1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA MAHASISWA Ihda Rosyida Indradewi
NIM P1337431216056
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : An. DR SUKU : Jawa PEKERJAAN :
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Tapak RT 1 RW 4 UMUR : 7 bulan JENIS : Laki-laki
Tugurejo, Tugu KELAMIN
Semarang
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITIONHISTORY)
1. Diberikan F-100 6x dalam sehari
2. Diberikan ASI secara bebas oleh ibu

Simpulan : asupan energi dan protein tidak adekuat

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Adanya perubahan hasil laboratorium.

Simpulan : infeksi pada pasien hilang

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI(ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB saat lahir: 3 kg
BB saat ini: 8 kg dengan edema (dengan edema seluruh tubuh)
BB saat ini : 8 - (30%BB dengan edema) = 5,6 kg + 1,5 kg = 7,1 kg
PB saat ini : 67 cm
BB saat ini – BB median
Z-Score (BB/PB) =
BB simpangan baku rujukan
 2
7,1−7,7
=
7,7−7,1

= -1 SD (normal)
BB saat ini – BB median
Z-Score (BB/U) =
BB simpangan baku rujukan
7,1−8,3
=
8,3−7,4

= - 1,3 SD ( BB normal)
PB saat ini –BB median
Z-Score (PB/U) =
BB simpangan baku rujukan
67−69,2
=
69,2−71,3

= +1,04 SD ( PB normal)

Simpulan : Pasien memiliki status gizi normal (BB/PB), BB normal (BB/U) dan PB normal (PB/U)
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

1. BB naik 1,5 kg
2. Tampak sadar dan tidak ada tanda-tanda renjatan (syok)

Simpulan : Pasien memiliki status gizi normal

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception &behaviour.
1. Pasien An. DR, umur 7 bulan, jeniskelaminlaki – laki, alamat :Tapak RT 1 RW 4 Tugurejo, Tugu
Semarang.
2. Masuk RS pada hari Rabu tanggal 9 Mei 2015 sampai tanggal 24 Mei 2015
3. Pasien memiliki 2 orang kakak, yang pertama berusia 6 tahun dan yang kedua berusia 2 tahun.
4. Ayah pasien bekerja sebagai buruh di proyek sedangkan ibu tidak bekerja atau sebagai IRT.
5. Pendidikan terakhir ayah dan ibu pasien adalah SMP.
6. Keluarga pasien termasuk dalam sosek menengah ke bawah.
7. Pasien pernah mengalami diare
8. Pasien pernah mengalami odema
 3
9. Pasien pernah mengalami kwashiorkor

Kesimpulan : Kurangnya pengetahuan tentang gizi dan makanan dilihat dari pendidikan rendah dan
ekonomi menengah ke bawah
 4
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NB.1.1 Kurang Pendidikan orang tua rendah Memberikan makanan yang tidak sesuai
pengetahuan
terkait makanan
dan zat gizi

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

Fase rehabilitasi
a. NB.1.1
Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat giziberkaitan dengan kurangmya paparan informasi
orang tua mengenai gizi seimbang untuk anak usia 7 bulan dan ditandai dengan pemberian
makanan yang tidak sesuai.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
a. Memberikan makanan sesuai kebutuhan pasien
b. Memberikan edukasi terkait gizi dan makanan serta formula yang diberikan
Jenis diet : diet TKTP
Prinsip diet : TKTP
Syarat diet:
 5
 Fase Rehabilitasi
1. Energi 150 – 220 kkal/kgBB/hr
(BB yang digunakan untuk perhitungan adalah BB
actual hari itu)
2. Protein 4 - 6 gr/kgBB/hari
3. Cairan 150 -200 ml/kgBB/hr
4. Mineral mix 20 ml (8gr)/1000 ml formula
5. Fe :
Bentuk Formula Fe Dosis
≈ Tablet besi/folat Bayi usia 6 – 12 bulan –
(FeSo4 60 mg besi 1 x sehari ¼ tablet
elemental + Asam Anak – anak usia 1 – 5
thn – 1 x ½ tablet
folat : 0,25 mg)

≈ Sirup besi setiap 5 ml Bayi usia 6 – 12 bulan –

mengandung 1- 3 1 x ½ sdt
elemental Anak – anak usia 1 – 5
thn – 1 x 1 sdt

Pemberian tiap hari selama 4 minggu untuk anak

umur 6 bulan sampai 5 tahun

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BB tanpa edema = 8 – (8 x 30%) = 5,6 kg
Kenaikan BB = 1,5 kg
BB = 5,6 + 1,5 = 7,1 kg
Fase Rehabilitasi
 6
Energi = 150 x BB = 150 x 7,1 = 1065 kkal

Protein = 6 x BB = 6 x 7,1 = 42,6 gram

= 42,6 x 4 =170,4 kkal kecukupan 16 %

Lemak = 30% x 1056 = 319,5/9 = 35,5 gram

Karbohidrat = 54% x 1065 = 575,1/4 = 143,8 gr

Cairan = 200 x BB = 200 x 7,1 = 1420 ml

Mineral Mix = 20 ml/1 L

Vitamin A = 1 kapsul biru

Vitamin C = 1 mg/hari

Asam folat = hari 1= 5 mg, selanjutnya 1 mg

Vitamin B kompleks = 1 tablet/hari

Fe
Bentuk Formula Fe Dosis
≈ Tablet besi/ folat Bayiusia 6 – 12 bulan –
(FeSo4 60 mg besi 1 x sehari ¼ tablet
elemental + Anak – anakusia 1 – 5
thn – 1 x ½ tablet
Asamfolat : 0,25 mg)

≈ Sirupbesisetiap 5 ml Bayiusia 6 – 12 bulan –

mengandung 1- 3 1 x ½ sdt
elemental Anak – anakusia 1 – 5
thn – 1 x 1 sdt
Formula F-100
Bahan Berat Energi Protein Lemak KH
(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Susu 85
skim
bubuk
Gula 50
pasir 1000 29 58,9 42

Minyak 60
Mineral 20
mix
Perhitungan sesuai kebutuhan anak:
 Susu skim = 500 / 1000 x 85 = 42,5 gr
 Gula pasir = 500 / 1000 x 50 = 25 gr
 7
 Minyak = 500 / 1000 x 60 = 30 gr
 Mineral mix = 500 / 1000 x 20 = 10 gr
Kandungan Gizi 1 formula F-100 sesuai kebutuhan
anak:
Bahan Berat Energi Protein Lemak KH
(gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)
Susu 42,5 156,4 15,2 0,9 21,9
skim
Gula 25 96,7 0 0 25
Pasir
Minyak 30 258,6 0 30 0
Mineral 10 - - - -
mix
Total 107,5 511,7 15,2 30,9 46,9

MACAM DIET & BENTUK CARA PEMBERIAN FREKUENSI MAKAN JUMLAH YANG DIBERIKAN
MAKANAN ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::

a. F-100 dan formula Pemberian 5x Formula 511,7 kkal

komersial

b. Makanan anak Oral 3x makan utama Makanan 511,7 kkal

2x snack
c. Buah
1x Sari buah 50 kkal
d. ASI
Bebas

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Kenaikan berat badan 1x Antropometri Kenaikan BB 50 gram per
seminggu minggu
Asupan makan 1 x 24 jam Recall 100% kebutuhan

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
 8
 Hipoosmolar  Bahan makanan yang tinggi laktosa dan serat
 Makanan lunak  Bahan makanan bergas
 9
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
F100 ½p 511,7 15,2 30,9 46,9
Makanan pokok 1½p 262,5 6 - 60
Lauk hewani 2p 150 14 10 -
Lauk nabati 1p 75 5 3 7
Sayur 1p 25 1 - 5
Buah 1p 50 - - 12

JUMLAH 1074,2 41,2 43,9 130,9

1065 42,6 35,5 143,8
KEBUTUHAN

% 100,9% 96,7% 123,7% 91%

 10
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Ihda Rosyida Indradewi NAMA PASIEN : An. DR

(P1337431216056)
KASUS : Gizi Buruk

HIDR
BERA ENE PROT LEM AT
Fe N
HIDANGA BAHAN T RGI EIN AK ARA K Ch Ser
WAKTU VitC (mg a/
N MAKANAN (gra (kka (gram (gra NG (mg) ol at
) Ka
m) l) ) m) (gra
m)
5 kali
F-100(0,5 Susu skim
pemberia 42,5
Resep) bubuk
n
Gula pasir 25
Minyak sayur 30
Larutan
elektrolit/mine 10
ral mix
Tambahan air 500
511, 15,2 30,9 46,9
Total
7

06.30 Nasi tim Beras 25 87,5 2 - 20

56,2 5,25 3,75 -
Telur ayam 41,3
5
Kacang merah 10 37,5 2,5 1,5 3,5

Wortel 25 6,25 0,25 - 1,25

187, 10 5,35 24,75
Total
5

10.00 Sari buah Jeruk manis 110 50 - - 12

13.00 Nasi tim Beras 25 87,5 2 - 20

hati ayam
Hati ayam 30 75 7 5 -
Tahu 27,5 18,7 1,25 0,75 1,75
5
 11
Bayam 25 6,25 0,25 - 1,25
Total 187, 10,5 5,75 23
5

15.00 Biskuit Biskuit 10 43,7 1 - 10

5

17.00 Bubur Beras 12,5 43,7 1 - 10

beras 5
tanpa
santan
Telur 13,7 18,7 1,75 1,25 -
5
Tempe 12,5 18,7 1,25 0,75 1,75
5
Labu siam 25 6,25 0,25 - 1,25

Bit 25 6,25 0,25 - 1,25

Total 93,7 4,5 2 14,25
5
 12

DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN

PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) BDD Berat (gram)

Gol NamaBahanMakanan Ket Gol NamaBahanMakanan Ke
(%) Bersih Kotor (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
13