Código: FM11-GOECOR/CIO

FORMATO
Versión: 01
INFORME DE ACTIVIDADES DEL
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CM/CTM

Proceso Electoral

ODPE :

Fecha: / /
Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE
Nota: - Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
- (*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmará una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

Fecha: / /
1. Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al CD/CCP : Distrito :

Del CLV : Local de votación :
Asunto : CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO
Referencia: INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del CM/CTM a mi
cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador técnico de Mesa.

________________________________
Firma del CLV
DNI:

Fecha: / /

2. Informe final del CM/CTM:

Dirigido al CLV :
Del CM/CMT :
Asunto : INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas
encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicación de la habilitación otorgada de acuerdo a los siguientes puntos:

 Asignación de mesas.
 Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
 Capacitación a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
 Asistencia técnica en la Jornada electoral.
 Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio.
 Conclusiones.
 Recomendaciones.

_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI:

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CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN BLANCO
CAPACITACIONES EN LA: ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:
ENTREGA DE
JORNADA DE
Nº MESA CARGO CREDENCIALES OFICINA DOMICILIO OTROS INSTALACION DE MESAS INCIDENTE HORA DE OBSERVACIONES
CAPACITACION (*)
(Fecha) DISTRITAL (*) (*) (Nombre) DE SUFRAGIO (*) (De haberse Presentado) INSTALACION (De haberse Presentado)
Nº 1 Nº 2
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE
PRESIDENTE
SECRETARIO
3er MIEMBRO
1er SUPLENTE
2do SUPLENTE
3er SUPLENTE

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Dificultades en la instalación, sufragio y escrutinio:

01 Instalación:

02 Sufragio:

03 Escrutinio:

Conclusiones:

Recomendaciones:

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