Nama : DPJP :

No RM :
Tanggal :
Jam :

Keluhan Utama
RPS

RPD
RPK
Riw. Alergi
Obat yg sering/masih digunakan
Status Neurologis

a. Kesadaran : Compos mentis/ Somnolen/Apatis/Sopor/Coma

GCS : E……..V……..M……
Cidera kepala : Tidak ada/Ringan/Sedang/Berat
b. Meningeal sign
Kaku kuduk (…) Brudzinski I (…),Brudzinski II (…),Brudzinski III (…),Brudzinski IV(...), Kernig(...)
c. Nervus Kranialis
N. I N. III N.VII N. IX
Celah mata, gerak bola mata, Motorik wajah Suara
pupil Menelan
N. II N. IV N. VIII N. X
Lapang pandang Pendengaran
Keseimbangan
N. V N. VI N. XI N.XII
Sensorik M. trapezius Px otot lidah
Motorik mulut M. Sternocleidomastoideus Diam :
Refleks (jaw.masseter) Gerak/ melet :
d. Serebelum Sign
Heel to shin (…) rebound (….) finger to nose (….) tremor (….)
e. Sensorik
Sensasi eksteroseptif (nyeri/sensasi taktil) :
Propioseptik (Gerak,posisi/ tekan) :
f. Motorik
Kekuatan
Gerakan
Tonus
Trofi
Refleks fisiologis : BPR (....../……) TPR (....../……) KPR (....../……) APR (....../……)
g. Reflek patologis
Hoffman (....../……) tromner (....../……) oppenheim (....../……) gordon (....../……) schaefer
(....../……) chaddock(....../……) babinski (....../……) rosolimo (....../……) mendel (....../……)
h. Pemeriksaan N.ischiadicus
Laseque (....../……) Patrick (....../……) contrapatrick (....../……)
i. Lateralisasi
j. Fx vegetatif
Miksi dan Defekasi :

Dx Klinis :

Dx Topic :

Dx Etiologi :