ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. E

No. Register : 178498
NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: klien mengatakan keluar Ketidakefektifan Epitaksis
banyak darah dari hidung bersihan jalan
nafas Perdarahan pada
DO:- k/u lemah hidung
- GCS:4,5,6
- Kesadaran:CM Cairan menutupi
- Keluar darah dari hidung jalan nafas
dalam jumlah banyak
- Irama nafas dangkal, Penyumbatan
cepat dan tidak teratur jalan nafas
- Retraksi dada (+)
- Saturasi 02 : 89%
- Jalan nafas tidak paten
- Klien tampak gelisah
- Pernafasan cuping
hidung
- TTV:
TD: 237/167 mmhg
N:108X/menit
S:37,2 oC
R:26X/menit
2 Ds : klien mengatakan Resiko defisit Perdarahan pada
perdarahan tidak berhenti volume cairan hidung
sejak jam 09.00 muntah 1
kali lemes dan gemeteran Perdarahan tidak
Do: berhenti
- k/u lemah
- GCS 4-5-6
- Keringat berlebih Kehilangan cairan
- Hematokrit : 31.0%
- Hb : 11.0 g/dl Penurunan cardiac
- Konjungtiva pucat, akral output
dingin CRT > 2 detik
- Mual, muntah bercampur
darah
- Klien tampak gelisah
- Turgor kulit < 2 detik
- TTV:
TD: 237/167 mmhg
N:108X/menit
S:37,2 oC

48
 R:26X/menit
- Pusing
- Membrane mukosa
kering

49
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

No. Register : 178498
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL TERATASI TANGAN
29-10-2017 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan sumbtan dalam
jalan nafas
2. Resiko Defisit volume cairan
berhubungan dengan penurunan
cardiac output (perdarahan hidung)

50
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

No. Register : 178498

TGL NO NOC NIC KET

DX
29/10 1. Setelah dilakukan tindakan asuhan Airway Management
2017 1. Buka jalan nafas
keperawatan selama 1 x 30 menit, bjalan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
nafas adekuat ventilasi
3. Buang secret dengan memotifasi pasien
Status pernafasan : Ventilasi
untuk melakukan batuk atau menyedot
Kode Indikator SA ST lendir
040301 Frekuensi 2 5
pernafasan Monitor Pernafasan
040302 Irama 2 5 5. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
pernafasan dan kesulitan bernafas
040309 Penggunaan 2 5 6. Catat pergerakan dada dan penggunaan
otot bantu otot bantu nafas
nafas 7. Monitor suara nafas tambahan
040311 Retraksi 2 5 8. Monitor pola nafas
dinding dada 9. Monitor saturasi oksigen
040313 Dipsnea 2 5
041012 Kemampuan 3 5 Pendidikan Kesehatan
mengeluarkan 10. Ajarkan strategi yang dapat digunakan
secret untuk mempertahankan jalan nafas

51
 Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal /
sangat berat
2 : Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal / berat
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal /
cukup
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal /
ringan
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal / tidak ada

Setelah dilakukan tindakan asuhan

29/10 2 Pengurangan perdarahan
keperawatan selama 1 x 30 menit, defisit
2017
volume cairan tidak terjadi
1. Identifikasi penyebab perdarahan
Keseimbangan cairan : fluid balance 2. Monitor perdarahan secara ketat
Kode Indikator SA ST
3. Monitor jumlah dan sifat kehilangan
060101 Tekanan darah 2 5
060116 Turgor kulit 3 5 darah
060122 Denyut nadi 2 5 4. Catat nilai HB dan Hematokrit
radial
060117 Kelembaban 2 5 3. Monitor tanda-tanda vital
membran 4. Pertahankan tirah baring
mukosa
060119 Hematokrit 2 5 5. Lakukan prosedur invasive
060124 Pusing 2 5 penghentian perdarahan

52
Keterangan : Manajemen Elektrolit/Cairan
1 :sangat terganggu 4. Pantau adanya tanda dan gejala
2 : banyak terganggu dehidrasi
3 : cukup terganggu 5. Pertahankan kepatenan akses IV
4 : sedikit terganggu 6. Tingkatkan intake cairan per oral
5 : tidak terganggu pasien yang sesuai
7. Monitor intake dan output pasien
Hidrasi secara akurat
Kode Indikator SA ST 8. Monitor TTV pasien
060201 Turgor kulit 3 5 9. Monitor manifestasi dari adanya
060202 Membran 2 5 ketidakseimbangan elektrolit
mukosa 10. Pastikan bahwa larutan intravena
lembab yang mengandung elektrolit
060215 Intake cairan 2 5 diberikan dengan aliran konstan dan
sesuai
Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal /
sangat berat
2 : Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal / berat
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal /
cukup
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal /
ringan
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal / tidak ada

53
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. E

No. Register : 178498
TANGGAL JAM NO. TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
29/10/2017 21.30 1 1. Memberikan posisi fowler
R/ Posisi klien fowler
21.35 1 2. Mengkaji irama dan kedalaman nafas
R/ nafas cepat dan dangkal, retraksi dada + ,
klien tampak gelisah
21.40 1,2 3. Mengkaji keadaan akral klien
R/akral terasa dingin
1,2 4. Mengobservasi TTV
R/ TD: 237/167 mmhg
N : 108X/menit
S : 37,2oC
21.45 2 R : 26 X/menit
5. Melakukan pemasangan infus
R/ klien terpasang infus di lengan sebelah kiri
1 PZ 1 flash drip Adona 1 amp
6. Melakukan pemasangan monitor
21.50 2 R/ saturasi o2 89 %
1,2 7. Melakukan pemasangan tampon + adrenalin
R/ Klien kooperatif
8. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium dan
EKG
21.55 1,2 R/ klien dilakukan pemeriksaan diagnostik
dengan melakukan cek DL dan EKG
9. Berkolaborasi dengan tenaga medis dalam
22.00 1,2 pemberian obat-obatan dan cairan
R/ klien menyetujui pemberian obat IV
10. Evaluasi (klien dirawat di ruang agung wilis)

54
 CATATAN PERKEMBANGAN

DX EVALUASI
1 S : Klien mengatakan sesak nafas sudah lebih ringan
O:
Kode Indikator SA ST C
040301 Frekuensi 2 5 3
pernafasan
040302 Irama 2 5 2
pernafasan
040309 Penggunaan 2 5 3
otot bantu
nafas
040311 Retraksi 2 5 3
dinding dada
040313 Dipsnea 2 5 3
041012 Kemampuan 3 5 4
mengeluarkan
secret
- Kondisi umum lemah,
- kesadaran compos mentis, GCS 456
- TD 169/116 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 37 oC, RR 26
x/menit, SpO2 95%, retraksi dinding dada masih ada,
nampak menggunakan pernafasan bibir, irama nafas
cepat dan dangkal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Klien pindah ruangan di kelas III ruang agung wilis
2 S : Klien mengatakan keluar darah dari hidung dan muntah
darah
O:
Kode Indikator SA ST C
060101 Tekanan darah 2 5 3
060116 Turgor kulit 3 5 3
060122 Denyut nadi 2 5 3
radial
060117 Kelembaban 2 5 2
membran
mukosa
060119 Hematokrit 2 5 2
060124 Pusing 2 5 3

55
 Kode Indikator SA ST C
060201 Turgor kulit 3 5 3
060202 Membran 2 5 2
mukosa
lembab
060215 Intake cairan 2 5 3

- Kondisi umum lemah

- Kesadaran compos mentis, GCS 456
- TD 169/116 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 37 oC, RR 30
x/menit, SpO2 95%,
- muntah 1 kali banyak bercampur darah,
- Keringat berlebih, akral dingin, CRT>2 detik, turgor
kulit >2 detik gelisah berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Klien pindah ruangan di kelas III Agung Wilis

56