1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA MAHASISWA Ihda Rosyida Indradewi
NIM P1337431216056
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : An. DR SUKU : Jawa PEKERJAAN :
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Tapak RT 1 RW 4 UMUR : 7 bulan JENIS : Laki-laki
Tugurejo, Tugu KELAMIN
Semarang
ASESSMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITIONHISTORY)
1. Diberikan F-75 dalam pemberian 12x sehari dengan total energi 430,7 kkal dan 6,7 gram protein.
2. Pemberian ASI secara bebas oleh ibu untuk menambah cairan

Simpulan : Asupan protein dan energi tidak adekuat.

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Albumin : 1,9 g/dL (Normal 4,4 -5,4gr/dL) → Rendah
Hematologi EDTA :
Leukosit : 18,48.103/ul (Normal 9-12.103/ul) → Tinggi
Hemoglobin : 9,40 g/dL (Normal 10-16 gr/dL) → Rendah
Hematrokit : 25,90 gr/dL (Normal 33-38%) → Rendah
MCV : 65,70 fL (Normal:80-97fL ) → Rendah
MCHC : 36,30 gr/dl (Normal:32-37 g/dl ) → Normal
Trombosit : 103 103/ul (Normal 200-400.103/ul) → Rendah
 2
RDW : 15,50% (Normal:11,5-14,5 % ) →Rendah
Eusinofil Absolut : 0,03 103/ul (Normal: 50-300 sel/mm3) → Tinggi
Neutrofil : 49,50 % (Normal: 50-70%) → Rendah
Eusinofil : 0,20% (Normal 1-4%) → Rendah
Kimia Klinik :
Kolesterol total : 71 mg/dl (Normal: < 200) →Normal
SGOT : 81 U/I (Normal s.d 37 U/I) → Tinggi
SGPT : 66 U/I (Normal s.d 42 U/I) → Tinggi
(Data masih sama dengan fase stabilisasi, karena belum dilakukan cek lab ulang)
Simpulan : Pasien mengalami hipoalbumin, anemia dan adanya infeksi

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI(ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB saat lahir: 3 kg
BB saat ini: 8 kg dengan edema (dengan edema seluruh tubuh)
BB saat ini : 8 - (30%BB dengan edema) = 5,6 kg
PB saat ini : 67 cm
BB saat ini – BB median
Z-Score (BB/PB) =
BB simpangan baku rujukan
5,6−7,7
=
7,7−7,1

= -3,5 SD (sangat kurus)

BB saat ini – BB median
Z-Score (BB/U) =
BB simpangan baku rujukan
5,6−8,3
=
8,3−7,4

= - 3 SD ( BB kurang)
PB saat ini –BB median
Z-Score (PB/U) =
BB simpangan baku rujukan
67−69,2
=
69,2−71,3

= +1,04 SD ( PB normal)

Simpulan : Pasien Sangat Kurus (BB/PB), BB kurang (BB/U) dan PB normal (PB/U)
 3
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

1. Peradangan pada kulit di bagian alat kelamin dan pantat berkurang

2. Edema pada tubuh berkurang
3. Keluhan diare berkurang
4. Tampak sadar dan tidak ada tanda-tanda renjatan (syok)

Simpulan : Pasien mengalami KEP ( Kwashiorkor)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception &behaviour.
1. Pasien An. DR, umur 7 bulan, jeniskelaminlaki – laki, alamat :Tapak RT 1 RW 4 Tugurejo, Tugu
Semarang.
2. Masuk RS pada hari Rabu tanggal 9 Mei 2015 sampai tanggal 24 Mei 2015
3. Pasien memiliki 2 orang kakak, yang pertama berusia 6 tahun dan yang kedua berusia 2 tahun.
4. Ayah pasien bekerja sebagai buruh di proyek sedangkan ibu tidak bekerja atau sebagai IRT.
5. Pendidikan terakhir ayah dan ibu pasien adalah SMP.
6. Keluarga pasien termasuk dalam sosek menengah kebawah.

Kesimpulan : Kurangnya pengetahuan tentang gizi dan makanan dilihat dari pendidikan rendah dan
tergolong dalam keluarga ekonomi menengah ke bawah
 4
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI. 1.2 Asupan energi Distribusi makanan tidak merata Z-score -3,5 SD termasuk sangat kurus
inadekuat
NI. 2.1 Asupan oral Pemberian makan yang tidak Umur 3 bulan diberikan nasi/bubur dan
inadekuat sesuai pisang
NI.5.2 Malnutrisi Asupan protein rendah Adanya odema
NC.1.4 Perubahan Pemberian makan yang tidak Diare
gastrointestinal sesuai usia
NC.2.2 Perubahan nilai Asupan yang tidak seimbang Hasil cek lab menunjukkan dibawah
laboratorium normal
terkait gizi
NB.1.1 Kurang Pendidikan orang tua rendah Memberikan makanan yang tidak sesuai
pengetahuan
terkait makanan
dan zat gizi

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Fase Transisi
a. NC.1.4
Perubahan gastrointestinal berkaitan dengan pemberian makan yang tidak sesuai dengan usia dan
ditandai dengan diare.
b. NI.5.2
Malnutrisi berkaitan dengan asupan protein rendah ditandai dengan nilai Z-score -3,5 (sangat kurus)
dan adanya odema pada seluruh tubuh.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
a. Memberikan makanan sesuai kebutuhan pasien

Jenis diet : diet TKTP

Prinsip diet : TKTP
Syarat diet:
 5
 Fase Transisi
1. Energi 100 – 150 kkal/kgBB/hr
(BB yang digunakan untuk perhitungan adalah BB
actual hari itu)
2. Protein 2 - 3 gr/kgBB/hari
3. Cairan sampai 150 ml/kgBB/hr
4. Mineral mix 20 ml (8gr)/1000 ml formula
5. Vitamin A
Umur Dosis
< 6 bln 50.000 SI (1/2 kapsul biru)
6 – 11 bln 100.000 SI (1 kapsul biru)
1 – 5 th 200.000 SI (2 kapsul biru)

6. Vitamin C :
≈ BB < 5 kg : 50 mg/hari
≈ BB ≥ 5 kg : 100 mg/hari
7. Asm folat : 5 mg/hr pada hari pertama
selanjutnya 1 mg/hari
1. Vitamin B kompleks : 1 tablet/hr
Preskripsi diet :
1. Energi 560 kkal
2. Protein 16,24 gram
3. Lemak 18,6 gram
4. KH 81,8 gram
5. Caian 840 ml

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB tanpa edema = 8 – (8 x 30%) = 5,6 kg
1. Fase Transisi
Energi = 100 x BB = 100 x 5,6 = 560 kkal
(range 510-610 kkal)

Protein = 2,9 x BB = 2,9 x 5,6 = 16,24 gram

= 16,24 x 4 = 64,9 kkal  kecukupan 11,6 %

Cairan =150 x BB = 100 x 5,6 = 840 ml

Lemak = 30% x 560 = 168 kkal/9 = 18,6 gram

Karbohidrat = 58,4% x 560 = 327,1/4 = 81,8 gram

 6

Mineral Mix = 20 ml/1 L

Vitamin A = 1 kapsul biru

Vitamin C = 1 mg/hari

Asam folat = hari 1= 5 mg, selanjutnya 1 mg

Vitamin B kompleks = 1 tablet/hari

Formula F-100
Bahan Berat Energi Protein Lemak KH
(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Susu 85
skim
bubuk
Gula 50
pasir 1000 29 58,9 42

Minyak 60
Mineral 20
mix
Perhitungan sesuai kebutuhan anak:
 Susu skim = 560 / 1000 x 85 = 47,6 gr
 Gula pasir = 560 / 1000 x 50 = 28 gr
 Minyak = 560 / 1000 x 60 = 33,6 gr
 Mineral mix = 560 / 1000 x 20 = 11,2 gr
Kandungan Gizi 1 formula F-100 sesuai kebutuhan
anak:
Bahan Berat Energi Protein Lemak KH
(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Susu 47,6 175,2 17 1 24,5
skim
Gula 28 108,3 0 0 28
Pasir
Minyak 33,6 289,7 0 33,6 0
Mineral 11,2 - - - -
mix
Total 120,4 573,2 17 34,6 52,5

MACAM DIET & BENTUK CARA PEMBERIAN FREKUENSI MAKAN JUMLAH YANG DIBERIKAN
MAKANAN ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::
Energi = 573,2 kkal
F-100 6 x sehari Protein = 17 gr
Oral
ASI Bebas Lemak = 34,6 gr
Karbohodrat = 52,5 gr
 7

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Kenaikan berat badan 1x Antropometri Kenaikan BB 50 gram per
seminggu minggu
Asupan makan 1 x 24 jam Recall 100% kebutuhan

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
 Hipoosmolar  Bahan makanan yang tinggi laktosa dan serat
 Makanan lunak  Bahan makanan bergas
 8
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Susu skim bubuk 47,6 175,2 17 1 24,5

Gula pasir 28 108,3 0 0 28

Minyak 33,6 289,7 0 33,6 0

Mineral mix 11,2 - - - -
Tambahan air s/d 600

JUMLAH 573,2 17 34,6 52,5

KEBUTUHAN 560 16,24 18,6 81,8

% 102,3% 104,6% 186% 64,2%

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Ihda Rosyida Indradewi NAMA PASIEN : An. DR

(P1337431216056)
KASUS : Gizi Buruk

HIDR
PROT LEMA AT
ENER Fe
HIDANG BAHAN BERAT EIN K ARAN K Na/
WAKTU GI VitC (mg Chol Serat
AN MAKANAN (gram) (gram (gram G (mg) Ka
(kkal) )
) ) (gram
)

Susu skim bubuk

6 kali ( 4
Gula pasir
jam F-100 95,5 2,83 5,76 8,75 0,86 43,3 0 138,2 1,67 0
Minyak sayur
seklai )
Larutan elektrolit
 9
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) BDD Berat (gram)

Gol NamaBahanMakanan Ket Gol NamaBahanMakanan Ke
(%) Bersih Kotor (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
10