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Revisión de conjunto
Analgesia y anestesia en obstetricia
Analgesia and anesthesia obstetric
Becerro de Bengoa Callau, C. y Becerro de Bengoa García, C. (Madrid).
RESUMEN
Con una revisión de conjunto, algo histórica y algo
crítica, efectuamos una puesta al día de la analgesia
en el parto, motivo de preocupación a lo largo de la
Humanidad, habiendo recurrido para ello desde la
magia y fetichismo hasta los procedimientos psicofí-
sicos más rebuscados, abarcando desde el hipnotis-
mo y sugestión hasta el empleo de gases, ya en la
época científica del siglo XIX, con el uso del óxido de
N, el éter y cloroformo (verdadero albor de la anes-
tesia), hasta llegar a los más eficaces, no por ello
menos sencillos de los bloqueos raquídeos y epidu-
rales en sus diversas variedades.
Palabras clave: Analgesia. Anestesia. Obstetricia.
Epidural. Raquídea.
SUMMARY
With a thorough revision, part historical, part critical,
we bring to date birth giving analgesia, which was re-
ason of concern all along humanity that used for the
purpose everything from magic and fetishism to the
most sophisticated psychophysical procedures ran-
ging from suggestion to hypnotism and the use of
gases. During the scientific era of the 19th century N
oxide was used and also ether and chloroform (at the
time the utmost in anesthesia). Later we experien-
ced more sophisticated, however simpler procedu-
res such as: spinals and epidurals blocks in all their
variety.
Key words: Analgesia. Anesthesia. Obstetrics. Epi-
dural. Spinal.
INTRODUCCIÓN
Partiendo del mundo de la mitología y a caballo entre
la leyenda y la historia, podemos observar como esa
inquietud de la Humanidad por aliviar y mejorar la
evolución de los partos y mitigar sus dolores, se ve
reflejada en sus múltiples manifestaciones cultura-
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les de los diversos grupos étnicos que pueblan nues-
tro planeta (1).
Pues ya en la prehistoria, en las postrimerías del Neo-
lítico y principios de la Edad de Bronce, se habla de
los «pucheros calientes» que se perpetúan hasta los
«afumamentos» de nuestras tierras galaicas (2), en-
caminados con sus emanaciones a relajar y suavizar
el trabajo de parto, disminuyendo o mitigando sus do-
lores, al igual que no cabe duda de que ya en aquellos
tiempos remotos se conocían y se utilizaban deter-
minadas plantas como el opio, amapola, beleño, acó-
nito y mandrágora para combatir el dolor (3). Baste
para ello recordar, entre las muchísimas leyendas, la
de Etana (4), en la que al tomar una infusión de de-
terminadas hierbas, como las citadas, le privaron de
su consciencia en el momento del parto e igualmen-
te cómo la diosa asiria Isthar (5), se veía libre de sus
dolores de parto gracias al amuleto prendido en su
cintura de determinadas piedras con efectos mági-
cos (2). Volviendo a fuentes históricas, destacaremos
que ya en el Egipto faraónico se empleó como anes-
tésico general la celebre «piedra de Menfis» (Lapis
Menphites) (6), reseñada en sus crónicas por Dioscó-
rides y Plinio. Y en 1253 Hugo Borgognoni describe
el uso de la «esponja somnífera» (7, 8) en tales situa-
ciones dolorosas por sus efectos analgésicos. No
obstante, todavía en el siglo XVIII podemos encontrar
ciertos atisbos de magia, superstición y fetichismo,
aunque ya en clara decadencia, y es alrededor de la
mitad de mil ochocientos, cuando junto con las ten-
dencias psicológicas a combatir el dolor, por ejemplo
la época de Mesmer (6), con su magnetismo animal
e hipnotismo en 1733, que llegó a atender a la élite
parisina, entre otros a Lafayette, al duque de Berry, al
príncipe Conde, a Madame Dubarry, e incluso a la
propia María Antonieta, en el último tercio del siglo
XVIII y posteriormente son de destacar Guerlin, Char-
cot y Foisac, hasta que ya en 1922 aparece la figura
de Grantley Dick Read (9), con su «Parto sin temor» y
la escuela rusa, con Nicolaiev, Velvoski, Platanov, en
los años treinta, basados en las teorías de los reflejos
condicionados de Paulov (10).
Pero no hay que adjudicar sólo a los sacerdotes y he-
chiceros, que desde la noche de los tiempos busca-
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BECERRO DE BENGOA CALLAU, C., ET AL.—ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA
Fig. 1.—Horace Wells.
ron y encontraron en las plantas lenitivos contra el
dolor, ni a los médicos y herboristas que las estudia-
ron y los alquimistas y químicos que las desentraña-
ron, así como a los clínicos que las experimentaron,
sino que también hay que adjudicarlo a la «Humani-
dad Doliente», que necesitando un remedio para el
dolor propició que semejante hecho tuviera lugar
(11). Pues hemos de tener en cuenta que la natura-
leza por sí sola no proporciona la solución, ya que ni
la adormidera, ni la coca, ni el opio, ni morfina, ni
otros muchos, como el alcohol, obraron el milagro,
dado que éste, el milagro, surgió de la química, con-
cretamente del campo de los gases, de ahí el que
nosotros iniciemos nuestra revisión desde este mo-
mento concreto, en que Horace Wells (Fig. 1) los uti-
lizó, el 10 de diciembre de 1844, en la extracción de
una pieza dental sin dolor, bajo los efectos anestési-
cos del óxido nitroso (6).
En consecuencia a lo que llevamos expuesto y lo
que nos queda por revisar, no está de más, siguien-
do a L. Alfaro (12), dividir en varios períodos la evolu-
ción de la anestesia y analgesia obstétrica, para una
mayor exposición didáctica.
1. Período primitivo, en el que predominan rituales y
brebajes.
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2. Período de los anestésicos volátiles, por inhala-
ción.
3. Período de los procedimientos psíquicos y físicos.
4. Período de las drogas administradas por vía oral o
parenteral.
5. Período del bloqueo de las vías nerviosas aferen-
tes. Anestesia de conducción.
6. Período del bloqueo del sistema neurovegetativo.
Revisando la Historia, observamos cómo Horace
Wells, el 10 de diciembre de 1844, con ocasión de
haber asistido con su esposa, en Hartford (Connecti-
cut), a la Union Hall, a presenciar la exhibición de los
efectos que producía la inhalación del óxido nitroso o
gas hilarante, llamado así por las risas y jocosidad
que producía, se vio sorprendido, casualmente, por
un fenómeno de trascendencia mundial para la cien-
cia, cual es la falta de dolor ante una herida, bajo los
efectos de dicho gas.
Óxido nitroso o protóxido de azoe, descubierto por
Joseph Priestley (1733-1804), clérigo jacobino, en
1772 en el laboratorio que le preparó en su castillo
de Calme el lord Shelburn, al tratar en caliente lima-
duras de hierro con ácido nítrico. Circunstancia por la
cual se puede afirmar que con ello comienza la épo-
ca neumática de la medicina, siendo Humphrey Davy
(1778-1829) el primero que lo probó personalmente,
inhalándolo y experimentando una serie de sensa-
ciones, muy agradables según él, «parecidas a las in-
toxicaciones por el alcohol al ser absorbido por el es-
tómago», de ahí el que también se le conociera
como «gas de la risa», por sus efectos alegres ca-
racterizados por su euforia, risas y gran jocosidad,
coincidiendo también su efecto analgésico al com-
probar por sí mismo que al inhalarlo le desaparecían
intensos dolores de la muela del juicio, en diversas
ocasiones.
Posteriormente Michael Faraday, antiguo ayudante
de Davy, se interesa en sus investigaciones por el
éter, término que por su relación con la alquimia lla-
mó al «vitriolo dulce», descubierto por Raimundo Lu-
llio y que en 1535 Valerius Cordus, explica cómo se
puede obtener, partiendo de una combinación de
ácido sulfúrico y alcohol. Faraday en 1818 resalta sus
propiedades narcotizantes, al igual que lo hiciera an-
teriormente Paracelso, y lo compara a los efectos del
ácido nitroso. Con estos dos personajes, Davy y Fa-
raday, estamos en la antesala de la anestesia, y en-
tretanto las sufridas parturientas, con sus dolores,
eran olvidadas y simplemente aliviadas con la céle-
bre frase de Capurón: «El dolor las hace madres».
Pero en la primera década del siglo XIX, dichos efec-
tos sobre el dolor del ácido nitroso y del éter pasan a
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82 BECERRO DE BENGOA CALLAU, C., ET AL.—ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA
Fig. 2.—James Young Simpson, descubridor de la anestesia
por cloroformo.
la actualidad, y aunque en un principio eran utilizados
por los estudiantes de medicina, farmacia y química
en sus juergas, verdaderas bacanales, y también
como atracción circense en espectáculos ambulan-
tes, para provocar danzas histéricas, etc.; sin embar-
go, gracias a la referida asistencia de Horace Wells al
espectáculo de Gardiner Colton, en Hartford el jue-
ves 10 de diciembre de 1844, se pudo comprobar
que el ácido nitroso tenía efectos anestésicos, al ob-
servar que una herida incisa muy sangrante en la
pierna de S. A. Cooley no le dolía, y también por ex-
periencia propia, al respirar Wells de ese gas hilaran-
te en contra de la voluntad de su esposa y volverlo a
ratificar al día siguiente, al someterse a la extracción
de una muela por Rigg sin dolor alguno bajo los efec-
tos del ácido nitroso.
En 1881 es utilizado por el obstetra ruso S. Kliko-
witch, de San Petersburgo, combinado con el oxíge-
no, pero suministrado por cilindros separados, y pos-
teriormente, ya en 1911, Guedel describe la técnica
de autoadministración en el parto.
Morton, el 30 de octubre de 1846, utiliza el éter, lla-
mado por él con el nombre de Letheon (6-13), del cé-
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Fig. 3.—«La Creación de Eva». Bóveda de la capilla Sixtina.
lebre río Leteo, cuyas aguas borraban todos los re-
cuerdos dolorosos, según mitología griega (5).
No hemos de olvidar al Dr. Jackson, ya que junto con
los dos anteriores, fue uno de los tres pioneros de
anestesia inhalatoria con el éter, que por cierto,
pronto se dejó de utilizar, por ser poco eficaz.
En España, en 1847, Diego de Argumosa y Obregón,
natural de Torrelavega (Santander,) y también en
1847 José González Olivares, en Santiago de Com-
postela, utilizan la anestesia inhalatoria etérea.
Dos años más tarde hace su aparición el uso del clo-
roformo, en Edimburgo, al anestesiar el Dr. John
Snow, por indicación del Dr. James Young Simpson
(7) (Fig. 2), a una parturienta, de la que nacería una
hermosa niña en febrero de 1848, a la cual Simpson,
entusiasmado, la bautizó con el nombre de «Aneste-
sia» (14). No obstante, el primer parto con anestesia
lo llevó a cabo Simpson el 4 de noviembre de 1847.
A partir de dicha fecha se aplica en la analgesia de
los partos, lo cual desencadenó fuertes ataques por
los calvinistas (15), que le tildaron de brujo y hereje
al tratar de desvirtuar el precepto divino «Parirás con
dolor» (Génesis III-16), a lo que él, con su buen hu-
mor, reforzó su defensa relatando el pasaje de la Bi-
blia, que también dice: «Y el Señor hizo caer en pro-
fundo sueño Adán y mientras éste dormía, le sacó
una de sus costillas y acto seguido volvió a cerrar
sus carnes» (Génesis II-21) (Fig. 3), siendo por tanto
Dios el primer anestesista de la Historia.
No obstante hubo de pasar 107 años (enero 1956)
para que la Iglesia Católica, con S. S. Pío XII (16), per-
mitiera el uso de la anestesia en los partos. A pesar
de todo, dichos ataques no fueron suficiente causa,
para que impidieran que el Dr. John Snow, especia-
lista en anestesia, fuera requerido por el tocólogo de
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la reina Victoria de Inglaterra, el Dr. Sir James Clark,
y le aplicara el cloroformo en su octavo hijo, el prín-
cipe Leopoldo, el 7 de abril de 1853, y con posterio-
ridad en abril de 1857, la vuelve a anestesiar en el
parto de la princesa Beatriz (6), lo que le valió a dicho
procedimiento el nombre de «Anestesia a la Reina»
(9). Posteriormente la reina Victoria aconsejó a su
hija Vicky que recurriera a la anestesia, cuando parió
a su vástago, que luego sería el káiser Guillermo II.
Con motivo de dicho acontecimiento médico científi-
co, se le concedió el título de Sir a John Snow, y a Ja-
mes Young Simpson se le galardonó con varios ho-
nores, entre ellos el título de Baronet, para lo cual es-
cogió para su escudo de armas la serpiente de
Esculapio, con la inscripción «Victo Dolore» (17).
Sin embargo, no sería justo concluir dicha etapa
anestésica sin citar a tres personalidades diferen-
tes, de tres países distintos, que en su día informa-
ron de sus hallazgos en distintos meses del año
1831, y que en realidad fueron los que contribuye-
ron en gran medida en su aplicación en la práctica
médica. Samuel Guthrie, del Hospital de Saket Har-
bor en Estados Unidos; el francés Eugene Soubei-
ran, del Hospital de la Pitié de París y el alemán Jus-
tus Liebig. Aunque el análisis definitivo del clorofor-
mo no se hace hasta 1834 por el gran químico
francés Jean Baptiste Dumas, que lo denominó clo-
roformo por formarse del cloruro de potasio y del
ácido fórmico bajo la influencia de una solución al-
cohólica de potasa cáustica.
A finales del siglo XIX se introducen nuevos agentes
anestésicos como el tricloroetileno (trileno), muy útil
y usado en autoanalgesia, siendo inocuo tanto para
la madre como para el feto, a dosis adecuadas, y no
interfiriendo la dinámica uterina ni la acción de la
prensa abdominal, siendo introducido por Jackson
en 1934 y por Striker en 1935. El metoxiflurano (pen-
trano) usado por primera vez en 1959, y ambos fue-
ron bastante populares durante algún tiempo, lo mis-
mo que el ciclopropano, a pesar de que este último
no se puede emplear con oxitócicos, ya que sensibi-
liza el sistema de conducción intracardíaco.
El fluotano (alotano) fue sintetizado por C. W. Suc-
kling en 1951, estudiado por Raventos en 1956, pro-
duciendo una anestesia rápida y reversible sin peli-
gro para el feto, pero tenía el inconveniente de pro-
ducir atonías uterinas (18, 19).
Siguiendo la descripción de los distintos métodos de
analgesia y anestesia obstétrica, observamos que
los ansiolíticos también se han empleado, pues las
benzodiacepinas son potentes tranquilizantes y miti-
gan el dolor, como es el caso del librium y del valium,
que ocasionan cierta euforia, produciendo una «su-
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gestión vigil» y mitigando el dolor, a la vez que relaja
los músculos del periné y no altera la dinámica. Tie-
ne el inconveniente que puede producir anemia
aplástica fetal (9).
Los gangliopléjicos como la petidina o dolantina, un
opiáceo sintético, la promacina, la clorpromacina y la
escopolamina, no cabe duda que calman el dolor y
disminuyen la excitabilidad de la paciente, ocasio-
nando espasmolisis cervical uterina y facilitando la
dilatación, a la par que ocasiona cierto grado de am-
nesia y debilita la dinámica, motivo por el cual se
debe asociar a la administración por venoclisis de
oxitócicos. Debido a que pasa la barrera placentaria
no debe aplicarse en el caso de que el parto vaya a
durar menos de una hora, dado que puede deprimir
el centro respiratorio fetal e igualmente puede pro-
ducir vómitos en la madre (20).
El haloperidol, que es un neuroléptico del grupo de
las butifenonas y produce sedación psicomotora,
siendo también potente antisicótico y antiemético,
de ahí su asociación con la dolantina, evitando la agi-
tación y los vómitos durante el parto.
Los derivados del ácido hidroxibutírico, como es el
caso del Gama OH, provocan un sueño fisiológico
posterior a cierta agitación, junto con una hipertonía
uterina, que ocasiona un ascenso de la acidosis fetal.
Se debe administrar intravenosamente, ya que por vía
intramuscular produce escaras por necrosis (9, 21).
Los barbitúricos, por deprimir el sistema nervioso
central, producen una rápida pérdida de conciencia y
por ello son ampliamente utilizados en obstetricia,
en sus dos modalidades, bien administrándolos frac-
cionadamente en vena, como hace la escuela fran-
cesa de Toulouse por Pontonier, o bien mediante el
llamado método sevillano, utilizado por Bedoya, en
donde se administraba en venoclisis continua, dos
gramos de penthotal, produciendo ambos métodos
una buena relajación cervical y rápida dilatación jun-
to con una buena analgesia y amnesia, pero dado
que deprime la dinámica uterina se debe administrar
asociado a un goteo de oxitócicos. Existía el peligro
de un edema de glotis y también de que el feto pu-
diera nacer dormido. Debido a que a veces puede
ocasionar cierta excitación de la paciente nos obliga
a una vigilancia constante (22-24).
Antes de iniciar nuestra revisión de la anestesia local
y de conducción, digamos dos palabras sobre la neu-
roleptoanalgesia, empleada por De Castro y Munde-
lear en 1959 al utilizar el droperidol, potente droga
neuroléptica, y conseguir con ella una inhibición mul-
tifocal y a la vez producir un estado de reposo en la
corteza cerebral, diencéfalo, así como en diversas si-
napsis ganglionares y terminales.
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Al combinar el droperidol con la analgesia lograda
con el fentanil, se produce un estado de neurolepto-
analgesia en la paciente, que queda tranquila, indife-
rente al medio que la rodea, y al mismo tiempo in-
sensible al dolor, pudiendo cooperar a lo largo del
parto al estar despierta y no tener efectos tóxicos
para el feto, siempre y cuando no se sobredosifique
el uso de fentanil, que puede deprimir el centro res-
piratorio, tanto de la madre como del neonato (thala-
monal) (1, 19, 20).
Cuando al estado neuroleptoanalgésico le añadimos
distintos anestésicos, se pierde el conocimiento y
entramos en la neuroleptoanestesia, y cuando de és-
tos se utiliza la quetamina, estamos ante la aneste-
sia disociativa en obstetricia (18, 25).
Así llegamos a la anestesia local y de conducción,
que cada día está más en boga, sobre todo el blo-
queo epidural (25, 26).
El primer anestésico local, conocido, fue la cocaína,
extraída de la planta de la coca, originaria de Perú,
Chile y Bolivia, o por síntesis de la ecgonina, que se
utiliza en terapéutica como anestésico local. Con la
síntesis de la procaína, los anestésicos locales se hi-
cieron seguros para su uso en clínica general, a pe-
sar de sus posibles reacciones alérgicas, pero a par-
tir de los años cuarenta aparece una nueva serie de
anestésicos locales, que son los derivados amídicos
del ácido dietilaminoacético, como es la lidocaína,
mepivacaína y, más recientemente, la bupivacaína y
la etidocaína, que son inestables y virtualmente ca-
rentes de reacciones alérgicas (27).
Siguiendo el orden de nuestra descripción, abordare-
mos dicha tarea desde los más simples, no por ello
menos utilizados, a los de más evidente actualidad.
Bloqueo local o infiltración perineal (28, 29)
Mediante inyección de lidocaína sin adrenalina, en la
zona que se vaya a practicar la episiotomía, bien la-
teral o medial o sea en comisura posterior de vulva,
cuidando de no pinchar en cuero cabelludo fetal.
Bloqueo paracervical (30)
Se bloquea el plexo de Frankenhauser, que se en-
cuentra por fuera y detrás de la unión cérvico uteri-
na. Se practica por Gellert en 1926 pero no se popu-
lariza hasta finales de 1950. Su técnica consiste en
pinchar ambos fondos de saco vaginales, a nivel de
las 3 y las 9 de las manillas del reloj, inyectando lig-
nocaína, mepivacaína o bupivacaína, aunque es pre-
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ferible inyectar, siempre aspirando, la 2-cloroprocaí-
na, que es un anestésico local esteroide de corta du-
ración. Se realiza en litotomía y se debe aplicar en la
fase de aceleración del comienzo del primer período
del parto donde produce analgesia, aunque no alivia
el causado por la distensión de la parte inferior de la
vagina, vulva y periné. Puede dar lugar a bradicardia
fetal (31), debido a un menor aflujo de sangre por vía
refleja que ocasiona una depresión miocárdica fetal,
reflejada en la monitorización con la aparición de
DIPS II, e igualmente se puede producir acidosis fe-
tal ocasionada por la isquemia que puede producir la
adrenalina, motivos por los cuales está contraindica-
do dicha anestesia en gestaciones de alto riesgo.
Se han descrito varios tipos de bloqueo paracervical
continuo con la aplicación de catéteres, e igualmen-
te existe la variación, en dicha técnica, del bloqueo
útero sacro, en donde en vez de pinchar en las 3 se
hace en las 4 y en vez de las 9 en las 8, de las mani-
llas del reloj (32).
Bloqueo de pudendos (33)
Su objetivo es interrumpir la transmisión de los im-
pulsos nerviosos dolorosos, un sitio intermedio en-
tre su origen y las ramas terminales (n. dorsal del clí-
toris, n. perineal y n. hemorroidal), produciendo una
buena anestesia para el parto normal, para el fórceps
bajo y para las presentaciones podálicas, así como
para los desgarros de vagina y vulva. El momento de
la aplicación es en la segunda y tercera etapa del par-
to y la vía de aplicación puede ser transperineal o
transvaginal, se usa siempre una guía de aguja para
evitar lesiones vaginales o fetales y, dada la proximi-
dad de la arteria pudenda, se debe aspirar antes y
durante la inyección del anestésico local, dado el pe-
ligro de su toxicidad sistémica en vena, y tener en
cuenta que entre los riesgos, figuran la laceración
vaginal, el hematoma isquiorectal y el abceso retro-
psoas o subglúteo.
Bloqueo simpático lumbar paravértebra (34)
Interrumpe la transmisión de los estímulos doloro-
sos del cuello y segmento uterino inferior hacia la
médula espinal. Produce una buena analgesia en el
primer período del parto, pero no en vagina, vulva y
periné. En posición sedente se inyecta a nivel de la
apófisis transversa de la segunda vértebra lumbar,
pero siempre aspirando para evitar inyectar en un
vaso sanguíneo o en el espacio subaracnoideo. Es
una técnica difícil y molesta para el paciente, aparte
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de que puede originar hipotensión, toxicidad sisté-
mica al anestésico local y raramente hemorragia re-
troperitoneal y anestesia raquídea total.
Anestesia raquídea, espinal, subdural, medular o
bloqueo subaracnoideo (35, 36)
Produce bloqueo motor y sensitivo, no debiéndose
usar hasta el nacimiento inminente o si se decide
parto instrumentado, efectuándose con la paciente
sentada con el fin de bloquear los segmentos raquí-
deos sacros, raíces inferiores de la médula espinal, y
para ello se inyecta a nivel de la quinta vértebra lum-
bar, produciéndose una anestesia en «silla de mon-
tar». Fue practicada por Sinclair en 1899 y por Dole-
ris en 1900, y la divulgó Delmas en 1919 (1).
Entre los efectos nocivos destacamos por orden de
frecuencia, las cefaleas que aparecen post-punción
en algunas ocasiones, así como una hipotensión, a la
cual hemos de estar prevenidos (efedrina) y, más ra-
ramente, meningismo, alteraciones tróficas, paráli-
sis nervios craneales, depresión respiratoria y mus-
cular o perturbaciones gastrointestinales como náu-
seas y vómitos. No se debe emplear en casos de
tuberculosis (37).
Anestesia epidural, peridural, extradural (25)
Alivia el dolor en forma segura y efectiva durante el
trabajo de parto y en el parto, y ha sustituido casi por
completo a todos los demás métodos. Dado que nos
vamos a extender en su descripción, indicaciones y
contraindicaciones a lo largo de nuestra revisión,
veamos ahora únicamente las distintas variedades
de la misma (38, 29):
a) Bloqueo epidural caudal.
b) Bloqueo epidural lumbar (LEA).
c) Bloqueo epidural lumbar «continuo».
i. Bloqueo epidural estándar.
ii. Bloqueo epidural segmentario.
iii. Bloqueo epidural quirúrgico (cesárea).
La evolución de la asistencia al parto ha ido mejoran-
do con el transcurso del tiempo debido a varias cir-
cunstancias, entre las que cabe destacar el paso de
su asistencia desde el domicilio de la gestante al
hospital, así como de la partera al obstetra, y qué
duda cabe que también ha contribuido a ello el desa-
rrollo singular de la analgesia y anestesia obstétrica,
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hasta el extremo de que podríamos resumir en estas
tres célebres frases, su evolución (40):
La de Channing, en 1848, que afirma que la aneste-
sia con éter y cloroformo es muy peligrosa y puede
producir la muerte.
La de Lyman, en 1881, que afirma que en los casos
de partos normales, el empleo de anestésicos no es
deseable.
La de Gottschalk, que en 1974 afirma que un parto
sin analgesia o anestesia de algún tipo es casi in-
moral.
La aplicación de la anestesia obstétrica requiere un
conocimiento cabal de la diferencia entre analgesia y
anestesia, entendiendo por anestesia la desapari-
ción total de todas las sensaciones, e incluye la pér-
dida de conocimiento, mientras que por analgesia se
entiende la desaparición exclusiva del dolor, sin mo-
dificación de las otras modalidades de sensibilidad.
Por tanto, se llega al estado analgésico mientras la
paciente permanece despierta y con sus reflejos in-
tactos (39, 41).
El éxito de la anestesia obstétrica depende en gran
medida de la calidad de los anestesistas y de su dis-
ponibilidad, así como del grado de adiestramiento de
enfermeras y auxiliares y de la cooperación entre
obstetras, pediatras y anestesistas, que deberán va-
lorar los posibles efectos nocivos sobre el feto y el
neonato, y a la vez la letalidad y causas de muertes
obstétricas, no olvidándose de la exigencia social,
que pide que se mitiguen los dolores del parto, y de
la misma competitividad profesional dentro de una
ética, teniendo también presentes los posibles peli-
gros médico-legales que de la anestesia se despren-
den (42).
Para el Dr. Guedel, el anestésico ideal para la prác-
tica obstétrica debe presentar los siguientes requi-
sitos:
1. No tener efectos nocivos, inmediatos ni remotos,
sobre la madre, el feto y el recién nacido.
2. Actuar por tiempo suficiente para la práctica de la
operación con la debida calma.
3. No influir sobre la dinámica uterina.
4. Abolir el dolor.
5. Asegurar una paciente en buenas condiciones qui-
rúrgicas.
6. Ser de aplicación fácil.
En general los anestesistas obstétricos prefieren la
anestesia regional a la anestesia general debido a
que presenta menor riesgo de aspiración de conteni-
do gástrico y ejerce muy poco efecto sobre el feto,
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no deprimiéndolo ni al nacer, así como tampoco de-
prime a la madre; por otro lado, calma por completo
el dolor, en contraste con los narcóticos. Aplicada en
el momento adecuado, no impide la progresión del
parto y se puede prolongar durante todo el parto con
las técnicas «continuas», e inclusive sirve para la ce-
sárea, teniendo la ventaja de que al estar despierta
la gestante, participa del nacimiento y disfruta de
ello.
Ahora bien, también es cierto que en ciertas ocasio-
nes estará indicada la anestesia general, como es en
el caso de sufrimiento fetal agudo, en hipovolemias,
por ejemplo en las placentas previas o desprendi-
mientos de placenta, y también en las coagulopatías
y ciertas lesiones cardíacas, sin olvidarnos de una in-
dicación primordial, que es cuando la paciente re-
chaza totalmente la anestesia regional. Y por su-
puesto, dicha anestesia general estará contraindica-
do en los casos de hiperpirexias malignas, asma
activo y anomalías de las vías aéreas (43).
ANESTESIA EPIDURAL, EXTRADURAL LUMBAR
O PERIDULAR (44, 45)
Es la suspensión de la transmisión de los impulsos
nerviosos debida a la inyección dentro del espacio
extradural de un anestésico local que, por cierto, el
primero en realizarlo fue un español, Fidel Pages,
en 1921 en cirugía general y, posteriormente, en
1935, Grafagnino y Seyler publican sus resultados
en obstetricia; pero es Bromage, en 1954, quien
pone al día la anestesia epidural con su magnífica
monografía (37).
La analgesia epidural es la más empleada, superan-
do a las demás en un 50%, siendo seguida por los
narcóticos en un 26%, dado su poder efectivo y se-
guro contra el dolor y debido a que no se modifica ni
se prolonga para nada el proceso normal del parto,
pudiendo acortar el primer período del parto, al me-
jorar la frecuencia e intensidad de las contracciones,
conservando sus funciones motoras intercostales,
diafragmáticas y abdominales que le permiten efec-
tuar los «pujos» y la expulsión voluntaria del feto,
observando su nacimiento y teniendo a la vez una
interacción casi inmediata con su recién nacido. De-
bido a que conserva los reflejos respiratorios se evi-
ta la posible aspiración del contenido gástrico, como
ya se apuntó al citar las preferencias de los aneste-
sistas (46).
Tiene la ventaja sobre la raquianestesia de no oca-
sionar cefaleas y de provocar menos hipotensiones.
Toko-Gin Pract, 2001;60(2):80-94
La técnica consiste en inyectar en el espacio epidu-
ral, que va desde el agujero occipital hasta el hiato
sacro. Pero el lugar de inyectar es a nivel de la región
lumbar, entre los espacios intervertebrales L2-3 o L3-4.
Si se inyecta a través del hiato sacro obtenemos el
bloqueo caudal, que en realidad ha sido reemplazado
por la anestesia epidural lumbar (LEA), debido a que
la técnica es más fácil, menos dolorosa y más preci-
sa en sus resultados, aparte de que se necesita in-
yectar menos fármaco y hay menos peligro de poder
pinchar al feto. Entre las técnicas para evitar pasar al
espacio intrarraquídeo se suele usar la de «Pérdida
de resistencia».
Existen tres tipos de bloqueo epidural lumbar, te-
niendo en cuenta los distintos grados de anestesia
producida (39, 47):
1. Bloqueo epidural estándar de Bónica, que se logra
mediante la inyección de 12 a 16 ml del fármaco, lo-
grando la desaparición del dolor a lo largo de todo el
parto, ya que insensibiliza desde la décima raíz dor-
sal hasta la quinta sacra.
2. Bloqueo epidural segmentario. Es una variedad
del anterior y se produce al inyectar menos cantidad
de fármaco, unos 6 ml, a través del catéter, y se dis-
tribuye segmentariamente de la décima raíz dorsal a
quinta sacra; el periné no se anestesia hasta el perío-
do expulsivo. Es la técnica más adecuada para el pri-
mer período del parto, ya que con esta técnica no se
bloquean los segmentos sacros y es menos proba-
ble que pueda afectar a la dinámica uterina, disminu-
ye a la vez la frecuencia de posiciones occipitopos-
teriores y transversas, ya que la cabeza fetal puede
rotar en el suelo pélvico y se producen menos hipo-
tensiones. Al objeto de obtener la difusión del anes-
tésico hacia arriba es muy importante que la partu-
rienta esté en posición supina durante la inyección
en este tipo de bloqueo (48).
El anestésico local lo inyectaremos a intervalos, para
conservar el alivio del dolor del parto.
3. Bloqueo epidural quirúrgico. Se consigue cuando
aumentamos la cantidad de anestésico, inyectando
a través del catéter de 16 a 20 ml, con lo que se con-
sigue anestesiar desde el sexto segmento torácico
hasta la quinta sacra.
La analgesia epidural lumbar mediante administra-
ción continua (CIEA) es un método para mantener de
una forma continua y prolongada el control del dolor
con seguridad, mediante la administración perma-
nente de bajas dosis de anestésico, por medio de
bombas de presión positiva, estando por tanto indi-
cada dicha técnica en aquellos partos que presumi-
mos van a durar más de dos horas (49-51). Los anes-
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BECERRO DE BENGOA CALLAU, C., ET AL.—ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA
tésicos más empleados para la CIEA son la bupiva-
caína, cloroprocaína y lidocaína.
REGLAS FUNDAMENTALES PARA LA ANESTESIA
EPIDURAL LUMBAR (LEA) (45)
Dada su importancia y posibles repercusiones médi-
co legales, así como clínicas, haremos hincapié en
tres apartados fundamentales y previos a toda LEA:
1. Requerimientos previos al bloqueo epidural.
2. Requerimientos una vez instaurado el bloqueo.
3. Complicaciones inmediatas y tardías al bloqueo
epidural.
1. Entre los requerimientos previos al bloqueo figura-
rá ante todo el consentimiento informado de la pa-
ciente por escrito y firmado y, a continuación, un es-
tudio médico exhaustivo de los antecedentes perso-
nales, obstétricos y familiares y exploración física de
la paciente, aparte del control de todos los signos vi-
tales de la gestante y monitorización materno fetal y,
por supuesto, la disposición de material y de un
equipo anestésico completo, bajo la dirección de un
anestesista experimentado. Previamente al bloqueo
se habrá cogido una vía intravenosa hidratante.
2. Una vez instaurado el bloqueo, mantendremos a
la gestante en posición de SIMS, para que el útero
esté constantemente desplazado hacia la izquierda,
y mantendremos un control estricto del registro
anestesiológico y durante los veinte primeros minu-
tos controlaremos la tensión arterial y después de
cada dosis adicional también, de una forma rigurosa,
ya que un descenso intenso lo deberemos tratar in-
mediatamente con efedrina y soluciones salinas fi-
siológicas adecuadas.
Tanto el tocólogo como el anestesista deben estar
presentes, físicamente, en todo momento en la sala
de partos, que deberá reunir todos los requisitos ne-
cesarios para poder inducir una anestesia general en
caso necesario, manteniendo la monitorización bio-
física tanto del feto como de la madre en todo ins-
tante.
3. Complicaciones al bloqueo epidural lumbar (52, 53)
a) Inmediatas.
b) Tardías.
a) Complicaciones inmediatas al bloqueo epidural
lumbar:
i. Bloqueo fallido o incompleto. Se puede presentar,
aun en manos experimentadas en un 5 a 10% y sue-
le ser debido casi siempre a que el catéter esté co-
Toko-Gin Pract, 2001;60(2):80-94
87
locado excesivamente hacia el espacio epidural an-
terior o que se haya salido por el agujero de una raíz
nerviosa. El tratamiento será repetirlo, bien por el
mismo espacio intervertebral o en otro (48, 49).
ii. Bloqueo unilateral por colocación del catéter en el
espacio epidural anterior o porque se haya colocado
entre la capa epidural y dural, simplemente con reti-
rar el catéter 1 a 2 cm es suficiente; si falla, es pre-
ferible repetirlo sin reutilizar el catéter mal colocado,
pues en el fondo la paciente lo agradecerá.
iii. Reacción tóxica (54) o por sobredosificación. La
toxicidad de los anestésicos locales es una compli-
cación grave que puede llegar a extremos dramáti-
cos, de ahí el que la seguridad de un anestésico local
se valora por el índice terapéutico, que es la relación
entre la dosis letal 50 (DL50) y la dosis eficaz anes-
tésica 95 (DEA95), dependiendo en gran medida de
la vía de administración. Existe un determinado
tiempo en la aparición de los síntomas tóxicos, de-
pendiendo de la vía y de la rapidez con que se ins-
taure una concentración tóxica en sangre, y que en
el caso que nos ocupa puede ser de 5 a 40 minutos,
caracterizándose por sequedad de boca, sabor me-
tálico, excitación, vértigo, cefalea y náuseas, pero si
la intoxicación es mayor puede pasar de la fase de
excitación a la etapa depresiva, con incoherencia,
confusión y sueño, pudiendo llegar hasta presentar
convulsiones con hipoxia, hipercapnia y cianosis
(55). En el caso de que pudiera acompañarse de un
colapso cardiorrespiratorio, sólo la rapidez en el diag-
nóstico y tratamiento podrían salvar a la gestante. El
tratamiento variará de la administración de oxígeno y
de barbitúricos hasta la intubación endotraqueal y
ventilación con oxígeno a presión positiva intermi-
tente, tratando la hipotensión con efedrina y, en caso
de paro cardíaco, se aplicará el masaje cardíaco y
desfibrilación con la medicación al caso (56, 57).
iv. Inyección intravascular de anestésico local a ve-
nas epidurales dilatadas por el embarazo. Es una
complicación potencial, puede evitarse aspirando
suavemente a través del catéter antes de inyectar y
a lo largo de ella. Sospecharemos en ello cuando el
bloqueo no funciona. La inyección intravenosa de
epinefrina, conocida como «dosis de prueba», a pe-
sar de poder producir bradicardia fetal, sin embargo
es un método seguro y fiable para evitar dicho peli-
gro (58).
v. Punción accidental de duramadre o «punción hú-
meda» (45, 59). Puede producir un bloqueo espinal
total y se puede originar con la aguja de Tuohy al pin-
char o por el catéter. Su incidencia en manos experi-
mentadas es menor de un 0,5% y puede evitarse la
«punción húmeda» cuidando de introducir lentamen-
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88 BECERRO DE BENGOA CALLAU, C., ET AL.—ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA
te la aguja, firmemente sujeta, junto con pruebas mi-
nuciosas de resistencia al émbolo. Si se extrae líqui-
do cefalorraquídeo retiraremos la aguja y marcare-
mos el sitio de la punción, por si hiciera falta, a pos-
teriori, aplicar un «parche hemático» para prevenir la
cefalea, realizándolo de inmediato y no a las 24 o 48
horas.
vi. Inyección subaracnoidea accidental de un anesté-
sico local (60, 61). Cuando se inyecta en el espacio
subaracnoideo, se puede producir un bloqueo raquí-
deo alto o total; lo evitaremos aspirando antes de
administrar el fármaco e igualmente efectuaremos la
prueba de la «dosis de prueba». Si se trata adecua-
damente no debe poner en peligro la vida de la ma-
dre ni la del feto. En su caso, mantendremos la ven-
tilación mediante la intubación endotraqueal, el man-
tenimiento uterino a la izquierda y la administración
de líquidos y efedrina. Nunca se deberá elevar la ca-
beza que no evita el ascenso del fármaco, pero pue-
de causar hipotensión postural grave.
vii. Hipotensión arterial. Es el efecto colateral más
frecuente, que suele darse en un 18%, siendo su
morbilidad y mortalidad materno fetal manifiesta si
no se detecta. Lo trataremos con venoclisis de líqui-
dos, administración de oxígeno, desplazamiento del
útero hacia la izquierda, posición de Trendelemburg
y efedrina intravenosa (62-64).
viii. Náuseas, vómitos, escalofríos y temblor. Pueden
ser producidos por cierto grado de intoxicación o por
un estímulo del centro emético debido a una mala
ventilación, con el consiguiente déficit de oxígeno
central, y a un predominio vagar por el bloqueo de las
fibras simpáticas. Se suele mejorar al darnos cuenta
de la hipotensión y su corrección, junto con el oxíge-
no y atropina por sus efectos vagolíticos (65, 66).
b) Complicaciones de acción tardía al bloqueo epidu-
ral lumbar:
i. Cefalea post-punción. Aparece en los casos en que
se punciona la duramadre y hay pérdida de líquido
cefalorraquídeo. Puede comenzar al día siguiente o
unos días después, y suele persistir de días a una se-
mana, excepcionalmente puede durar de dos a tres
meses. El tratamiento irá encaminado a devolver la
presión del líquido cefalorraquídeo, administrando lí-
quidos y colocando una «faja abdominal», para obs-
truir el flujo de la vena cava inferior y aumentar así la
presión. Apoyo psicológico y analgésicos para dismi-
nuir las molestias, y en casos rebeldes administrar
cafeína, por su acción vasoconstrictora, y así comba-
tir la dilatación de los vasos cerebrales (39, 67).
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ii. Dolor de espalda post-punción (68). La trataremos
con analgésicos, fisioterapia y deambulación, y aquí
también será importante la psicoterapia.
iii. Trastornos neurológicos (25, 31, 69). Muchos de
ellos en realidad son casos preexistentes y que se
han exacerbado con la anestesia epidural, tales
como meningiomas, discopatías, radiculopatías, es-
clerosis en placa, procesos virales y sífilis, etc. No
obstante pueden aparecer complicaciones neuroló-
gicas postanestésicas raquídeas, epidurales y cau-
dales, aunque son muy raras y poco frecuentes, en
forma de mielitis transversa, síndrome de arteria es-
pinal anterior, aracnoiditis, síndrome de cola de ca-
ballo, meningitis, meningismos y parálisis nerviosas,
si bien es de señalar que en las anestesias epidura-
les son excepcionales (70, 71).
iv. Infección. Es una grave complicación, hoy en día
excepcional, que puede originar abcesos graves y
que en alguna ocasión, aparte del tratamiento antiin-
feccioso, ha requerido una laminectomía.
EFECTOS SOBRE EL TRABAJO DE PARTO
Aún hoy en día es muy discutido el efecto de la anes-
tesia epidural sobre la función uterina, a pesar de
que los últimos investigadores (72, 73) afirman que
la analgesia epidural disminuye el rendimiento uteri-
no durante el trabajo de parto estimulado con oxito-
cina, ocasionando por tanto un aumento de la dura-
ción de la primera y segunda etapa del trabajo de
parto, tanto en primíparas como en multíparas, refu-
tando por tanto otros trabajos que afirman que la
anestesia epidural es un marcador de distocias y de
la duración del parto (74).
También se ha comprobado que existe un aumento
en el requerimiento de oxitocina en la conducción
del parto con analgesia epidural (75, 76) y, por otro
lado, se ha visto que al modificar la concentración
del agente anestésico local (77, 78), aminorando la
concentración de bupivacaína de 0,375 a 0,125%,
dio lugar a una disminución de las posiciones anor-
males (occipito-transversas y posteriores), e igual
ocurrió con la incidencia de cesáreas y de partos ins-
trumentados o distócicos (78, 79).
Tras varios estudios retrospectivos se ha llegado a la
conclusión de que la analgesia epidural (80) aumen-
ta indirectamente la frecuencia de los traumatismos
perineales de una forma manifiesta al aumentar los
partos instrumentales, así como también se admite
que aumenta la incidencia de cesáreas (81, 82), has-
ta el punto que en comparación con el uso de narcó-
ticos durante el parto, se vio triplicada la tasa de ce-
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sáreas por distocias, teniendo mucho que ver en ello
el momento de su aplicación (83), dado que cuanto
más temprano se aplique la analgesia, mayor es la
posibilidad de realizarla, habiéndose comprobado
que si se aplica la analgesia antes de los 5 cm de di-
latación aumenta su frecuencia, y no digamos si se
aplica antes de los 2 cm de dilatación o después de
ellos, según Malone, de la Maternidad de Dublín
(84). Por otro lado, se ha comprobado igualmente
que la frecuencia de las cesáreas está en relación
con la aplicación de la analgesia y la altura de la pre-
sentación, aumentando su aplicación en planos su-
periores (85).
Aparte de todo lo expuesto hemos de tener presen-
te que la analgesia regional puede ocasionar hipo-
tensión o redistribución del gasto cardíaco, pudiendo
desencadenar una acidemia en sangre de cordón
umbilical (64, 86), y también hemos de tener en
cuenta esa relación, de causa desconocida por el
momento, entre la analgesia epidural y una mayor
frecuencia de fiebre materna durante el trabajo de
parto y que, aunque se desconoce su mecanismo,
de momento, sin embargo es digno de tener en
cuenta por su posible repercusión en los recién naci-
dos (87, 88).
Sabemos que dichas afirmaciones, catalogadas
como de nivel I o «mejores», dentro de los grados
adoptados por la United States Preventive Task For-
ce de Baltimore (89), motivará controversias, pero
ello es bueno si estimula un debate sano y serio que
nos conduzca a una investigación importante en be-
neficio de las gestantes (73).
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA
ANESTESIA EPIDURAL LUMBAR EN EL PARTO (64)
1. Rechazo absoluto de la paciente.
2. Falta de personal y equipo para vigilancia electró-
nica.
3. Infección en el sitio de la punción (septicemia).
4. Coagulopatías, por peligro hematoma extradural.
5. Anomalías anatómicas: espina bífida, fusión raquí-
dea, etc.
6. Alergia a los anestésicos.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE LA LEA
EN EL PARTO
1. Dificultad anatómica o técnica (obesidad, fusión
raquídea).
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2. Multiparidad con parto avanzado, rápido o precipi-
tado.
3. Falta de cooperación de la paciente.
4. Preeclampsia o eclampsia, no controlada.
5. Hipovolemia no corregida.
6. Dolor dorsal crónico bajo.
7. Enfermedad neurológica recidivante. Esclerosis
múltiple.
8. Cardiopatía, con derivación derecha a izquierda
(comunicación interauricular e interventricular).
A medida que se avanza en el conocimiento, técnica
y práctica del bloqueo epidural, muchas de sus con-
traindicaciones se convierten hoy en día en indica-
ciones; tal es el caso en los partos prematuros o en
los sufrimientos crónicos, también en las cesáreas
anteriores y últimamente en las preeclampsias, en
los CIR y en la diabetes.
VENTAJAS DE LA LEA (45)
1. Alivio del dolor de forma segura y continua duran-
te el trabajo de parto, evitando el sufrimiento ma-
terno, el aumento de trabajo mecánico, la hiper-
ventilación materna y el aumento de los requeri-
mientos de oxígeno (66).
2. Evita el uso de narcóticos, hipnóticos o fármacos
por inhalación, que pueden deprimir los reflejos
maternos y del recién nacido (90).
3. La madre se mantiene despierta y conserva sus
reflejos de vías respiratorias, protegiéndola de
una posible aspiración de contenido gástrico.
4. Posibilidad de avanzar gradualmente la anestesia
y modificar el bloqueo con el catéter.
5. Por su inicio lento, existe una mejor compensa-
ción endógena y exógena del bloqueo simpático.
6. Se evita la hipotensión precipitada y la disminu-
ción del riego sanguíneo útero-placentario.
7. No se da la cefalea postpunción.
8. No cuenta el tiempo de la intervención
Entre las desventajas de la LEA, destacaremos:
1. Inicio lento, unos 20 minutos. Contraindicada en
urgencias.
2. Se necesitan dosis mayores de anestésico local.
3. Inyectada en vena epidural, peligro de toxicidad
sistémica.
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90 BECERRO DE BENGOA CALLAU, C., ET AL.—ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA
4. Inyectada en espacio subaracnoideo, peligro de
bloqueo raquídeo alto.
En cuanto a la anestesia raquídea, destacaremos
sus ventajas sobre la LEA, en que (43, 91, 92):
1. Su inicio es más rápido, ya que tarda tan sólo cin-
co minutos.
2. Se necesita menos cantidad de fármaco, dosis de
5 a 10 veces menores, y por tanto hay menos ries-
go de toxicidad sistémica.
3. Menos probabilidad de secuelas neurológicas.
4. Menor persistencia del bloqueo.
Pero también son de destacar sus desventajas sobre
la LEA:
1. Limitación del tiempo, ya que al ser inyección úni-
ca no hay posibilidad de reforzar el bloqueo.
2. En el caso de que la operación dure menos de lo
proyectado, la recuperación se prolonga.
3. Suele acompañarse de hipotensión. Dispondre-
mos de efedrina.
4. Cabe la posibilidad de depresión respiratoria, si se
utiliza morfina.
5. Suele aparecer cefalea postpunción.
ANESTESIA RAQUÍDEA O BLOQUEO
SUBARACNOIDEO
Por lo general, en la raquianestesia o bloqueo sub-
aracnoideo se elige el espacio entre la tercera-cuar-
ta vértebra lumbar y se inyecta en posición sedente,
aspirando previamente el LCR e inyectando des-
pués la tetracaína con adrenalina, lidocaína o bupi-
vacaína, entre otros. Un subtipo especial de este
tipo de anestesia es la técnica de Adriani y Roman-
Vega (39, 94), en que mantienen de tres a cinco mi-
nutos en posición erecta y consiguen el bloqueo en
silla de montar, con lo cual «puja» mejor en el ex-
pulsivo (43, 95).
Como se puede observar, las técnicas de anestesia
epidural y raquídea tienen muchas similitudes; sin
embargo, también es cierto que se diferencian en si-
tuaciones diversas, a veces de poca importancia,
pero que las hace más indicadas en unas u otras si-
tuaciones, como podemos deducir de las ventajas e
inconvenientes de unas y otras, anteriormente ex-
puestas (70, 82), siendo todavía muy inconstantes
los resultados y conclusiones de los múltiples estu-
dios sobre el efecto en el trabajo de parto de dichos
anestésicos regionales por conducción (96).
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ANALGESIA Y ANESTESIA EPIDURAL Y
RAQUÍDEA CON NARCÓTICOS
En cuanto a la analgesia y anestesia epidural y raquí-
dea con narcóticos hemos de reseñar que su uso se
extiende desde 1979 hasta la actualidad y sus efec-
tos colaterales son mínimos y mucho menores que
los narcóticos por vía parenteral, proporcionando a
su vez una buena analgesia a lo largo del trabajo de
parto (97, 98).
El descubrimiento de receptores específicos de nar-
cóticos u opiáceos y su interacción, de dichos recep-
tores y narcóticos endógenos, es parte de un com-
plejo sistema de neurotransmisión. Dichos recepto-
res de narcóticos se pueden encontrar en las
láminas medulares, los núcleos de la médula espi-
nal, tallo cerebral, materia gris periventricular, tálamo
medial y componentes del sistema vagal. De ello se
deduce que la técnica epidural o raquídea con narcó-
ticos utiliza estos receptores a nivel de la médula es-
pinal, ya que participan en la transmisión del dolor,
administrando dichos fármacos narcóticos bien di-
rectamente en el líquido cefalorraquídeo o bien en el
espacio epidural (99).
La liposolubilidad, aparte de otras propiedades físi-
cas como el peso molecular, «pka», etc., de los nar-
cóticos, es también determinante de su acción nar-
cótica, y así observamos cómo a mayor liposolubili-
dad mayor y más rápido será su efecto analgésico,
de tal manera que el fentanil, que es muy liposolu-
ble, tiene un efecto de acción más rápido que la mor-
fina por vía epidural, y el sufentanil más aún, pero su
duración es más breve y requiere dosis repetidas. Se
ha comprobado que todos los narcóticos, tanto los
hidrofílicos como los lipofílicos, producen analgesia,
pero unos tienen ventajas sobre otros y también sus
desventajas, como es natural, tanto es así que se ha
evidenciado que los lipofílicos son excelentes adyu-
vantes del bloqueo de la conducción nerviosa, ya
que la adición de fentanil (50-150 g) a bupivacaína al
0,125 y 25%, hizo que durara más y fuera más in-
tenso el bloqueo analgésico, corrigiendo sus irregu-
laridades en cuanto a su uniformidad, y a la vez fue
útil en anomalías de posición fetal, como son las oc-
cipito-posteriores (100). La evolución neonatal fue
normal y también se observó que acorta el primer
período del trabajo de parto (101) al disminuir el es-
trés y, por ello, disminuye también la liberación de ca-
tecolaminas (102). La decisión de utilizar narcóticos
por vía epidural o raquídea es muy sencilla, simple-
mente consiste en querer conseguir una analgesia
prolongada, a pequeñas dosis con mínimos o escasí-
simos efectos sistémicos, mediante la aplicación di-
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recta de dichos fármacos al asta dorsal de la médula
espinal (103).
Scott et al vieron que con el uso de la morfina por vía
raquídea no había dolor; sin embargo, sentían las
contracciones, siendo a la vez insuficiente en el perí-
odo expulsivo. Proporcionaba analgesia pero no
anestesia quirúrgica (99-105), y a la vez su inicio en
la analgesia era lento, ya que tardaba de unos 45 a
60 minutos, aparte de que con ella no se dispone de
la flexibilidad que se tiene con la analgesia epidural
continua. Por otro lado, tiene también el inconve-
niente de que si hay que aplicar fórceps o simple-
mente episiotomía, habría que anestesiar dicha re-
gión, dado que los narcóticos raquídeos no producen
la anestesia deseada, como ya se indicó, y aparte se
acompaña de efectos secundarios tales como nau-
seas, vómitos, retención urinaria, prurito, depresión
respiratoria y cefaleas postpunción de duramadre.
De ahí que ante todo lo expuesto, su uso en Obste-
tricia se halle un tanto limitado, encontrándose dis-
minuidas sus posibilidades de aplicación.
Complicaciones narcóticas epidurales y
raquídeas (104-106)
1. Depresión respiratoria tardía. Es una de las com-
plicaciones más graves y suele aparecer entre las
cuatro y las ocho horas de la inyección inicial, y a ello
contribuye la edad de la paciente, la existencia de
neumopatías y la adición de narcóticos sistémicos;
también puede influir la localización de la administra-
ción del narcótico (107).
2. El prurito suele darse en un 27% en las epidurales
y puede alcanzar casi un 100% en las raquídeas, so-
bre todo en las neuropatías diabéticas y en las es-
clerosis múltiples, pudiéndose combatir con la in-
yección intravenosa de naloxona.
3. Las náuseas y vómitos se pueden combatir con
antieméticos o con naloxona.
4. Retención urinaria. Su incidencia es variable y se
supone que es debido a la relajación del músculo de-
trusor provocado por la acción sacra local de los nar-
cóticos. Se inicia con la analgesia y es anterior a los
defectos anteriores que son de origen central y se
puede combatir con naloxona y, sobre todo, con la
deambulación de la paciente o sondaje (99).
Por supuesto que para el uso de este tipo de analge-
sia es fundamental una vigilancia cuidadosa de la pa-
ciente durante 24 horas y, por tanto, disponer de un
equipo de reanimación, oxígeno, naloxona y demás
medicamentos.
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91
Hoy en día se conocen bien los efectos de los narcó-
ticos en el recién nacido y se ha comprobado que
tanto el uso de narcóticos en la aplicación epidural o
raquídea es inofensiva tanto para el feto como para
el neonato, presentando un test de Apgar normal y
cifras normales de concentraciones de gases en
sangre arterial y venosa del cordón umbilical, a dosis
terapéuticas adecuadas del narcótico en uso (108).
Beneficios del uso de narcóticos epidurales y
raquídeos
1. Mejores resultados en la analgesia postoperatoria
de la cesárea que con los demás métodos tradi-
cionales.
2. Mayor interacción madre-hijo.
3. Ambulación temprana (109).
4. Mejor función respiratoria.
5. Un período más corto de hospitalización (110).
CONCLUSIÓN
Con esta revisión de conjunto esperamos haber con-
seguido una puesta al día en lo referente a la analge-
sia y anestesia en obstetricia, dándonos por supues-
to por muy satisfechos si con ello logramos mediar y
colaborar, para alcanzar una mejor calidad técnica y
humana en la asistencia y conducta del obstetra y
anestesista, en ese trance de la vida tan sublime y
delicado de la reproducción humana, pariendo con
ilusión, alegría y sin dolor, e incrementando el impe-
rativo común de una mejor asistencia y atención de
las embarazadas.
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Correspondencia:
Claudio Becerro de Bengoa Callau
Galileo, 43 - 4 B
28015 Madrid

Autoevaluación y Formación Continuada en

TOKO-GINECOLOGÍA PRÁCTICA
Preguntas sobre el artículo de Revisión de conjunto titulado:
«Analgesia y anestesia en obstetricia»

1 ¿Cuál de los siguientes gases fue el primero el utilizar-

se como anestésico?
4 Entre las posibles complicaciones de la anestesia por
bloqueo para cervical se encuentra:
n a) Éter. n a) Bradicardia fetal.
n b) Óxido nitroso. n b) Hipotensión materna severa.
n c) Nitrógeno. n c) Pérdida de sensibilidad en las extremidades infe-
riores.
n d) Cloroformo. n d) Todas las anteriores son erróneas.

2 El primer parto con anestesia se efectuó en 1847 por: 5 El efecto secundario más frecuente de la anestesia ra-
quídea es:
n a) Jackson.
n b) Snow. n a) Parálisis de los nervios craneales.
n b) Depresión respiratoria.
n c) Simpson.
n c) Cefaleas.
n d) González Olivares.
n d) Náuseas y vómitos.

3 Señalé en cuál de los siguientes anestésicos produce

atonía uterina: 6 En relación con la anestesia epidural y la necesidad de
oxitocina, se ha comprobado que:
n a) Tricloroetano. n a) Existe un aumento en el requerimiento de ésta.
n b) Metoxiflurano. n b) Disminuye la cantidad necesaria.
n c) Ciclopropano. n c) No existen cambios en las necesidades fumó.
n d) Fluotano. n d) Por el momento no existen datos sobre el tema.

(Ver respuestas correctas pág. 120).

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