LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(No.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/117/80
TANGGAL : 7 JULI 1980
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH
------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR : /SKT/UN10.7/AK/2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : DEWI SUSANTI, SE., M.SA
2. NIP : 197212222005012002
3. Pangkat, golongan ruang : Penata Tingkat I, Gol. III/d
4. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik
5. PadaSekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

6. N a m a
7. Nomor Induk Mahasiswa
Adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :
8. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah
9. Tingkat / Semester
10. Pada tahun pelajaran
Dan bahwa wali anak tersebut adalah :
11. N a m a
12. NIP
13. Pangkat, golongan ruang
14. Instansi
: NAFIS NURFAIZI ALAMSYAH
: 155070207111001
: Jurusan S-1 Keperawatan
Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya.
: 5 (Semester 5)
: 2017/2018
: M. RIDOI, Amd. Kep
: 196609231987031006
: Penata Tingkat 1-Gol. IIId
: Dinas Kesehatan Tingkat II Bangkalan (Puskesmas
Modung)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,
A.n. Kepala Tata Usaha.
Ka. Sub. Bag. Akademik

DEWI SUSANTI, SE., M.SA

NIP. 197212222005012002