Professional Documents
Culture Documents
Email : yusup89supriadi@gmail.com
====================================================================================================
Nama : ( Th)
Pekerjaan :
Alamat :
Telp:
Keluhan Utama : ( / / / 20 )
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hasil Diagnosis :
0
Tekanan Darah : / MmHg Berat Badan : Kg Suhu : C
Syaraf Tangan :
Iridologi :
Cek Kadar Gula :
Cek Hb :
Cek Asam Urat :
Cek Kolesterol :
Tangan/Kaki : Panas/ Dingin/ Normal
Denyut Nadi : Atas/Bawah, Laju/Lambat, Kuat/Lemah, Normal
Lidah : Mengembang/Mengecil, Kering/Licin, Berparit/Selaput Putih
Tulang Belakang :
Titik Bekam :
Anjuran/ Herba :
5. ………………………………….
6. …………………………………
7. …………………………………
8. …………………………………
9. …………………………………
10. …………………………………
……….……………..,…………………..
2017
Pemeriksa
(..………………………….………….)
Terapy Berikutnya
Tgl……………………………………………….
FORMULIR PERIJINAN
Rasa Sakit/Nyeri akibat gigitan lintah (berlangsung 1-5 menit awal ketika lintah mulai menggigit, setelah
efek bius dr enzim lintah masuk ke peredaran darah rasa nyeri nya akan hilang)
Kekurangan darah. Penerapan lintah pada pasien oleh Terapis yg bukan ahlinya bisa menimbulkan efek
kehilangan banyak darah pada pasien, yg bisa menimbulkan efek kehilangan kesadaran/pingsan.
Pendarahan yg berlangsung 1-48 Jam setelah Terapi (ini adalah hal wajar diakibatkan efek enzim yg
mengencerkan darah. Perbanyak mengkonsumsi cairan dan tidak usah panik karena ini adalah efek
normal dari terapi lintah)
Rasa gatal pada sekitar bekas luka gigitan (olesan minyak lintah berfungsi menghilangkan rasa gatal)
Bekas Luka. Gigitan Lintah akan menimbulkan bekas gigitan (luka parut) yg akan hilang tergantung
kondisi kulit pasien.
Alergi. Enzim yg disuntikan lintah kedalam tubuh bisa jadi menimbulkan efek alergi pada
tubuh,walaupun jarang sekali bahkan tidak pernah hal ini terjadi.
TERAPIS yusuf supriadi telah menjelaskan pada saya efek samping yang potensial terjadi.Berdasakan
pengetahuan saya,saya tidak memiliki kontraindikasi sebagaimana yang telah disebutkan diatas.
Pasien Terapis
Tanggerang selatan
Nama pasien :
Alamat :
Hasil Terapi :
Jika ada,maka
Jenis keluhan:
Tidak/ada
1.
2.
3.
Waktu terjadi :
Jam :
Lamanya :
Catatan lain :
Jika ada,maka:
Jenis penyembuhan:
1.
2.
3.
Waktu terjadi :
Catata6n lain :
mohon memasukkan data berikut selama tiga hari setelah terapi lintah dilakukan.
Contoh :
0 1 2 3(” 4″ )5 6 7 8 9 10
CATATAN :
0(” 1 “)2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hari kedua
0 1(” 2 “)3 4 5 6 7 8 9 10
Hari ketiga
(0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TERAPIS YUSUF SUPRIADI telah menjelaskan pada saya efek samping yang potensial terjadi.Berdasakan
pengetahuan saya,saya tidak memiliki kontraindikasi sebagaimana yang telah disebutkan diatas.
Pasien Terapis
( ) (yusuf supriadi)