NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK

FORMULIR PERMOHONAN
PERUBAHAN SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI

KEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV. BETANG MANDIRI

ASOSIASI : GAPEKNAS
PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

(Construction Services Development Board)
 Palangka Raya , 19 Mei 2008
Nomor : 04/CV-GRD/V/2008
Lampiran : -

Kepada Yth.
Ketua Umum BPD / BPC Asosiasi ASKOMINDO
di
Palangka Raya

Perihal : Pengunduran diri sebagai anggota asosiasi

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan kepada Saudara, bahwa terhitung sejak hari
SENIN, tanggal SEMBILAN BELAS bulan MEI, tahun DUA RIBU DELAPAN,
kami menyatakan :

• mengundurkan diri sebagai anggota asosiasi ASKOMINDO;

• segala akibat pengunduran diri ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami; dan
• dengan pengunduran ini kami tidak ada sangkut paut lagi dengan
asosiasi ASKOMINDO.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. GARUDA
Direktur

A. R. BARATA

Tembusan Yth.
1. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
2. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah Kalimantan Tengah
Palangka Raya , 19 Mei 2008
Nomor : 05/CV-GRD/V/2008
Lampiran : -

Kepada Yth.
Ketua BPRU Daerah Kalimantan Tengah
di
Palangka Raya

Perihal : Pemberitahuan Pindah Asosiasi

Dengan hormat,

Berdasarkan surat kami Nomor : 04/CV-GRD/V/2008 tanggal 19 Mei 2008

perihal Pengunduran diri sebagai anggota asosiasi yang ditujukan kepada
Ketua Umum BPD / BPC asosiasi ASKOMINDO, dengan ini kami sampaikan
kepada Saudara, bahwa terhitung mulai tanggal 19 Mei 2008 badan usaha kami
telah mengundurkan diri sebagai anggota dari asosiasi ASKOMINDO dan
menjadi anggota Asosiasi GAPEKNAS, bukti keanggotaan terlampir.
Selanjutnya pengajuan permohonan registrasi, akan kami ajukan melalui BSAN
GAPEKNAS sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
CV. GARUDA
Direktur

A. R. BARATA

Tembusan Yth.
1. Ketua Umum DPD GAPEKNAS Kalimantan Tengah
2. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
3. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah Kalimantan Tengah
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam kedudukan sebagaimana tersebut di atas, dengan ini menyatakan :

1. Terhitung sejak tanggal SEMBILAN BELAS , bulan MEI, tahun DUA RIBU
DELAPAN, badan usaha kami telah mengundurkan diri sebagai anggota
asosiasi ASKOMINDO;
2. Terhitung sejak tanggal DUA PULUH TIGA, bulan MEI, tahun DUA RIBU
DELAPAN, badan usaha kami telah pindah dan menjadi anggota asosiasi
GAPEKNAS;
3. Badan usaha kami telah melunasi seluruh kewajiban kami selaku anggota
asosiasi ASKOMINDO; dan
4. Apabila ternyata kami masih mempunyai kewajiban keuangan kepada
asosiasi ASKOMINDO, kami akan segera melunasi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas kehendak
sendiri dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, 23 Mei 2008

Yang menyatakan,
CV. GARUDA
Direktur

Meterai

A. R. BARATA

Copy disampaikan kepada :

1. Ketua Umum DPD GAPEKNAS Kalimantan Tengah
2. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
3. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Daerah Kalimantan Tengah
NOMOR SERI FORMULIR NAMA ASOSIASI : GAPEKNAS

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN SBU

1 Nama Badan Usaha :

2 Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll ) :
3 Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta :
4 Propinsi tempat didirikan :
5 Alamat Badan Usaha :
:
:

Kode area Nomor telepon

6 Nomor Telepon Badan Usaha : 0 5 3

7 Nomor Fax.Badan Usaha :

8 E-mail Badan Usaha :
9 Situs Badan Usaha :
10 Nomor Hand Phone yang dapat dihubungi

: 0 8

11 NPWP : 0 - - - - -

12 Asosiasi lain dari Badan Usaha 1 :

2 :
3 :
4 :

DIISI OLEH LPJK

Isikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lama
Jenis Usaha Kode propinsi No. Registrasi BU

1 5 0 0

Tanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi

…………………………………………..
 Kasongan , 12 Mei 2011
Nomor : /CV-BTM/V/2011
Lampiran : -

Kepada Yth.
Ketua BSAN GAPEKNAS
di
Jakarta

Perihal : Permohonan Perubahan Klasifikasi dan Kualifikasi Usaha

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan perubahan Sertifikat
Badan Usaha (SBU) sesuai dengan usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :

1. Klasifikasi 21005 Kualifikasi Kecil Gred 4 (Data yang lama)

2. Klasifikasi 21006 Kualifikasi Kecil Gred 4 (Data yang lama)
3. Klasifikasi 21007 Kualifikasi Kecil Gred 2 (Data yang lama)
4. Klasifikasi 22001 Kualifikasi Kecil Gred 4 (Data yang lama)
5. Klasifikasi 22004 Kualifikasi Kecil Gred 2 (Data yang lama)
6. Klasifikasi 22009 Kualifikasi Kecil Gred 4 (Data yang lama)
7. Klasifikasi 22011 Kualifikasi Kecil Gred 2 (Data yang lama)
8. Klasifikasi 25007 Kualifikasi Kecil Gred 2 (Data yang lama)

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung sebagai berikut :
1. Isian data Administrasi
2. Isian data Pengurus
3. Isian data Penanggung Jawab.
4. Surat pernyataan Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil.
5. Data Keuangan
6. Neraca
7. Data Personalia ( PJT/PJB )
8. Surat Pernyataan PJT/PJB
9. Daftar Riwayat Hidup
10. Pengalaman Badan Usaha
11. dan rekaman syarat – syarat pendukung lainnya yang dianggap perlu.

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,*)
CV. BERKAT TELADAN MEMBANGUN
Direktur

RAMANG

Catatan : *) Pemohon harus dilakukan oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha
 FORMULIR PERUBAHAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI
USAHA JASA PELAKSANA BERSIFAT UMUM

SBU TAHUN SEBELUMNYA 2010 SBU TAHUN YANG DIMINTA 2011

Kode
NO Kode Sub bidang / KETERANGAN
Bidang / sub bidang Kualifikasi Bidang / sub bidang / Bagian sub bidang Gret
Sub bidang bag. Sub
bidang
1 Arsitektur Arsitektur
1 Bangunan-bangunan non perumahan lainnya 21005 Gred 4 Bangunan-bangunan non perumahan lainnya 21005 Gred 4
2 Fasilitas Sport diluar Gedung, Fasilitas 21006 Gred 4 Fasilitas Sport diluar Gedung, Fasilitas Rekreasi, 21006 Gred 4
Rekreasi, termasuk perawatannya termasuk perawatannya
3 Pertamanan, termasuk perawatannya Pertamanan, termasuk perawatannya

2 Sipil Sipil
1 Jalan raya, Jalan lingkungan, termasuk 22001 Gred 4 Jalan raya, Jalan lingkungan, termasuk 22001 Gred 4
perawatannya perawatannya
2 Jembatan, termasuk perawatannya 22004 Gred 3 Jembatan, termasuk perawatannya 22004 Gred 3
3 Drainase Kota, termasuk perawatannya 22009 Gred 4 Drainase Kota, termasuk perawatannya 22009 Gred 4
4 Irigasi Dan Drainase, termasuk perawatannya 22011 Gred 3 Irigasi Dan Drainase, termasuk perawatannya 22011 Gred 3
5 Reboisasi dan Penghijauan, termasuk 25007 Gred 3 Reboisasi dan Penghijauan, termasuk perawatannya 25007 Gred 3
perawatannya
SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

Telepon :
Jabatan : Direktur / Penanggung Jawab Badan Usaha

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. kami akan mematuhi segala ketentuan Kode Etik Asosasi, ketentuan asosiasi dan
LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi
bilamana kami melanggarnya;
3. apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar
Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha; dan
4. bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3
maka kami akan menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui
situs asosiasi dan LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Palangka Raya , 24 Mei 2008

CV. GARUDA
Direktur

Meterai

A. R. BARATA
FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

I . DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK

No. seri : ASOSIASI GAPEKNAS Diisi oleh petugas Asosiasi

A UMUM

1 Nama Badan Usaha Bentuk Badan Usaha : PT / CV

2 Alamat Badan Usaha

Kode pos

3 Kabupaten / Kota

4 Propinsi

5 Nomor Telepon Fax

B LANDASAN HUKUM No.Akte Kota Tanggal

1 a. Akte Pendirian asli *)

b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)

c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)

d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)

e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)

2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor Tanggal

a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *)

b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman*)

c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *)

3 NPWP *)

4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota

5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap :

Tgl Pengeluaran izin :

6 Masa laku SBU berakhir Tgl Bln Thn 200

Lampirkan rekaman SBU No. Registrasi SBU

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung

**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat
 DATA PENGURUS

A. Komisaris (Bagi PT)

No NAMA ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NOMOR KTP *)

B. Direksi (bagi PT) / Pimpinan / Penanggung jawab untuk non PT

No NAMA**) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NOMOR KTP *)

*) Lampirkan fotocopy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Alamat :
Jabatan dalam Badan Usaha :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Badan Usaha (PJBU) pada
Badan Usaha :

Nama :
Alamat :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 24 Mei 2008

Yang menyatakan

Meterai

A. R. BARATA

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Bidang
dan Tenaga Teknik
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung
Jawab Badan Usaha
 2 C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT)

No Bidang pekerjaan NAMA **) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NRKA /NRKT *

1.

D. Data Penanggung Jawab Bidang (PJB)

No Bidang pekerjaan NAMA **) ALAMAT NAMA IBU KANDUNG NRKA /NRKT *

1 Arsitektural 1
2 Sipil 2
3 Mekanikal 3
4 Elektrikal 4
5 Tata Lingkungan 5

E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik

No NAMA **) ALAMAT NRKA/NRKT*) BIDANG PEKERJAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3 Data Sumber Daya Manusia Pendidikan S2 -tek S1-tek D3-tek STM S1 non tek D3 non tek SLTA Lain-lain
Jumlah

*) Lampirkan fotocopy KTP

**) Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
Bila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Alamat :
Jabatan dalam Badan Usaha :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Teknik (PJT) pada Badan
Usaha :

Nama :
Alamat :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 24 Mei 2008

Diketahui : Yang menyatakan

Meterai

A.R BARATA RICKY C

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Bidang
dan Tenaga Teknik
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung
Jawab Badan Usaha
 SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tgl lahir :
Alamat :
Jabatan dalam Badan Usaha :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Bidang (PJB) pada Badan
Usaha :

Nama :
Alamat :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 24 Mei 2008

Diketahui : Yang menyatakan

Meterai

A.R BARATA ARIE K

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab Bidang
dan Tenaga Teknik
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Bidang wajib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung
Jawab Badan Usaha
 DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilikan saham

No. Nama Pemilik saham Alamat Saham Presentasi (%) Modal Dasar
dan No KTP *
Jumlah lbr Nilai Rp Total Rp
 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
SUB BIDANG : 21005 ( BANGUNAN – BANGUNAN NON PERUMAHAN )

Tahun Nama Proyek & alamat No. / Tanggal Waktu Pelaksanaan

NKPK Pekerjaan Nilai Kontrak **) Akhir dan
No Nama Paket Pekerjaan *) Pengguna Jasa / Pemberi Kontrak dan
**) Jumlah Total Kontrak
Lokasi Provinsi Tugas B.A / Tgl SerahTerima Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8
1. 2004 Pembangunan Puskesmas 440/53/Prov.-PSPK/IX/200 29-9-2004 29-11-2004 Rp. 358.285.000,00
Pembangunan Sarana dan Pembantu di Kec. Mendawai 4
Prasarana Kesehatan di 11 29 September 2004
Kec. Kab. Katingan
Kalimantan Tengah
2. 2006 Penambahan Ruang Kelas 117/FSK/DIKDA/2006 04-09-2006 03-12-2006 Rp. 364.300.000,00
Peningkatan Sarana dan SDN 1 dan 2 Bangun Jaya 4 September 2006
Prasarana Pendidikan Dasar Kec. Katingan Kuala
Kalimantan Tengah
Rehab Ruang Operasi dan Rehab Ruang Operasi dan 117/PPSP/RSUD/VII/2006
3. 13-7-2006 01-10-2006 Rp. 119.650.000,00
Teras Poliklinik teras Poliklinik RSUD 13 juli 2006
Kasongan
JUMLAH Rp. 842.235.000,00
Catatan :
*) Lampirkan Rekaman Kontrak dan BA serah terima pekerjaan Kasongan, 8 Januari 2008
Serta PPN Proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalan nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya CV. BETANG MANDIRI
Bila belum punya harapan dikosongkan
***) Untuk perhitungan Evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversikan
Untuk PMA hanya Pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidang dalam 7 tahun terakhir
YUEL
Direktur
 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
SUB BIDANG : 22011 ( IRIGRASI DAN DRAINASE )

Tahun Nama Proyek & alamat No. / Tanggal Waktu Pelaksanaan

NKPK Pekerjaan Nilai Kontrak **) Akhir dan
No Nama Paket Pekerjaan *) Pengguna Jasa / Pemberi Kontrak dan
**) Jumlah Total Kontrak
Lokasi Provinsi Tugas B.A / Tgl SerahTerima Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8
1. 2003 Pembangunan Saluran Irigasi 610/60/PU-AIR/VI/2003 18-06-2003 17-07-2003 Rp. 94.450.000,00
Pembangunan Saluran Irigasi di Kec. Katingan Hilir 18 Juni 2003
Kab. Katingan Dinas PU Katingan
Kalimantan Tengah
2. 2004 Pembangunan Saluran Irigasi 610/170/PU-JLN/V/2004 14-06-2004 13-07-2004 Rp. 98.285.000,00
Pembangunan Saluaran Kab. di Kec. Kamipang 28 Mei 2004
Katingan Dinas PU Katingan
Kalimantan Tengah
JUMLAH Rp. 193.525.000,00
Catatan :
*) Lampirkan Rekaman Kontrak dan BA serah terima pekerjaan Kasongan, 8 Januari 2008
Serta PPN Proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalan nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya CV. BETANG MANDIRI
Bila belum punya harapan dikosongkan
***) Untuk perhitungan Evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversikan
Untuk PMA hanya Pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidang dalam 7 tahun
terakhir YUEL
Direktur
 IV. DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
SUB BIDANG : 22001 ( JALAN RAYA, JALAN LINGKUNGAN )

Tahun Nama Proyek & alamat No. / Tanggal Waktu Pelaksanaan

NKPK Pekerjaan Nilai Kontrak **) Akhir dan
No Nama Paket Pekerjaan *) Pengguna Jasa / Pemberi Kontrak dan
**) Jumlah Total Kontrak
Lokasi Provinsi Tugas B.A / Tgl SerahTerima Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8
1. 2004 Pemeliharaan Jalan Buntut 610/125/PU-JLN/V/2004 14-5-2004 11-09-2004 Rp. 385.562.500,00
Pemeliharaan Jalan Kab. Bali – Tewang Karangan 14 Mei 2004
Katingan sepanjang 3.920 m
Kalimantan Tengah Dinas PU Katingan
2. 2005 610/114/PU-JLN/V/2005 16-05-2006 13-09-2006 Rp. 379.525.000,00
Pemeliharaan Jalan Kab. Pemeliharaan Jalan Hampalit – 16 Mei 2006
Katingan Baun Bango sepanjang 3.00 m
Kalimantan Tengah Dinas PU Katingan

JUMLAH Rp. 765.087.500,00

Catatan :
*) Lampirkan Rekaman Kontrak dan BA serah terima pekerjaan Kasongan, 8 Januari 2008
Serta PPN Proyek tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan
**) NKPK adalan nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya CV. BETANG MANDIRI
Bila belum punya harapan dikosongkan
***) Untuk perhitungan Evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversikan
Untuk PMA hanya Pengalaman di Indonesia yang ditulis
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub bidang dalam 7 tahun
terakhir YUEL
Direktur