LAPORAN KASUS

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI PADA Ny. S

DIRUANG SEMERU (PANULUH II)

DI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tamggal pengkajian: 31 Oktober 2017 Ruang/RS: RSUD Pandan Arang Boyolali

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 52 Thn
c. Alamat : Boyolali
d. Agama : Islam
e. Status marital : Menikah
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Taggal masuk : 29 Oktober 2017 / jam 16.10
i. Diagnosa medis : LBP (low back pain)
j. Nomor register : 17553337

2. Biodata penanggung jawab

a. Nama : Tn. R
b. Umur : 56 Thn
c. Alamat : Boyolali
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatan nyeri dipunggung kanan dan kiri serta mengatakan BABnya cair dan
susah bergerak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang pada tanggal 29 oktober 2017 jam 16.10, dengan keluhan nyeri
punggung sejak ± 1 bulan yang lalu, pasien sudah periksa di rumah sakit
orthoperdi belum ada perbaikan, mulai 2 hari terakhir pasien mengatakan semakin
nyeri. Kesakitan, sulit berjalan, BAB, BAK, DBN.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelum masuk kerumah sakit pasien habis jatuh dan sakit dibagian punggung
secara terus menurus, serta pasien merasakan nyeri, kesakitan, sulit berjalan, BAB
dan BAK

3. Riwayat kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti
yang di derita oleh klien saat ini.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan
Sebelum datang ke rumah sakit pasien makan teratur porsi makan banyak dan
metabolisme lancar. Ketika masuk ke rumah sakit selera makan pasien menurun
metabolisme tidak lancar

2. Pola eliminasi
Sebelum datang ke rumah sakit dalam 1 hari pasien BAB sekali, ketika pasien
masuk kerumah sakit pasien dalam 1 hari BAB 3 kali sehari.

3. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit pasien tidur secara teratur, ketika pasien merasakan nyeri
dipinggang kanan dan kiri pasien merasa kurang istirahat tidur dikarena nyeri

4. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit pasien beraktifitas seperti biasa bekerja, ketika sakit pasien hanya
berbaring ditempat tidur
 5. Pola peran dan hubungan
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dikeluarganya selama pasien sakit
peran pasien didalam keluarga sangat terbatas

6. Pola persepsi sensori

Selama praktikan melakukan perawatan, klien bersikap kooperatif ketika dikaji,
klien mau bercerita tentang apa yang dirasakan dan bertanya mengeni
penyakitnya.

7. Pola persepsi diri / konsep diri

Selama di rawat di RS klien mempunyai persepsi yang positif dan yakin bahwa
dia kan segera membaik. Klien saat ini mengetahui sedikit tentang penyakitnya,
klien mengerti perawatan dan tindakan yang dilakukan

8. Pola seksual dan reproduksi

9. Pola mekanisme koping

Koping yang dilakukan klien ketika sakit yaitu merasa cemas, sedangkan ketika
menghadapi masalah biasanya klien cerita dan minta bantuan kepada orang
terdekatnya.

10. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama Islam, klien menajankan ibadahya secara teratur,selama dirawat
di rumah sakit pasien melakukan ibadah di tempat tidur karena terpasang infus.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 36,80C
RR : 20 x/menit

2. Pengkajian fisik
 Keadaan umum : sedang
 Kesadaran : compos mentis
 GCS : E4 M6 V5

 Kulit :

▪ kering, turgor baik, tidak ada edema.

▪ Warna kulit normal
 Kepala :

▪ Rambut : warna hitam ada uban, agak bergelombang

▪ Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala normal.

 Mata :
 Bentuk : bulat, simetris kanan kiri.

▪ Konjungtiva : merah muda

▪ Sclera : tidak ikteric
▪ Pupil : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan
reflek cahaya ( + ) langsung
 Hidung :

▪ Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung
bersih
▪ Tidak ada cuping hidung
▪ Tidak ada otot bantu pernafasan
 Telinga :

▪ Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih

▪ Liang telinga : bersih, sedikit serumen
▪ Fungsi pendengaran : dalam batas normal
 Mulut :

▪ Mulut bersih, tidak berbau, bibir tidak berwarna pucat, lidah bersih,
mukosa lembab
 Leher :
 Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.
 Ekstremitas :
 Bergerak terbatas
 Aksila:
  Inspeksi : simetri, tidak ada edema
 Palpasi : tidk dilakukan palpasi
 Inspeksi : simetri, datar
 Auskultasi : normal / bising usus 12 kali/menit
 Perkusi : tidak dilakukan
 Palpasi :tidak dilakukan
 Genetalia:
Tidak terpasang alat.

Pengkajian skala nyeri :

P : Pencetus nyeri dada

Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk

R : Nyeri dirasakan pada daerah punggung

S : Skala nyeri pasien 5 (sedang)

T : Nyeri terjadi ketika bergerak

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29 Oktober 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

DARAH LENGKAP :
Hemoglobin 14,0 12-16 gr/ dL Autocounter
Lekosit 14820 4800-10800 uL Autocounter
LED(Laju 61 0-20 mm
Endapan Darah)
HITUNG JENIS SEL
Eosinofil 0,4 1-3 % Giemsa
Basofil 0,2 0-1 %
Neutrofil Batang % Giemsa
Neutrofil segmen 79,8 50-70 % Giemsa
Limfosit 12,4 20-40 % Giemsa
Monosit 7,2 2-8 % Giemsa
 Hematokrit 42,9 37-47 10^3/uL Autocounter
Protein Plasma 6-8 g/dl
Trombosit 298 150-450 10^3/uL Autocounter
Eritrosit 4,65 4,2-5,4 Fl Elekronik impedence
MCV 29,3 80-100 Pg
MCH 24,5 27-32 g/dL
MCHC 30,1 32-36
RDW 12,8
KIMIA :
Ureum 52 10-50 mg/dl Urease-UV
Creatinin 1,10 0,6-1,1 mg/dl Jaffe
SGOT 24 <31 U/L IFCC
SGPT 45 <31 U/L IFCC
IMUNOSEROLOGI:
HBSAG Non Non Reaktif Rapid
Relatif

Hasil pemeriksaan foto rongten tanggal...

G. PROGRAM TERAPI
a. Infus asering 20 tpn
b. Injeksi mecobalamin 1A/12jam
c. Injeksi santagesic 1A/8jam
d. Injeksi ranitidine 1A/12jam
e. Latihan ROM aktif dan pasif