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ANEXO I
Assinatura do orientador:
CPF:
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO MARANHÃO
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA, PÓS-GRADUAÇÃO E INOVAÇÃO
DEPARTAMENTO DE PÓS-GRADUAÇÃO
ANEXO II
PLANO DE AÇÃO
1. Identificação:
1.1. Pesquisador/Orientador: Grupo de Pesquisa do IFMA:
1.2. E-mail Institucional: E-mail alternativo:
1.3. Programa de mestrado a que está vinculado:
1.4. Telefone Residencial; Telefone Celular:
1.5. Grande área e subárea referente ao proponente
1.6. Equipe executora (nome, título, área, campus, grupo de pesquisa do IFMA)
1.7. Intercambista de pesquisa:
1.8. Instituição Parceira: País:
1.9. Pesquisador Estrangeiro: Linha de Pesquisa:
2. Título do Projeto:
3. Descrição das atividades a serem executadas no período de vigência do
Projeto:
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ANEXO III
TERMO DE COMPROMISSO
III. Apresentar comportamento probo e respeitoso para com a cultura do país onde
serão realizados as pesquisas, assim como com suas leis, assumindo a
responsabilidade pela prática de quaisquer atos ilícitos, de natureza cível ou
criminal, que afrontem a legislação estrangeira, ficando a República Federativa do
Brasil e os órgãos da sua Administração Direta ou Indireta isentos de qualquer
responsabilidade decorrente de danos causados pelo(a) Intercambista de pesquisa;
XI. Aceitar o montante pago pelo Programa a título de auxílio para aquisição de seguro
saúde, cujo comprovante deverá ser encaminhado à PRPGI no prazo máximo de
até 30 (trinta) dias contados da chegada ao país de destino, sob pena de suspensão
do pagamento da segunda parcela do auxílio, ciente de que a concessão do Auxílio
Seguro Saúde, já incluído na primeira parcela do auxílio financeiro, isenta a PRPGI
da responsabilidade por eventual despesa médica, hospitalar, odontológica e
funerária, inclusive repatriação, abrangidas ou não pela cobertura do plano
contratado;
XII. Estar ciente de que a PRPGI também não se responsabiliza pelas despesas
decorrentes de lesão auto infligida, tal como suicídio ou tentativa de suicídio e
quaisquer consequências do mesmo, usualmente não cobertas pelo seguro de
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XIII. Estar ciente de que, a família do(a) intercambista será responsável pela repatriação
funerária, quando for o caso, e pelos demais procedimentos necessários no exterior
ou no Brasil;
XVI. Não interromper nem desistir do Programa sem que sejam fornecidas e acolhidas
pela PRPGI as justificativas apresentadas, devidamente comprovadas, salvo por
força maior alheios a sua vontade;
XIX. Retornar ao Brasil em até 30 (trinta) dias após o término da concessão do auxílio ou
da conclusão dos trabalhos inicialmente previstos e aprovados pela PRPGI, o que
ocorrer primeiro, sendo que esses 30 dias serão sem ônus adicional para
PRPGI/IFMA, sempre mantendo seus endereços e dados de contato atualizados;
XX. Estar ciente de que deverá restituir à PRPGI/IFMA qualquer importância recebida
indevidamente ou não utilizada para seus fins específicos, inclusive pagamentos
antecipados, em cujo período de referência o(a) Intercambista de pesquisa não
estiver presente no local de estudo no exterior, mesmo que por motivo de força
maior ou caso fortuito;
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PRÓ-REITORIA DE PESQUISA, PÓS-GRADUAÇÃO E INOVAÇÃO
DEPARTAMENTO DE PÓS-GRADUAÇÃO
_____________________________________________________
{NOMECANDIDATO}
Eu, ___________________________________________________________________,
(Nome completo)
(Assinatura)
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO MARANHÃO
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA, PÓS-GRADUAÇÃO E INOVAÇÃO
DEPARTAMENTO DE PÓS-GRADUAÇÃO
ANEXO IV
Ciente dos objetivos, métodos e técnicas que serão utilizados nessa pesquisa, concordo em
fornecer todos os subsídios para seu desenvolvimento, desde que seja assegurado o que segue:
1) O cumprimento das determinações éticas da Resolução CNS no 466/2012, quando for
necessário para realização da pesquisa;
2) A garantia de solicitar e receber esclarecimentos antes, durante e depois do desenvolvimento
da pesquisa;
3) Que não haverá nenhuma despesa para esta instituição que seja decorrente da participação
nessa pesquisa;
4) No caso do não cumprimento dos itens acima, a liberdade de retirar minha anuência a
qualquer momento da pesquisa sem penalização alguma.
O referido projeto será realizado no(a) ….....................….............................Nome do local
(laboratório, clínica, setor etc.), acompanhado pelo pesquisador ............ Nome do pesquisador
da instituição parceiras que fará o acompanhamento das pesquisas.
Local e data
______________________________________________________
____________________________________________________
Na Carta de Anuência Institucional deve ser emitida pela organização/local/empresa cedente em que a
pesquisa será desenvolvida e deve conter as seguintes informações:
- Nome, endereço completo, telefone e e-mail de contato da Instituição;
- Dados profissionais, de contato e assinatura do responsável pela organização cedente;
- Papel timbrado da Instituição cedente.
Esclarecemos que o modelo aqui apresentado trata-se de uma orientação, o pesquisador poderá fazer as
adequações que julgar necessárias, desde que tenham as informações mínimas necessárias.
ANEXO V