Berkas Ijin Belajar

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 1 PUNGGELAN
SEKOLAH STANDAR NASIONAL (SSN)
Alamat : Jalan Pasar Manis Punggelan Banjarnegara Kp. 53462
PENGAJUAN IZIN BELAJAR
NAMA : PURNOMO, S.Pd

NIP. : 19710626 200312 1 004
PANGKAT/GOLONGAN : PEMBINA Tk I/IV.b
JABATAN : GURU
UNIT KERJA : SMP NEGERI 1 PUNGGELAN
Kepada
Yth. Bupati Banjarnegara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Banjarnegara
di-
BANJARNEGARA
SURAT PENGANTAR
Nomor : 892.3/........./2018
No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Berkas Izin Belajar atas nama 1 bendel Dikirim dengan hormat untuk
PURNOMO, S.Pd mendapat penyelesaian lebih
lanjut
Banjarnegara, .................... Banjarnegara, 14 Agustus 2018

Yang Menerima Kepala Sekolah
........................................... MURTADLO, S.Pd., Bio

Pembina
NIP. 19621012 198302 1 003
Banjarnegara, 14 Agustus 2018
Kepada
Yth. Bupati Banjarnegara
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Banjarnegara
di-
BANJARNEGARA
Berdasarkan Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 45 Tahun 2014 tentang Pedoman Tugas
dan Izin Belajar, saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Purnomo, S.Pd

NIP. : 19710626 200312 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I/IVb
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Punggelan
Bersama ini saya mengajukan permohonan Izin Belajar untuk melanjutan pendidikan pada
Universitas Terbuka Program Studi Magister Pendidikan Matematika.
Sebagai kelengkapan persyaratan, saya lampirkan :
1. Rekomendasi kepala SKPD;
2. Surat keterangan :
a. uraian tugas dan jabatan dari kepala SKPD;
b. akreditasi program studi dari lembaga yang berwenang
c. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dari kepala SKPD;
d. tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS dari Kepala SKPD;
e. diterima sebagai mahasiswa dari Perguruan Tinggi/Lemabaga Pendidikan yang
bersangkutan.
3. Foto copy legalisir :
a. Keputusan Bupati tentang kenaikan pangkat terakhir;
b. Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) atau Ijazah terakhir;
c. Daftar penilaian prestasi kerja 1 Tahun terakhir;
d. Jadwal pelajaran atau perkuliahan dari Perguruan Tinggi /Lembaga pendidikan yang
bersangkutan.
4. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah)
a. Tidak menuntut persesuaian ijazah dan penggunaan gelar;
b. Tidak menuntut hak-hak kepegawaian berkenan dengan gelar atau ijazahnya;
c. Tidak menuntut biaya pendidikan;
d. Program pendidikan yang diikuti dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak
mengganggu kelancaran tugas kedinasan.
Demikian untuk menjadikan periksa.
Hormat saya,
Purnomo, S.Pd
NIP. 19710626 2001312 1 004
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /2018
Berdasarkan peraturan Bupati Banjarnegara Nomor : 45 Tahun 2014 tentang Pedoman Tugas
dan Izin Belajar, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Murtadlo, S.Pd., Bio
NIP. : 19621012 198302 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Memberikan rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan pada Universitas Terbuka UPBJJ
Purwokerto Program Studi Magister Pendidikan Matematika, kepada :
NIP. : 19710626 2001312 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I /IVb
Jabatan : Guru
Demikian surat rekomenasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah
MURTADLO, S.Pd., Bio

Pembina
NIP. 19621012 198302 1 003
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 800/ /2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP. : 19621012 198302 1 003
Menyatakan bahwa :
NIP. : 19710626 2001312 1 004
Jabatan : Guru
Memiliki uraian tugas guru sebagai berikut :

1. Menyusun rencana pembelajaran
2. Melaksanakan kegiatan pembelajaran
3. Menilai hasil pembelajaran
4. Membimbing dan melatih peserta didik
5. Melaksanakan tugas tambahan
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

Pembina
NIP. 19621012 198302 1 003
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANKAN HUKUMAN DISIPLIN

Nomor : 800/ /2018

NIP. : 19621012 198302 1 003
Menyatakan bahwa :

NIP. : 19710626 2001312 1 004
Jabatan : Guru
Pada saat ini tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang maupun berat.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

Pembina
NIP. 19621012 198302 1 003
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI
PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS
Nomor : 800/ /2018

NIP. : 19621012 198302 1 003
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

NIP. : 19710626 2001312 1 004
Jabatan : Guru
Pada saat ini tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri
Sipil.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

Pembina
NIP. 19621012 198302 1 003
SURAT PERNYATAAN

NIP. : 19710626 2001312 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I/IVb
Jabatan : Guru
Instansi : SMP Negeri 1 Punggelan
Menyatakan bahwa pada saat melaksanakan dan setelah selesai melaksanakan izin belajar
pada Universitas Terbuka Program Studi Magister Pendidikan Matematika, saya :
1. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan atau penggunaan gelar;
2. Tidak akan menuntut hak-hak kepegawaian berkenaan dengan gelar atau ijazah yang
saya peroleh;
3. Tidak akan menuntut biaya pendidikan;
4. Tidak akan mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan dalam melaksanakan
izin belajar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
`
Yang membuat pernyataan
Purnomo, S.Pd
NIP. 19710626 2001312 1 004

Berkas Ijin Belajar

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Berkas Ijin Belajar

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

PENGAJUAN IZIN BELAJAR

NAMA : PURNOMO, S.Pd

No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Banjarnegara, .................... Banjarnegara, 14 Agustus 2018

........................................... MURTADLO, S.Pd., Bio

Nama : Purnomo, S.Pd

Demikian untuk menjadikan periksa.

Banjarnegara, 14 Agustus 2018

MURTADLO, S.Pd., Bio

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Murtadlo, S.Pd., Bio

Memiliki uraian tugas guru sebagai berikut :

Banjarnegara, 14 Agustus 2018

MURTADLO, S.Pd., Bio

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANKAN HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Murtadlo, S.Pd., Bio

Nama : Purnomo, S.Pd

Banjarnegara, 14 Agustus 2018

MURTADLO, S.Pd., Bio

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Murtadlo, S.Pd., Bio

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Purnomo, S.Pd

Banjarnegara, 14 Agustus 2018

MURTADLO, S.Pd., Bio

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Purnomo, S.Pd

You might also like