds. Autism spectrum disorders. New York: Oxford University
Press; 2011. p. 304-14.
ejecutivo y de las habilidades de la ToM en niños 9. Hill EL. Evaluating the theory of EF deficits in autism. Dev Rev
con TEA y con TDAH, teniendo en cuenta el papel 2004; 24: 189-233.
que desempeña el lenguaje. Habría que continuar 10. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention and
executive functions: constructing a unifying theory of ADHD.
explorando las habilidades lingüísticas en ambos Psychol Bull 1997; 121: 65-94.
grupos, no sólo a través del uso de cuestionarios, 11. Eslinger PJ. Conceptualizing, describing, and measuring
sino también a partir del análisis exhaustivo de components of executive function. In Lyons GR, Krasnegor NA,
eds. Attention, memory and executive function. Baltimore:
muestras del lenguaje y de la interacción comunica- Brooks; 1996. p. 367-95.
tiva. En ese sentido, la valoración de la competencia 12. Pennington BF, Ozonoff S. Executive functions and
narrativa puede convertirse en una herramienta es- developmental psychopathology. J Child Psychol Psychiatry
1996; 37: 51-87.
pecialmente útil para la evaluación de aspectos rela- 13. Barkley RA. ADHD and the nature of self-control. New York:
cionados con la cognición social y emocional. Un Guilford; 2005.
estudio [47] señaló que las narraciones de los niños 14. Anderson P. Assessment and development of executive function
during childhood. Child Neuropsychol 2002; 8: 71-82.
con SA y las de los niños con TDAH eran más cor- 15. Stuss DT, Alexander MP. Executive functions and the frontal
tas y menos coherentes que las narraciones produ- lobes: a conceptual view. Psychol Res 2000; 63: 289-98.
16. Perner J, Lang B. Development of theory of mind and
cidas por los niños con DT. Sin embargo, con res- executive control. Trends Cogn Sci 1999; 9: 337-44.
pecto a las referencias a estados mentales, los niños 17. Séguin J, Zelazo P. Executive function in early physical
con SA produjeron un menor número de términos, aggression. In Tremblay RE, Hartup WW, Archer J, eds.
Developmental origins of aggression. New York: Guilford
mientras que, al contrario de lo esperado, el grupo Press; 2005. p. 307-29.
de niños con TDAH no difirió de los niños con DT 18. Hughes C. Executive function and development. Emerging
en el uso del lenguaje de estado interno. themes. Infant Child Dev 2002; 11: 201-209.
19. Geurts HM, Verte S, Oosterlaan J, Roeyers, H, Sergeant J.
Otro asunto que la investigación tendrá que abor- How specific are executive functioning deficits in attention
dar en un futuro es el análisis de la conexión entre deficit hyperactivity disorder and autism? J Child Psychol
habilidades ejecutivas y competencia social, utilizan- Psychiatry 2004; 45: 836-54.
20. Sinzig J, Morsch D, Bruning N, Schmidt MH, Lehmkuhl G.
do medidas de observación directas de interacción Inhibition, flexibility, working memory and planning in
con los iguales. Sería oportuno también comparar autism spectrum disorder with and without comorbid ADHD
la variabilidad en los perfiles en funcionamiento symptoms. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2008; 2: 4.
21. Veenstra B, Van Gemert PLC, Van der Meulen BF.
ejecutivo y cognición social en niños con TDAH y Distinguishing and improving mouse behavior with educational
con TEA, siguiendo la rigurosa metodología de un computer games in young children with autistic spectrum
estudio que se ha llevado a cabo con adultos [48]. disorder or attention deficit/hyperactivity disorder:
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Autism and attention deficit hyperactivity disorder: similarities and differences in executive functioning
and theory of mind

Introduction. Although the DSM-IV-TR diagnostic criteria do not overlap, the presence of attention deficit hyperactivity
disorder (ADHD) symptoms in individuals with a clinical diagnosis of autism is quite high. At the same time, children
with ADHD can have autistic traits, the most prevalent being social and communication difficulties. The analysis of the
combination of executive functions and theory of mind (ToM) deficits could help to explain the overlap and differentiation
between the two disorders.
Aim. To review the findings of empirical studies in which children with ADHD and autism have been compared on indicators
of executive functions and ToM.
Development. The literature review suggests the existence of distinct patterns in autism spectrum disorders (ASD) and
ADHD when the executive functioning is segmented by components. Children with ADHD experience deficits in inhibitory
control, while children with ASD have problems with cognitive flexibility and planning. Regarding the domain of the
mentalist skills, there are developmental differences, as well as differences in their severity. Younger children with ASD
have greater deficiencies in the ToM compared to children with ADHD, and a primary deficit in social orientation.
Conclusion. Although important progress has been made, some issues remain to be clarified, among which we can
highlight the analysis of how ToM development affects poor executive functions development, using longitudinal studies
that analyze the developmental paths of children with ASD and children with ADHD.
Key words. ADHD. Autism. Executive functioning. Flexibility. Inhibition. Theory of mind.

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