CERTIFICADO DOMICILIARIO

Yo. MANUEL OCHOA FLORES, identificado con N° de DNI. 04809718, con

domicilio real en Calle Chinchaysuyo L-12, del Distrito de Tambopata, Provincia
de Tambopata, Departamento de Madre de Dios; en pleno goce de mis derechos
constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley de Procedimiento
Administrativo General N° 27444. Declara lo siguiente:

CERTIFICA

Que, el señor ANTONIO PUGA PALMA, de nacionalidad peruana, mayor de

edad, identificado con DNI. Nº 04809717, de ocupación carpintero, de estado
civil soltero, señalo que saliendo del centro penitenciario San Francisco de Asís
DOMICILIARÁ en la calle Chinchaysuyo L-12, del Distrito de Tambopata,
Provincia de Tambopata, Departamento de Madre de Dios; donde será su
vivienda real, física, y permanente, la misma que acredito con copia de recibo de
luz N° 200-17-15-000100. Además, que realizo esta declaración jurada para fines
legales y/o otros; asimismo, declaro conocer que, en caso de falsedad de la
declaración jurada, seré pasible de las sanciones contempladas en el art. 427 del
código penal, sin perjuicio de sanciones Administrativas correspondientes.
Para mayor constancia y validez en cumplimiento firmo y estampo mi huella
dactilar al pie del presente certificado para los fines legales correspondientes.

Puerto Maldonado, 11 de Octubre del 2018