Fonoaudiología

Anamnesis de voz
DATOS PERSONALES

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Sexo: Edad:

Dirección

Ocupación Estado Civil

Escolaridad completa:

Motivo de la consulta:

Derivado:

Observaciones:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Número de personas con quien vive:

Numero hijos (a):

Observaciones:
ANTECEDENTES MEDICOS

Enfermedad Preexistente:

Tratamiento existente Si no

Data del tratamiento

Medicamentos actuales Si no Nombre

Frecuencia Constancia

Otros tratamientos:

Observaciones:

Acidez Si Algunas Veces Frecuentemente No No sabe

Síntomas Si Algunas Veces Frecuentemente No No sabe

alergias
Asma Si Algunas Veces Frecuentemente No No sabe

Sinusitis Si Algunas Veces Frecuentemente No sabe

No
Reflujo RGE RFL

Neumonía Si Algunas Veces Frecuentemente No No sabe

Congestión Si Algunas Veces Frecuentemente No No Sabe

nasal
Resfriados Si ¿Con que Frecuentemente No No sabe
frecuentes frecuencia?
ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Enfermedad Relevante
Accidentes

Hospitalizaciones Tiempo

Tratamiento medico

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento psiquiátrico

Tratamiento fonoaudiólogo

ANTECEDENTES LABORALES

Profesión /oficio:

jornada laboral: Hrs Semanales:

Demanda vocal:

Condiciones ambientales:

Observaciones:
HABITOS PERJUDICIALES

Fumar Si No N° diario Tiempo fumando

Fumador Social

Alcohol Si No Observaciones:

Café Si No N° Diarios Observaciones

Te Si No N° Diarios Observaciones

Alimentos Si No Frecuencia Temperatura de alimentos

irritantes
Observaciones

ANTECEDENTES DE OTROS PERIODOS DE DISFONIA

¿Padece de disfonía? SI NO
Duración
Frecuencia de aparición
Conducta de seguir al respecto:
Observación:

ANTECEDENTES DE DISFONIA ACTUAL

Síntomas Principales

Otros síntomas

Forma de presentación

A que lo atribuye

Frecuencia de disfonía de Regular Si No

disfonía actual
Aumenta Si No

Disminuye Si No
 Duración

Hábitos vocales

Observaciones

CONTEXTOS FONICOS
En que condiciones ocupa su voz:
Abusa de su voz durante el habla o canto
Descripción de su voz
Observaciones

Observación general

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Evaluador ________________________________________________