RUANG / INSTALASI :

Tipe Deskripsi Ya Tidak

Konstruksi
A Proses inpeksi (non-invasif), antara lain :
 Memindahkan plafon untuk inspeksi visual
(batasan < 5m2)
 Pengecatan (bukan pengamplasan)
 Pekerjaan jaringan elektirk
 Pekerjaan pipa air (memutus sementara
suplai air ≤ 15 menit di area tertentu)
 Kegiatan yang tidak menghasilakn debu atau
membutuhkan pembongkaran dinding atau
langit-langit selain dari untuk inspeksi visual

B Proses dengan skala kecil dan waktu yang pendek

yang mengakibatkan debu minimal, antara lain :
 Pemasangan instalasi telepon dan kabel
computer, membongkar dinding atau langit-
langit dimana debu masih dapat dikontrol
 Pengamplasan, memperbaiki area kecil [ada
dinding
 Pekerjaan pipa air (memutus sementara
suplai air ≤ 30 menit dilebih dari 1 area
perawatan pasien)

C Semua pekerjaan yang menghasilkan debu dengan

jumlah sedang-banyak atau membutuhkan
pembongkaran/pemindahan komponen/peralatan
suatu fasilitas atau kegiatan yang tidak dapat
diselesaikan delam 1 waktu/shift kerja, antara lain :
 Pengamplasan dinding ungtuk pengecatan
dinding
 Pembongkaran ubin lantai/plafon
 Pembangunan dinding baru
 Pekerjaan elektrik atau saluran minor di atas
langit-langit, pekerjaan pemasangan kabel
mayor
 Pekerjaan pipa air (memutus sementara
suplai air 30-60 menit dilebih dari 1 area
perawatan pasien)

D Kegiatan yang menghasilkan debu banyak dan

kegiatan pembongkaran dan konstruksi mayor,
antara lain :
 Kegiatan yang membutuhkan pekerjaan shift
berturut-turut
 Membutuhkan pembongkaran berat atau
memindahkan seluruh sistem pada area
langit-langit dan konstruksi baru
 Pekerjaan pipa air (memutus semntara suplai
air > 1 jam dilebih dari 1 area perawatan
pasien)

Pracimantoro, ...........................
Auditor,

(……………………..)
 Identifikasi Kelompok Resiko

Pengkajian Kelompok Resiko

Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Sedang-Tinggi Resiko Tinggi
 Area  Semua Area  R. Gawat Darurat  R. Operasi
 Radiologi  Pasein
perkantoran Perawatan
 R. Bersalin
 Bangsal Transplantasi
Pasien (Kecuali  R. anak
 ICU
Kosong  R. Neonatus
Yang Termasuk  CSSD
 Area Umum  Pengobatan Nuklir
 R.
 Area Loundry Resiko Sedang-  Fisioterapi
Kateterisasi
& Linen Kotor Tinggi dan (Hidroterapi)
 Instalasi Gizi Jantung
Tinggi)
 Laboratorium  R. HD
 Klinik Rawat
 R. Geriatri  R. Endoskopi
Jalan (Kecuali  Area Penanganan &  R.
Onkologi dan Penyimpanan Linen Kemoterapi
 R. Tindakan
Bedah) Bersih
 R. Tunggu  Lain – Lain : Gigi
 R. Pendaftaran  Lain – Lain :
 R. Jenasah

Pracimantoro, ...........................
Auditor,

(……………………..)
 Identifikasi Level Resiko

Matriks Pengkajian Level Resiko

Kelompok Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
Resiko
Rendah I II II III/IV
Sedang I II III IV
Sedang-Tinggi I II III/IV IV
Tinggi III III/IV III/IV IV

Pracimantoro, ...........................
Auditor,

(……………………..)

Level : I

A. TINDAKAN UMUM
 No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

1. Tanda penunjuk/peringatan yang jelas

2. Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja

3. Lift yang digunakan dan waktu penggunaannya

ditetapkan

4. Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak

berceceran)

5. Alat angkut puing harus tertutup

6. Prosedur pembuangan puing dan waktu

pembuangan ditetapkan

7. Prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)

8. Pintu keluar/masuk selalu tertutup

B. TINDAKAN KHUSUS

No Tindakan Ya Tidak N/A

1. Gunakan Metode untuk meminimalisasi debu dari

kegiatan konstruksi

2. Plafon/langit-langit: segera tutup kembali setelah

melakukan inspeksi visual

3. Rute transportasi untuk barang-barang bersih tidak

dekat dengan material yang terkontaminasi

4. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek

5. Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang

berhubungan dengan pemutusan sementara aliran
air

6. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap

kering

7. Memastikan barang-barang yang dapat mendukung

pertumbuhan kuman legionella tidak digunakan
Pracimantoro, ...........................
Auditor,

(……………………..)
Level : II

A. TINDAKAN UMUM

No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

1. Tanda penunjuk/peringatan yang jelas

2. Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja

3. Lift yang digunakan dan waktu penggunaannya

ditetapkan

4. Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak

berceceran)

5. Alat angkut puing harus tertutup

6. Prosedur pembuangan puing dan waktu

pembuangan ditetapkan

7. Prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)

8. Pintu keluar/masuk selalu tertutup

9. Tedapat anteroom

B. TINDAKAN KHUSUS

No Tindakan Ya Tidak N/A

1. Gunakan Metode untuk meminimalisasi debu dari

kegiatan konstruksi

2. Plafon/langit-langit: segera tutup kembali setelah

melakukan inspeksi visual

3. Rute transportasi untuk barang-barang bersih tidak

dekat dengan material yang terkontaminasi

4. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek

5. Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang

berhubungan dengan pemutusan sementara aliran
air
6. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap
kering

7. Memastikan barang-barang yang dapat mendukung

pertumbuhan kuman legionella tidak digunakan

8. Mengurangi Debu di udara dengan membersihkan

menggunakan pel basah. Menempatkan keset di
pintu masuk/kluar

9. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tak

terpakai, menutuplubang di dinding bila terpapar >
4jam

10. Ganti plafon yang menyerap basah: plafon yang

tidak menyerap dapat dibersihkan dengan
desinfektan dan dipasang kembali bila sudah kering

11. Puing harus tertutup saat diangkut

12. Sebelum memulai, blok dan tutup/segel lubang

udara/ventilasi

13. Monitor filter selama konstruksi (sesuai

permintaan)

14. Isolasi system HVAC di area dimana konstruksi

berlangsung untuk mencegah kontaminasi pada
system salurannya

15. Pasang unit udara negative portable, yang harus

dioperasikan selama periode konstruksi

16. Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan

lebih sering di sekitar area yang berdekatan dengan
konstruksi

17. Ketika system penanganan udara karena digunakan

untuk membuang udara dari area konstruksi dengan
memperhatikan :
 Sistem penanganan udara yang langsung
keluar gedung
 Analisa teknik diperlukan untuk
memastikan system pembuangan berfungsi
sesuai yang diharapkan dan system HVAC
 tidak membahayakan
 Penggunaan kipas pembuang udara selalu
dimonitor

Pracimantoro, ...........................
Auditor,

(……………………..)
Level : III

A. TINDAKAN UMUM

No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

1. Tanda penunjuk/peringatan yang jelas

2. Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja

3. Lift yang digunakan dan waktu penggunaannya

ditetapkan

4. Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak

berceceran)

5. Alat angkut puing harus tertutup

6. Prosedur pembuangan puing dan waktu

pembuangan ditetapkan

7. Prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)

8. Pintu keluar/masuk selalu tertutup

9. Tedapat anteroom

B. TINDAKAN KHUSUS

No Tindakan Ya Tidak N/A

1. Kontraktor memberitahukan PPI untuk meninjau

dan melengkapi Ceklis Audit Proses Konstruksi

2. Gunakan Metode untuk meminimalisasi debu dari

kegiatan konstruksi

3. Plafon/langit-langit: segera tutup kembali setelah

melakukan inspeksi visual

4. Rute transportasi untuk barang-barang bersih tidak

dekat dengan material yang terkontaminasi
5. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek

6. Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang

berhubungan dengan pemutusan sementara aliran
air

7. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap

kering

8. Memastikan barang-barang yang dapat mendukung

pertumbuhan kuman legionella tidak digunakan

9. Mengurangi Debu di udara dengan membersihkan

menggunakan pel basah. Menempatkan keset di
pintu masuk/kluar

10. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tak

terpakai, menutup lubang di dinding bila terpapar >
4jam

11. Ganti plafon yang menyerap basah: plafon yang

tidak menyerap dapat dibersihkan dengan
desinfektan dan dipasang kembali bila sudah kering

12. Puing harus tertutup saat diangkut

13. Sebelum memulai, blok dan tutup/segel lubang

udara/ventilasi

14. Monitor filter selama konstruksi (sesuai

permintaan)

15. Isolasi system HVAC di area dimana konstruksi

berlangsung untuk mencegah kontaminasi pada
system salurannya

16. Pasang unit udara negative portable, yang harus

dioperasikan selama periode konstruksi

17. Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan

lebih sering di sekitar area yang berdekatan dengan
konstruksi

18. Ketika system penanganan udara karena digunakan

untuk membuang udara dari area konstruksi dengan
memperhatikan :
  Sistem penanganan udara yang langsung
keluar gedung
 Analisa teknik diperlukan untuk
memastikan system pembuangan berfungsi
sesuai yang diharapkan dan system HVAC
tidak membahayakan
 Penggunaan kipas pembuang udara selalu
dimonitor

19. Memasang barier yang kedap debu dari lantai ke

langit-langit atap gedung

20. Barier terdiri dari 2 lapis, atau proteksi

menggunakan papan dinding gipsum (telah
disetujui oleh Tim)

21. Tutup lubang di plafon yang terbuka hingga palfon

dipasang

22. Melepaskan baju pelindung sebelum memasuki

area perawatan pasien

23. Mempertahankan tekanan negative di area

konstruksi

24. Frekuensi penggantian filter udara ditingkatkan

25. Sistem ventilasi harus dibersihkan setelah

konstruksi selesai

26. Mempertahankan tekanan negative di area

konstruksi dengan menggunakan HEPA filter
portable
 Unit peralatan filtrasi udara, termasuk
pengukuran tekanan dan alarm
 Filter harus selalu dimonitor dan diganti
fungsi dibawah rekomendasi spesifikasi
dari pabrik
 Memastikan pembuangan udara keluar
secara langsung dan jauh dari letak lubang
masuk filter HEPA

27. Alirkan saluran air di area konstruksi dan

sekitarnya sebelum ditempati oleh pasien selama
 30 menit

28. Cek suhu sebelum ditempati oleh pasien

Pracimantoro, ...........................
Auditor,

(……………………..)
Level : IV

A. TINDAKAN UMUM

No Tindakan Umum Ya Tidak N/A

1. Tanda penunjuk/peringatan yang jelas

2. Prosedur masuk/keluar yang jelas bagi pekerja

3. Lift yang digunakan dan waktu penggunaannya

ditetapkan

4. Jalur masuk/keluar bebas dari puing (tidak

berceceran)

5. Alat angkut puing harus tertutup

6. Prosedur pembuangan puing dan waktu

pembuangan ditetapkan

7. Prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan.mop)

8. Pintu keluar/masuk selalu tertutup

9. Tedapat anteroom

B. TINDAKAN KHUSUS

No Tindakan Ya Tidak N/A

1. Kontraktor memberitahukan PPI untuk meninjau

dan melengkapi Ceklis Audit Proses Konstruksi

2. Gunakan Metode untuk meminimalisasi debu dari

kegiatan konstruksi

3. Plafon/langit-langit: segera tutup kembali setelah

melakukan inspeksi visual

4. Rute transportasi untuk barang-barang bersih tidak

dekat dengan material yang terkontaminasi

5. Hindari perpindahan pasien melalui area proyek

6. Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang

 berhubungan dengan pemutusan sementara aliran
air

7. Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap

kering

8. Memastikan barang-barang yang dapat mendukung

pertumbuhan kuman legionella tidak digunakan

9. Mengurangi debu di udara dengan membersihkan

menggunakan pel basah. Menempatkan keset di
pintu masuk/keluar

10. Menutup (menyegel) pintu dan jendela yang tak

terpakai, menutup lubang di dinding bila terpapar >
4jam

11. Ganti plafon yang menyerap basah: plafon yang

tidak menyerap dapat dibersihkan dengan
desinfektan dan dipasang kembali bila sudah kering

12. Puing harus tertutup saat diangkut

13. Sebelum memulai, blok dan tutup/segel lubang

udara/ventilasi

14. Monitor filter selama konstruksi (sesuai

permintaan)

15. Isolasi system HVAC di area dimana konstruksi

berlangsung untuk mencegah kontaminasi pada
system salurannya

16. Pasang unit udara negative portable, yang harus

dioperasikan selama periode konstruksi

17. Bagian kebersihan, harus melakukan pembersihan

lebih sering di sekitar area yang berdekatan dengan
konstruksi

18. Ketika system penaganan udara karena digunakan

untuk membuang udara dari area konstruksi dengan
memperhatikan :
 Sistem penanganan udara yang langsung
keluar gedung
 Analisa teknik diperlukan untuk
 memastikan system pembuangan berfungsi
sesuai yang diharapkan dan system HVAC
tidak membahayakan
 Penggunaan kipas pembuang udara selalu
dimonitor

19. Memasang barier yang kedap debu dari lantai ke

langit-langit atap gedung

20. Barier terdiri dari 2 lapis, atau proteksi

menggunakan papan dinding gipsum (telah
disetujui oleh Tim)

21. Tutup lubang di plafon yang terbuka hingga palfon

dipasang

22. Melepaskan baju pelindung sebelum memasuki

area perawatan pasien

23. Mempertahankan tekanan negative di area

konstruksi

24. Frekuensi penggantian filter udara ditingkatkan

25. Sistem ventilasi harus dibersihkan setelah

konstruksi selesai

26. Mempertahankan tekanan negative di area

konstruksi dengan menggunakan HEPA filter
portable
 Unit peralatan filtrasi udara, termasuk
pengukuran tekanan dan alarm
 Filter harus selalu dimonitor dan diganti
fungsi dibawah rekomendasi spesifikasi
dari pabrik
 Memastikan pembuangan uadar keluar
secara langsung dan jauh dari letak lubang
masuk filter HEPA

27. Alirkan saluran air di area konstruksi dan

sekitarnya sebelum ditempati oleh pasien selama
30 menit

28. Cek suhu sebelum ditempati oleh pasien

29. Memastikan bahwa semua akses adalah dari luar
area perawatan pasien atau bangun anteroom (bila
akses dari dalam area perawatan pasien)

30. Letakkan keset di dalam dan luar anteroom

31. Pastikan petugas menggunakan baju pelindung

yang akan dilepas setiap keluar dari area konstruksi

32. Tutup lubang dinding dalam waktu 8 jam atau tutup

secara temporer

33. Memindahkan dinding barier dan proteksi untuk

meminimalisasi kontaminasi lingkungan

34. Memastikan system ventilasi bekerja dengan baik

di sekitar area konstruksi

Pracimantoro, ...........................
Auditor,

(……………………..)
No Tindakan Ya Tidak N/A

1. Area pasca konstruksi telah dibersihkan

2. Area konstruksi telah di-vakum dengan menggunakan

vakum filter HEPA

3. Area telah dilakukan pembersihan dengan desinfektan

(sesuai prosedur housekeeping)

4. Barier telah dilepas setelah proses pembersihan selesai

5. Telah dilakukan pemeriksaan udara secara mikrobiologi

6. Pastikan ada air, cek dengan membuka semua saluran air

7. Pastikan pipa air dan wastafel sesuai dengan kebutuhan dan

ditempatkan dengan benar

8. Pastikan dinding, langit-langit, lantai dan jendela telah

dibersihkan dan tidak berdebu

9. Pastikan aliran udara masuk dan keluar (ventilasi udara)

berfungsi dengan baik

10. Lain – Lain : …………………

Pracimantoro, ...........................
Auditor,

(……………………..)