SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DE HUAMANGA

Formulario: GO-02
PROCEDIMIENTO NO CONTENCIOSO: PRESCRIPCION TRIBUTARIA Y NO TRIBUTARIA

I. IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE Y/O ADMINISTRADO:

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO

CODIGO DE
CONTRIBUYENTE Nº DE D.N.I./R.U.C./C.E.* Nº DE TELEFONO* CORREO ELECTRÓNICO
SIMI:

SIGETI:

DOMICILIO: JR / CALLE / URBANIZACION/ASENTAMIENTO HUMANO REFERENCIA DE UBICACIÓN DE DOMICILIO

II. FUNDAMENTOS DE HECHO Y DERECHO:

Señor (a) Gerente de Operaciones: Con el amparo de los artículos 43º y 44º del T.U.O. del Código Tributario, Decreto Supremo 029-
2009-MTC y el Decreto Supremo 03-2014-MTC: Solicito a su despacho, la declaración de prescripción de la acción para exigir el pago de
las siguientes deudas Tributarias y No Tributarias:

Impuesto Predial: 2004 ( ) 2005( ) 2006( ) 2007 ( ) 2008( ) 2009( ) 2010( ) 2011( ) 2012( )

Arbitrios Municipales: 2004 ( ) 2005( ) 2006( ) 2007 ( ) 2008( ) 2009( ) 2010( ) 2011( ) 2012 ( )

Impuesto de Alcabala: 2004 ( ) 2005( ) 2006( ) 2007 ( ) 2008( ) 2009( ) 2010( ) 2011( ) 2012 ( )

Impuesto al Patrimonio Vehicular: 2006( ) 2007 ( ) 2008( ) 2009( ) 2010( ) 2011( ) 2012( )

Papeletas de Infracción al Tránsito: Papeleta Nº……………………………..de fecha…………..de……………….. del……………….., impuesta al vehículo

de placa de rodaje Nº ……………………………..de los años 2010 ( ), 2011 ( ), 2012 ( ).

III. ANEXOS:

1. Copia de DNI ( ) 2. Tasa por Trámite ( ) 2. Carta Poder en caso de representación ( )*

4. Copia de Tarjeta de Propiedad y/o documento que acredite la propiedad del
3. Copia Papeleta de Infracción vehículo. ( )
5. otros:

Ayacucho, __________ de __________________________ de 2015.

Firma del Solicitante y/o representante

CARGO
SOLICITO :
CONTRIBUYENTE:
CÓDIGO:
Plazo para atención de la Solicitud: 45 días hábiles.
Horario de Consultas: De Lunes a Viernes de 8:15 a.m. a 5:15 p.m.
Responsable: Gerencia de Operaciones
*Datos Obligatorios