You are on page 1of 1

CONTOH SURAT PERMOHONAN

............., ....... 2018

KEPADA
HAL : PERMOHONAN MENGIKUTI UJIAN SELEKSI YTH. BUPATI KOLAKA UTARA
PENERIMAAN CPNS KABUPATEN KOLAKA UTARA DI-
TAHUN ANGGARAN 2018. LASUSUA.

DENGAN HORMAT.

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

N A M A :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT :
JABATAN YANG DILAMAR :
UNIT KERJA PENEMPATAN :

BERSAMA INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, SUDILAH


KIRANYA KAMI DAPAT DITERIMA UNTUK MENGIKUTI UJIAN SELEKSI PENERIMAAN CPNS
KABUPATEN KOLAKA UTARA TAHUN ANGGARAN 2018.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :


1. SURAT LAMARAN YANG DIBUAT DENGAN TULISAN TANGAN SENDIRI DAN
DITANDATANGANI ASLI DIATAS MATERAI Rp. 6000,- SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR
2. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4X6 CM SEBANYAK 3 (TIGA)
LEMBAR
3. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG
MASIH BERLAKU YANG DISAHKAN/DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR
4. KARTU PENDAFTARAN YANG TELAH DICETAK SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR
5. FOTOCOPY IJASAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR
SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR
6. FOTOCOPY BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN BUKTI AKREDITASI PROGRAM
STUDI SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR
7. FOTOCOPY SERTIFIKASI PENDIDIK YANG DIKELUARKAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN (BAGI PELAMAR FORMASI UMUM JABATAN GURU) SEBANYAK 1 LEMBAR;
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA, DAN LAIN-LAIN YANG
DITANDATANGANI DIATAS MATERAI Rp. 6000,- SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR
9. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
UTARA SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN DAN ATAS PERKENAAN BAPAK


DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

P E M O H O N,
Materai
Rp. 6.000,-

.......................

You might also like