1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA MAHASISWA Ihda Rosyida Indradewi
NIM P1337431216056
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : An. DR SUKU : Jawa PEKERJAAN :
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Tapak RT 1 RW 4 UMUR : 7 bulan JENIS : Laki-laki
Tugurejo, Tugu KELAMIN
Semarang
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITIONHISTORY)
1. SMRS: pasien diberikan ASI dengan frekuensi ± 4 kali dalam waktu ½ jam dalam sehari.(E=31 Kal)(P=0,75)
2. Pasien diberikan pendamping ASI sejak umur ± 3 bulan berupa nasi/bubur nasi, buah pisang dan serelac
3. Pasien diberikan nasi/bubur nasi dengan frekuensi ± 2 kali seminggu dengan jumlah 10 gram setiap
pemberian.(E=62,5 Kal) (P=1,43 gr).
4. Pasien diberikan buah pisang dengan frekuensi ± 2 kali seminggu dengan jumlah 10 gram setiap
pemberian.(E=2,86 Kal)
5. Pasien diberikan serelac dengan frekuensi 3 kali seminggu dengan berat ± 8 gram.(E=14,4 Kal)(P=0,54)
6. Pasien diberikan tambahan susu formula SGM 1 dengan frekuensi 2 kali sehari dengan jumlah 30
gram.(E=214,3 Kal) (P=14 gr)
7. Hasil analisa zat gizi : E= 294,06 (47,4%) P=16,72 (59%)

Simpulan : Asupan energi dan protein inadekuat.

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Albumin : 1,9 g/dL (Normal 4,4 -5,4gr/dL) → Rendah
- Hematologi EDTA :
Leukosit : 18,48.103/ul (Normal 9-12.103/ul) → Tinggi
Hemoglobin : 9,40 g/dL (Normal 10-16 gr/dL) → Rendah
Hematrokit : 25,90 gr/dL (Normal 33-38%) → Rendah
MCV : 65,70 fL (Normal:80-97fL ) → Rendah
 2
MCHC : 36,30 gr/dl (Normal:32-37 g/dl ) → Normal
Trombosit : 103 103/ul (Normal 200-400.103/ul) → Rendah
RDW : 15,50% (Normal:11,5-14,5 % ) →Rendah
Eusinofil Absolut : 0,03 103/ul (Normal: 50-300 sel/mm3) → Tinggi
Neutrofil : 49,50 % (Normal: 50-70%) → Rendah
Eusinofil : 0,20% (Normal 1-4%) → Rendah
- Kimia Klinik :
Kolesterol total : 71 mg/dl (Normal: < 200) →Normal
SGOT : 81 U/I (Normal s.d 37 U/I) → Tinggi
SGPT : 66 U/I (Normal s.d 42 U/I) → Tinggi

Simpulan : Pasien mengalami hipoalbumin, anemia dan adanya infeksi

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI(ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB saat lahir: 3 kg
BB saat ini: 8 kg dengan edema (dengan edema seluruh tubuh)
BB saat ini : 8 - (30%BB dengan edema) = 5,6 kg
PB saat ini : 67 cm
BB saat ini – BB median
Z-Score (BB/PB) =
BB simpangan baku rujukan
5,6−7,7
=
7,7−7,1

= -3,5 SD (sangat kurus)

BB saat ini – BB median
Z-Score (BB/U) =
BB simpangan baku rujukan
5,6−8,3
=
8,3−7,4

= - 3 SD ( BB kurang)
PB saat ini –BB median
Z-Score (PB/U) =
BB simpangan baku rujukan
67−69,2
=
69,2−71,3

= +1,04 SD ( PB normal)
 3

Simpulan : Pasien Sangat Kurus (BB/PB), BB kurang (BB/U) dan PB normal (PB/U)

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

1. Peradangan pada kulit di bagian alat kelamin dan pantat

2. Edema seluruh tubuh
3. Keluhan diare
4. Tampak sadar dan tidak ada tanda-tanda renjatan (syok)

Simpulan : Pasien mengalami KEP ( Kwashiorkor)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception &behaviour.
1. Pasien An. DR, umur 7 bulan, jenis kelamin laki – laki, alamat :Tapak RT 1 RW 4 Tugurejo, Tugu
Semarang.
2. Masuk RS pada hari Rabu tanggal 9 Mei 2015 sampai tanggal 24 Mei 2015
3. Pasien memiliki 2 orang kakak, yang pertama berusia 6 tahun dan yang kedua berusia 2 tahun.
4. Ayah pasien bekerja sebagai buruh di proyek sedangkan ibu tidak bekerja atau sebagai IRT.
5. Pendidikan terakhir ayah dan ibu pasien adalah SMP.
6. Keluarga pasien termasuk dalam sosek menengah kebawah.

Kesimpulan : Kurangnya pengetahuan tentang gizi dan makanan dilihat dari pendidikan rendah dan
golongan keluarga ekonomi menengah ke bawah
 4
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI. 1.2 Asupan energi Distribusi makanan tidak merata Z-score -3,5 SD termasuk sangat kurus
inadekuat Z-Score (BB/U) = -3 (gizikurang)
Z-Score (PB/U) = -1 (normal)

NI. 2.1 Asupan oral Pemberian makan yang tidak Umur 3 bulan diberikan nasi/bubur dan
inadekuat sesuai pisang
NI. 3.1 Asupan cairan Frekuensi pemberin cairan yang Pemberian ASI hanya kurang lebih kali
inadekuat kurang sehari dalam durasi 30 menit
NI.5.2 Malnutrisi Asupan protein rendah Adanya odema
NC.1.4 Perubahan Pemberian makan yang tidak Diare
gastrointestinal sesuai usia
NC.2.2 Perubahan nilai Asupan yang tidak seimbang Hasil cek lab menunjukkan dibawah
laboratorium normal
terkait gizi
NC.3.4 Kenaikan BB Adanya pembengkakan pada sel Adanya odem
tidak diharapkan karena kekurangan protein
NB.1.1 Kurang Pendidikan orang tua rendah Memberikan makanan yang tidak sesuai
pengetahuan
terkait makanan
dan zat gizi
NB.1.7 Pemilihan Pengetahuan orang tua rendah Memberikan makanan yang tidak sesuai
makanan yang dengan usia anak
salah
NB.3.3 Akses suplai gizi Keterbatasan ekonomi dan Gizi kurang
terbatas anggota jumlah keluarga

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Fase Stabilisasi
a. NC.1.4
Perubahan gastrointestinal berkaitan dengan pemberian makan yang tidak sesuai dengan usia dan
ditandai dengan diare.
b. NI.5.2
Malnutrisi berkaitan dengan asupan protein rendah ditandai dengan nilai Z-score -3,5 (sangat kurus)
dan adanya odema pada seluruh tubuh.

INTERVENSI GIZI
 5
Tujuan Intervensi Gizi :
a. Memberikan makanan sesuai kebutuhan dan kondisi pasien (diare)

Jenis diet : diet TKTP

Prinsip diet : TKTP
Syarat diet:
 Fase Stabilisasi
1. Energi 80 – 100 kkal/kgBB/hr (BB yang
digunakan untuk perhitungan adalah BB aktual hari
itu)
2. Protein 1 – 1,5 gr/kgBB/hari, 4 – 7,5% total
energy perhari. Diutamakan protein hewani,
misalnya susu, daging ayam atau telur
3. Cairan 130 ml/kgBB/hr, bila ada edema 100
ml/kgBB/hr
Kriteria edema :
+ : edema pada tangan dan kaki
++ : edema pada tungkai dan lengan
+++ : edema pada seluruh tubuh (wajah dan
perut)
4. Hipoosmolar, rendah laktosa, rendah serat
5. Mineral mix 20 ml (8gr)/1000 ml formula
6. Vitamin A
Umur Dosis
< 6 bln 50.000 SI (1/2 kapsul biru)
6 – 11 bln 100.000 SI (1 kapsul biru)
1 – 5 th 200.000 SI (2 kapsul biru)

7. Vitamin C :
≈ BB < 5 kg : 50 mg/hari
≈ BB ≥ 5 kg : 100 mg/hari
8. Asam folat : 5 mg/hr pada hari pertama
selanjutnya 1 mg/hari
9. Vitamin B kompleks : 1 tablet/hr
Preskripsi diet :
1. Energi 448 kkal
2. Protein 8,4 gram
3. Lemak 14,9 gram
4. KH 70 gram
5. Cairan 560 ml

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB tanpa edema = 8 – (8 x 30%) = 5,6 kg
 6
1. Fase Stabilisasi
Energi = 80 x BB = 80 x 5,6 = 448 kkal (398-498)
Protein = 1,5 x BB = 1,5 x 5,6 = 8,4 gram
= 8,4 x 4 = 33,6 kkal  kecukupan 7,5%
Cairan = 100 x BB = 100 x 5,6 = 560 ml
Lemak = 30% x 448 = 134,4 kkal/9 = 14,9 gram
Karbohidrat = 62,5% X 488 = 280/4 = 70 gram
Mineral Mix = 20 ml/1 L
Vitamin A = 1 kapsul biru
Vitamin C = 1 mg/hari
Asam folat = hari 1= 5 mg, selanjutnya 1 mg
Vitamin B kompleks = 1 tablet/hari
Formula F-75

Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Susu 25
skim
bubuk
Gula 70
pasir
750 9 0,55 136,4
Minyak 27
Mineral 20
mix
Tepung 35
beras
Perhitungan sesuai kebutuhan anak:
 Susu skim = 448 / 750 x 25 = 14,9 gr
 Gula pasir = 448 / 750 x 70 = 41,8 gr
 Minyak = 448 / 750 x 27 = 16,1 gr
 Tepung beras = 448 / 750 x 35 = 20,9 gr
 Mineral mix = 448 / 750 x 20 = 11,9 gr
Kandungan Gizi 1 formula F-75 sesuai kebutuhan anak:
Bahan Berat Energi Protein Lemak KH
(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Susu 14,9 54,8 5,3 0,3 7,7
skim
Gula 41,8 161,7 0 0 41,8
Pasir
Minyak 16,1 138,8 0 16,1 0
Tepung 20,9 75,4 1,4 0,1 16,6
beras
Mineral 11,9
mix
Total 105,6 430,7 6,7 16,5 66,1
 7
MACAM DIET & BENTUK CARA PEMBERIAN FREKUENSI MAKAN JUMLAH YANG DIBERIKAN
MAKANAN ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::
F-75 (Glukosa, Resomal) NGT 12 x sehari Energi = 430,7 kkal
ASI Oral Bebas Protein = 6,7 gr

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Kenaikan berat badan Seminggu Antropometri Kenaikan BB 50 per minggu
sekali
Asupan makan 1 x 24 jam Recall 100%

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
 8
 Hipoosmolar  Bahan makanan yang tinggi laktosa dan serat
 Makanan lunak  Bahan makanan bergas
 9
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Susu skim bubuk 14,9 54,8 5,3 0,3 7,7

Gula pasir 41,8 161,7 0 0 41,8

Minyak 16,1 138,8 0 16,1 0

Mineral mix 20,9 - - - -

Tepung beras 11,9 75,4 1,4 0,1 16,6

JUMLAH 430,7 6,7 16,5 66,1

KEBUTUHAN 448 8,4 14,9 70

% 96,1% 79,76% 110,7% 94,4%

 10

FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Ihda Rosyida Indradewi NAMA PASIEN : An. DR

(P1337431216056)
KASUS : Gizi Buruk

HIDR
PROT LEMA AT
ENER
HIDANG BAHAN BERAT EIN K ARAN K Fe Na/
WAKTU GI VitC Chol Serat
AN MAKANAN (gram) (gram (gram G (mg) (mg) Ka
(kkal)
) ) (gram
)
Susu skim bubuk
12 kali
Gula pasir
sehari
Minyak sayur 1,37
(setiap 2 F-75 35,8 1,19 5,5 0,13 23,1 0,008 6,8 0,25 0,01
Larutan elektrolit 5
jam
Tepung beras
sekali)
Tambahan air s/d
 11
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) BDD Berat (gram)

Gol NamaBahanMakanan Ket Gol NamaBahanMakanan Ke
(%) Bersih Kotor (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
12