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1.- Paciente femenino de 28 años de edad, que acude a consulta por presentar dolor en el
recto, sin encontrarse una causa orgánica después de múltiples exploraciones médicas.
Además refiere que desde hace 4 años ha presentado vómitos, dolor abdominal
generalizado, palpitaciones, mareos, disfagia, visión borrosa, dolor en los miembros
inferiores, dismenorrea y dispareunia. Se observa triste y ansiosa. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
Referencia:
2.- Una mujer de 25 años de edad presenta fiebre y artritis inflamatoria que afecta a las
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales ¿Cuál de las siguientes
manifestaciones es muy sugestiva de lupus eritematoso diseminado y no de artritis
reumatoide?
Un sedimento urinario activo sugiere glomerulonefritis, dato común en pacientes con lupus
eritematoso diseminado, pero no en quienes tienen artritis reumatoide. Pueden encontrarse
artritis de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales derrames
pleurales y anemia en cualquiera de las dos enfermedades. Las anomalías de la función
hepática son atípicas en el lupus eritematoso sistémico, pero comúnmente son resultado de
disfunción hepática relacionada con fármacos (p. ej., por antiinflamatorios no esteroideos
en cualquier enfermedad.
Los hallazgos del citoquímico y tinción son característicos de empiema. El drenaje del
mismo es la maniobra terapéutica base para el tratamiento y resolución del mismo.
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison´s Principles
of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 1536 p.
a) Antipsicóticos.
b) Antidepresivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina.
c) Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina.
d) Benzodiacepinas.
El abordaje farmacológico del TOC se basa en los inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina (ISRS), medicamentos que han resultado ser efectivos y seguros. Como grupo,
los ISRS son igual de eficaces que la clorimipramina, pero producen menos efectos
secundarios y, por lo tanto, mejor tolerancia y mejor apego al tratamiento. La efectividad
antiobsesiva parece ser independiente de su actividad antidepresiva.
Entre los factores predictores de respuesta al tratameinto, se ha propuesto que los altos
puntajes en las compulsiones predicen una mala respuesta al tratamiento. Para los casos
refractarios y resistentes o cuando hay síntomas de comorbilidad, se han utilizado, con
relativo éxito, combinaciones con diferentes IRS, con benzodiacepinas, o bien, con
potenciadores como el litio, o antipsicóticos, como la risperidona y el haloperidol. El uso del
carbonato de litio es controvertido, aunque parece ser útil como potenciador a largo plazo
entre 15 y 30% de los pacientes. La combinación de ISRS con antipsicóticos comenzó a
utilizarse en los pacientes con síntomas psicóticos, aunque ahora se combinan también en
los pacientes resistentes.
Tratamiento farmacológico del TOC
Cristina Lóyzaga*
Humberto Nicolini*
5.- Un paciente con carcinoma pulmonar presenta náuseas, vómitos y letargo y se encuentra
que tiene una concentración sérica de calcio de 13.4 mg/100 ml. ¿Cuál de los siguientes
agentes debe ser el primer paso para el tratamiento?
a) Etidronato intravenoso
b) Mitramicina intravenosa
c) Glucocorticoides intravenosos
d) Solución salina y furosemida intravenosos
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (capítulo 9 IIIA 6 a, b, d, 7 c (1), (3)). La hipercalciemia causada por otras
enfermedades aparte del hiperparatiroidismo puede tratarse con solución salina y
furosemida intravenosos. El reemplazo de líquidos con solución salina intravenosa, seguido
por diuresis forzada con solución salina y furosemida intravenosas, es una forma rápida y
segura de disminuir el calcio sérico y debe intentarse primero. Pueden añadirse
pamidronato, mitramicina o calcitonina si se necesita disminuir aún más la concentración de
calcio. Los glucocorticoides son eficaces para tratar la hipercalciemia causada por exceso
de vitamina D, sarcoidosis y algunas neoplasias malignas hemáticas, pero no disminuyen el
calcio sérico en la mayor parte de los casos de hipercalciemia relacionada con tumores
sólidos.
6.- Una mujer de 20 años de edad presenta trombosis venosa profunda de nueva aparición
en la extremidad inferior izquierda. Tiene antecedentes de trombocitopenia leve y dos
abortos; fue tratada para sífilis hace dos años debido a una prueba de reagina rápida del
plasma positiva, aunque el anticuerpo antitreponémico fue negativo. ¿Cuál de los siguientes
trastornos es más probable que represente el conjunto de su historia clínica?
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (capítulo 10VIIFl,2c, G3b). Esta paciente tiene varias manifestaciones sutiles de
síndrome de anticuerpo antifosfolípido, que en conjunto hacen de éste un diagnóstico
probable. La prueba de reagina plasmática rápida (RPR) positiva, con resultados negativos
de la prueba de treponemas, probablemente refleja anticuerpos que producen reacción
cruzada a la cardiolipina o a componentes fosfolípidos de antígenos treponémicos. La
trombocitopenia es frecuente en esta situación, debido a las interacciones de plaquetas y
células endoteliales y a la coagulación inducida por los anticuerpos. Los abortos pueden
deberse a coagulación en vasos placentarios pequeños. Las trombosis venosas profundas o
incluso la coagulación en arterias mayores pueden ser causadas por hipercoagulabilidad
consecuente. No hay otras pruebas de lupus eritematoso diseminado, aunque pueden
encontrarse anticuerpos antifosfolípido en alrededor de 33% de los pacientes.
a) Trasudado
b) Exudado
c) Derrame
d) Infiltrado
Toracentesis y análisis del líquido pleural. La toracentesis diagnóstica requiere
menos de 30 ml de líquido. En los derrames enquistados es útil la ecografía para localizar
con precisión el líquido, y con ello hacer la toracentesis más fácil y sin riesgos (Ver guía
para drenaje y succión pleural).
El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla
en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. Los exudados se
producen en infecciones colagenopatías y neoplasias.
Existen criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados (los exudados deben
cumplir al menos uno de los siguientes criterios):
Ante la sospecha de neoplasia, se debe solicitar una citología del líquido pleural, la cual
tiene una sensibilidad importante.
LECTURAS RECOMENDADAS
Light RW, Mac Gregor M. The diagnostic separation of trasudates and exudates. Ann
Intern Med 77: 507, 1972.
Pacheco PM. Estudio del derrame pleural En: Enfermedades del Tórax. Fidel Camacho,
Jaime Páez, Carlos Awad Editores. Ediciones Médicas Zambón. Santafé de Bogotá, 1992.
Patiño JF, Arroyo de S. Guía para drenaje y succión pleural. Manejo del drenaje pleural.
8.- Se trata de paciente de 30 años que refiere datos de ansiedad, enojo e inseguridad
refiriendo que existe una constante sensación de que en su trabajo no realiza
correctamente las funciones que se encomiendan. Esto hace que necesite permanentemente
revisarlas una y otra vez, lo que le supone pérdida de tiempo y eficacia. Esta sensación es
tan dominante en su psiquismo que le conduce a la idea de fracaso y a la pérdida de
autoestima. El diagnóstico inicial corresponde a trastorno:
a) Psicótico paranoide
b) Por ansiedad fóbica
c) De personalidad evitativo-fóbica
d) Obsesivo-compulsivo
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: Si, durante la mayor parte del tiempo del episodio
actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o
irracionales.
Numerosos estudios sugieren que una exposición previa a diversos virus como Influenzae A
y B, Coxsackie virus tipo B y Picornavirus pueden desencadenar PM-DM; además se cree
que los fenómenos inmunológicos juegan un papel preponderante, por la presencia de
autoanticuerpos, depósito de inmunoglobulinas y complemento en las paredes vasculares.
Wortmann RL. Idiopathic inflammatory myopathies. A. Clinical features. In: Primer on the
rheumatic diseases. New York: Springer-Arthritis Foundation; 2008. p. 363-7.
El Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es una patología que afecta a la mano, provocada
por una presión sobre el nervio mediano a nivel de la muñeca. Esto provoca síntomas como
adormecimiento y hormigueos en la mano (especialmente en los dedos pulgar, índice,
corazón y mitad del anular). Puede existir dolor, que puede estar limitado a la mano y
muñeca, pero que en algunas ocasiones se irradia hacia el antebrazo. El STC con frecuencia
despierta al paciente por la noche, y los síntomas pueden aparecer con actividades como
conducir un vehículo, escribir, u otros ejercicios que suponen una utilización significativa de
la mano. En el síndrome del túnel del carpo avanzado, puede producirse una pérdida de
fuerza y una disminución de la masa muscular en la base del pulgar.
CAUSA
El túnel del carpo es un canal formado por los huesos de la muñeca y un ligamento (el
ligamento transverso del carpo) situado en la cara palmar de la muñeca. Por este túnel
transcurren todos los tendones que flexionan la muñeca y los dedos, y el nervio (nervio
mediano) que recoge la sensibilidad del pulgar, índice, corazón y parte del anular y moviliza
los músculos de la base del pulgar. Algunas personas nacen con túneles estrechos y por
tanto están predispuestas a problemas de presión sobre el nervio. La utilización vigorosa de
la mano, que conduce a una tendinitis de los tendones que flexionan el pulgar y los demás
dedos, también puede conducir a un síndrome del túnel del carpo a través del
engrosamiento de las vainas tendinosas. Las vainas engrosadas "rellenan" el túnel
presionando sobre el nervio. Las personas con artritis reumatoide, hipotiroidismo, diabetes,
amiloidosis, insuficiencia renal y algunos otros problemas médicos están más predispuestas
a padecer este síndrome.
11.- Masculino de 50 años con dolor precordial relacionado al esfuerzo, de corta duración,
de 4 meses de evolución y con ECG en reposo normal, el siguiente estudio de elección es:
Protocolos de esfuerzo.
El protocolo más empleado es el de Bruce sobre treadmill, aunque existen otros protocolos
y su elección dependerá de las condiciones del individuo.
Los protocolos discontinuos son los que alternan periodos de esfuerzo que se intercalan con
periodos de reposo de duración similar, se emplean en escasas circunstancias. Los
protocolos continuos son los que no interrumpen el esfuerzo una vez iniciado hasta
finalizada la prueba, permiten mejor adaptación física y psicológica y es posible adaptar la
intensidad de forma individualizada para que la prueba tenga una duración de 6 a 12
minutos.
Los protocolos máximos son los que se suspenden debido a la sintomatología del paciente, a
los signos registrados durante la prueba o se alcanzan valores máximos de FC y VO2. Los
protocolos submáximos son los que se suspenden cuando el sujeto alcanza un nivel
determinado de carga, habitualmente el 85% de la FC máxima teórica (que se encuentra
entorno a los 170 lpm).
En la práctica diaria, el nivel de carga (VO2) se expresa en forma de trabajo externo (MET
ó equivalentes metabólicos) que corresponden a 3,5ml/kg/min de VO2, lo que permite
comparar protocolos entre sí (cada protocolo dispone de fórmulas para realizar el cálculo
de los METS), el error que cometen en el cálculo de los METS es mayor en protocolos
discontinuos.
Emplear la FC como único criterio para determinar el esfuerzo máximo es erróneo, por lo
que deberían tenerse en cuenta otros criterios, como es la percepción subjetiva por parte
del paciente mediante la escala de Borg (tabla I). Esta dificultad en la predicción del
esfuerzo máximo es lo que limita la realización de pruebas submáximas a la determinación
de la condición física de sujetos aparentemente sanos.
Bibliografía
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7. Fletcher GF, Flipse T, Malouf J, Kligfield P. Current status of ECG stress testing.
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12. Froelicher VF, Umann TM. Exercise testing: clinical applications. En: Pollock ML,
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14. Weiner DA, McCabe C, Hueter DC, Ryan TJ, Hood WB Jr. The predictive value of
anginal chest pain as an indicator of coronary disease during exercise testing. Am
Heart J 1978; 96: 458-462.
12.- Una mujer de 40 años de edad en buena salud general experimenta dolor retroesternal
súbito con fiebre y falta de aire. Es fumadora y no toma medicamentos excepto
anticonceptivos orales. En la exploración física se encuentran taquipnea y temperatura de
38°C. Los datos de auscultación, percusión y radiográficos del tórax son normales. ¿Cuál de
los siguientes diagnósticos es más probable?
a) Traqueobronquitis
b) Neumonía atípica
c) Embolia pulmonar
d) Neumonía bacteriana
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill.
2006. (capítulo 2 VIII E 1, 2 a; capítulo 8 V C 3, 4). El diagnóstico más probable es embolia
pulmonar. El inicio agudo descarta neumonía atípica y hace poco probable el cáncer
pulmonar. Sin pruebas de tos productiva es poco probable que haya traqueobronquitis,
trastorno también subagudo. La neumonía bacteriana es muy improbable junto con la
radiografía de tórax. El tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales predisponen a
trombosis venosa profunda y embolias pulmonares.
14.- Femenino de 59 años, refiere vivir sola, como antecedentes refiere HTA y artritis
reumatoide, con buen control farmacológico. Presenta alucinaciones auditivas y
cenestésicas, con ideas delirantes de perjuicio con los vecinos y de contenido místico-
religioso de 4 meses de evolución. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?
ALARCÓN R.
Alteraciones Psiquiátricas en la Demencias, en Arango LJC, Fernández GS y Ardila A, Las
Demencias: Aspectos Clínicos, Neuropsicológicos y Tratamiento, Ed. Manual Moderno,
México,México, 2003.
ALMEIDA OP, HOWARD R, LEVY R, DAVID AS. Psychotic states arising in late life (late
paraphrenia). The role of risk factors. Br J Psychiatry, 1995; 166: 215-228, AMORES GF.
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Barcelona, Barcelona, Febrero, 2004, CASTLE D, MURRAY RM.
The epidemiology of late onset schizophrenia. Schizophr Bull, 1993; 19: 691-700
CHRISTENSON R, BLAZER DG.
Epidemiology of persecutory ideation in an elderly population in the community. Am J
Psychiatry, 984; 141: 1088-1091.
15.- Mujer de 42 años. Acude a consulta por cefalea y acúfenos. Tiene antecedente de DM
en padre. EF: peso 78 kg, estatura 1.62, perímetro abdominal 108 cm, TA: 140/100.
Laboratorio: glucosa de ayuno 116, prueba de tolerancia a la glucosa, resultado a las 2 horas
de 189.
Los diagnósticos que se establecen en la paciente son:
GLUCOSA:
<100 mg/dl = normal
≥100 y < 126 = glucosa de ayuno
alterada (GAA)
≥126 mg/dl = diabetes mellitas
16. - Male, 25, is brought to ER after a solvent factory accident 30 minutes ago, he shows
burn injuries on both legs, genitals, anterior and posterior surface of lower trunk. Select
the estimation of body surface area in burns according to Rule of nines.
a) 55%
b) 60%
c) 25%
d) 46%
Esta ilustración muestra la Regla de los Nueve para áreas corporales.
Divide el cuerpo en secciones que representan el nueve por ciento del total del área de la
superficie del cuerpo (TBSA). Puede ser utilizado conjuntamente con los pacientes adultos
quemados para determinar el TBSA quemado. Las secciones incluyen la cabeza y cuello,
brazos, torso (pecho, abdomen anterior, región dorsal y región lumbar), perineo y piernas.
A mayor extensión, mayor gravedad. Las quemaduras en cara, genitales, manos o pies por si
mismas ya son graves. En cualquier caso, sea cual sea el área quemada, si supera el 15%
también se considerará grave.
Cabeza y cuello: 9%
Tronco anterior: 18% (Tórax 9 y abdomen 9)
Tronco posterior: 18% (parte alta espalda 9 y baja 9)
miembros inferiores (cada uno): 18%
miembros superiores (cada uno): 9%
periné: 1%
a) Cistadenoma
b) Embarazo ectópico
c) Quiste de ovario
d) Enfermedad pélvica inflamatoria
Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnóstico, con uno o más
de los siguientes:
Establecido el diagnóstico clínico de EPI, se debe hacer la definición del estado clínico y
anatómico de la patología pélvica:
b) Complicada (masa inflamatoria o absceso que compromete trompa (s) u ovario (s)
Referencia:
Beigi RH, Wiesenfeld HC. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and
treatment. Obstet Gynecol Clin Norh Am. 2003; 30 (4): 777 – 93
Center for Disease Control. Guidelines for treatment of sexually transmited diseases.
MMWR Recomm Rep. 2002 May 10;51(RR-6):1-78
Center for Disease Control. Guidelines for prevention and management (MMWR. 40: 1 - 25
1991) Pelvic inflammatory disease: guidelines for prevention and management.
MMWR Recomm Rep. 1991 Apr 26;40(RR-5):1-25.
Hager WD, Eschenbach DA, Spence MR, Sweet RL. Criteria for diagnosis and grading of
salpingitis. Obstet Gynecol. 1983 Jan;61(1):113-4.
Prodigy Guidance. Pelvic inflammatory disease. [Internet]. UK : NHS, Department of
Health; 2003. [Acceso 18 de Junio de 2005]. Disponible en:
La falta de relación normal en las estructuras que forman una articulación se conoce como
luxación. En el caso de la cadera, la cabeza del fémur no encaja debidamente en su cavidad
(acetábulo).
El desarrollo del acetábulo será normal siempre que la cabeza del fémur permanezca en
posición correcta y el esfuerzo muscular sea adecuado.
Siempre que esto no se cumpla, se producirá una alteración entre el cótilo y la cabeza
femoral, dando lugar a una alteración con el resultado de luxación de la cadera.
Referencia:
• García Portabella, M.
Luxación congénita de cadera antes de los tres meses de edad. 2001.
• Garcia-Siso Pardo, J. M.
Displasia del desarrollo de la cadera.
(Parte I). Peditría Rural y Extrahospitalaria.
Vol. 32. Nº 304 Págs. 481-491. 2002.
• Graf, R.
a) Aciclovir
b) Cristaloides y plasma
c) Antivirales e hidratación con cristaloides.
d) Sintomático
DENGUE CLÁSICO
Las primeras manifestaciones clínicas son de inicio abrupto tras 2-7 días de incubación.
Se caracterizan por fiebre elevada (39-40ºC), cefaleas, mialgias intensas generalizadas y
artralgias con dolor cervical y lumbar, anorexia, gran astenia, náuseas, vómitos y dolor
abdominal. Los síntomas respiratorios (tos, rinitis, faringitis) son frecuentes. Se puede
presentar una erupción cutánea máculo-papular, que aparece al comienzo de la fiebre o
coincide con un segundo pico febril a los 3-5 días. Pueden observarse poliadenopatías,
granulocitopenia, linfocitosis relativa y trombopenia.
La enfermedad cursa con viremia precoz y breve (desde un día antes de los síntomas hasta
3-5 días después aproximadamente), lesiones de engrosamiento endotelial, edema e
infiltración mononuclear en torno a los pequeños vasos.
Tratamiento
La prevención y vigilancia
Hidratación oral
Tratamiento del Shock EN CASO NECESARIO.
Rehidratación parenteral si se presenta: intolerancia a la vía oral, deshidratación moderada
o grave, hematocrito en aumento o derrames cavitarios.
Los corticoides no demostraron ser efectivos
Antibióticos no están indicados
20.- Un niño de 12 años, varón, acude al centro de urgencias 30 mins. Después de haber
ingerido comprimidos de sulfato ferroso de 325 mg. La madre indica que faltan 20
comprimidos del frasco. Cada comprimido tiene 65 mg de hierro elemental. El niño ha
vomitado una vez y su comportamiento parece totalmente normal. Los hallazgos de la
exploración física no arrojan nada importante. Pesa 13 kg. ¿Cuál de los siguientes
enunciados sobre el estado del niño es el correcto?
a) Hiperprolactinemia
b) Hipertiroidismo
c) Síndrome de ovarios poliquísticos
d) Hipotiroidismo primario
DIAGNOSTICO
Además el avance no sólo fue en la medición de TSH sino también en las hormonas tiroideas
que han evolucionado simultáneamente con la TSH y ya se miden incluso las fracciones
libres de hormonas y las fracciones totales, lo que ha facilitado el manejo de estos
pacientes. Gracias a esta evolución en técnicas de laboratorio, el diagnóstico de
hipotiroidismo primario es bastante sencillo. Niveles de TSH superiores al valor máximo de
la técnica serían diagnósticos de la disfunción; pero no es tan fácil. Cuando tenemos un
paciente con toda la sintomatología del hipotiroidismo y la TSH se encuentra elevada el
diagnóstico es obvio; pero podemos tener pacientes con síntomas muy inespecíficos como
depresión y con examen físico normal a quienes se les encuentran valores de TSH por
encima del límite superior y con hormonas tiroideas normales. Se trata de un hipotiroidismo
o es un valor ligeramente elevado ocasional de una persona sana(21). Igualmente tenemos
otra circunstancia que ha sido descrita con mayor frecuencia: pacientes con valores de
TSH en el límite superior normal y con dislipidemia a quienes se les da tratamiento con
hormonas tiroideas y su dislipidemia se corrige manteniendo valores de TSH en rangos
normales. Todas las circunstancias anteriores han hecho que aparezca en el hipotiroidismo
primario la expresión de hipotiroidismo subclinico, que ha sido objeto de reuniones y
congresos dedicados exclusivamente a este tema. La sociedad Europea de Tiroides hace
algunas recomendaciones para el manejo de esta situación que se consideran útiles como
guía (Tabla ).
Tabla. Enfoque del paciente con disfunción tiroidea de acuerdo a los niveles de hormona
estimulante de la tiroides (TSH).
Si TSH
0.4 a 2.0 Si TSH > 5.0
Si TSH < 0.4m U/L mU/L Si TSH 2.01 a 5.0mU/L mU/L
Normal,
Medir T3 y T4 totales o Repetir Dar tratamiento
libres para diagnostico cada cinco Medir T4 libre y anticuerpos para
de hipertiroidismo. años antitiroideos hipotiroidismo
1. Si AAT (-) y T4 libre es
normal repetir screening cada
año. Si TSH es > 4.0mU/l en dos
ocasiones dar tratamiento
2. Si AAT (+) y/o T4 libre esta
baja o normal baja tratar si
TSH es mayor de 3.0 mU/l y
observar a los otros
Tomado de Koutras DA. Subclinical hypothyroidism. En G. Hennemann, E.P. Krenning,
Thyroid International Merck KGaA, Darmstadt 1999 (3), 6-9
22.- Hombre de 54 años, acude a consulta por descontrol glucémico. Tiene antecedente de
DM tipo 2 de 13 años de evolución controlada con diferentes hipoglucemiantes orales.
Desde hace un mes está bajando de peso y tiene polidipsia y poliuria a pesar de tomar su
tratamiento con metformín 850 mg 3 veces al día y glibenclamida tab 5 mg, 4 tabletas
diarias, además de la dieta. EF: peso 68 kg, estatura 1.70, TA 140/80, FC 96x’. Glucosa:
289 mg, hemoglobina glucosilada de 11%. La conducta terapéutica más apropiada es:
DIETA + EJERCICIO
Metas no Metas sí
Metas no
Metas no
Metas sí Continuar
TX COMBINADO
HO día
Metas no
Insulina noche
INSULINA
HbA1c > 9%
23.- Una mujer de 43 años inicia recientemente con fatiga, somnolencia, piel seca,
estreñimiento y aumento de peso de 5 kg. Su tiroides está firme y tiene el doble del
tamaño normal. ¿Cuál de las siguientes pruebas de laboratorio confirma el presunto
diagnóstico de hipotiroidismo?
Hipotiroidismo
La instauración es habitualmente lenta y progresiva. Los síntomas se relacionan con una
disminución en la actividad funcional de todos los sistemas del organismo. Los más clásicos
son cansancio, intolerancia al frío (carácter muy friolero), apatía e indiferencia, depresión,
disminución de memoria y de la capacidad de concentración mental, piel seca, cabello seco y
quebradizo, fragilidad de uñas, palidez de piel, aumento de peso, estreñimiento pertinaz y
somnolencia excesiva. En situaciones extremas puede evolucionar hacia la insuficiencia
cardiaca, la hinchazón generalizada (mixedema), insuficiencia respiratoria y abocar al coma
mixedematoso con pérdida de conocimiento que conlleva un alto grado de mortalidad.
antitiroideo durante la gestación, deben ser evaluados en este sentido. Las personas en las
que se detectan anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales, antitiroglobulina) tienden a
desarrollar con el tiempo alteraciones de la función tiroidea, por lo que deben ser evaluados
crónicamente de forma periódica.
REFERENCIAS:
(1.) Anderson R, Harnes J. 1975. Thyroid hormones secretion rates in growing and mature
goats. J Anim Sci 40: 11301135.
(2.) Anke M, Henning A, Grun M, Partschefeld M, Groppel B. 1977. Der einluss des mangan,
zink, kupfer, jod, selen, molybdan und nickelmangels aauf die fortpflanzuggsleistung des
wiederkauers. Mathem Natur Reihe (Leipzig) 26: 283-292.
(3.) Balbuena O. 2003. Nutrición Mineral del Ganado. Sitio Argentino de Producción Animal:
1-5, www.produccionanimal. com.ar.
(4.) Beckett GJ, Beddows SE, Morrice PC, Nicol F, Arthur JR. 1987. Inhibition of hepatic
deiodination of thyroxine is caused by selenium deficiency in rats. Biochem J 248: 443-
447.
(5.) Brem JJ, Pochon DO, Roux JP, Trulls H. 1998. Exploración diagnóstica de la función
tiroidea en ovinos. Rev Vet 8/9: 23-26.
(6.) Castillo V. 2001. Cambios de la función tiroidea en cachorros alimentados con dietas
comerciales con alto contenido de yodo. On line: http://www.idealibrary.com.
a) Cuantitativa continua
b) Cuantitativa discreta
c) Cualitativa ordinal
d) Cuantitativa discontinua
En las variables de tipo ordinal las observaciones se clasifican y ordenan por categorías
según el grado en que los objetos o eventos poseen una determinada característica. Por
ejemplo, se puede clasificar a las personas con respecto al grado de una enfermedad en
leve, moderado o severo.
Moreno A. Principales medidas en epidemiología. Rev Salud Pública Mex, 2000;42(4): 338
25.- Femenino de 20 años que acude a consulta externa, refiere que desde hace mas de un
año presenta astenia, cansancio, pérdida de apetito y dificultades para concentrarse en los
estudios. Al interrogatorio refiere que a perdido interés en los estudios, frecuenta menos
a sus amigos, con pesimismo en la mayoría de sus actividades. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
a) Anorexia nerviosa
b) Trastorno de ansiedad.
c) Trastorno Distímico
d) Depresión mayor
Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe
ser de al menos 1 año.
Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses).
Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico,
puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe
realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
DSM IV
26.- Mujer de 22 años que acude a consulta por pérdida de peso, diarrea, palpitaciones,
temblor y labilidad emocional. No tiene antecedentes importantes. Refiere evacuaciones
diarreicas de 5 a 7 por día, sin moco o sangre.
EF: peso 52 kg, estatura 1.59, FC 108x’, TA: 120/65, retracción palpebral, hiperemia
conjuntival y de carúncula, cuello con tiroides aumentada de tamaño 3 veces de forma
difusa, extremidades superiores con hiperhidrosis palmar, temblor fino distal, reflejos
exaltados.
Los estudios que debemos solicitar para hacer el diagnóstico es:
a) Prueba de embarazo
b) LH, FSH y estrógenos
c) Tomografía de cráneo
d) Prolactina
Pocas mediciones hormonales tienen el significado clínico que se observa con la prolactina.
La técnica está bien estandarizada y presenta bastante confiabilidad; la muestra de sangre
se puede obtener a cualquier hora del día y debido a las variaciones fisiológicas (efecto del
ejercicio, alimentos, irritación de la pared costal) cuando se obtiene una cifra de prolactina
por arriba de lo normal, es necesario repetir el análisis.
Varios fármacos pueden producir una moderada elevación en los niveles de prolactina, sin
alcanzar los valores que se encuentran en prolactinoma; las drogas más comunes son
metoclopramida, fenotiazinas, risperidona, verapamil, metildopa, reserpina y los inhibidores
de MAO.
Referencias:
28.- Un hombre de 55 años presenta dolor precordial que le apareció cuando estaban en
reposo; se irradio al cuello y al hombro izquierdo, refiere que tuvo 20 minutos de duración
y cedió , tiene antecedentes de obesidad, Diabetes Mellitus, hipertensión y sedentarismo,
el diagnostico mas probable es:
a) Angina inestable.
b) Infarto agudo al miocardio.
c) Angina estable.
d) Pericarditis.
LECTURA RECOMENDADA:
Guías clínicas para el manejo de la angina inestable e infartosin elevación del ST.
Estratificación del riesgo
Bibliografía Internacional
R. Marrón Tundidor*, P. Palazón Saura*, L. M. Claraco Vega*, C. Ascaso Martorell*,
J. Povar Marco*,
J. M. Franco Sorolla*, I. Calvo Cebollero**
*SERVICIO DE URGENCIAS Y **SERVICIO DE CARDIOLOGÍA-UNIDAD DE
HEMODINÁMICA Y CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA.
29.- Acude a consulta un adolescente de 20 años la cual refiere que desde hace varios
meses presenta astenia, cansancio, pérdida de apetito y dificultades para concentrarse en
los estudios. Al interrogatorio refiere que a perdido interés en los estudios, frecuenta
menos a sus amigos, con pesimismo en la mayoría de sus actividades. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
a) Anorexia nerviosa
b) Trastorno de ansiedad.
c) Distimia.
d) Depresión mayor
LA DISTIMIA
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días,
manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los
niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al
menos 1 año.
Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor
previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses).
Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico,
puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe
realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
Como vemos, la Distimia presenta síntomas más o menos similares a la Depresión mayor,
pero se diferencian entre sí respecto a:
Tipo de evolución: el estado de ánimo depresivo es crónico (no presenta intervalos libres
de síntomas o mejorías significativas) y dura por lo menos 2 años.
Severidad de los síntomas: los mismos suelen ser leves o moderados, sin una alteración
significativa de las relaciones familiares, sociales y laborales del individuo.
Referencias Bibliográficas
C. Las pesadillas, o la alteración del sueño determinada por los continuos despertares,
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por
tranquilizarle.
D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado
de lo acontecido durante la noche.
F. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
31.- Masculino de 43 años que ingresa al servicio de urgencias por haber sufrido colisión
automovilística de frente. Sufre fractura en tibia y peroné, se practicó cirugía ortopédica
sin complicaciones y, durante los dos primeros días del postoperatorio, el paciente estuvo
inquieto pero bien orientado. Al tercer día, el paciente se mostró de repente confuso y
temeroso y refirió visión de serpientes y arañas que se desplazaban en su cama. En la ex-
ploración se observó midriasis, temblor de oscilaciones amplias de las manos y los párpados,
sudoración profusa, taquicardia con latido hipercinético y temperatura de 39ºC. Como
antecedente se consideraba un bebedor social moderado y negaba el abuso de drogas. El
diagnóstico más probable es:
DEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA
A.-Cese o disminución del uso prolongado e intenso de alcohol
B.-Dos o más de los siguientes criterios, entre varias horas y
varios días después de A:
1-Hiperactividad autonómica (diaforesis, taquicardia…)
2-Aumento de temblor en manos
3-Insomnio
4-Náuseas y vómitos
5-Ilusiones o alucinaciones transitorias visuales,
táctiles o auditivas
6-Agitación psicomotriz
7-Ansiedad
Crisis epilépticas tipo gran mal
C.-Agotamiento y angustia significativas o deterioro social y
ocupacional en relación con B
D.-Exclusión de otras condiciones médicas generales y de otros
trastornos mentales
DELIRIO POR DEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA
A.-Alteración del nivel de consciencia con reducción de
habilidad para fijar, mantener o cambiar la atención
B.-Cambio en la cognición o desarrollo de trastorno perceptual,
no explicado por demencia preexistente
C.-Se desarrolla en horas o días y tiende a fluctuar durante el
día y tras un síndrome de deprivación
32.- Masculino de 50 años que presenta súbitamente dolor intenso en primer ortejo de pie
derecho durante la noche posterior, tras ingesta de alcohol. Con los datos clínicos
anteriores usted pensaría que el paciente cuenta con:
Las causas que generan hiperuricemia son múltiples, pero en general podemos dividirlo en
tres grupos:1° Hiperuricemia idiopática (10-15%) que representa los errores innatos del
metabolismo, padecimientos caracterizados por un incremento en la síntesis de purinas y
sobreproducción de ácido úrico; 2° Por incremento del recambio metabólico y que genera;
un exceso de ácido úrico sérico, observado en los síndromes mieloproliferativos, neoplasias,
etcétera, y 3° grupo conformado por padecimientos o condiciones que producen baja
excreción renal de ácido úrico. La acidosis metabólica, insuficiencia renal, enfermedades
metabólicas endocrinológicas y el uso de fármacos, son las causas más comunes de esta
situación.
Factores de Riesgo: Todas las causas de hiperuricemia son un factor de riesgo para la
gota. 1) La obesidad o el aumento o pérdida repentinos de peso; 2) mayores de 40 años; 3)
sexo masculino; 4) Miembros de la familia con gota;5) Diuréticos, tales como el
hidroclorotiazido; 6) Algunas medicinas, como la aspirina; 7) Una diera rica en cristales de
nitrógeno; 8) Consumo de alcohol; 9) Algunos tipos de cáncer o tratamientos contra el
cáncer (por ejemplo, medicinas citotóxicas); 10) Medicinas (tales como los que combaten la
apoplejía y otros); 11) Deshidratación;12) Hipercolesterolemia;13) Enfermedad renal; 12)
Desordenes endocrinos, como el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo
Gota Tofácea Crónica: Caracterizada por periodos recidivantes de artritis con depósitos
de uratos conocidos como tofos, tumoraciones sobre la articulación que pueden estar
excretando un material calcáreo.
Rev Paceña Med Fam 2006; 3(3): 2-5
Dra. Nilsa Selaya C.
Dr. Cesar Rabaza M.
Dr. Rafael Castillo R.
33.- Un paciente con insuficiencia renal crónica debida a hipotensión prolongada grave es
atendido porque presenta dolor retroesternal. Se le indicó hemodiálisis dos veces por
semana en los últimos dos años y en fechas recientes ha experimentado episodios de
hipotensión al inicio del tratamiento. El dolor se localiza sobre el músculo trapecio. Se
reduce un poco al adoptar la posición de pie y se exacerba con la respiración profunda.
¿Cuál de los siguientes trastornos es la causa más probable del dolor retroesternal que
sufre este paciente?
a) Arteriopatía coronaria
b) Espasmo esofágico difuso
c) Pericarditis
d) Embolias pulmonares
1. Alexander JS. A pericardial effusion of gold paint appearance due to the presence of
cholesterin. Br Med J 1919; 2: 463.
2. Brawley RK, Vasko JS, Morrrow AG. Cholesterol pericarditis: consideration of its
pathogenesis and treatment. Am J Med 1966; 41: 235-248.
34.- Se reportaron 45 casos de varicela entre los alumnos de primer grado de una escuela
secundaria durante la segunda quincena del mes de agosto de 2009. La tasa de ataque es
de 26.4%. Esta situación nos indica que estamos ante un(a):
a) Epidemia
b) Endemia
c) Brote
d) Pandemia
De acuerdo a la NOM- 017 un brote se define como la ocurrencia de dos o más casos
asociados epidemiológicamente (tiempo, lugar y persona) entre sí. La medida cuantitativa
de la extensión de un brote es la Tasa de Ataque (TA) que se calcula dividiendo el número
de casos nuevos entre el total de personas expuestas por 100.
35.- Femenino de 78 años acude a consulta externa por referir debilidad general y apatía,
añadiéndose en la última semana disnea progresiva hasta ser de pequeños esfuerzos.
Antecedentes: cardiopatía hipertensiva con función sistólica conservada, en los últimos 2
años ha tenido 3 episodios de fibrilación paroxística cardiovertidos eléctricamente.
Durante este tiempo ha recibido diversos tratamientos que incluían algunos de los
siguientes fármacos: propafenona, amiodarona, digoxina, diltiacem y captopril. El ECG
muestra fibrilación auricular con frecuencia ventricular a 130 lpm, RX de tórax
cardiomegalia signos de congestión pulmonar y el estudio de función tiroidea una T4 libre
elevada con una TSH indetectable.
El medicamento responsable de la sintomatología de esta paciente es:
a) Propafenona.
b) Amiodarona.
c) Digoxina.
d) Diltiacem.
Referencias:
Volumen 13, Número 4
Octubre - Diciembre 2002
pp 149 – 152
Cardiología
Trabajo de investigación
* Cardiólogo, Ex-Residente Hospital de Especialidades, Centro
Médico Nacional “La Raza”, IMSS. Hospital de la Fe, San Miguel
Allende, Gto.
** Jefe del Servicio de Cardiología, Hospital de Especialidades
Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS.
36.- En el caso de encontrar una diarrea con presencia de moco, sangre y proteínas
procedentes de una mucosa intestinal inflamada constituye una diarrea:
a) Osmótica
b) Exudativa
c) Secretora
d) Motora
1. Avery ME. Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. New Engl J Med 323:891,
1990.
2. Campos J. Tercer Curso Anual de Actualizaciones en Medicina Interna.
3. Fundación Santa Fe de Bogotá. Santafé de Bogotá, 1990.
4. Diaz H, Campos J. Diarrea aguda. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandón, J
Campos,
5. R Esguerra, editores. Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología. Editorial
Presencia Ltda. Santafé de Bogota, 1992.
6. Donowitz M et al. Drug therapy for diarrheal diseases. A look ahead. Rev Infect
Dis 8:202, 1986.
37. - Which of the following drugs combination would be most appropriate in the patient
treatment of acute pelvic inflammatory disease?
a) Ampicillin / cefoxitin
b) Tetracycline / gentamicin
c) Cefoxitin / Doxycycline
d) Ampicillin / Amikacin
E.P.I.
Regímenes de tratamiento CDC 2002
• Parenteral.
– Cefotetan 2gr iv/12h ó Cefoxitina 2gr iv/6h + Doxiciclina 100 mgs iv/8h.
– Clindamicina 900 mg iv/8h + Gentamicina iv/im (2mg/kg de carga, luego 1.5
mg/kg/8h.
• Alternativas.
– Ofloxacina 400 mg iv/12h ó Levofloxacino 500 mg iv diario con o sin
Metronidazol 500 mg iv/12 h.
• Oral.
– Ofloxacina 400 mg vo diario x 14 días ó Levofloxacina 500 mg vo diario x 14
días con o sin Metronidazol 500 mg vo diario por 14 días.
– Ceftriaxona 250 mg im x 1 dosis ó Cefoxitina 2 gr im x 1 dosis y Probenecid
1 gr vo x 1 dosis u otra cefalosporina de 3ª gen im + Doxiciclina 100 mgs
vo diario or 14 días con o sin Metronidazol 500 mgs vo diario x 14 días.
38.- Se trata de paciente de 32 años con antecedente de cuadros catarrales y tabaquismo
crónico, inicia con molestias faríngeas que progresan rápidamente a dolor intenso de
garganta e impide la deglución acompañado de fiebre. Al acudir al servicio y ser asistido,
se niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante. El diag-
nóstico más probable será:
Edema de Reinke
Son lesiones en las que se produce un acumulo de un liquido fluido, gelatinoso, bajo la
cubierta mucosa de las cuerdas vocales. Son generados por fenómenos de inflamación
crónica debidas al abuso vocal y al consumo importante de tabaco que encontramos en más
del 90% de los pacientes. Esta descrito que puede aparecer en casos de hipotiroidismo y
asociado al reflujo gastroesofágico.
El edema suele afectar a ambas cuerdas vocales y es de aparición más frecuente en los
varones. Se presenta como una disfonía progresiva con voz ronca y con un tono más bajo,
voces más graves y con menos potencia vocal y tendencia a la fatiga en los casos más
intensos.
Bruch JM. Hoarseness in adults [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Rose, BD (Ed),
version 17.1 ; 2009 [acceso 6/4/2009]. Disponible en:
Chadha NK, James AL. Tratamiento antiviral adyuvante para la papilomatosis respiratoria
recurrente (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3,
2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: Colton R, Casper J, Leonard R.
Understanding Voice Problems. A Physiological Perspective for Diagnosis and
Treatment. 3rd ed. Baltimore Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
Gallagher TQ, Derkay CS. Recurrent respiratory papillomatosis: update 2008. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16(6):536-42.
García-Tapia R, Cobeta I. Clasificación de las disfonías. En: Diagnóstico y tratamiento de
los trastornos de la voz. Eds: García-Tapia R y Cobeta I. Editorial Garsi, S.A. 1996.
Madrid.
Ishizuka T, Hisada T, Aoki H, Yanagitani N, Kaira K, Utsugi M et al. Gender and age risks for
hoarseness and dysphonia with use of a dry powder fluticasone propionate inhaler in
asthma. Allergy Asthma Proc. 2007 Sep-Oct;28(5):550-6.
39.- Un niño de 5 años no inmunizado acude a consulta con una historia de 2 semanas de
evolución de tos paroxística, fiebre de bajo grado, emesis post-tos y descarga nasal
viscosa. El EF revela otitis media bilateral y conjuntivitis hemorrágica. Se auscultan
estertores inspiratorios bilateralmente. BH con LT 45 000, con 95% de linfocitos. ¿Cuál de
los siguientes es el diagnóstico más probable?
a) Neumonía por Chlamydia
b) Tosferina
c) Bronquiolitis
d) Neumonitis por VSR
La tos ferina es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa causad por un bacilo gram
(-) llamado Bordetella pertussis.
El comienzo suele ser insidioso con una fase catarral, con tos irritante que poco a poco se
vuelve paroxística, por lo regular en el término de una a dos semanas, y que dura de uno a
dos meses o más. Los paroxismos se caracterizan por accesos repetidos y violentos de tos;
cada serie de ellos comprende innumerables toses sin inspiración intermedia y puede ser
seguida por un estridor respiratorio de tono alto característico. Los paroxismos con
frecuencia culminan con la expulsión de mucosidades claras y adherentes, a menudo seguida
de vómito. Los lactantes menores de 6 meses de edad, los adolescentes y los adultos
frecuentemente no tienen el cuadro típico de estridores o tos paroxística.
Resumen:
Etiología: Bordetella pertussis.
Otros: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pnuemoniae y adenovirus.
Fuentes de contagio adolescentes y adultos.
Infección intradocimiciliaria en el 80 % de los no vacunados.
Contagio: Fase catarral y hasta 2 semanas de iniciada la tos.
Periodo de incubación de 10 a 21 días.
Cultivo nasofaríngeo Bordet-Gengou (Dacrón o alginato de calcio).
Negativo en fase temprana, > 4 semanas sin estaba vacunada y > 5 días si recibió
tratamiento.
Tratamiento:
• Apoyo: Apnea, hipoxia y otras complicaciones.
• Antibiótico en fase catarral es efectivo.
• Frenar la propagación del germen.
• Eritromicina 40-50 mgkgd cada 6 hrs. x 14 días.
• Claritromicina 15-20 mgkgd cada 12hrs. x 7 días.
• Azitromicina 10-12 mgkgd cada 24 hrs. x 5 días.
• TMP SMZ 8 mgkgd cada 12 hrs. x 14 días.
Bibliografía:
a) Metronidazol.
b) Eritromicina.
c) Ceftriaxona.
d) Ciprofloxacino
de tos productiva y esputo purulento. Los cultivos de esputo muestran en el 63% de los
casos flora aeróbica, en el 7% anaerobios y en el 30% flora mixta.
ANAEROBIOS
Los anaerobios son la flora predominante en las secreciones orafaringeas. Por lo tanto, la
vía de infección por estos gérmenes es la aspiración. Existen cuatro patrones de infección:
1) neumonitis aguda; 2) neumonía necrotizante; 3) absceso pulmonar y 4) empiema. Todos
están relacionados entre sí puesto que una neumonía aguda si no se trata, evoluciona a un
proceso necrotizante que se puede localizar, dando origen a un absceso que al romperse
hacia el espacio pleural produce un empiema.
Hallazgos clínicos. Tos productiva con esputos de mal olor, dolor pleurítico; si existe un
absceso la respiración es anfórica o cavernosa.
Las crisis se inician bruscamente, alcanzan su máxima intensidad en los primeros diez a 15
minutos y suelen durar menos de una hora. Dejan a quien las sufre en un estado de total
agotamiento psicofísico y con un gran temor (ansiedad anticipatoria) a volver a padecer una
nueva crisis (miedo al miedo). También pueden aparecer síntomas de tipo depresivo, miedo a
salir o alejarse del hogar o necesidad de hacerlo acompañado por una ser muy cercano
(familiar). La persona suele sentirse muy hipersensible y vulnerable. Este tipo de trastorno
es tan traumático de experimentar que quien lo padece suele cambiar en forma brusca y
desfavorable sus hábitos de vida: no querer salir solo de la casa o viajar, retraimiento
social, abandono de sus actividades laborales o académicas.
Muchas veces la persona que se encuentra padeciendo una Crisis de Pánico tiene la
necesidad de "salir corriendo" del lugar donde se encuentra o de consultar urgentemente a
un médico en el caso que crea que se esta muriendo de verdad. Si esta crisis se
experimenta por primera vez en un lugar determinado, un tren o autobús por ejemplo, suele
quedar temor de volver a ese mismo sitio o medio de locomoción, desarrollándose de este
modo una fobia al mismo.
Un paciente que sufría de Crisis de Pánico describió su primera crisis de la siguiente forma:
"Súbitamente sentí una oleada de miedo sin que hubiera razón alguna. El corazón me latía
apresuradamente, me faltaba el aire, sentía que no podía respirar, el corazón latía tan
fuerte que parecía que iba a salirse por mi boca. Me dolía el pecho, tenía mareos, ganas de
vomitar, no podía parar de temblar. Sentía que me moría. Era como una agonía mortal que
nunca terminaba"
Este trastorno se lo clasifica dentro de las neurosis, no tiene nada que ver con la locura
(psicosis), ni desencadena con el tiempo en un cuadro de locura. Es importante recalcar
esto ya que muchos pacientes que sufren este trastorno, o los familiares del mismo,
piensan que se están volviendo locos. Lo que sí es frecuente es que las personas que
padecen de Trastorno de Pánico desarrollen, si no son tratados a tiempo y adecuadamente,
cuadros de tipo depresivos, fobias múltiples (especialmente agorafobia) o abuso de
sustancias (alcohol o drogas).
Referencias Bibliográficas:
42.- Acude a consulta una mujer de 35 años acompañada de su marido. Ella dice en-
contrarse muy bien, mejor que nunca, está pudiendo hacer más cosas e incluso se siente
capaz de comprender cuestiones muy complicadas. El marido dice que ella lleva una semana
durmiendo poco y que no para; se levanta temprano, sale a la calle, vuelve, se cambia, vuelve
a salir, habla sin parar con cualquier persona que se encuentra y no controla lo que gasta.
Nunca le había ocurrido nada parecido y ella no acepta tener ningún problema. El
diagnóstico sería:
a) Episodio maníaco.
b) Trastorno bipolar.
c) Trastorno psicótico breve.
d) Trastorno de ansiedad generalizada.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los
siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado
significativo:
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej.
una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej.,
hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento
somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica
lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
43.- Femenino De 17 años refiere que lleva un tiempo con menos apetito y durmiendo
menos ya que le cuesta poder dormirse. Es una buena estudiante, pero en la última
evaluación le han quedado cuatro asignaturas y le cuesta concentrarse en los estudios. Los
dos últimos fines de semana no ha salido con sus amigas porque no le apetecía y se siente
irritada con su familia, aunque no entiende porqué. Tiene dolores de cabeza y a veces le
viene la idea de la muerte a la imaginación aunque piensa que no lo haría por sus
sentimientos religiosos. Nunca le había sucedido algo parecido. El diagnóstico sería:
b) Trastorno ciclotímico.
c) Anorexia.
Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio
sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto).
Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan
los demás)
3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de
más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada día
5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no
meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo)
8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya
sea una atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida
recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para
suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la
pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad,
ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Bibliografía:
Los corticosteroides (del lat. cortex, —ĭcis, corteza, y esteroide) o corticoides son una
variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las
glándulas suprarrenales) y sus derivados.
Todos los efectos anteriormente enunciados pueden ocurrir independientes del origen de
los glucocorticoides. La causa más común de síndrome de Cushing se debe a la
administración exógena de dosis farmacológicas de ellos con fines generalmente
antiinflamatorios e inmunosupresores.
45.- En un estudio transversal se tienen 1000 pacientes con cáncer mamario, 32 de ellas
estaban embarazadas. A partir de estos datos, se puede concluir que:
46.- Masculino de 34 años que acude por fiebre de comienzo súbito, tos con expectoración
purulenta y dolor en el hemitórax que aumenta al respirar. La placa de tórax muestra signos
de consolidación pulmonar y un infiltrado lobular. Ud sospecha el siguiente agente causal e
indica tratamiento:
a) Chlamydia /azitromicina
b) Coxiella /vacomicina
c) S. pneumoniae / ceftriaxona
d) M. pneumoniae /penicilina
En éste caso lo mas probable es que el paciente se encuentre cursando con una
neumonía adquirida en la comunidad originada en el 60-70% de los casos por estreptococo
pneumoniae el tratamiento ya no es con penicilina debido al alto grado de resistencia a
este tratamiento, en la actualidad se utiliza cefalosporinas es decir en el presente caso
seria la respuesta CEFTRIAXONA.
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Señor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edición McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Parè, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
47.- Hombre de 73 años. Llega al Servicio de urgencias por alteración del estado de alerta,
a su ingreso se realiza glucosa capilar y tiene glucosa de 780 mg/dL. Tiene antecedente de
hipertensión arterial desde hace 12 años. EF desorientado, deshidratado, TA 90/60, FC
110, peso 68 kg, estatura 1.72 cm, se coloca sonda Foley y se obtienen 40 ml de orina
turbia. Laboratorio: glucosa 810mg/dL, urea 44 mg/dL, creatinina 2 mg/dL, Na 155 mEq/L,
K 3.2 mEq/L.
El diagnóstico del paciente es:
a) Cetoacidosis
b) Hipoglucemia
c) Estado hiperosmolar hiperglucémico
d) Estado hiperosmolar hipernatrémico
Fisiopatología
El déficit relativo de insulina y el aporte insuficiente de líquidos son las causas que
subyacen al HHS. El déficit de insulina aumenta la producción hepática de glucosa por el
músculo esquelético (véase lo tratado anteriormente en la DKA). La hiperglucemia induce
una diuresis osmótica que provoca disminución del volumen intravascular, que se exacerba
todavía más por el aporte insuficiente de líquidos. No se comprende por completo la
ausencia de cetosis en el HHS. Probablemente, el déficit insulínico es sólo relativo y menos
grave que en el caso de la DKA. En algunos estudios se han encontrado concentraciones más
bajas de hormonas contrarreguladoras y de ácidos grasos libres en el HHS que en la DKA.
También es posible que el hígado sea menos capaz de sintetizar cuerpos cetónicos, o que el
cociente insulina/glucagon no favorezca la cetogénesis.
Bibliografía:
1. Lobesio C: Síndrome hiperglucémico hiperosmolar. Texto de medicina
Intensiva. 5ta Ed. 2000; 95:1050-54.
2. Jiménez Murillo J, Barca C de la, Romero M, Montero F J. Coma hiperosmolar
en Medicina de urgencia. En: Jiménez Murillo J, Montero F J. Guía diagnóstica y
protocolo de actuación.2da. Ed. Madrid: Harcourt, 1999: 403-5.
3. Remuñan C, Álvarez JL: Coma Hiperosmolar. Rev Cubana Med 2001;
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4. Shoemaker LW: Critical Care Medicine. 3era Ed. Text Book of Critical Care.
Philadelphia Saunders. 2000; 71:783-85.
5. Soler Morejón C: Coma hiperosmolar en: Temas Actualizados en: Rev Cubana
Med 1999; 38(3):183-7.
Villanueva V. Complicaciones agudas de la diabetes mellitas. Rev.
a) Mileoma múltiple
b) Hiperparatiroidismo primario
c) Hipervitaminosis
d) Sarcoidosis
50.- Un hombre de 58 años de edad con una historia de fumar 20 cajetillas/año, está
siendo evaluado para la colocación de un bypass coronario. ¿Cuál de las siguientes pruebas
preoperatorias es la mejor para valorar función respiratoria en este paciente?
a) FVC
b) PaCO2
c) PaO2
d) FEV1/FVC
La relación FEV1/ FVC le proporciona la capacidad de las funciones pulmonares del paciente
y la FEV1 le indica si hay una obstrucción de la vía aérea, la FVC Y VR aisladas le indican si
hay una obstrucción únicamente, la PaCO2 Y PaO2 solo le indican si hay retención de Co2 y
la oxemia del paciente.
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Señor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edición McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Parè, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
51.- Un varón de 65 años de edad con antecedente de bronquiectasia acude al
departamento de urgencias con hemoptisis. Refiere tos acentuada y producción de esputo
en la última semana acompañados de febrículas. A menudo su esputo se tiñe de estrías de
sangre, pero el último día observó que está tosiendo sangre coagulada en cantidades
equivalentes a una cucharada, con un total aproximado de una taza en 24hrs. La exploración
física muestra signos vitales normales, con saturación de oxígeno de 98% en aire ambiente.
El paciente manifiesta disnea leve y sibilancias exhalatorias difusas. La radiografía de
tórax, además de mostrar bronquiectasias, es normal.
¿Cuál es el tratamiento inmediato más apropiado para esta hemoptisis?
a) Broncoscopia
b) Embolización de la arteria bronquial
c) TAC de tórax
d) Resección quirúrgica
En este caso se debe realizarle una broncoscopia con la finalidad de localizar el sitio de
sangrado y detener el mismo por compresión con un cateter de fogarty, la TAC no tiene
indicacion como tratamiento.
Se envían muestras para cultivos bacterianos pero todavía no se cuenta con los resultados.
¿Cuál característica del líquido pleural es más indicativa de que la paciente requerirá
pleurostomía con sonda?
En éste caso lo mas probable es que el paciente se encuentre cursando con empiema el cual
en el inicio del mismo se valora con una gasometría del líquido pleural el cual si indica un ph
menor a 7.2 es necesario colocar sonda endotorácica para drenarlo, en algunas
publicaciones se menciona que la glucosa puede ser de utilidad pero cuando es menor a 40
mg, por lo tanto la única respuesta es la del pH menor de 7.2.
El pH del LP sirve para el diagnóstico etiológico de los exudados. Hay que medir el pH y la
PaCO2 en sangre para descartar acidosis sanguínea. En general el LP con pH bajo tiene
glucosa baja y LDH alta. El pH está bajo, incluso por debajo de 7.20 en derrames pleurales
paraneumónicos complicados y cuando es menor de 7,10 es indicación de drenaje de la
cavidad pleural. Una excepción son las infecciones por Proteus mirabilis que producen
aumento de la amoniemia. El pH bajo en las neoplasias está relacionado con el número de
células y con el pronóstico (menor supervivencia y peor respuesta a la pleurodesis).
También está disminuido en la artritis reumatoide donde puede ser menor de 7.20 mientras
que en el LES puede estar normal. En el hemotórax, también está bajo debido al consumo
de glucosa por los hematíes con la consiguiente producción de CO2 y disminución del pH. Los
urinotórax también pueden tener pH bajo. En los trasudados, el pH del líquido pleural puede
estar más alto que en la sangre debido al transporte activo del CO3H de la sangre al
espacio pleural.
Causas de derrame pleural con pH inferior a 7'30
Derrame paraneumónico complicado y empiema
Tuberculosis
Neoplasias
Rotura esofágica
Artritis reumatoide
Referencia:
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Señor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edición McGraw-Hill, EUA, 2006.
53.- Masculino de 49 años de edad que se queja de dolor y rigidez en las articulaciones de
3 meses de evolución. Ambos pies y ambas manos están calientes y las articulaciones
edematizadas. ¿Cuál de los siguientes sugiere el diagnóstico de artritis reumatoide?
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
1) Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic
diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
2) Martínez-Elizondo P, editor. Introducción a la Reumatología. 4a ed. México: Colegio
Mexicano de Reumatología A.C./Intersistemas S.A. de C.V.; 2008.
3) Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors.
Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
54.- Un estudiante universitario de 20 años de edad acude a consulta debido a tos seca,
fiebre, cefalea y dolor muscular durante las últimas 2 semanas. Refiere que sus
compañeros de casa han desarrollado síntomas similares. Niega el uso de drogas ilícitas y
no es homosexual. Su temperatura es de 38.2°C, FC 90lpm, FR 18x’. Se auscultan murmullo
vesicular bilateral. Una RX de tórax muestra opacidades intersticiales multifocales.
Presenta leucocitosis y un test de aglutinina frío +. ¿Cual de los siguientes es el patógeno
más probable?
a) Bacterias anaeróbicas
b) Mycoplasma pneumoniae
c) Pneumocystis carinii
d) Streptococcus pneumoniae
En el caso antes mencionado, se trata de una neumonía llamada atípica que se presenta por
norma en pacientes jóvenes y que han estado en lugares de convivencia con otras personas,
la imagen radiográfica de esta neumonía es de una neuropatía intersticial como se indica.
Referencias:
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Señor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edición McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Parè, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
55.- Un hombre de 55 años de edad presenta una historia de 2 días de hemoptisis. Reporta
un inicio agudo de 8 episodios de tos con sangre fresca (aprox una cucharadita de sangre
por cada episodio). No reporta otros síntomas, excepto por una tos productiva de 5-10ml
de esputo cada mañana. Tiene una historia de EPOC, para lo cual toma broncodilatadores.
Ha fumado 30 cigarrillos diariamente por los últimos 30 años. El examen físico es normal, y
una RX limpia. Cual de los siguientes es la causa más probable de la hemoptisis?
a) Bronquiectasias
b) Carcinoma broncogénico
c) Bronquitis crónica
d) Tb pulmonar
La EPOC puede presentar episodios de hemoptisis con placa radiográfica normal, aunque no
es muy frecuente; las otras causas como TB pulmonar y Cáncer pulmonar así como las
bronquiectasias presentan lesiones en la radiografía que hace sospechar en estos
diagnósticos y en el presente caso no se mencionan lesiones en la Rx, la deficiencia de alfa 1
provoca la presencia de enfisema pulmonar la cual igualmente debería tener una placa con
alteraciones.
1.- Fishman AP, , Fishman JA, Grippi MA, Kaisser LR, Señor RM. Pulmonary Diseases and
disorder. 3a. Edición McGraw-Hill, EUA, 2006.
2.- Fraser, R ; Neil, C; Parè, P; Diseases of the Chest, Third Edition, Editorial Elsevier,
2005.
3.- Murray and Nadels; Textbook Respiratory Medicine, Vol 1-2, Elsevier editorial, 2005.
56. - A 38-year-old man comes to the physician because of slowly progressive visual
problems that make him “bump into objects” on both sides. He also reports that, while
driving, he has trouble switching lanes because he needs to turn his head all the way
backward to look for other cars. Ocular examination shows bitemporal field loss with
preserved visual acuity.Examination of the fundus is unremarkable. Which of the following
is the most likely diagnosis?
a) Pituitary adenoma
b) Occipital lobe meningioma
c) Optic neuritis
d) Retinal detachment
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los tumores hipofisarios se reconocen clínicamente por uno o más de tres patrones de
presentación muy constantes:
- Síntomas neurológicos
b. Pérdida de visión: Debido a la compresión de los nervios ópticos o del quiasma óptico. El
patrón clásico de pérdida visual es una hemianopsia bitemporal a menudo asociada con
disminución de la agudeza visual. Posteriormente puede haber una ceguera completa de uno
o ambos ojos.
- Alteraciones de la atención
- Alteraciones de la conducta
- Alteración de la alimentación
- Ptosis: Por compromiso del III nervio craneal (motor ocular común).
- Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por compromisos de las ramas oftálmica y maxilar
superior del Nervio Trigémino.
Bibliografía:
2. Ironside JW: Best Practice No 172: pituitary gland pathology. J Clin Pathol 56 (8):
561-8, 2003.
3. Scheithauer BW, Kovacs KT, Laws ER Jr, et al.: Pathology of invasive pituitary
tumors with special reference to functional classification. J Neurosurg 65 (6):
733-44, 1986.
4. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al.: The prevalence of pituitary adenomas: a
systematic review. Cancer 101 (3): 613-9, 2004.
57. - A 27-year-old woman has been sad for the last two weeks. She is fatigued a has a
hard time concentrating at work. Just a few weeks earlier she was energetic an
enthusiastic, and was able to work 10-12 hours a day with little sleep and go dancing at
night. Her husband wants a divorce because he is tired of “these constant ups and downs”.
The most accurate diagnosis is:
Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y
adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno
ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno
bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos,
el ciclotímico y el trastorno bipolar II).
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Referencias:
a) Sabmonellosis.
b) Infección por Clostridium Difficile.
c) Amebiasis intestinal
d) Giardiasis.
El Clostridium difficile es un bacilo anaerobio formador de esporas subterminales grandes,
de forma oval, localizadas en el intestino. Posee dos enterotoxinas que producen amplios
daños en las células del intestino y así ocasionar diarrea. Los pacientes pueden presentar un
amplio espectro de la enfermedad, que va de la diarrea simple no complicada asociada al uso
de antibióticos, hasta la colitis seudomembranosa asociada al uso de éstos, potencialmente
mortal. El C. difficile no tiene serotipos. Existen cepas patógenas y no patógenas. Las
últimas producen cantidades variables de toxina A (enterotoxina) y B (citotoxina). Los
tratamientos con antibióticos de amplio espectro eliminan gran cantidad de la flora normal,
permitiendo sobrecrecimiento del C. difficile patógeno. No existen defensas inmunológicas
definidas del huésped. El estándar de oro para el diagnóstico de laboratorio es la prueba de
citotoxina en heces. El tratamiento puede basarse en metronidazol o vancomicina, aunque
suelen ocurrir recidivas.
Tratamiento de 10 días.
Indicaciones de cirugía
La más importante indicación de la cirugía es el agravamiento de la situación clínica del
paciente, a pesar de estar recibiendo el tratamiento indicado.
Las bases clínicas son la insuficiencia orgánica, peritonitis (posible perforación) y colitis
progresiva.
La enfermedad progresiva puede documentarse por medio de tomografía computarizada; la
pared colónica muy engrosada y la presencia de ascitis son indicativos de un pobre
pronóstico.
Gaceta Médica de México
Volumen Volume 138
Número Number 1 Enero-Febrero
January-February 2002
Artículo:
Infección por Clostridium difficile
Úlcera Péptica
50-75 % de casos.
La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero
ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.
La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por
horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional.
* Localización:
a) Bulbo duodenal.
b) Curvatura menor.
c) Zona prepilórica.
De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la
duodenal, en general, es la más frecuente.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El momento de la indicación y la técnica a realizar son los pilares principales de una desición
correcta. Las técnicas a realizar serán de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo
quirúrgico del enfermo. Tales como: Vagotomía troncular piloroplastía, es más rápida y
menos traumática, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto índice de
recidiva del sangrado.
Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de
otras técnicas.
Gastrectomía total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad,
repetición de sangrado indican la técnica a usar.
Lectura recomendada:
Yamada Manual de gastroenterologia pagina 337.
61.- Masculino de 70 años de edad, que se queja de debilidad muscular. Se aprecia
heliotropo con enema y eritema en su tórax superior, cuello y cara. ¿Qué es lo más probable
que encuentre a la exploración?
EPIDEMIOLOGÍA
Diagnóstico:
- Analítica: aumento de VSG y de enzimas musculares, (CPK, aldolasa, GOT, GPT, LDH). La
CPK es la más sensible y la que guarda una mejor correlación clínica con la actividad de la
enfermedad y la valoración de recaídas. El FR es + en 20% y
ANA es + en 10-30%. Si la destrucción muscular es intensa, puede producir mioglobinuria.
- Destacan anticuerpos: • anti-Jo1: en casos de PM asociado a neumonitis intersticial
(síndrome antisintetasa-miosistis, fibrosis pulmonar, artritis no erosiva y fenómeno de
Raynaud).
• anti-PM1 o PM-Scl: asociación con esclerodermia.
• anti-Mi, en DM.
• antimioglobina.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
• Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic
diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
• Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors.
Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
62.- Una mujer de 26 años consulta por un episodio de hemiparesia izquierda sugerente de
ictus. Entre sus antecedentes refiere un hábito tabáquico, no se ha documentado
hipertensión ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de amaurosis fugax y dos
episodios de tromboflebitis en extremidades inferiores. No refiere antecedentes
quirúrgicos ni ingesta de medicación. Ha tenido tres abortos espontáneos. El hemograma y
el estudio de coagulación son normales. La función hepática y renal y los electrólitos son
normales. El colesterol total es de 260 mg/dl (normal <240) y los triglicéridos de 160 mg/dl
(normal <150). La TC en la fase aguda no aporta datos significativos. ¿Cuál sería el
diagnóstico más probable y conducta a seguir?
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO
CRITERIO MAYOR
- Trombosis arterial
- Trombosis venosa
- Aborto recurrente-muerte intrauterina
- Trombocitopenia
El diagnóstico se establece con cualquiera de los criterios mayores y el hallazgo serológico
de anticoagulante lúpico o títulos altos de anticuerpos anticardiolipina (1,4,9).
Periódicamente se realizan reuniones de consenso para unificar criterios de diagnóstico y
tratamiento en el SAF.
El SAF puede clasificarse como primario o idiopático cuando no se demuestra una causa
subyacente y secundario a múltiples causas, de las cuales la más importante es el LES en el
grupo de enfermedades inmunológicas.
Referencias:
1. Gibson GE, Su D, Pittelkow MR. Antiphospholipid syndrome and the skin. J Am Acad
Dermatol. 1997; 36:970-82.
2. Griffiths MH, Papadaki L, Neild GH. The renal pathology of primary antiphospholipid
syndrome: a distinctive form of endothelial injury. QJ Med. 2000; 91:457-67.
3. Quintero del Río AI. Antiphospholipid antibodies in pediatrics. Current Reumatol Rep.
2002; 4(5):387-91.
4. Nahass GT. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid antibody Syndrome. J
Am Acad Dermatol. 1997; 36:149-68.
5. Piette WW. Antiphospholipid syndrome: the problems and the promise. Br J Dermatol.
2000: 142:1079-83.
6. Gezer S. Antiphopholipid syndrome. Dis Mon. 2003; 49(12):696-741.
7. Nash MJ, Camilleri RS, Kunka S, McKie IJ, Machin SJ, Cohen H. The anticardio- lipin
assay is required for sensitive screening for antiphopholipid antibodies. J Thromb
Haemost. 2004; 2(7):1071-3.
63.- Masculino de 25 años, que 10 días después de acudir a una despedida de soltero,
comienza con inflamación de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral,
aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande.
El diagnóstico más probable es:
a) Enfermedad de Still.
b) Infección gonocócica.
c) Infección por Staphylococcus Aureus.
d) Enfermedad de Reiter.
DIAGNOSTICO:
• HISTORIA
• SÍNTOMAS GENERALES
• MANIFESTACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
• Artralgias, artritis aditiva o migratoria.
• Monoartritis u oligoartritis asimétrica.
• Articulaciones grandes que sostienen peso: Rodillas, tobillos y caderas.
• Dactilitis o dedos en “salchicha”
• Afección axial: Articulaciones S-I y columna lumbar.
• Entesopatía, tenosinovitis.
• MANIFESTACIONES GENITO-URINARIAS: Uretritis, balanitis circinada
• (es importante señalar que las lesiones son indoloras) , prostatitis
• Cervicitis, cistitis, enfermedad pélvica inflamatoria.
• MANIFESTACIONES OCULARES
• Conjuntivitis y uveítis.
• MANIFESTACIONES G-I
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
• Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic
diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
• Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors.
Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
a) Síndrome de Reiter.
b) Espondilitis anquilosante.
c) Osteoartrosis.
d) Enfermedad de Whipple.
• La espondilitis anquilosante es un padecimiento reumático inflamatorio,
generalizado y crónico, que afecta primordialmente el esqueleto axial, con la
presencia de daño de las articulaciones S-I (sacroiliitis) como su hallazgo
fundamental.
• PREVALENCIA: Africanos y esquimales: 0.1 %. Blancos: 0.5 – 1 %. Indios Haida
(Norte de Canadá): 6 %
• PREVALENCIA DEL HLA-B27: 6 – 8 %
• PREVALENCIA EN FAMILIARES DE ENFERMOS, HLA-B27 +: 10 – 20 %
• INCIDENCIA: 6.3 – 6.9/100 habitantes por año.
• CONCORDANCIA en gemelos: Monocigotos, 63 %; dicigotos, 12.5 %
• EDAD: Se inicia en la adolescencia o la edad adulta temprana. Rara después de los
40 años.
• GÉNERO: 3 – 5:1 a favor del hombre.
• SACROILIITIS:
Referencias:
65.- Femenino de 43 años que desde hace 1 mes inicia con debilidad a nivel de cintura
escapular y pelviana. En la piel se aprecia edema palpebral y coloración eritematoviolácea
periorbitaria así como lesiones eritematodescamativas sobre prominencias ósea de dorso
de manos. El diagnóstico más probable en esta paciente es:
a) Dermatomiositis.
b) Eritema polimorfo.
c) Lupus eritematoso sistémico.
d) Artritis reumatoide.
DERMATOMOSISTIS
Cuadro Clínico:
- Alteraciones musculares. Vienen marcadas por la presencia de debilidad muscular aguda
o subaguda (generalmente de inicio insidioso), simétrica y difusa, con preferencia por
musculatura proximal de extremidades (cintura pélvica y escapular), tronco y cuello. En la
mayoría de los casos es indoloro. Con el tiempo, desarrollan atrofia, contracturas y
disminución de los reflejos.
- Alteraciones cutáneas. La más frecuente en la DM es una erupción cutánea
eritematoviolácea que afecta a cuello, cara y tórax. Es característico también, el eritema
heliotropo (en párpados), que puede extenderse a otras zonas fotoexpuestas), las pápulas
de Gottron (localizadas en los nudillos),
telangiectasias periungueales, a veces ulceración dérmica y calcinosis (fundamentalmente
en la DM infantil).
- Articulares. Artralgias, artritis transitorias, no erosivas, con tendencia a la simetría.
- Otras. Afectación cardiaca variable (alteración ECG, arritmia, miocarditis), pulmonar
(fibrosis intersticial asociada con anti Jo-1), renal (muy rara), fenómeno de Raynaud.
Diagnóstico:
- Analítica: aumento de VSG y de enzimas musculares, (CPK, aldolasa, GOT, GPT, LDH). La
CPK es la más sensible y la que guarda una mejor correlación clínica con la actividad de la
enfermedad y la valoración de recaídas. El FR es + en 20% y
ANA es + en 10-30%. Si la destrucción muscular es intensa, puede producir mioglobinuria.
- Destacan anticuerpos: • anti-Jo1: en casos de PM asociado a neumonitis intersticial
(síndrome antisintetasa-miosistis, fibrosis pulmonar, artritis no erosiva y fenómeno de
Raynaud).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
• Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic
diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
• Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors.
Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
66. - Masculino de 56 años que inicia con dolor precordial súbito irradiado a brazo
izquierdo, cuello y madíbula, sudoración profusa y ansiedad, con antecedentes de
tabaquismo postivo de 20 años de evolución consumiendo 1 cajetilla al día, obesidad grado I,
niega otras patologías. Se sospecha de IAM por lo que se procede a toma de ECG, el
siguiente trazo electrocardiográfco es compatible con:
a) IAM Postero-lateral
b) Angina inestable
c) IAM lateral Alto
d) IAM cara anterior
Infarto anterior extenso: DI, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6
Infarto anteroseptal: VI, V2, V3, V4
Infarto anterolateral: DI, aVL, V4, V5, V6
Lateral alto: DI, aVL
Lateral bajo: V5, V6
Infarto inferior: Se observa en DII, DIII, aVF
Infarto posterolateral: DII, DIII, aVF, V5 y V6
a) Organoclorados.
b) Sulfuro de hidrogeno.
c) Plomo.
d) Etilenglicol.
La intoxicación por plomo es la más común de las exposiciones a metales, el cual tiene
muchos usos, las fuentes más frecuentes vienen de las minas y del reciclado de materiales
conteniendo plomo. Este metal es absorbido por pulmones y del tracto gastrointestinal. El
mecanismo de acción es por unión a los grupos sulfhidrilo y tóxico para las enzimas
dependientes de zinc. Diagnóstico: La toxicidad aguda se presenta luego de una exposición
respiratoria a altas concentraciones, con encefalopatía, insuficiencia renal y síntomas
gastrointestinales. La toxicidad crónica es la más frecuente y se manifiesta con
compromiso multisistémico: hematopoyético, del sistema nervioso, gastrointestinal, riñón y
sistema reproductor. (Astenia, dolor abdominal, irritabilidad, náusea, vómitos, pérdida de
peso, cefalea, anemia, neuropatía periférica, ribete de Burton, IRC, proteinuria, Nefritis
intersticial,etc). En los exámenes auxiliares podemos encontrar anemia, punteado basófilo,
aumento del ácido úrico, etc.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS:
68.- Usted es un cirujano general y descubre que haciendo algunas modificaciones a una
técnica quirúrgica disminuye el tiempo de uso de quirófano, pero quiere comparar si tiene
los mismos resultados clínicos que cuando aplica la técnica clásica , ¿Qué tipo de estudio
debe realizar?
a) Casos y controles.
b) Cohorte.
c) Ensayo clínico controlado.
d) Transversal.
Los ensayos clínicos controlados son estrategias diseñadas para evaluar la eficacia de un
tratamiento en el ser humano mediante la comparación de la frecuencia de un determinado
evento de interés clínico o desenlace en un grupo de enfermos tratados con la terapia en
prueba con la de otro grupo de enfermos que reciben un tratamiento control.
Referencias:
Calva M.J.J. Estudios Clínicos Experimentales. Salud Pública de México vol.42, núm. 4,
2000 (349).
69.- Se siguieron por un periodo de 10 años a 500 hombre hipertensos y 500 hombres sin
hipertensión para detectar evento vascular cerebral (EVC). Durante el estudio 80 de los
hipertensos tuvieron EVC (Incidencia de 160 por 1000) y 30 sin hipertensión presentaron el
evento (Incidencia 60 por 1000), el RR fue de 2.66. Este es un ejemplo de un estudio:
a) Cohorte.
b) Transversal.
c) Ensayo clínico controlado.
d) De casos y controles.
En los estudios de cohorte se eligen dos grupos uno de expuesto y otro de no expuestos los
cuales son seguidos a través del tiempo para detectar las posibles consecuencias.
Posteriormente se analiza la información calculado la incidencia en el grupo de expuestos y
en el grupo de no expuestos; y una vez obtenidos se calcula el Riesgo Relativo.
Referencia:
a) Fibrilación auricular.
b) IAM cara posterior.
c) Fibrilación ventricular.
d) Angina estable.
Electrocardiograma:
- Frecuencia cardiaca 65 lpm.
- AQRS -20°, aunque cuesta definirlo categóricamente, son ejes llamados indeterminados.
- Ausencia de onda P.
- Línea de base con oscilaciones irregulares:
- en DII y aVR son a muy alta frecuencia (corresponden a temblor muscular).
- en las otras derivaciones, la frecuencia y configuración son compatibles con fibrilación
auricular.
- Los complejos QRS en V4-6 tienen voltaje aumentado, aunque no llegan a cubrir los
criterios de crecimiento ventricular izquierdo.
- En la porción final del QRS están encerradas en círculo rojo las ondas J de
Osborn.
- Segmento ST y onda T de difícil definición en DI-II, aVL, aVF (alteraciones difusas en la
repolarización ventricular).
La hipotermia produce enlentecimiento en la despolarización ventricular – prolongación en la
fase 2 del potencial de acción-, por lo que se prolonga el periodo refractario; induciendo la
aparición de las ondas J de Osborn. Las fibras auriculares pueden responder con fibrilación
cuando son expuestas al frío.
El solo tomar helado y sentir el dolor retroesternal está asociado a inversión en la onda T
en DII-III.
Las ondas J de Osborn –o simil- también se observan en la hipercalcemia y la angina
vasoespástica.
71.- Femenino de 39 años de edad la cual inicia con un cuadro de exoftalmos axial de varias
semanas de evolución, con predominio en su ojo derecho. En la exploración se aprecia una
conjuntiva con síntomas discretos de hiperemia y edema, una queratitis de carácter
punteado en tercio inferior corneal y se sospecha una retracciónpalpebral al observar cómo
el borde del párpado superior se encuentra por encima del limbo, permitiéndonos visualizar
la esclerótica. La paciente no refiere diminución de visión ni alteraciones tipo visión doble
y toma presión intraocular con parámetros dentro de los normales. ¿Cuál de los siguientes
diagnósticos le parece más compatible con el cuadro?
a) Tumor intraorbitario.
b) Enfermedad de Graves-Basedow.
c) Queratoconjuntivitis epidémica.
d) Tumor intraocular.
OFTALMOPATÍA TIROIDEA.
Es la causa más frecuente de exoftalmos tanto bilateral como unilateral en adultos. La
forma típica aparece en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow, en los que podemos
encontrar exoftalmos y síndrome palpebro-retráctil. Este síndrome ocular puede aparecer
en pacientes eutiroideos o hipotiroideos, pudiendo constituir el signo más precoz de una
tirotoxicosis incipiente.
CLÍNICA.
Se distinguen dos formas clínicas:
a) Tirotóxica (hipersensibilidad a las catecolaminas y habitualmente hay hipertiroidismo):
exoftalmos moderado depresible.
Hay edema del contenido orbitario, pero no fibrosis ni oftalmoparesia.
b) Maligna (inflamación orbitaria autoinmune y puede haber normo o hipotirodismo):
exoftalmos irreductible severo con oftalmopejia progresiva y queratitis por exposición.
Puede afectar al nervio óptico por compresión y producir pérdida visual. Hay fibrosis de la
grasa y vientres musculares.
Manifestaciones oculares asociadas: retracción palpebral bilateral que permite ver la
esclera por encima del limbo, disminución de la motilidad palpebral, alteración de la
pigmentación palpebral, hiperemia conjuntival.
DIAGNÓSTICO.
Por los signos clínicos descritos y exploraciones complementarias, como la exoftalmometría
(medida de la protrusión ocular), la radiología (aumento de densidad de los tejidos blandos),
el engrosamiento del vientre de algunos músculos extraoculares (apreciados en la TC, la RM
y la ecografía orbitaria) y la analítica sistémica
Referencias:
Davies TF, Larsen PR. Thyrotoxicosis. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen
PR, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;
2008:chap 11.
72.- Mujer de 25 años de edad que presenta en la cara diseminado comedones, pápulas y
pústulas, crecimiento excesivo de vello en mejillas mentón y cuello, acompañada de
seborrea, refiere caída de pelo exagerada. Inició desde la adolescencia. ¿El diagnóstico
clínico es?
a) Acné e Hirsutismo.
b) Síndrome de masculinización.
c) Lupus eritematoso discoide.
d) Alopecia androgenética.
Es un trastorno que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad fértil, y puede
ser leve, lo que representa una variación del patrón de crecimiento normal, y en raras
ocasiones es signo de un trastorno subyacente grave.
Por lo general, es idiopático, pero puede estar relacionado al exceso de andrógenos, como el
síndrome de ovario poliquístico o la hiperplasia suprarrenal congénita.
Los pacientes con acné presentan de un modo más o menos frecuente seborrea de cuero
cabelludo, con o sin pitiriasis.
No hay que olvidar aquellos síndromes donde el acné coexiste con importantes trastornos
osteoarti-culares, como ser el Síndrome de Apert y el Síndrome SAPHO.
El acné se halla generalmente presente en los pacientes epilépticos - tal vez provocado en
gran medida por la medicación - y en pacientes psiquiátricos (maníaco-depresivos y
obsesivo-compulsivos). Es importante tener en cuenta la asociación de una neurosis de
angustia inespecífica y el acné.
Referencia:
73.- Femenino de 56 años con antecedentes de prótesis de cadera; no utiliza sus vendas
elásticas. Inicia súbitamente con disnea, taquipnea, dolor torácico, ansiedad y taquicardia.
Ud ordena una ECG que revela que el eje de QRS es mayor de 90° más taquicardia sinusal.
Ud sospecha:
a) IAM
b) Cor pulmonare
c) TEP
d) Infarto pulmonar
TEP
Los factores de riesgo más importantes son:
Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa
crónica.
Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos
largos.
Anticonceptivos y terapia estrogénica.
Edad > 40 años.
Inmovilización prolongada > 4 días aproximadamente.
Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias
procoagulantes.
Estados de hipercoagulabilidad primaria.
Accidentes cerebrovasculares.
Parto y puerperio.
Antecedentes de TEP y TVP.
Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica.
Bibliografía:
a) Digitalicos.
b) Inhibidores de la ECA.
c) Antagonistas de Calcio.
d) Betabloqueantes.
IC Izquierda:
à Disnea al ejercicio, tos, fatiga, ortopnea, DPN, cardiomegalia, estertores,
ritmo de galope, congestión venosa pulmonar.
IC Derecha:
à Presión venosa elevada, hepatomegalia, edema, usualmente asociado a IC
Izq.
TIPOS:
• Insuficiencia Cardíaca Aguda
SINTOMAS:
• Disnea
• Disminución capacidad funcional
• Síntomas urinarios
• Síntomas cerebrales
• Síntomas insuficiencia cardíaca derecha
PROPUESTA DE UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Fibrilación A. Diurético
contraindicación o efecto
I ECA adverso
ARA
Siguen síntomas BB
Espironolactona 12,5 a 25 mg/d Preferible ingreso hospitalario
o inicial con seguimiento
mensual
Digoxina 0,125 mg a 0,25 mg/d
REFERENCIAS:
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
1997:11;29-47.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Expresión Clínica:
Dentro de los síntomas que permiten una sospecha precoz, se encuentra el estreñimiento o
constipación, definida en el recién nacido como el retraso en la eliminación de meconio
mayor a 48 horas asociada a distensión abdominal, y en los niños mayores como
deposiciones infrecuentes de consistencia aumentada (. El 98% de los lactantes elimina el
meconio en las primeras 48 horas de vida. Los prematuros eliminan más tardíamente el
meconio, pero la EH es rara en prematuros. De los pacientes con EH, sólo el 60% elimina el
meconio después de las 48 horas, por lo que este signo no es patognomónico de la
enfermedad.
La mayoría de los niños que presentan aganglionosis congénita, son sintomáticos los
primeros días o las primeras semanas luego del nacimiento (2). Alrededor de dos tercios de
los pacientes presenta síntomas dentro de los tres primeros meses de vida y 80%
desarrolla síntomas dentro del primer año de vida. Sólo un 10% de los pacientes inicia
síntomas entre los 3 y 14 años de edad y en general se trata de pacientes con enfermedad
de segmento ultracorto. (13)
Los recién nacidos y lactantes pequeños presentan con frecuencia signos de obstrucción
intestinal, distensión abdominal, vómitos biliosos e intolerancia a la alimentación. La
inspección anal y la radiografía pueden orientarnos hacia una causa mecánica de obstrucción,
pero no descarta EH. Si la obstrucción no tiene una causa mecánica, además de pensar en
una EH, debe plantearse el diagnóstico diferencial con hipotiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, hipokalemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, y en casos excepcionales
alteraciones neuromusculares.
Cuando la sintomatología es poco evidente,
Puede presentarse como un cuadro de constipación crónica, con historia de dificultad en la
eliminación de deposiciones, masas fecales palpables en fosa ilíaca izquierda y un tacto
rectal en que no se encuentran deposiciones en la ampolla rectal y esfínter anal hipertónico.
En muchas ocasiones la estimulación rectal provoca salida explosiva de heces líquidas de
olor fétido (17). Por lo tanto, frente a pacientes con constipación crónica, en los cuales se
ha descartado causa mecánica de obstrucción intestinal, que no cede a las medidas
dietéticas ni farmacológicas, debe plantearse el diagnóstico de:
EH. También puede encontrarse dilatación de asas intestinales, adelgazamiento de la pared
abdominal, alteraciones de la nutrición y el crecimiento.
En niños mayores, los síntomas más comunes incluyen constipación crónica progresiva,
impactación fecal recurrente, mal incremento ponderal y malnutrición.
Referencias:
Las rickettsias son organismos coco-bacilares, Gram negativos, de 2-3 micras de diámetro,
intracelulares, incapaces de crecer en ausencia de células vivas del huésped.
El género Rickettsia es ubicado taxonómicamente en la familia Rickettsiaceae, junto a
otros dos géneros:
Coxiella, con la especie C.burnetii, responsable de la fiebre.
Q, y Ehrlichia con las especies E.chaffeensis, agente de la ehrlichiasis monocítica, y
E.phagocytophila, productora de la ehrlichiasis granulocítica humana.
Junto a la familia Rickettsiaceae está la familia Bartonellaceae con tres especies
principales: Bartonella henselae, agente de la enfermedad por arañazo de gato (“cat
scratch disease”); B.quintana, responsable de la angiomatosis bacilar(1), y B.bacilliformis,
productora de la bartonelosis o enfermedad de Carrión (verruga peruana).
Las rickettsiosis son zoonosis transmitidas desde los huéspedes o reservorios animales al
hombre a través de picaduras de artrópodos diversos, que varían con cada enfermedad
(piojos, pulgas, garrapatas, otros ácaros, esencialmente).
La rickettsiosis por R.conorii es conocida con el nombre de fiebre botonosa o manchada del
Mediterráneo o fiebre de Marsella, siendo transmitida al hombre desde el perro que
constituye su reservorio por garrapatas de los géneros Amblyomma y Riphicephalus
principalmente. En ellas el germen cumple un ciclo que incluye el pasaje transovárico a los
descendientes por lo cual representan también otro verdadero reservorio del parásito.
Clínicamente la enfermedad se caracteriza por la aparición en el sitio de la picadura de la
garrapata de una lesión inicial indurada con centro necrótico muchas veces (“mancha negra”
o “tache noir”) rodeada de aureola inflamatoria, seguida de adenopatías regionales de
carácter inflamatorio en los días subsiguientes. Concomitantemente, fiebre
frecuentemente alta de 39º-40ºC, malestar general, cefaleas a veces intensas, dolores
musculares y articulares.
Es relativamente frecuente la observación de un exantema máculo-papuloso que explica el
nombre de fiebre botonosa y que puede afectar varios territorios. Es una afección
endémica en Sudáfrica, Europa del Sur y Medio Este (2). El diagnóstico se confirma
esencialmente por la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) empleando láminas que
contienen antígenos de R.conorii y utilizando, siempre que sea posible, sueros pareados
obtenidos al inicio del cuadro y 20-30 días después para investigar la seroconversión. La
histopatología de las lesiones iniciales o “taches noires” fue estudiada en detalle por
Bibliografía:
1 . Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas, 1998: 1155.
2 . Harris RL, Kaplan SL, Bradshaw MW, Williams Jr, Temple W. Boutonneuse fever in
american travelers. J Infect
Dis 1986; 153:126-8.
3 . Montenegro MR, Mansueto S, Hegarty BC, Walker DH. The histology of “taches
noires” of boutonneuse fever and demonstration of Rickettsia conorii in them by
immunofluorescence. Virchows Arch (Pathol Anat) 1983; 400:309-17.
4 . Montenegro MR, Walker DH, Hegarty BC. Infection of genetically immunodeficient
mice with Rickettsia conorii . Acta
Virol 1984; 28:508-14.
5. Conti Díaz IA, Rubio I, Somma Moreira RE, Pérez Bormida G. Rickettsiiosis
cutáneo-ganglionar por Rickettsiaconorii en el Uruguay. Rev Inst Med Trop (São Paulo),
1990.
78.- Femenino de 62 años con diagnóstico de miastenia gravis. ¿Cuál de los siguientes
medicamentos está dirigido al manejo de esta patología?
a) Neostigmina.
b) Quinidina.
c) Sumatriptán.
d) Succinilcolina.
Referencias:
1.- Ponsetia JM: Miastenia Gravis. Manual Terapéutico. Barcelona; Springer Verlag Ibérica,
1995.
3.- Drachman DB: Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994; 330: 1797-810.
4.- Andrews PI: Autoimmune myasthenia gravis in childhood. Semin Neurol 2004; 24: 101-
10
5. - Anlar B: Juvenile myasthenia: diagnosis and treatment. Paediatr Drugs 2000; 2: 161-
9.
6. - Gajdos P: Myasthenic syndrome. Diagnosis trends. Rev Prat 2000; 50: 419-23 7.
Referencia:
a) La percepción del sonido es igual por vía aérea que por vía ósea.
b) La percepción del sonido es mejor por vía aérea que por vía ósea.
c) La percepción del sonido es mejor por vía ósea que por vía aérea.
d) La percepción del sonido es indistinguible tanto por vía aérea como ósea.
La audición por conducción ósea se valora colocando una fuente sonora (el vibrador de un
audiómetro o un diapasón) en contacto con la cabeza. El sonido produce una vibración a
través del cráneo, que alcanza las paredes óseas de la cóclea y estimula directamente el
oído interno. La audición por conducción ósea no atraviesa los oídos externos y medio y
permite valorar la integridad del oído interno, del octavo nervio craneal y de las vías
auditivas centrales.