1.

Pengkajian Primer
a. Airways
1. Sumbatan atau penumpukan secret
2. Wheezing atau krekles
b. Breathing
1. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3. Ronchi, krekles
4. Ekspansi dada tidak penuh
5. Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
1. Nadi lemah , tidak teratur
2. Takikardi
3. TD meningkat / menurun
4. Edema
5. Gelisah
6. Akral dingin
7. Kulit pucat, sianosis
8. Output urine menurun
Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan fisik
1. Aktifitas
Gejala : Kelemahan, Kelelahan, Tidak dapat tidur, Pola hidup menetap, Jadwal
olah raga tidak teratur
Tanda :
Takikardi
Dispnea pada istirahat atau aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah,
diabetes mellitus.
Tanda :
Tekanan darah, Dapat normal / naik / turun, Perubahan postural dicatat dari tidur
sampai duduk atau berdiri
Nadi: Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia)
Bunyi jantung: Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal
jantung atau penurunan konraktilits atau komplain ventrikel
Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
Friksi ; dicurigai Perikarditis
Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
Edema
 Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum,krekles mungkin
ada dengan gagal jantung atau ventrikel
Warna :Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
3. Integritas ego
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal
sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan ,
kerja , keluarga
4. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat
badan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
6. Hygiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Tanda : perubahan mental, kelemahan
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan
aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan
nyeri dalam dan viseral)
Lokasi: Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke
tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang,
abdomen, punggung, leher.
Kualitas: “Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat
Intensitas: Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling
buruk yang pernah dialami.
Catatan: nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus ,
hipertensi, lansia
9. Pernafasan:
Tanda :
peningkatan frekuensi pernafasan
nafas sesak / kuat
pucat, sianosis
bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
Gejala :
 dispnea tanpa atau dengan kerja
dispnea nocturnal
batuk dengan atau tanpa produksi sputum
riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
10. Interkasi social
Tanda :
Kesulitan istirahat dengan tenang
Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut )
Menarik diri
Gejala :
Stress
Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di RS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (00132) b/d agen cedera biologis (misl : infeksi,
iskemia, neoplasma)
2. Intoleransi aktivitas (00092) b/d ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Ansietas (00146) b/d perubahan besar (misl : status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, fungsi peran, status peran.
RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (00132) kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
b/d agen cedera (160502) mengenali 1. Lakukan
biologis (misl : kapan nyeri terjadi pengkajian nyeri
infeksi, iskemia, ditingkatkan dari skala komprehensif yang
neoplasma) (4) ke skala (1) meliputi lokasi
(160501) karakteristik onset
menggambarkan atau durasi frekuensi
factor penyebab , kualitas, intensitas,
ditingkatkan dari skala atau beratnya neri
(4) ke skala (2) dan factor pencetus.
2. Observasi
(160513) melaporkan
adanya petunjuk
perubahan terhadap
nonverbal mengenai
gejala nyeri pada
ketidaknyamanan
professional kesehatan
 dari skala (3) ke skala terutama kepada
(1) mereka yang tidak
(160509) mengenali dapat berkomunikasi
apa yg terkait dengan secara efektif.
3. Ajarkan
gejala nyeri
prinsip-prinsip
ditingkatkan dari skala
manajemen nyeri.
(3) ke skala (1)
4. Kolaborasika
n dengan pasien
orang terdekat
dengan tim
kesehatan
2. Intoleransi aktivitas Toleransi terhadap Terapi aktivitas (4310)
(00092) b/d aktifitas (0005) 1. Pertimbangk
ketidakseimbangan (000501) saturasi an kemampuan klien
suplai dan oksigen ketika dalam berpartisipasi
kebutuhan oksigen beraktifitas melalui aktivitas
ditingkatkan dari skala spesifik.
2. Bantu klien
(2) ke skala (5)
untuk
(000503) frekuensi
mengexplorasi
pernapasan ketika
tujuan personal dari
beraktivitas
aktivitas aktivitas
ditingkatkan dari skala
yang biasa
(2) ke skala (4)
dilakukan misalnya
(000508) tekanan
bekerja, dan
darah sistolik ketika
aktivitas – aktivitas
beraktivitas
yang disukai.
ditingkatkan dari skala
3. Sarankan
(2) ke skala (5)
metode-metode
(000504) tekanan
untuk meningkatkan
darah diastolic ketika
aktivitas fisik secara
beraktivitas
cepat.
 ditingkatkan dari skala 4. Kolaborasika
(2) ke skala (5) n dengan ahli terapi
fisik , okupasi dan
terapis rekreasional
dalam perencanaan
dan pemantauan
progam aktivitas
jika memang
diperlukan.
3. Ansietas (00146) b/d Tingkat kecemasan Bimbingan antisiptif (5210)
perubahan besar (1211) 1. Bantu klien
(misl : status (121105) perasaan mengidentifikasi
ekonomi, gelisah ditingkatkan kemungkinan
lingkungan, status dari skala (2) ke skala perkembangan
kesehatan, fungsi (4) situasi krisis yg akan
peran, status peran. (121107) wajah terjadi dan efek dari
tegang ditingkat dari krisis yg bisa
skala (2) ke skala (4) berdampak pada
(121116) rasa takut klien dan keluarga.
2. Latih teknik
yang disampaikan
yang digunakan
secara lisan
untuk beradaptasi
ditingkatkan dari skala
terhadap
(2) ke skala (4)
pengkembangan
(121117) rasa cemas
situasi krisis dengan
yang disampaikan
klien secara tepat.
secara lisan
3. Intruksikan
ditingkatkan dari skala
klien mengenai
(2) ke skala (4)
perilaku dan
perkembangan
dengan cara yg
tepat.
4. Libatkan
keluarga maupun
orang orang terdekat
klien jika
memungkinkan.