SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Program Studi :
Semester :
Alamat :
No.HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah mendapatkan bantuan pendidikan dari
pemerintah kabupaten sanggau selama menjadi mahasiswa universitas/sekolah
tinggi/akademi………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Sanggau,

Yang menyatakan,

Kiki irawan