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Revisión de casos.
Introducción
Evaluar el padecimiento del niño pequeño en relación a los vínculos que establece
con sus padres, implica adoptar un enfoque relacional para la evaluación infantil. Para el
modelo relacional “…las experiencias y los acontecimientos corporales son capacidades
evocadas que derivan su significado de la manera en que se configuran en la interacción
con los demás”2.
1
Nueva versión revisada y ampliada del texto “La evaluación psicológica en la clínica con bebés.” Grisolía, E. Facultad
de Psicología. UBA Año 2005.
2
Stephen Mitchell Conceptos relacionales en psicoanálisis. Una integración. Pág. 15. Siglo veintiuno editores.1993.
3
Idem, pág 16.
psicológica se encontrará atravezado por las variables del mundo posmoderno4 tanto desde
el punto de vista de las relaciones interpersonales intrafamiliares como desde el lugar de
las instituciones (educativas, de salud, etc.) que son sostén del niño en nuestra cultura.
El presente trabajo tiene por objeto introducir al lector en el panorama actual del
Proceso de Evaluación Psicológica Perinatal5 cuando tiene lugar la consulta por un bebé.
El abordaje de los casos requiere una evaluación sistemática a partir de un enfoque
relacional multidemensional.
Familia y entorno
Escalas de evaluación
Aspectos vinculares
Evaluación Psicológica
Perinatal
El evaluador
4 Para ampliar este punto ver: K. Gergen: El yo saturado. Dilemas de identidad en el mundo contemporáneo. Paidós.
2006.
5 La Psicología Perinatal por definición, abarca el momento del embarazo, parto, puerperio y los primeros
meses de vida del niño. Este enfoque implica un abordaje multifocal centrado en el vínculo que se establece
entre dos sujetos diferenciados: la madre y el niño, atravesando sendos procesos evolutivos críticos y donde
convergen varios factores: biológicos, psicológicos y sociales.
De ninguna manera se agotarán en este texto los temas presentados, su objetivo es
partir de una revisión de los conceptos centrales para luego ir delineando las dimensiones
del proceso de evaluación.
Con un fin didáctico se han incorporado preguntas que acompañan la lectura y se
encuentran en cursiva. Forman parte de nuestra mirada profesional a la hora de evaluar e
interpretar al bebé y sus interacciones. Pero también intentan generar un espacio para el
desarrollo de interrogantes personales y de reflexión sobre los diversos temas abordados.
Al final del trabajo se exponen recortes de evaluaciones de bebés en diferentes
contextos y a partir de distintos motivos de consulta.
Caso 1: Se describe el trabajo con una madre adolescente y su hijo en un Hospital de
la provincia de Buenos Aires a partir de la descripción y el análisis de la primera entrevista
realizada.
Caso 2: Derivación temprana de dificultades vinculares: la importancia del trabajo
interdisciplinario.
Caso 3: Evaluación de patologías severas: los tiempos en la evaluación temprana.
Desarrollo
6 K. Gergen El yo saturado. Dilemas de identidad en el mundo contemporáneo pág. 33. Paidós. 2006.
considerar al niño como un adulto en miniatura, un ser que se hallaba en plena posesión de las facultades de un adulto, y
simplemente carecía de la experiencia para aprovecharlas”.
Hay algunas variables a tener en cuenta, que pueden ser resumidas en la siguiente
formulación “la producción institucional de la infancia en los términos tradicionales es hoy
prácticamente imposible”7.
Esto implicará para el evaluador:
- interrogar bajo un espíritu crítico las instituciones de asistencia al niño
(representadas por el médico, la maestra, en la mayoría de los casos) y los
vínculos que el niño ha desarrollado en esos contextos;
- tomar en cuenta esta variable contextual para realizar las recomendaciones
terapéuticas correspondientes.
- repensar la propia práctica a partir de cada caso para vislumbrar su
posición en la trama histórica de ese niño (como representante del saber
científico).
7
Lewcowicz-Corea. ¿Se acabó la infancia? Ensayo sobre al destitución de la niñez. Pág. 11. Lumen Humanitas. 1999.
a. El nacimiento de la familia trigeneracional – Los abuelos.
Los abuelos representan, sobre todo ante situaciones problemáticas, una fuente
importante de sostén para los padres.
De manera general, las relaciones entre los padres y los abuelos afecta
inmediatamente la forma en que las tres generaciones se adaptarán a la nueva experiencia
y sus nuevos papeles.
Ser abuelos es por definición, estar inmerso en una red de relaciones generacionales.
En el plano afectivo el nuevo niño le aporta gozo a todos, provoca emociones fuertes
que van a vincular a los diferentes miembros de la familia. Y por otro lado en el plano
estructural desplaza la estructura de las tres generaciones.
Cuando los abuelos lo acompañan participativa y cariñosamente aportan al bebé una
seguridad afectiva muy importante, se constituyen en un sostén para los padres y obtienen
de esas relaciones un significado para sí en esta nueva etapa.
b. La madre
8 Racamier (1984) plantea que la maternalización es el conjunto de procesos psicoafectivos que se desarrollan e
integran en la mujer en ocasión de su maternidad, siendo éste un fenómeno psicobiológico.
9 Stern, D. “El nacimiento de una madre.” Paidós. 1999
momento, “esto no es meramente una reorganización de su vida mental sino una
organización totalmente nueva que existirá durante el futuro e influirá muy probablemente
en su vida anterior” y entonces durante un período de tiempo determinará
c. El padre
La paternidad puede ser definida como “el proceso psicoafectivo por el cual un
hombre realiza una serie de actividades en lo concerniente a concebir, proteger,
aprovisionar y criar a cada uno de sus hijos jugando un importante y único rol en el
desarrollo del mismo, distinto al de la madre”10.
Hay una multiplicidad de factores que desempeñan un papel importante en el
proceso de paternalización: la infancia del padre, sus cualidades afectivas, su nivel
sociocultural, el apoyo afectivo de la madre del niño, su relación de pareja, etc.
Si bien es cierto que existe todavía en nuestra sociedad una sobrevaloración del rol
materno (que es también percibida por los hombres) es posible afirmar que han comenzado
a producirse ciertos cambios.
Investigaciones actuales 11 afirman que la paternidad a diferencia de la maternidad
se va a desarrollar principalmente a partir de la presencia real del hijo, reafirmándola como
un potencial innato del hombre que se desarrolla ante el nacimiento del hijo.
El padre no debe ocupar un espacio intermediario, sino un lugar permanente y
estable en la vida del niño y a lo largo de su desarrollo12.
Las leyendas y mitos de la historia ilustran cómo la rivalidad fraterna marca las
relaciones generacionales: Caín y Abel, Esaú y Jacob, entre las versiones bíblicas.
En general los padres toman precauciones para evitar los celos que despierta el
nacimiento de un hermano: con un regalo que le aporta el recién nacido, haciéndolo
partícipe de la crianza del pequeño, etc.
El lugar que le den los padres al nuevo embarazo, los sentimientos que rodean el
nacimiento, los momentos de separación del primogénito de su madre y las características
de los padres que se describieron en los apartados anteriores, van a dar forma a las
conductas agresivas, regresivas y caprichosas en la evolución de los celos en torno a la
rivalidad fraterna.
10 Oiberman, Alicia. “Padre – bebé. Inicio de una relación.” Capítulo 1, pág. 21. Editorial de la UNLP.1999
11 Oiberman, Alicia. “Padre – bebé. Inicio de una relación.” Pág. 107. Editorial de la UNLP.1999
12 Es necesario tener en cuenta también que la relación de pareja inevitablemente sufrirá cambios. Los reajustes
que habrá que hacer estarán relacionados con los distintos roles materno y paterno que cada uno irán asumiendo.
sistemático, sino que además se evalúa en relación a la interacción con su madre, padre o
persona significativa para la vida del bebé, con quien concurre a la evaluación. Nótese que
se encuentran vinculadas ambas evaluaciones, la de la madre y el bebé en el desarrollo de
este punto, aunque con fines didácticos se explican ambos conceptos por separado.
La perspectiva de esta evaluación está basada en un enfoque multidimensional que
pretende evitar la confianza depositada en resultados de técnicas de evaluación de bebés
como único criterio para arribar a resultados.
La evaluación psicológica lleva muchas veces consigo la clasificación de los niños
tras el diagnóstico. Con esa clasificación se pretende diferenciar niveles de gravedad de la
patología o déficit o distintos niveles de dificultad. Desde el enfoque multidimensional se
describe al pequeño de un modo comprensivo y global, determinando y analizando:
- las potencialidades y limitaciones intelectuales, emocionales, físicas, vinculares.
- Las características de los vínculos habituales del niño, que facilitan u
obstaculizan su desarrollo.
Las Escalas de los “baby tests” de Gesell y Amatruda (1964) Bayley (1969) Rodriguez
Arancibia (2001) Casati y Lezine (1968) entre otras, permiten apreciar globalmente el nivel
de desarrollo psicomotor de los niños y su evolución en los cuatro dominios del desarrollo:
13 Voyer – Rubinsky – Cambiano – Pediatría Cap. “Crecimiento y Desarrollo”. Ed. La Rosa 2003.
a) La Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor. Rodriguez Arancibia
(2001)
La E.E.D.P. mide el rendimiento del niño frente a ciertas situaciones que para ser resueltas
requieren determinado grado de desarrollo psicomotor. Se han distinguido dentro del
proceso del desarrollo psicomotor cuatro áreas de funcionamiento relativamente
específicas e independientes: MOTORA (M), LENGUAJE (L), SOCIAL (S) Y
COORDINACIÓN (C). La escala mide el grado de desarrollo psicomotor en las áreas
anteriormente señaladas sobre la base de las técnicas de observación (se observan las
conductas del niño frente a situaciones especificas directamente provocadas por el
examinador) y preguntas (se interroga a la madre sobre conductas de éste).
Dimensión 4: El evaluador.
16 Spitz, René “Implications metapsychologiques de mes recherches sur les dondées du developpement infantile”
en Rev. Fr. De Psychanalyse, 1966.
17 Es necesario detenernos en la dialéctica temprano / profundo. Tomo aquí el punto de vista de Winnicott (1957)
para quien el concepto temprano se refiere a aquellos contenidos que posibilitan el inicio de la historia de un sujeto en
términos de sostén y presencia.
Es importante que el evaluador sepa esperar hasta la entrevista de devolución para
restablecer gradualmente de manera útil y tranquilizadora sus ideas sobre el proceso de
evaluación realizado en relación a las emociones que allí se suscitaron. En este sentido,
verbalizamos especialmente los sucesos acontecidos en el presente inmediato de la consulta
para luego integrarlos en la medida de lo posible con aspectos más profundos.
Selección de casos
Caso 1
Natalia nació con un soplo, su hija también. Dice que tiene “miedo” por esta noticia. Desde
su relato ese fue el motivo por el cual su madre decide dejarla al cuidado de su abuela.
Me quedo pensando por qué siente “miedo” frente a la noticia. ¿Es sólo desconocimiento frente a la
patología? O ¿siente que no será aceptada por su madre nuevamente por haber engendrado una niña
“imperfecta” como ella? ¿Aparecen indicadores de rechazo hacia su hija? O ¿será el sentimiento de
culpa por haber querido abortar este embarazo el motor de ese miedo que ella expresa?
Natalia cuenta con una familia que la contiene. Pero escucho nuevamente a la figura
materna como vinculo significativo de sostén: al preguntarle por el momento del parto
cuenta que temía morirse y necesitaba la presencia de su madre.
Yo indago sobre la presencia de su marido, ella insiste en la importancia de su madre. Siento
impotencia frente a la imposibilidad del equipo médico de escuchar este pedido y responder desde la
regla “sólo el padre del bebé puede entrar a la sala de partos”. Qué sucede cuando es una niña de 15
Natalia no imaginó a su bebé, pero sí la soñó un mes antes de que nazca. Enfatiza que era
“una nena” y que al verla “era tal como la había soñado”.
¿Por qué una nena, me pregunto? ¿Por qué cuenta que su mamá y su papá querían tener una nena?
¿Encubre esta maternidad aquella problemática no resuelta del vínculo con su propia madre?
¿Se vinculará Natalia con su bebé exclusivamente desde su identificación como hija obstaculizando
el camino de construirse como “madre”?
¿Qué lugar ocupa su abuela en esta historia?
El destino de esta maternidad va a depender de dos factores, por un lado los factores
históricos, y por otro de los factores actuales (ambientales). Creo que en este caso, son los
factores históricos (confictos infantiles, imagos interiores reactivadas) los que se
necesitarán trabajar para movilizar el maternaje. En el caso de Natalia la evaluación de la
primera dimensión dio lugar a la generación de una red de apoyo que sostendrá la
posibilidad de trabajar las demás dimensiones.
El pediatra de Nicolás, un bebé de cinco meses, observa indicadores que le sugieren una
alteración de los patrones tempranos de regulación afectiva, y especialmente dificultades
en el logro del ajuste diádico, con su mamá. Realiza entonces una derivación temprana
para que sea evaluado en estos aspectos y en su desarrollo psicomotor.
Se realiza una primera entrevista con los padres y el bebé. Se aplica la escala de
observación de vínculo madre-bebé. Se administra la Escala de Evaluación del Desarrollo
Psicomotor. Sería esperable que Nicolás:
edad ítems descripción Puntaje
21 (SL) Vuelve la cabeza hacia
quien le habla
22 (C) Palpa el borde de la
mesa
CINCO MESES 23 (C) Intenta prensión de la 6
argolla
(c/u)
24 (M) Tracciona hasta lograr
la posición sentada
25 (M) Se mantiene sentado
con leve apoyo
Nicolás sin embargo responde sólo a:
1 (SL) Fija la mirada en el NO
rostro del examinador
2 (L) Reacciona al sonido de NO
la campanilla
UN MES 3 (M) Aprieta el dedo indice SI
del examinador
Rocío tiene 20 meses 9 días de edad. Es derivada por el neurólogo debido a presentar
“índices de maduración tardía”. Aquí se exponen como ejemplo los resultados de la EAIS
(Escala Argentina de Inteligencia Sensoriomotriz) obtenidos:
Hasta aquí lo que refiere a los resultados de una técnica específica administrada.
Rocío muestra una importante desconexión en la primera entrevista. Rápidamente se
desorganiza y aísla quedándose en un rincón del consultorio. No responde al llamado.
Camina con dificultad, rígidamente mirando hacia abajo.
Si alguien se acerca rechaza el contacto. Incluso el de sus padres.
Sin embargo siento que hay que esperar. Percibo también rigidez en la postura de su
madre, y me impacta su imposibilidad de acercarse a su hija.
21
Nicolás sigue en estudio desde el punto de vista médico, ya que no se han evidenciado trastornos a nivel neurológico.
Se sostiene la psicoterapia vincular.
Pienso que hay algo más detrás de esta barrera que ambas muestran, e intento generar un
espacio para que puedan desplegar lo que cada una siente.
Son citadas nuevamente, y en los siguientes dos encuentros, Rocío y su mamá pudieron
alojar sus angustias en ese espacio. Rocío mostró cambios en su conducta, permitiendo el
acercamiento y contacto e interesándose por los objetos que le mostraba. De esta manera
pudo responder a las técnicas de evaluación, con sus limitaciones.
Su mamá pudo transmitir sus incertidumbres respecto del diagnóstico y del futuro de su
hija, y sus dudas respecto de cómo acercarse a ella.
Y en ese preguntarse por el vínculo, se abrió el espacio para que sentadas las tres en el piso
compartiéramos una canción cantada por ella y escuchada atentamente por su hija.
Entender la evaluación psicológica como proceso permitió en este caso brindarle a Rocío y
a su familia (especialmente a su mamá) el tiempo necesario para sentir que la evaluación
no implicaba sanción, que no se las iba a juzgar sino a comprender para ayudar. Las
defensas iniciales de su mamá fueron cediendo en los sucesivos encuentros y Rocío pudo
vincularse mostrando capacidades no expresadas en los primeros momentos.
Puede observarse la importancia del trabajo de las configuraciones vinculares que se
expresan en el contexto de la evaluación, ya que para explorar el mundo, utilizar objetos
para alcanzar lo que desea, anticipar, prever, imaginar e inventar, Rocío necesitaba una
base segura, de protección, de cuidado, a partir de sus propias capacidades. El contexto de
evaluación se debe transformar en un contexto firme, coherente y tranquilizador, que la
ayude a organizarse.
A modo de conclusión...
Evaluamos a un bebé desde nuestro bebé interno, desde aquel que fuimos
construyendo a lo largo de nuestra vida. Y evaluamos a un bebé desde un marco teórico
específico, a través de la reconstrucción que cada uno ha hecho del mismo.
Anexo 1:
Es así como surge el modelo de entrevista para la madre adolescente que luego se
incorpora a la Historia Clínica del bebé:
El embarazo en sí mismo
como life event O
Fisicos: Internación
Presión altadurante embarazo O Psicológicos: Temor/salud bebé O
Presión alta O Temor/salud propia O
Pérdidas O Presentimiento de
Diabetes O parto premat./patolog. O
HIV O Angustia/ansiedad O
ETS O Temor al parto O
Chagas O Otros O
Otros O
Violencia O
Familiares Abandono: O Historia de su propio nacimiento:
Fallec./padres: O si no
Violación/Abuso: O lo conoce? O O
Separac. durante fue amamantada? O O
el embarazo O madre adolesc.? O O
Observaciones:
Consultorio de Atención "Niño de madre adolescente" -
Hospital Materno Infantil "Ana Goitía" Facultad de Psicología - UBA
Entrevistó: HC Fecha:
Madre Fecha Si No
Nac. Esc.: Trabaja: O O
Padre Fecha Esc.: Trabaja: O O
Nac.
Bebé Fecha Si No
Nac. M adol. O O
P adol. O O
Si No
Cuidó otros niños? O O Sostén económico?
Observ.:
OBSERVACIONES:
HISTORIA FAMILIAR:
Me presento con mi nombre y mi función dentro del consultorio “hijo de madre adolescente23”.
23
Debido a pertenecer al Servicio de Pediatría se lo denominó Consultorio “Hijo de madre adolescente”. El eje del
trabajo desde el punto de vista médico sería el seguimiento del recién nacido, aunque como se habrá visto, el equipo
trabajó en pos del desarrollo de los aspectos vinculares.
2.- Lo que pasa es que a los tres años mi abuela pidió cuidarme porque yo había nacido con un soplo y había
tenido una convulsión entonces ella le pidió a mi mamá cuidarme y ella le dijo que sí.
1.- Dónde vivía tu abuela?
2.- Adelante de la casa de mi mamá, yo cuando quedé embarazada me fui con mi mamá de nuevo, mi abuela
se enojó.
1.- Contáme cómo fue cuando te enteraste que estabas embarazada.
2.- No le conté a nadie primero. Después le dije a una compañera del colegio y le pedí que me ayude. Ella me
dijo que hay un yuyo que si lo tomás en ayunas te viene, también tenés que tomar 7 aspirinas con café en
ayunas, “Dolex” con coca… probé todo menos el yuyo. Y un día mi mamá encontró arriba del placard un
frasco con el yuyo. Me llevó al hospital me hicieron el test y me dio positivo. Ahí mi mamá se puso a llorar.
1.- Y después qué pasó?
2.- Y se enteraron todos, me fui a vivir con mi mamá y Darío también vino.
1.- Cómo te sentiste durante el embarazo?
2.- Bien, me hice todos los controles. Al principio me sentía mal, vomitaba, pero después se me pasó, me
decían que era normal.
1.- Te imaginaste al bebé?
2.- …No.
1.- Soñaste alguna vez con el bebé?
2.- Sí, a los 8 meses soñé que era una nena! Y era!
Cuenta que la mamá quería tener otra nena y su papá también. La mamá tenía un retraso y el día que Natalia
se interna a la mamá “le vino porque se puso muy nerviosa”.
24 Natalia, como toda madre adolescente, atraviesa una doble crisis: la adolescencia y la maternidad, y particularmente en este
caso su situación socioeconómica complejiza el proceso. De acuerdo a esta hipótesis, ya en el primer contacto con ella afianzo la
escolarización, impulso la posibilidad de generar más redes de apoyo.
25 Muchas veces ocurre que como estoy realizando una entrevista no puedo observar la consulta pediátrica, por lo
tanto acordamos con los médicos que de existir inquietudes o falta de entendimiento sobre algún tema volvemos a
ingresar con la paciente para realizar las aclaraciones pertinentes. Esto ha tenido importantes efectos en los pacientes y
en el equipo.