You are on page 1of 5

RUMAH TERAPI SUNNAH

Jalan cabe 1 rt:005 rw:004 no 125 pondok cabe Tanggerang selatan.


Telp. 081218517099

Email : yusup89supriadi@gmail.com
====================================================================================================
Nama : ( Th)
Pekerjaan :
Alamat :
Telp:
Keluhan Utama : ( / / / 20 )
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hasil Diagnosis :
0
Tekanan Darah : / MmHg Berat Badan : Kg Suhu : C
Syaraf Tangan :
Iridologi :
Cek Kadar Gula :
Cek Hb :
Cek Asam Urat :
Cek Kolesterol :
Tangan/Kaki : Panas/ Dingin/ Normal
Denyut Nadi : Atas/Bawah, Laju/Lambat, Kuat/Lemah, Normal
Lidah : Mengembang/Mengecil, Kering/Licin, Berparit/Selaput Putih
Tulang Belakang :
Titik Bekam :

Anjuran/ Herba :

1. Tingkatkan ibadah kpd Allah

2. Minum air putih min 2,5 ltr/hari

3. Jus buah/sayur 3x/hari

4. Kurangi makanan berlemak/isegera

5. ………………………………….

6. …………………………………

7. …………………………………

8. …………………………………

9. …………………………………

10. …………………………………

……….……………..,…………………..
2017

Pemeriksa

(..………………………….………….)
Terapy Berikutnya
Tgl……………………………………………….
FORMULIR PERIJINAN

Efek Samping Terapi Lintah

Rasa Sakit/Nyeri akibat gigitan lintah (berlangsung 1-5 menit awal ketika lintah mulai menggigit, setelah
efek bius dr enzim lintah masuk ke peredaran darah rasa nyeri nya akan hilang)

Kekurangan darah. Penerapan lintah pada pasien oleh Terapis yg bukan ahlinya bisa menimbulkan efek
kehilangan banyak darah pada pasien, yg bisa menimbulkan efek kehilangan kesadaran/pingsan.

Pendarahan yg berlangsung 1-48 Jam setelah Terapi (ini adalah hal wajar diakibatkan efek enzim yg
mengencerkan darah. Perbanyak mengkonsumsi cairan dan tidak usah panik karena ini adalah efek
normal dari terapi lintah)

Rasa gatal pada sekitar bekas luka gigitan (olesan minyak lintah berfungsi menghilangkan rasa gatal)

Bekas Luka. Gigitan Lintah akan menimbulkan bekas gigitan (luka parut) yg akan hilang tergantung
kondisi kulit pasien.

Alergi. Enzim yg disuntikan lintah kedalam tubuh bisa jadi menimbulkan efek alergi pada
tubuh,walaupun jarang sekali bahkan tidak pernah hal ini terjadi.

Saya menyetujui untuk Lintah dan pengukuran setelah Terapi Lintah.

TERAPIS yusuf supriadi telah menjelaskan pada saya efek samping yang potensial terjadi.Berdasakan
pengetahuan saya,saya tidak memiliki kontraindikasi sebagaimana yang telah disebutkan diatas.

Pasien Terapis

( __________ ) ( YUSUF SUPRIADI )


Catatan Rasa Nyeri untuk Dokumentasi Hasil Terapi Lintah.

Alamat praktek :Rumah terapi sunnah

jln pondok cabe 1 rt 005 rw 004 no 125

depan masjid agung al ikhlas

Tanggerang selatan

Nama pasien :

Alamat :

Jenis penyakit yang diderita:

Jumlah dan lokasi lintah :

Hasil Terapi :

1.Apakah ada keluhan setelah terapi lintah dilakukan ?

Jika ada,maka

Jenis keluhan:

Tidak/ada

1.

2.

3.

Waktu terjadi :

Jam :

Lamanya :

Catatan lain :

2.Apakah terasa ada penyembuhan setelah terapi lintah dilakukan?

Jika ada,maka:

Jenis penyembuhan:
1.

2.

3.

Waktu terjadi :

Catata6n lain :

Bapak, ibu yang terhormat,

mohon memasukkan data berikut selama tiga hari setelah terapi lintah dilakukan.

Isilah tingkat rasa nyeri yang dirasakan setiap hari

Hari pertama (waktu terapi lintah)

dengan menandai (“”) angka dalam skala nyeri berikut :

Contoh :

Tidak ada rasa nyeri Nyeri sekali

0 1 2 3(” 4″ )5 6 7 8 9 10

CATATAN :

Angka 0 = tidak ada rasa nyeri;

Angka 10 = rasa nyeri maksimum atau nyeri sekali

Hari pertama (waktu diterapi lintah)

Tidak ada rasa nyeri Nyeri sekali

0(” 1 “)2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hari kedua

0 1(” 2 “)3 4 5 6 7 8 9 10

Hari ketiga

(0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Terima kasih atas kerjasamanya. Semoga data ini dapat

bermanfaat bagi peningkatan kualitas terapi selanjutnya.


FORMULIR PERIJINAN

Saya menyetujui untuk Lintah dan pengukuran setelah Terapi Lintah.

TERAPIS YUSUF SUPRIADI telah menjelaskan pada saya efek samping yang potensial terjadi.Berdasakan
pengetahuan saya,saya tidak memiliki kontraindikasi sebagaimana yang telah disebutkan diatas.

RUMAH TERAPI SUNNAH - -

Tempat dan tanggal penandatanganan

Pasien Terapis

( ) (yusuf supriadi)

You might also like