Principio de No Maleficencia

Su formulación clásica, primum non nocere, ha sido traducida como «en primer lugar, no hacer daño» .
Algunos filósofos como William Frankena incluye la no-maleficencia como la primera de las obligaciones de la
beneficencia en cambio Beauchamp y Childress prefieren hacer de ella un principio aparte. Por un lado, para
evitar demasiadas subdivisiones dentro de los principios; pero sobre todo, porque no comparten el orden
jerárquico de obligaciones de beneficencia que presenta Frankena. Sin embargo, en determinadas situaciones
las obligaciones de beneficencia tendrían prioridad sobre las de no-maleficencia. Cosa que Frankena no
aceptaría.
Ponen el ejemplo de la investigación clínica sobre sujetos sanos cuyo protocolo presente riesgos e
inconvenientes tan pequeños, que la hagan moralmente recomendable teniendo en cuenta las gran utilidad
que podría conllevar para un determinado tipo de pacientes. Otro ejemplo sería la transfusión de sangre, que
supone un pequeño inconveniente para el que la dona, mientras que puede salvar la vida del que la recibe.
Por su parte, Gillon explica que es bueno distinguir los dos principios, ya que el sujeto moral tiene obligaciones
de beneficencia respecto a pocas personas, mientras que la obligación de no dañar se extiende a todas.

Diferencia entre beneficencia y no maleficencia:

El Informe Belmont (informe encargado por el Gobierno estadounidense y publicado en 1978 para la
orientación de problemas relacionados con la bioética) los trata conjuntamente, pero dice que, por un lado,
hay que procurar hacer el bien y planear las mejores alternativas posibles para el enfermo en todos los casos -
en tratamientos o investigaciones- y por otro, pone un énfasis especial en el tema del cálculo de riesgos. Esto
ha hecho que, a partir de entonces, muchos autores prefieran hablar de los dos principios por separado,
subrayando la importancia del cálculo de riesgos. Es un concepto que tiende a diluirse si no se diferencia, y en
la complejidad en la que hemos entrado, sobre todo en la experimentación y en las profesiones médicas, puede
ser más diferenciador el cálculo de riesgos que la búsqueda del bien.
Si en un determinado caso el daño producido es insignificante y el beneficio importa, esta claro que la
beneficencia tiene prioridad sobre la no maleficencia.
La beneficencia implica ayuda activamente, mientras que la no maleficencia es simplemente abstenerse
intencionalmente de realizar acciones que puedan causar daño.
El principio de beneficencia es directamente orientador de la acción. Es una expresión más del principio
universal subyacente a cualquier sistema ético: se debe hacer el bien, se debe evitar el mal. Al margen de
cualquier apreciación filosófica, es universalmente admitido, y sólo afecta su discusión la determinación de lo
que sea el bien o el mal. Ciertamente, en esa determinación, parece más claro qué es el mal y más oscuro el
concepto de bien, por lo menos cuando se refiere a acciones que tienen como objeto inmediato al prójimo. Por
esa mayor evidencia de lo que sea el mal, podríamos definir la no maleficencia como una subclase de
beneficencia, en la cual se pueden distinguir 4 grados en preferencia: no se debe hacer el mal, se debe impedir
el mal, se debe eliminar el mal, se debe hacer y promover el bien.
El lograr diferenciar la no maleficencia y la beneficencia es muy importante. El primero nos obliga de modo
primario, y por tanto es anterior a cualquier tipo de información o de consentimiento. El principio de no
maleficencia no tiene nada que ver con el consentimiento informado, en tanto que el de beneficencia sí. Nunca
es lícito hacer el mal, pero a veces no es lícito hacer el bien. En cualquier caso, ambos principios pueden reunirse
en uno solo, que mande no hacer mal a nadie y promover el bien. Así entendido el principio de beneficencia,
no hay duda de que ha sido y seguirá siendo el santo y seña de la ética médica.
Concepto de daño:
El concepto de no maleficencia se explica normalmente utilizando los términos "daño" e "injuria". Injuria
significa tanto daño como injusticia violación o agravio. Él termino daño tiene una ambigüedad similar.
Las enfermedades, los casos de fuerza mayor y la mala suerte causan daño sin agraviar, y cuando un acto de
agravio, acaba produciendo beneficios existe agravio pero no daño. Para explicar el principio de no maleficencia
utilizaremos la palabra daño, es decir, obstaculizar, dificultar o impedir que se cumplan los intereses de una de
las partes. Otras definiciones consideran que solo se causa daño cuando se obstaculizan o alteran los intereses
físicos, incluyendo el dolor, las incapacidades y la muerte, sin por ello negar la importancia de los daños
mentales y otras series de perjuicios.
Podemos también ir mas allá del principio de no maleficencia para lograr explicar el concepto de daño, uniendo
de esta manera la perspectiva medica y jurídica, así el daño podría ser definido como: "cualquier alteración
somática o psíquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o inquiete la salud de quien la sufre, o
simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado, ya en lo orgánico, ya en lo funcional".
Y analizándolo desde un punto de vista netamente jurídico, el daño puede definirse como: "un menoscabo que,
a consecuencia de un acaecimiento o evento determinado, sufre una persona, ya en sus bienes vitales
naturales, ya en su propiedad, ya en su patrimonio".
Principio de doble efecto:
El llamado "principio de doble efecto" es una especie de clave que compendia la distinción entre lo que se
considera directamente voluntario y lo indirectamente voluntario. Se recurre a esta distinción para afrontar
situaciones conflictivas prácticas en las que sólo es posible evitar un mal o conseguir un bien, más o menos
necesario, causando un mal que no se desea. El mal que se causa cuando se busca hacer un bien se considera
justificado o permisible, si se cumplen cuatro condiciones:
que la acción de la que resulta el mal sea en sí misma buena o indiferente, es decir, no moralmente mala
que la intención del agente sea recta, es decir, que de verdad no se busque el efecto malo
que el efecto malo proceda de la causa con la misma inmediatez que el efecto bueno
que haya una razón proporcionalmente grave para permitir el efecto malo.
El «principio de doble efecto» se llama así porque los efectos multidimensionales y simultáneos de un mismo
acto se pueden agrupar en dos clases: son útiles o deseados, o bien dañinos o no deseados. El principio de doble
efecto presupone que sólo los actos que permiten o causan algún daño pueden ser moralmente malos; sin
embargo, no todos los actos que permitan o causen un daño son de hecho moralmente malos, porque en
algunos casos interviene una «razón proporcionada» que hace que un daño permitido o causado quede fuera
del objetivo de la acción en función de un beneficio mayor.
Podemos decir así que este principio es ético, dado que como todo lo correspondiente al campo de la salud
tiene un margen de error, del cual surge este concepto de principio de doble efecto proveniente de las
falencias técnicas de los métodos de diagnóstico, de las particularidades metabólicas y clínicas propias de cada
paciente, de las limitaciones inherentes a las diversas opciones terapéuticas y a las
insospechadas variables aleatorias en relación con el medio circundante. Cuando de una acción bien
intencionada se ocasiona simultáneamente un bien y un mal, hablamos allí del principio de doble efecto, que
es ético, y no de que el fin justifique los medios. En caso de verse obligado ineludiblemente a tomar una decisión
que tenga en consecuencia dos males, hay que escoger el menor. Este margen de error se considera ético, o no
culpable, en cuanto que lo que se busca no es errar sino acertar.
Medios ordinarios y extraordinarios:
Anteriormente se hablaba de medios ordinarios y extraordinarios. Los ordinarios eran los que nunca podían
faltar y los extraordinarios aquellos a los que se podía renunciar lícitamente. "El carácter ‘extraordinario’ era
definido en relación al incremento de sufrimiento que podían procurar tales medios, o bien al gasto o incluso a
la dificultad de acceder a ellos de todos los que pudieran requerirlos." Sin embargo esta terminología hoy día
no resulta suficiente ya que la medicina suele apelar con buen éxito a medios extraordinarios como por ejemplo
la mayor parte del instrumental utilizado en las terapias intensivas.
En la actualidad la distinción entre medios para mantener la vida considerados ordinarios y obligatorios y los
que no lo son se expresa a menudo en términos de medios de tratamiento «proporcionados» y
«desproporcionados». Un medio es «proporcionado» si ofrece una esperanza de beneficio razonable al
paciente; en caso contrario es «desproporcionado».
Así entendida, la distinción entre medios proporcionados y desproporcionados es claramente significativa
desde el punto de vista moral. Pero por supuesto no es una distinción entre medios de tratamiento,
simplemente considerados como medios de tratamiento. Más bien se trata de una distinción entre beneficios
proporcionados o desproporcionados que diferentes pacientes pueden obtener de un tratamiento particular.
Así, el mismo tratamiento puede ser proporcionado o desproporcionado, en función del estado médico del
paciente y de la calidad y cantidad de vida que puede ganar un paciente con su utilización. Por ejemplo, una
operación dolorosa e invasiva puede ser un medio «ordinario» o «proporcionado» si se practica a una persona
por lo demás sana de veinte años que tiene posibilidades de ganar una vida; podría considerarse
«extraordinaria» o «desproporcionada» si se practica a un paciente anciano, que tiene además otra
enfermedad debilitante grave. Incluso un tratamiento tan simple como una dosis de antibiótico o una sesión
de fisioterapia se considera en ocasiones un tratamiento extraordinario y no obligatorio.
La conclusión a la que se llega es que la diferencia entre los tratamientos ordinarios y extraordinarios es
moralmente irrelevante y debería ser remplazada por la distinción entre tratamientos optativos y obligatorios
en función de los riesgos y los beneficios que suponen para el paciente.
Matar y dejar morir:
Disparar a alguien es una acción: dejar de ayudar a la víctima de un disparo es una omisión. Si A dispara a B y
éste muere, A ha matado a B. Si C no hace nada por salvar la vida de B, C deja morir a B.
Algunos autores consideran poco plausible esta distinción entre matar y dejar morir, y se han realizado intentos
por establecer la distinción de otro modo. Una idea plausible es concebir el matar como iniciar un curso de
acontecimientos que conducen a la muerte; y permitir morir como no intervenir en un curso de
acontecimientos que ocasionan la muerte. Según esta distinción, el administrar una inyección letal seria un caso
de matar; mientras que no conectar al paciente a un respirador, o desconectarle, sería un caso de dejar morir.
En el primer caso, el paciente muere en razón de acontecimientos desencadenados por el agente. En el segundo
caso, el paciente muere porque el agente no interviene en un curso de acontecimientos (por ejemplo, una
enfermedad que supone riesgo para la vida) que ya está en marcha y no es obra del agente.
La distinción entre matar y dejar morir, o llevando esta distinción al campo de la eutanasia (eutanasia activa y
pasiva, respectivamente), plantea algunos problemas. Si la distinción entre matar/dejar morir se basase
simplemente en la distinción entre acciones y omisiones, el agente que, por ejemplo, desconecta la máquina
que mantiene vivo a B, mata a B, mientras que el agente que se abstiene de conectar a C a una máquina que le
mantiene con vida, meramente permite morir a C.
Cuando se plantea el argumento sobre la significación moral de la distinción entre matar/dejar morir en el
contexto del debate de la eutanasia, hay que considerar un factor adicional. Matar a alguien, o dejar
deliberadamente morir a alguien, es por lo general algo malo porque priva a esa persona de su vida. En
circunstancias normales, las personas aprecian su vida, y su mejor interés es seguir con vida. Esto es diferente
en el contexto de la problemática de la eutanasia. En estos casos, el mejor interés de una persona es morir y
no seguir con vida. Esto quiere decir que un agente que mata, o un agente que deja morir, no está dañando
sino beneficiando a la persona de cuya vida se trata. Esto ha llevado a sugerir a los especialistas en
esta materia lo siguiente: si realmente somos más responsables de nuestras acciones que de nuestras
omisiones, entonces A que mata a C en el contexto de la eutanasia estará obrando moralmente mejor,
en igualdad de condiciones, que B que deja morir a C -pues A beneficia positivamente a C, mientras que B
meramente permite obtener cierto beneficio a C.
Hoy día para hablar acerca de la eutanasia y la diferencia entre matar y dejar morir, se acuñaron distintos
términos que se encuentran en la bibliografía mas reciente. así se puede distinguir entre Distanasia, ortotanasia
y eutanasia. La distanasia es lo opuesto a la eutanasia. Esta practica consiste en procurar retrasar la llegada de
la muerte por todos los medios, desproporcionados o extraordinarios aunque no haya esperanza alguna de
restablecimiento, es lo llamado también clásicamente el "encarnizamiento medico". En realidad se infligen al
moribundo unos sufrimientos añadidos, que solo aplazan idas u horas el deceso. La palabra ortotanasia, que
según la etimología griega significa muerte recta, designa la actuación correcta ante la muerte, por parte de
quienes atienden a un paciente en fase terminal. Supone tanto el respeto incondicional a la vida inocente como
la aceptación de la finitud y de la mortalidad, realidades innegables que nuestra cultura actual trata de
enmascarar. Ahora eutanasia se reserva para la acción que tiene por objeto "causar la muerte de un ser humano
para evitarle sufrimientos, bien a petición de este, bien por considerar que su vida carece de la calidad mínima
para que merezca la calificación de digna".
La pendiente resbaladiza:
Este argumento afirma que si un determinado evento ocurriese, otros eventos dañinos ocurrirían
inevitablemente después, por lo cual no hay que permitir ni siquiera el primero. Es una falacia, debido a que da
por fundadas consecuencias que no son seguras y a veces ni siquiera probables. Se ampara en la inquietud que
desata el resultado final para colar algunas relaciones causa-efecto que son refutables. Es una temeridad dar el
primer paso, porque las consecuencias se producirán de modo automático e irremediable. Este ejemplo puede
parecer exagerado. De hecho es una deliberada exageración, pero cosas así se escuchan cuando alguien no
sabe qué alegar. El ejemplo clásico es el sgte.: "Si se legalizara la marihuana, todo el mundo la probaría y
después empezarían a engancharse con las drogas más fuertes, y en poco tiempo tendríamos una sociedad de
drogadictos." Lo cual por supuesto no implica que yo este a favor de las drogas ni a la legalización de las mismas,
vale la aclaración.....
La teoría de la pendiente resbaladiza, llevada al plano de discusión medica, es un clásico argumento
consecuencialista que se ha aplicado a la eutanasia para deducir que una vez legalizada en casos de solicitud
voluntaria, el clima social conduce a los médicos y a los familiares a deslizarse hacia su aplicación en casos de
enfermos inconscientes o incapaces que no han expresado su autorización. Se trata de un argumento que ha
sido muy criticado por algunas aplicaciones poco rigurosas en el modo de elaborar los razonamientos previos a
la conclusión. Sin embargo, en Holanda se ha comprobado su exacto cumplimiento puesto que ya hace años se
reconocieron cifras importantes de casos de eutanasia no solicitada, cuando en un principio sólo se defendía
su aceptación en casos de solicitud expresa y reiterada, como un ejercicio de autonomía. El argumento de la
pendiente resbaladiza ha sido esgrimido por autores que no tienen reparos éticos ante determinadas peticiones
de eutanasia, pero consideran que su legalización llevaría en la práctica a la eutanasia no solicitada, que
consideran inaceptable y con graves repercusiones sociales.
Suspender y no iniciar tratamiento:
Este es un tema muy comentado y del que se suele escuchar, principalmente, entre los enfermos oncológicos.
No hay mucha diferencia que hacer, solo entender que en el primero de los casos el paciente inicia un
tratamiento el cual luego va a ser suspendido, en función de los deseos del mismo. Mientras que en el segundo
de los casos es el propio paciente el que decide no iniciar el tratamiento directamente.
Todo ese concepto se basa en los propios deseos del paciente, es el mismo el que va decidir desde su propia
autonomía si comienza un tratamiento o bien si suspende el mismo. Dado que desde su punto de vista tiene
que haber un disbalance entre los costos y los beneficios, es decir prima en ambos casos la decisión de no
continuar o comenzar con un tratamiento debido a que presupone que los beneficios son superados por los
costos del mismo, y no me refiero pura y exclusivamente a cuestiones monetarias.
Precisamente en la última clase hablábamos acerca de la decisión de una persona de no comenzar un
tratamiento debido a que una vez iniciado este, el paciente debía suspender ciertas actividades que para él
eran las que lo hacían disfrutar de la vida. Esto nos lleva a un viejo planteo filosófico, dado que abre las puertas
de una discusión que va mas allá de un tratamiento, sino que es también aplicable a continuar o no viviendo.
¿Cuál es el punto en seguir vivo si esta no es la vida que yo quiero para mí? ¿Hasta que punto es necesario
conservar la vida a cualquier precio? ¿No soy yo libre de elegir si quiero hacer tal o cual cosa?.
Muerte digna y muerte piadosa:
"Una de las funciones más nobles de la razón consiste en saber si es o no, tiempo de irse de este mundo".
Marco Aurelio, Libro III.
Muerte digna: Es la muerte con todos los alivios médicos adecuados y los consuelos humanos posibles. También
se denomina ortotanasia.
Pretenden algunos identificarla con la muerte "a petición", provocada por el médico, cuando la vida ya no puede
ofrecer un mínimo de confort que sería imprescindible; sería para éstos la muerte provocada por eutanasia.
Muerte piadosa: Concepto muy similar al anterior, solo que podríamos decir que en este caso interviene un
factor extra y es la compasión, por esta razón es también llamada muerte por compasión o compasiva. En este
caso se permite que una persona muera teniendo en cuenta que prolongar la vida de la misma seria prolongar
también su sufrimiento.
La muerte es la terminación de la vida, la desaparición física del escenario terrenal donde hemos venido
actuando y viene a ser, por lo tanto, él ultimo e inevitable acto de nuestra existencia. Sencillamente, es él precio
usual que pagamos por haber vivido.
Los seres humanos transitan sus propias vidas alentados o estimulados por pequeñas o grandes aspiraciones,
que algunos llaman los "acicates", es decir los incentivos para vivir. Pero de estos los que menos desea
cualquier individuo son: la miseria y el dolor. El hecho de aspirar a no vernos colocados en circunstancias que
inspiren lástima y compasión ante los ojos de los demás, establece una actitud frente a la vida, a la que se le
llama dignidad.
El morir dignamente sería entonces el morir libre de dolor, con los analgésicos y tranquilizantes necesarios para
el desasosiego y con el suministro de medicamentos que se requieran contra las incomodidaedes que se puedan
presentar, eliminando en lo posible el sufrimiento de morir en vida. Aunque no solamente reduciendo el dolor,
lo que vale es una vida con cierta autonomía y libertad. El morir dignamente es que se respete la dignidad del
moribundo
Todos los seres humanos tenemos el derecho a la libertad propia que implica la tolerancia, la aceptación de la
libertad de los demás incluso cuando no nos gusta lo que hacen. Obligar a vivir en sufrimiento es peor que
permitir morir en paz.
 Principio de Autonomía
La capacidad de darse a sí mismo la ley, era el concepto que tenían las ciudades-estados griegas de la
antigüedad. El concepto moderno de autonomía surge principalmente con Kant y da a entender la capacidad
del sujeto de gobernarse por una norma que él mismo acepta como tal sin coerción externa. Por el hecho
de poder gobernarse a sí mismo, el ser humano tiene un valor que es el de ser siempre fin y nunca medio para
otro objetivo que no sea él mismo. Pero para Kant, esta autolegislación no es intimista sino todo lo contrario.
Una norma exclusivamente individual sería lo opuesto a una verdadera norma y pasaría a ser una "inmoralidad".
Lo que vale -según Kant y según la mayoría de los sistemas éticos deontológicos- es la norma universalmente
válida, cuya imperatividad no es impuesta desde ningún poder heterónomo sino porque la razón humana la
percibe como cierta y la voluntad la acepta por el peso de su misma evidencia. Esta capacidad de optar por
aquellas normas y valores que el ser humano estima como válidas es formulada a partir de Kant como
autonomía. Esta aptitud esencial del ser humano es la raíz del derecho a ser respetado en las decisiones que
una persona toma sobre sí misma sin perjudicar a otros.
Stuart Mill, como representante de la otra gran corriente ética, el utilitarismo, considera a la autonomía
como ausencia de coerción sobre la capacidad de acción y pensamiento del individuo. A Mill lo que le interesa
es que el sujeto pueda hacer lo que desea, sin impedimentos. Su planteo insiste más en lo que de individual
tiene la autonomía, que en su universalidad, aspecto que es fundamental en Kant.
Ambos autores coinciden en cambio en que piensan que la autonomía tiene que ver con la capacidad del
individuo de autodeterminarse, ya sea porque por propia voluntad cae en la cuenta de la ley universal (Kant),
ya sea porque nada interfiere con su decisión (Mill).
De lo anterior es fácil concluir que para ambos autores la autonomía de los sujetos es un derecho que debe ser
respetado. Para Kant, no respetar la autonomía sería utilizarlos como medio para otros fines; sería imponerles
un curso de acción o una norma exterior que va contra la esencia más íntima del ser humano. Para Kant, se
confunde y se superpone el concepto de libertad con el de ser autónomo. De la misma manera que no puede
haber un auténtico ser humano si no hay libertad, tampoco puede haber ser humano donde no haya
autonomía. Stuart Mill por su parte, también reivindica la importancia de la autonomía porque considera que
la ausencia de coerción es la condición imprescindible para que el hombre pueda buscar su valor máximo que
sería la utilidad para el mayor número.
Tal como lo formula Engelhartd, el principio de autonomía considera que la autoridad para las acciones que
implican a otros se deriva del mutuo consentimiento que involucra a ambos. Como consecuencia, sin ese
consentimiento no hay autoridad. Las acciones que se hacen contra tal autoridad son culpables en el sentido
de introducir un "violador" fuera de la comunidad moral y haciendo lícita la venganza, o la fuerza punitiva
aplicada por cualquier comunidad moral minoritaria. A su vez, el mutuo consentimiento sólo se puede basar en
el hecho de que cada persona es un centro autónomo de decisión al que no se puede violar sin destruir lo básico
en la convivencia humana. De ahí que el respeto al derecho de consentir de los participantes en la comunidad
de acción comunicativa, sea una condición necesaria para la existencia de una comunidad moral. El autor que
venimos citando formula la máxima de este principio como: "no hagas a otros lo que ellos no se harían a sí
mismos; y haz por ellos lo que con ellos te has puesto de acuerdo en hacer".
Del principio antes formulado se deriva una obligación social: la de garantizar a todos los individuos el derecho
a consentir antes de que se tome cualquier tipo de acción con respecto a ellos; protegiendo de manera especial
a los débiles que no pueden hacerlo por sí mismos y necesitan un consentimiento sustituto.
En la actualidad el termino autonomía adquirió varios significados como derecho de libertad, intimidad, libre
voluntad, elegir el propio comportamiento y ser dueño de uno mismo.
Una persona con Autonomía actúa libremente de acuerdo a su plan elegido, en cambio la persona sin ella es
controlada por otros o es incapaz de reflexionar y actuar en función a sus propios deseos o planes.
Sobre las teorías de la Autonomía hay dos reglas esenciales:
_Libertad (actuar independientemente)
_Ser agente (actuar intencionadamente)
Las acciones autonómicas se analizan en función a sus agentes, los cuales actúan: a) intencionadamente, b)
con conocimiento, y c) en ausencias de influencias externas que pretenden controlar y determinar el acto.
Algunas personas mantienen que la autonomía es incompatible con la autoridad de la iglesia, el estado o
cualquier otra comunidad que legisle las decisiones de los individuos. Toda persona autónoma debe actuar
sobre la base de sus propios criterios, y que dejarse someter o gobernar implica perderla.
Concepto de competencia:
La competencia es un concepto importante en la determinación del papel que tiene un paciente en la toma de
las decisiones médicas que le conciernen. Esto tiene una gran trascendencia, ya que si el paciente es
competente, puede tener un papel activo en ellas, pero si es considerado incompetente, son otros los que
deben decidir por él.
La palabra competencia tiene múltiples acepciones, pero el significado que nos interesa aquí es "la capacidad
de realizar bien una determinada obra o actividad". Así, en la actividad médica un profesional competente es
aquél que sabe tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas en conformidad con la lex artis, es decir, con aquel
conjunto de conocimientos teóricos y prácticos que lo llevan a tomar decisiones adecuadas y correctas. Estas
últimas están definidas por normas dadas por una comunidad de expertos clínicos, que especifican un
determinado estándar, el que se actualiza permanentemente en función de los nuevos conocimientos médicos.
En el contexto legal, competencia e incompetencia se refieren a la capacidad de una persona para ejercer
los derechos jurídicos sobre sí y su propiedad. Este juicio está basado en la opinión de psicólogos, neurólogos
o psiquiatras expertos. Es necesario contener presente, sin embargo, que no existen criterios explícitos y
consensuales que permitan evaluar la validez definitiva de esas opiniones.
Desde el punto de vista de la ética clínica, la competencia del paciente lo habilita para ejercer su autonomía, al
poder manifestar sus creencias, opiniones o sentimientos en relación a los tratamientos indicados y a sus
eventuales alternativas. Es de esta manera que el paciente puede proteger el mejor de sus intereses. Por otra
parte, frente a un paciente juzgado incompetente se plantea el problema de quiénes decidirán por él y en virtud
de qué principiosdeberán tomarse estas decisiones. La idea de competencia sugiere, por lo tanto, la capacidad
de un paciente de ejercer adecuadamente sus derechos en la toma de decisiones médicas, lo que implica poder
participar en esas decisiones de manera libre e informada. Ser competente es, entonces, poseer la capacidad
para ejercer el derecho de autonomía.
Criterios de competencia:
Establecer criterios para algo que ha sido definido en términos generales, es determinar los elementos que
deben ser considerados en el orden práctico y concreto para documentar que en un caso particular se realiza
lo que la definición propone.
Existen dos maneras de abordar los criterios de competencia. La primera es suponer que somos capaces de
evaluar la decisión final del paciente, reconociéndola como correcta o incorrecta, como verdadera o falsa. De
esta manera podríamos considerar como incompetentes a todos los pacientes que decidan algo que, desde
nuestra perspectiva, es incompatible con sus propios valores, creencias u opiniones.
Podría creerse que nuestras decisiones siguen un patrón racional, a través del cual nuestra respuesta a las
alternativas que se plantean resulta de un análisis lógico que, partiendo de ciertas premisas, concluye en
aquello que debemos realizar. Pensar así de las decisiones humanas es no reconocer todo el mundo de la
afectividad, de las emociones, de los temores y expectativas que influyen en nuestra voluntad libre. Es una
tarea difícil saber si nuestra decisión o la de un tercero es coherente con principios, valores o creencias,
conscientes o explícitas, y es posible que ellas siempre nos resulten misteriosas
A pesar de las dificultades teóricas y prácticas que esta vía plantea, es posible identificar, en términos generales,
algunos elementos objetivos que nos pueden ayudar a identificar decisiones probablemente incompetentes.
Estas podrían ser aquellas decisiones que impliquen directamente:
ponerse en una situación de riesgo de muerte,
decidir perder sus grados de libertad,
escoger una alternativa que signifique un menoscabo de su salud física y mental
atentar contra el bienestar de otros.
La vía alternativa, que tiende a ser mas fácilmente realizable, es especificar las funciones o capacidades que
deben estar presentes y normales para que la decisión del paciente sea informada y voluntaria. Así, podrá
considerarse que el paciente es incompetente toda vez que estas funciones o capacidades estén ausentes o
sean anormales, de forma tal que pueda afirmarse que la decisión del paciente no es informada y voluntaria,
Las siguientes son algunas de esas funciones:
 Habilidad para comunicar decisiones.
Consiste, básicamente, en ser capaz de manifestar una respuesta, por sencilla que sea, de una manera
comprensible. Esta capacidad, por ejemplo, se ve reducida o está ausente en pacientes afásicos. El problema
práctico planteado en estos casos es determinar qué grado de habilidad en lacomunicación del lenguaje se
requiere en relación a diferentes decisiones que el paciente puede enfrentar. Por ejemplo, un paciente con
afasia de Broca puede tener, además de su lenguaje espontáneo no fluente, una comprensión deficitaria de
la sintaxis. Este déficit en la comprensión podría, por ejemplo, no limitar la comprensión para entender
la información necesaria y suficiente para decidir si debe hospitalizarse o no. Sin embargo, ese mismo
paciente puede resultar incompetente para comprender la información suficiente para decidir participar
en un ensayo clínico con medicamentos destinado a evaluar la eficacia y seguridad de un fármaco
promisorio para la afasia de Broca
 Comprender la información ofrecida.
Se refiere a recibir, almacenar y reproducir de forma adecuada la información relevante, así como entender
las relaciones causales y las posibles opciones que se le presentan. Pacientes con lesiones prefrontales, por
ejemplo, pueden tener un defecto específico en el razonamiento lógico, con una completa indemnidad de
otras funciones cognitivas. Al igual que en el caso anterior, antes de catalogarlo como incompetente se
presentará el problema de relacionar el grado del defecto con la complejidad de la decisión que el paciente
deberá enfrentar.
 Apreciar la situación y sus consecuencias.
Significa entender lo que la información implica para su futuro, en relación al valor que el paciente asigna a
los riesgos y beneficios involucrados. La valoración debiera basarse en las preferencias, principios o
creencias individuales y estar libre de presiones externas. Pacientes con enfermedades psiquiátricas del
afecto, por ejemplo con depresión, pueden ser considerados incompetentes para decidir en relación a un
eventual rechazo a solicitar ayuda médica.
 Procesar racionalmente la información.
Esto implica ser capaz de realizar un proceso lógico de pensamiento. Este es un criterio muy complejo y
probablemente puede involucrar todos los puntos anteriores.

La enumeración de estos criterios, resumidos en la Tabla 1, evidentemente no resuelve todos

los problemas que plantea la determinación de la competencia o incompetencia de un paciente. Uno de estos
problemas se refiere a cómo utilizarlos. ¿Es necesario cumplir con todos ellos para determinar que un paciente
es competente? En efecto, los criterios antes descritos van aumentando en complejidad y cada uno pareciera
ser requisito del siguiente. Entonces, por qué no centrarnos sólo en determinar si el paciente es capaz de
manipular racionalmente la información. Podría responderse que esto debe ser resuelto a juicio del clínico. Sin
embargo, parece lógico que un criterio más estricto debiera ser aplicado cuando la decisión a tomar es más
compleja.
Conflicto entre autonomía y beneficencia:
La autonomia y la beneficencia resultan "principios eticos relativos", obligan como los deberes imperfectos y
necesitan contar con la libre aceptacion del paciente para su realizacion. Existe una base dada por los principios
de no-maleficencia-justicia que exigen una obligacion previa absoluta, que es incluso anterior e independiente
de la opinion de todos, medicos y pacientes, y que consiste en que no se debe hacer mal a nadie. Este principio
basico es tan valido hoy como a lo largo de la historia de la medicina y ya se lo encuentra en la etica hipocratica
expresada en el juramento y por ello Gracia afirma una "etica medica minima", impuesta por este principio y la
jerarquia resultante. El principio de no maleficencia tiene su opuesto complementario en la justicia, porque es
un principio de carácter deontologico y por ello tiene carácter universal su aplicación. El de beneficencia y su
opuesto el de autonomia, no son sopuesto porque tienen carácter teleologico, de fin al que se tiende y es
siempre de carácter particular. Esta etica medica minima supone asi dos niveles de principios que obligan de
modo diferentes.
La necesidad de recurrir a una jerarquización se evidencia, sin embargo, cuando se constatan las inevitables
contradicciones que surgen entre los principios cuando se procede a aplicarlos a la solución de conflictos. A
menudo, por ejemplo, los principios de autonomía y de beneficencia entran en contradicción con los de no -
maleficencia y de justicia. Tales contradicciones obligan a hacer excepciones en relación a alguno de los
principios, otorgando prioridad al otro. Se ha dicho que, en tal caso, hay que considerar las consecuencias de la
aplicación de cada uno de los principios en conflictoy decidir de acuerdo a ello. El problema es cómo
obtenemos el criterio que nos permita definir cuáles son las consecuencias mejores o menos malas desde el
punto de vista moral.
Frente a lo anterior, el médico y bioeticista español Diego Gracia plantea la necesidad de establecer una
jerarquía entre los principios, que defina cuál debe tener prioridad en caso de conflicto; ello -a su vez- pone de
manifiesto la exigencia de discernir un fundamento que justifique dicha jerarquía.
Los principios de no maleficencia y de justicia - en caso de conflicto - tendrían prioridad sobre los de autonomía
y beneficencia. Ello se traduce en que las obligaciones derivadas de los dos primeros pueden ser impuestas,
incluso coactivamente, a todos los miembros de una sociedad pluralista. Los dos últimos principios, en cambio,
definen ideales de vida buena, perfección y felicidad que pueden ser propuestos, pero no impuestos a todos
los miembros de una sociedad pluralista.
En la actualidad es común señalar que el conflicto entre autonomía y beneficencia es el eje problemático
fundamental de la Bioética Médica, en el cual se aprecia el sacrificio de la beneficencia en función de la
autonomía, cuyos resultados no son siempre los más provechosos para la ciencia y la profesión.
De hecho puede decirse que en el espacio de juego constitucional confluyen el principio de autonomía y el
principio de beneficencia estatal y que incluso el segundo tiende a ocupar más espacio que, tal vez, el que
debería corresponderle. De ahí surge la cuestión ¿Cómo pueden coexistir? ¿Qué engranajes pueden facilitar la
actividad ponderativa en caso de colisión?
Sin duda, lo primero que debe abordarse es la identificación de los intereses en juego. Ello nos permite extraer
otra regla de actuación también aplicable en los supuestos gruesos o simples del conflicto. En efecto, si antes
hemos afirmado que el principio de intervención estatal debe ceder ante el principio de autonomía cuando la
actuación del Estado carece de toda justificación para el interés concreto e individual de la persona, también
puede afirmarse que el principio de autonomía debe ceder ante el de beneficencia cuando el ejercicio de los
intereses individuales introduce o pone en peligro intolerable a la sociedad o a terceros. Volvemos a situarnos
en los bordes gruesos del conflicto, en la zona de soluciones claras ¡Abandonémosla de una vez!. Situémonos
en la frontera... Cómo coexiste el principio de intervención beneficente del Estado y el principio de autonomía
en supuestos en los que el ejercicio de ésta pone directamente en peligro la vida o determina, condicionándola,
el curso causal natural de la muerte de una persona determinada? Hagamos dialogar a ambos principios: Así,
para el principio de autonomía la intervención beneficente, salvadora o no, sólo puede justificarse si existe
consentimiento.
El caso de los testigos de Jehová:
La relación con Testigos de Jehová y su rechazo a tratamientos útiles, que pueden redundar en su muerte, es
uno de los temas más complejos y que más difícil manejo ha tenido por parte del personal de salud. Es así como,
aunque los Testigos sugieran procedimientos de acción y exista por parte del personal de salud la mejor
intención, no siempre es posible seguirlos. Los tratamientos sin sangre propuestos por los Testigos no siempre
resultan favorables y a la vez tienen un alto costo que hace difícil que sean implementados en los planes de
atención pública. Surgen entonces muchos dilemas éticos que dificultan las decisiones y obligan a actuar en
determinados casos aplicando principios de autoridad, tales como la solicitud de Recursos de Protección (en el
caso de los niños). Al realizar una identificación de los problemas éticos implicados en el rechazo a tratamientos
vitales por parte de los enfermos Testigos de Jehová es posible visualizar y atender al menos a los siguientes:
¿hasta dónde respetar las creencias religiosas cuando corre peligro la vida?, ¿Cuál es el límite que se debe poner
a las decisiones subrogadas?, ¿Es imprudente no cumplir las indicaciones técnicas?, ¿Cuáles son las
consecuencias de decisiones imprudentes?, ¿Es posible justificar una "mentira piadosa"?, ¿Es posible suscribir
al Privilegio Terapéutico en este caso?, ¿Cómo se debe establecer una buena relación con la familia del
enfermo? ¿Cómo respetar la confidencialidad? ¿Cómo realizar una buena persuasión que no sea coactiva?
Existe el derecho a la libertad religiosa, pero éste tiene límites y hay que conocerlos.
En principio se deben respetar las creencias religiosas de los adultos competentes que sean libres para decidir.
Sin embargo, cuando se trata de los niños el problema ya es diferente porque hay distintos principios
involucrados en el tema de las decisiones subrogadas. La libertad religiosa de los padres no debe llevar a atentar
contra la vida de los hijos.
Los padres no son dueños de sus hijos, sino que son sus tutores, son quienes tienen por misión actuar siempre
buscando el mayor bien posible para ellos.
Al hacer una aplicación de los principios de la Bioética involucrados en las problemáticas relacionadas con los
Testigos de Jehová se ve más claramente hasta qué punto se debe respetar su rechazo a tratamientos vitales
tanto en lo que dice a su propia persona como en relación con los niños.
El principio de autonomía que se puede aplicar al respeto del proyecto de vida propio y a la responsabilidad de
cada uno en él. En principio respetar los propios proyectos personales de vida es una obligación, pero esto tiene
sus límites, que serán aquellos que impone el bien común. Aplicando los principios de autonomía y beneficencia
relacionados entre sí, es posible decir que cuando se trata de adultos, se deben respetar las ideas religiosas de
las personas aún cuando esto vaya contra las propias creencias religiosas. No ocurre lo mismo con los niños que
dependen de las decisiones de sus padres o de tutores.
Cuando un padre, madre o tutor, se niega a darle la atención requerida a su hijo, ocurre que se pone al mismo
nivel los principios involucrados en este caso para unos (adultos) y otros (niños). El rechazo a un tratamiento
vital y el respeto de esa decisión involucra principalmente para los adultos el principio de autonomía y para los
niños el principio de no maleficencia y justicia. El caso de los Testigos de Jehová es particularmente complejo
ya que involucra muy profundamente la situación de las familias en el movimiento religioso. Es recomendable
evaluar muy bien las consecuencias de actuar imprudentemente, es posible salvar la vida física, pero también
es posible poner en grave riesgo la vida social de ese niño y de su familia. Hay que analizar las consecuencias
que son bastante graves para los pares.
Se propone ponderar bien la situación, teniendo una actitud de respeto, intentando evitar el conflicto y
manejando prudentemente el problema, se recomienda recurrir a la persuasión como una herramienta que
facilite una buena comprensión del problema y ayude a tomar decisiones en conjunto, sin confusiones respecto
de cuales son los principios que se están defendiendo y hasta dónde se puede transar en ellos. Continuando
con la ponderación de los principios involucrados en el caso de los niños prima el respeto por la no-maleficencia
sobre la beneficencia. Se sugiere intentar evitar el conflicto entre estos dos principios, en caso de no ser posible
actuar en favor de no dañar al niño (no- maleficencia). Sobre este punto es posible recurrir a los Tribunales a
fin de conseguir un recurso de protección para el menor y así continuar con el tratamiento propuesto a fin de
salvarle la vida.
 Principio de Justicia
El principio de justicia comprende el uso racional de los recursos disponibles que permita el ejercicio pleno del
derecho a la salud, que apunta no solo a los ciudadanos necesarios con base en la dignidad de la persona, sino
a las obligaciones de una macrobioética justa de la responsabilidad frente a la vida amenazada y
los derechos de futuras generaciones.
Justiniano caracterizó la justicia como el deseo constante y perenne de entregarle a cada uno de los que es
debido. La dificultad estriba en establecer que se debe a quién y por qué. Este principio es básico por tener en
cuenta al encarar la salud pública de una comunidad y múltiples son las interpretaciones de las que de éste se
derivan.
El principio de Justicia exige una distribución justa de los recursos en la procura del bien "salud". A lo largo de
un par de décadas ha ido discurriendo la Bioética sobre el significado y el peso de cada uno de
estos principios para lograr una buena práctica asistencial e investigadora. Temas tan centrales para la vida
humana como el consentimiento informado, las directrices anticipadas o la confidencialidad han ido viendo
la luz, pero parece que en nuestros días sean las cuestiones referentes al principio de justicia las que reclaman
una especial atención, porque se encuentra en una situación de "alto riesgo" en distintos países, y muy
especialmente en el nuestro. Las acusaciones de ineficiencia y despilfarro de que está siendo objeto
el sistema de sanidad pública reclaman, sin duda, reformas que apuesten por una mayor eficiencia en
la gestión de los recursos, pero conviene aplicar bien este discurso de la eficiencia y no acabar tirando al niño
con el agua de la bañera.
En realidad, la gestión sanitaria sólo será verdaderamente eficiente si se encuadra dentro de un marco de
justicia social que se comprometa a cumplir al menos dos requisitos: cubrir unos mínimos universales de justicia
sanitaria a los que no pueden renunciar un Estado social y una sociedad que se pretenda justa, y percatarse de
que para satisfacerlos no bastan las reformas del sistema sanitario en sentido estricto, no bastan las medidas
económico-políticas, sino que es también necesario que la sociedad en su conjunto apueste por nuevas formas
de vida. De igual modo que la educación es asunto de la sociedad toda, de igual modo que puede hablarse de
una "educación formal" transmitida a través de la Escuela y de una "educación informal", propiciada por la
familia, los medios de comunicación y el entorno social, también la sanidad es cuestión de la sociedad en su
conjunto.
Principales teorías de la justicia:
 Utilitarismo:

Inspirada en la tradición inaugurada por Bentham, el utilitarismo postula como principio de justicia la
maximización de la utilidad del colectivo. Entendiendo por este principio que el bienestar se corresponde con
el placer, esta teoría propone la siguiente fórmula: así como el bienestar de una persona resulta de la suma de
sus placeres, también el bienestar de cualquier grupo de personas puede ser entendido como la suma de los
placeres de sus miembros. En su introducción a Utilitarianism and Beyond (Cambridge, 1982), Sen y Williams
definen al utilitarismo como la combinación de consecuencialismo, bienestarismo y sum-ranking. Por el
consecuencialismo, las líneas de acción a tomar deben elegirse sobre la base de los estados que de ellas
resultarían como producto, con lo que el juicio de una acción no contempla quién hace qué a quién sino
solamente las eventuales consecuencias que implica. El bienestarismo consiste en la evaluación de los estados
sociales atendiendo al bienestar, la satisfacción o la obtención de aquello que las personas prefieren, de modo
que toda la información relevante para la toma de una decisión social se reduce a la utilidad que las personas
involucradas en un estado social dado obtienen. Finalmente, por el sum-ranking, se juntan todas las unidades
de utilidad en una masa total única, y en el proceso se pierden las identidades y la individualidad de las personas
así como las características distributivas de la utilidad. De esta intersección, "el utilitarismo, en su versión
primaria, recomienda la elección de una acción en función de sus consecuencias y una valoración de las
consecuencias en términos de bienestar".
Hay un utilitarismo de acción y otro de reglas. Desde la perspectiva del primero, lo correcto o incorrecto de una
acción es juzgado por las consecuencias, buenas o malas de la acción en sí misma; mientras el utilitarismo de
reglas evalúa en primera instancia, no las acciones individuales, sino las reglas generales que las gobiernan.
Igualitarismo:
La igualdad como justificación de una distribución justa encuentra un terreno fértil de reflexión en
el pensamiento liberal igualitarista. Éste es igualitario hacia los recursos naturales o externos tanto como
respecto a las capacidades de cada uno, en oposición al libertarismo, y a través de la crítica al principio de la
autopropiedad –base de la explicación de la injusticia por la categoría de la explotación– pretende superar el
alcance igualitario del marxismo.
Su objetivo no consiste en señalar principios de justicia para aplicar en situaciones específicas, sino descubrir
aquellos principios generales que orientan la distribución de los recursos básicos de la sociedad.
La teoría de la justicia de John Rawls es una teoría acerca de la distribución de los bienes sociales primarios.
Sus célebres principios de justicia, elegibles bajo las condiciones de la hipotética posición original, concilian el
derecho al conjunto más amplio de libertades fundamentales iguales, con la compensación de las desigualdades
originadas en circunstancias moralmente arbitrarias. En esta concepción, nadie merece sus talentos o
capacidades, y el esquema de justicia no se resuelve con la estricta igualdad de oportunidades. Esta teoría de
la justicia se preocupa por regular las desigualdades que afectan las oportunidades en la vida de la gente, y no
las desigualdades derivadas de sus elecciones de vida, porque los individuos son finalmente responsables de
sus elecciones.
Hay dos fuentes de impugnación contra las ideas –y las prescripciones políticas– de los liberales igualitaristas.
Desde el libertarismo, se denuncian un individualismo y un liberalismo insuficientes, limitados por un exceso
de intervención estatal. Del otro lado de la crítica, desde el comunitarismo se repudia la neutralidad de los
liberales con respecto a la elección de los modos de vida, defendiendo la revitalización de los
valores tradicionales y una intervención que propicie determinadas conductas en los ciudadanos.
Derecho a la atención de la salud:
Cuando hablamos de salud no estamos definiendo un simple concepto, estamos abordando mucho más que
una palabra. Muchas veces no alcanzan las palabras para una simple aproximación a lo que ella significa para
la vida. A toda entidad biológica le compete por excelencia, pero aún más allá, la salud pertenece también al
ámbito de lo social, cultural y espiritual en el ser humano.
La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a
la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo
y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de
participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento
que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la
República.
Los principios bioéticos resultan receptados. Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente, con la promoción
del "bienestar general" (Preámbulo de la Constitución Nacional) en materia de salud y con el derecho a la
preservación de la salud -contemplado por diversas normas, de fuente originariamente internacional
(Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU), Declaración Americana de los Derechos y los Deberes
del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU), Convención
Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica), Convención sobre los Derechos del Niño
(ONU), Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y otras)-, así como
también con la protección del usuario de los servicios de salud (art. 42, Const. Nac.).
Selección de pacientes para transplantes:
"El transplante de un órgano es la sustitución de uno que ya no funciona, por otro lado que si lo hace, con el
objeto de restituir las funciones perdidas. En muchos pacientes, el trasplante es la única alternativa que puede
salvarle la vida y recuperar la calidad de la misma. Los trasplantes de órganos constituyen un logro terapéutico,
vinculado históricamente al propio desarrollo cultural de la humanidad, al deseo irrefrenable de perpetuarse y
de alcanzar la inmortalidad."
Se selecciona a los receptores que tienen un tipo de tejido y de grupo sanguíneos más parecidos al del órgano
donado. Se extraen los órganos del donador, con el debido respeto, mediante un procedimiento quirúrgico. En
el caso de tratarse de un donador cadavérico, los órganos son preservados y preparados para ser transportados
a los lugares en donde se encuentran los receptores.
Se prepara a los receptores para la cirugía, mientras se transportan los órganos. El equipo de trasplante extrae
el órgano que no funciona y lo reemplaza por el del donador.
Existen listas de pacientes que esperan los órganos que les permitan recuperar la salud y/o salvar la vida. Estas
listas son inmodificables y sólo controladas por el organismo oficial responsable de estas bases de datos. Esta
información se actualiza permanentemente con los nuevos pacientes proporcionados por los equipos médicos
que asisten enfermos con indicación de transplante. La compatibilidad y la urgencia son los elementos básicos
por los que se realiza la selección e identificación del receptor de un órgano.
Una vez que se determina que un paciente necesita de un transplante, el paso que se debe seguir es la
obtención del órgano adecuado. Para el caso del transplante renal, el órgano se puede obtener de un donante
vivo relacionado (esto es, de un familiar que en forma voluntaria permite la extracción de uno de sus riñones)
o de un donante cadáver. Infortunadamente, sólo 10% a 15% de los enfermos en diálisis tienen un donante vivo
apto. Entre 85% y 90% necesitan un riñón de donante cadáver.
Los transplantes de hígado y corazón exigen de un donante cadáver. Aunque se puede utilizar una parte del
hígado de un familiar para implantarlo a un niño, la experiencia con este método, a nivel mundial es aún
precaria.
La selección de los receptores de hígado y corazón depende de tres factores: el grado de urgencia, la
compatibilidad de grupo sanguíneo y el tamaño de la persona (peso y talla). Para escoger los receptores renales
se analizan los tejidos del donante y se comparan con todos los pacientes que se encuentran en lista de espera,
con un grupo sanguíneo compatible. Cada riñón se implanta a un receptor diferente.
Selección de pacientes para diálisis:
 Niños:

-Cuando sea posible, se debe iniciar la diálisis de forma temprana, para prevenir el desarrollo de malnutrición
severa o de sintomatología urémica del niño.
-Habitualmente se inicia cuando la depuración de creatinina se encuentra entre 9 y 14 ml/min, que sería lo que
le queda de función al riñón. Se puede presentar entonces sobrecarga de líquidos, inestabilidad cardiovascular
o hipertensión, que obligan a restringir tanto el aporte de líquidos que se corre el riesgo de desnutrir al paciente
o llevarlo a estados de desequilibrio de líquidos y electrolíticos.
-Otras indicaciones se derivan de la sintomatología urémica como somnolencia, fatiga y debilidad general. Es
importante contar con varias opciones de tratamiento como hemodiálisis, CAPD o diálisis peritoneal manual y
APD o diálisis peritoneal automatizada; en especial ésta última es muy adecuada para el paciente pediátrico.
 Adultos:

En general es aceptado que en el enfermo urémico, las siguientes manifestaciones clínico humorales son
indicación absoluta para iniciar un tratamiento sustitutivo renal crónico: Encefalopatía, Edema Pulmonar,
Hipertensión Incontrolable, Pericarditis, Hiperpotasemia, Acidosis Metabólica, Polineuropatía y
Diátesis Hemorragipara. Como indicación relativa de comienzo de diálisis se mencionan: Anorexia, Nauseas o
Vómitos, Pérdida de Peso, Malnutrición, Reducción de la Inteligencia, Síndrome de los Pies Inquietos y el
Prurito. Los términos " diálisis precoz" y "diálisis tardía" son de empleo habitual, aunque el ideal seria aplicar el
de "diálisis en tiempo". El ser oportuno en la elección del momento de iniciar diálisis puede reducir la morbi-
mortalidad que se aprecia en los enfermos con inicio tardío de la diálisis(1); ello se relacionaría con la
malnutrición proteica debida a restricciones alimenticias, sean éstas espontáneas o por prescripción médica. El
inicio tardío, muchas veces es debido a la demora en la derivación al médico nefrólogo situación que debería
suceder cuando la creatininemia exceda los 2 mg/dl. Estudios de diversos autores muestran que esta derivación
demorada conduce a una mala selección de la modalidad de diálisis, a una falta de acceso para realizarla, a una
incorporación tardía al procedimiento, a una mayor morbi-mortalidad, a un mayor tiempo de hospitalización,
a una peor rehabilitación y a mayores costos.
Un criterio importante a considerar es el que la restricción proteica alimenticia, espontánea o médica, puede
desnutrir al enfermo. Tampoco la diálisis debería posponerse si la albuminemia es menor de 3,5 a 3,7 g/dl. Para
definir el momento de comienzo de la diálisis, la determinación del valor del Filtrado Glomerular es de utilidad
pero debe aceptarse que el mismo es afectable por causas extrarrenales como la sobre o la deshidratación, la
ingestión de drogas antiinflamatorias, la ingesta aguda de excesivas proteínas, la tensión arterial y algunos
antihipertensivos.
La medicina siempre trató de disponer de valores y mediciones que respalden los hallazgos clínicos antes
citados o mejor, que detecten la necesidad de diálisis antes que se produzcan esas manifestaciones clínicas,
pero, desde luego, sin llegar a pretender que la iniciación del tratamiento dialítico crónico descanse
exclusivamente en algún valor numérico.
 Principio de Confidencialidad y Privacidad
Decir la verdad es a menudo muy difícil, mentir por omisión, una de cuyas maneras es callar, puede hacernos
culpables de ocultar la verdad. Sin tener en cuenta de la intención, los resultados son los mismos: los pacientes
esperan que se les diga la verdad y cuando no, sentimos que el diálogo se convierte en un fraude.
Muchos profesionales tienen miedo de decirle a su paciente que tiene un cáncer o que sospechan que puedan
tenerlo. ¿A quién tratan de proteger? ¿Estamos reteniendo información que la persona requiere desde el
punto de vista moral ético y legal? La actitud aparentemente bondadosa se convierte en un bumerang para el
paciente porque así como el ocultar un cáncer incipiente, y mentir por omisión no es bondad ni es corrección,
es simplemente cobardía.
Nosotros como profesionales a futuro no tenemos la tarea de controlar la felicidad, los sentimientos o
reacciones de nuestro paciente. Tenemos la obligación de proteger su bienestar y su mejor calidad de aun a
costa de embarcarnos en alguna situación que podría parecer embarazosa. Decir la verdad puede tener
consecuencias aparentemente negativas para nuestros pacientes, o nuestras relaciones con ellos.
Debemos tener en cuenta la personalidad del paciente y el estilo de comunicación más conveniente. Expresar
la verdad considerando al prójimo requiere de nosotros una actitud gentil, honesta, hacerlo con tacto,
acomodando nuestras palabras para cada individuo, teniendo en mente su personalidad y estilo de
comunicación. La buena noticia es que el ser franco, nos liberará tanto a nosotros como a nuestros
pacientes. Esto sucede a pesar de posibles respuestas iniciales negativas, que son parte de un proceso normal
(negación, ira, queja, depresión y aceptación). Esta es una reacción humana natural cuando hemos recibido
advertencia sobre una situación negativa de envergadura. Se debe ser franco, honesto y objetivo para dar a
nuestros pacientes la verdad aun cuando esto pueda lanzar este proceso del que hablábamos (negación, ira,
queja, depresión y aceptación). Ellos deben pasar por este proceso prioritariamente a aceptarnos a nosotros y
a nuestro tratamiento que ellos necesitan. Nosotros debemos apoyarlos durante estos tiempos difíciles y no
tomarnos las cosas en forma personal.
Mentir no es sólo faltar a la verdad. No es, sólo, decir una cosa por otra. Mentir también es no decir la verdad
completa, existiendo el deber de hacerlo o exigiéndolo así las circunstancias. Sobre todo cuando, por una
verdad a medias, se induce a otro a decir o hacer algo que, con la verdad plena, no habría dicho o hecho, o
habría dicho o hecho de otra manera. Desde luego hay mentira por omisión, con similares efectos.
Algunos objetan que la verdad absoluta no existe, de manera que el profesional nunca podría estar
completamente seguro de lo que ha sucedido o va a suceder. Y si eso es así no tendría obligación de afirmar
algo sobre lo que no hay certeza. Este argumento es parcialmente verdadero, puesto que
elconocimiento del hombre es limitado. Pero el deber ético de cumplir con la norma de veracidad no consiste
en decir la verdad absoluta sino aquella que estamos en condiciones de afirmar en un determinado tiempo y
lugar.
La mentira y la decepción en el contexto clínico son tan negativas como continuar con intervenciones agresivas
hasta el final. Ambas técnicas se pueden calificar como una tortura.
En algunas ocasiones, un miembro determinado de la familia puede ser designado como la persona encargada
del proceso de toma de decisiones por un paciente incompetente que posteriormente recupera
la competencia . Entonces, ¿quién recibe qué tipo de información? Por lo general, la familia y el paciente
pueden mantenerse informados y concordar acerca de las opciones, pero no en todos los casos la situación se
manifiesta de esta forma. Nuevamente, el médico tiene que hacer un juicio no sólo acerca de la competencia
del paciente sino acerca de qué información el paciente puede manejar y cuándo la familia debería tomar ésta
en sus manos. Si los miembros de la familia le dan al doctor o a la enfermera información médica importante
desconocida por el paciente, generalmente se le diría que la ética médica profesional requiere que a un
paciente se le den tales informaciones. Sin embargo, al igual que en el caso de otras variaciones contextuales,
se requiere de un juicio médico sensible y sutil en extremo.
La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones interpersonales. Por lo tanto, podríamos decir
que, en general, comunicar la verdad al paciente y a sus familiares constituye un beneficio para ellos (principio
de beneficencia), pues posibilita su participación activa en el proceso de toma de decisiones (principio de
autonomía). Sin embargo, en la práctica hay situaciones en las que el manejo de la información genera especial
dificultad para los médicos. Ello ocurre especialmente cuando se trata de comunicar "malas noticias", como son
el diagnóstico de enfermedades progresivas e incurables o el pronóstico de una muerte próxima inevitable. En
estas circunstancias, no es inusual caer en la tentación de tener una actitud falsamente paternalista, que nos
lleve a ocultar la verdad al paciente. Se cae así, con alguna frecuencia, en el círculo vicioso de la llamada
"conspiración del silencio" que, además de representar nuevas fuentes de sufrimiento para el paciente, puede
suponer una grave injusticia (principio de justicia). Lo anterior no excluye la necesidad de reconocer aquellas
situaciones en las que podría ser prudente postergar la entrega de la información al paciente, en atención al
principio de no maleficencia, como podría ocurrir, p.ej., en el caso de pacientes con depresiones severas que
aún no hayan sido tratadas. Por tanto, para que la comunicación de la verdad sea moralmente buena, se debe
prestar siempre atención al qué, cómo, cuándo, cuánto, quién y a quién se debe informar. En otras palabras,
para el manejo de la información en medicina se han de aplicar con prudencia los cuatro principios básicos de
la ética clínica: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia.
Derecho a la intimidad
Es el derecho del individuo de decidir por si mismo en que medida compartirá con otros sus pensamientos,
sentimientos y los hechos de su vida privada.
La intimidad no debe reducirse a no ser molestado, a no ser conocidos en algunos aspectos por los demás, sino
que abarca el derecho a controlar el uso que otros hagan de la información concerniente a un sujeto
determinado. La intimidad es la zona de reserva, libre de intromisiones que rodea al individuo.
La dignidad humana, dentro de la esfera de lo social, se garantiza en la medida en que se tenga la posibilidad
de conservar su privacidad, entendida como aquel fuero interno que sólo puede interesar al ser humano como
individuo o dentro de un contexto reducido de personas que en últimas está determinada por el consentimiento
de quien es depositario de su existencia.
Diferencias entre intimidad y confidencialidad
Íntimo se aplica a las cosas profundas del alma humana, así como a lo cercano, mientras que privado se refiere
a lo personal y lo particular, esto es, a aquello que se mantiene alejado del público y que ha de estar libre de
intromisión. Así, una reunión íntima es un encuentro muy cercano, donde existe gran proximidad afectiva,
mientras que una reunión privada es un encuentro alejado del público, o bien una reunión para tratar asuntos
de tipo particular.
Tanto la intimidad como la privacidad son reservadas, pero de distinta forma. Para las cosas íntimas hay
personas que son reservadas incluso con los seres más próximos, pues se hallan en lo más profundo de nuestro
interior, mientras que la privacidad es preservada de la mirada de quienes no forman parte de nuestro entorno
personal, constituido por los familiares, y en algunos aspectos por nuestros amigos personales. Estos
pertenecen a nuestra vida privada, pero solo algunos son íntimos.
A menudo se confunden ambos términos, y se emplea privacidad en lugar de confidencialidad. Esta palabra
designa la cualidad de los datos e informaciones reservados o secretos. Entre otros aspectos, se aplica a los
datos del individuo que no deben o no pueden ser difundidos en público o transmitidos a terceros, sin el
consentimiento del interesado.
Argumentos a favor de la confidencialidad
El Código especifica: "El Profesional no podrá en caso alguno, revelar directa, ni indirectamente los hechos,
datos o informaciones que haya conocido o le hayan sido revelados en el ejercicio de su profesión, salvo Orden
Judicial expresa o autorización por escrito del paciente o cliente mayor de edad y con discernimiento e
informadamente". Incluso frente a una Orden Judicial debe elaborar el informe estrictamente relacionado con
los aspectos clínicos pertinentes y mantener en la más estricta reserva aquellos antecedentes no relacionados
directamente con el asunto judicial específico y que dicen relación con la intimidad de las personas.
El secreto profesional, además, es un derecho de las personas (pacientes o clientes) establecido en su beneficio,
respaldado y protegido por Ley de la República. Por lo tanto, su trasgresión puede tener una sanción legal para
el medico si el afectado, en legítima defensa de su privacidad, hiciera la denuncia ante los Tribunales de Justicia.
El secreto y la confidencialidad abarcan incluso aquellos contenidos que sin tener que ver directamente con el
paciente o cliente se refieran a circunstancias, personas u otros de los cuales el profesional toma conocimiento
en el acto profesional, conocida como información privilegiada, "Es la información que el medico sólo ha podido
obtener como consecuencia de la atención profesional de quién por su especial ubicación en una fuente de
información, tengan acceso y hayan revelado al profesional, antecedentes reservados que de otra forma éste
no habría podido obtener y cuya utilización pudiera provocar daños a terceros".
El profesional tampoco está autorizado a repetir una información dada por el paciente o cliente. Tampoco el
profesional tiene la facultad para decidir lo que es íntimo o no para una persona. Debe mantener
completamente la confidencialidad y el secreto profesional, pues para esa persona (cliente o paciente) puede
significar un daño, lo que a juicio del médico puede ser inocuo.
Ante el deber del profesional de la medicina de guardar secreto médico y el derecho de todo paciente a la
intimidad y la confidencialidad de sus datos, y ante la facilidad que existe hoy día para vulnerar dichos derechos,
la plataforma en defensa de la confidencialidad y el secreto médico propugna:
 La intimidad es un valor ético y jurídico amparado por la Constitución y por la legislación vigente en nuestro
país, y como tal hay que demandarlo y protegerlo por profesionales y usuarios.
 El respeto de la intimidad, confidencialidad y libertad de la persona, implica la autonomía, la información y
el consentimiento en lo relativo a los datos de carácter personal y al secreto médico.
 Por muchos motivos de salud, con frecuencia, es necesario en la consulta médica que se revelen secretos,
que no se confían ni siquiera a los más allegados, por eso la confidencialidad y el secreto médico son
imprescindibles en la relación médico-paciente.
 El derecho a la confidencialidad, que tiene todo paciente, es la única garantía para el paciente para la
defensa de su intimidad, y es necesario para una buena practica sanitaria.
 El secreto es una obligación del médico y una garantía para el paciente. El secreto médico se ha de proteger
en el tratamiento de los datos sanitarios, ya sea en medios manuales o informatizados, como se establece
en la legislación vigente, exigiendo las medidas de seguridad apropiadas que garanticen la protección de los
datos personales de los pacientes. Sin estas medidas de seguridad no se deberán tratar los datos de salud.
 El paciente tiene derecho a ser informado sobre que se hará con sus datos y para qué se utilizarán, y tiene
derecho a consentir y a decidir sobre que se hace y para que se utilizarán sus datos personales.
 Solo en contadas ocasiones el derecho a la confidencialidad debe someterse a consideraciones
de interés público. La intimidad sólo puede ser allanada por derechos superiores de otras personas o el bien
común, como en casos de graves problemas de salud pública.
 Para proteger la intimidad, la confidencialidad de los pacientes y el secreto médico, como establece el
Código de Deontología Médica: los sistemasde informatización médica tendrán implantadas las medidas de
seguridad necesarias que eviten la perdida de los datos, la alteración de los mismos y que otras personas,
no autorizadas, accedan a los datos de los pacientes. Asimismo, todos los ficheros con historias clínicas y
datos de salud estarán bajo la responsabilidad de un médico, y los ficheros con datos sanitarios no deberán
conectarse a redes no médicas, como Internet.

Todo paciente tiene el derecho a que se requiera el previo consentimiento para la recogida y uso de los datos
personales, el derecho a saber y ser informado sobre que se hará y quién accederá sus datos, y el derecho a
acceder, rectificar y cancelar dichos datos. En definitiva, el poder de disposición sobre los datos personales.
Violación justificada de la confidencialidad
En el ámbito sanitario, la confidencialidad constituye uno de los elementos más importantes desde el punto de
vista de la ética profesional en enfermería, entendida como una forma de "secreto confiado", mediante el cual
el profesional está obligado a mantener silencio sobre todo aquello que conozca sobre una persona como
resultado de su actividad profesional. El secreto profesional se define pues como el deber de custodiar la
información relativa al paciente, revelada por él o conocida a través de la relación profesional establecida por
y para su atención sanitaria.
Este deber obliga a la enfermera, y a toda persona que, por su profesión (médicos, auxiliares, técnicos sanitarios
u otros especialistas) o situación (administrativos, celadores, estudiantes) tenga conocimiento de materias
objeto de secreto.
El Secreto puede definirse también como una verdad conocida por una o muy pocas personas, diferentes del
interesado, cuya revelación sería considerada por éste como un atentado contra la propia intimidad.
Al derecho de que se nos protejan nuestros propios secretos, corresponde el deber de respetar la intimidad
ajena. El velo del secreto tutela el mutuo respeto y abre el camino a la confianza, al acceso al otro. Este respeto
y confianza mutuos posibilitan la comunicación de los propios secretos con la garantía de no ser develados. Por
otra parte la obligación del secreto coexiste con la obligación de desvelarlo, cuando no hay otra forma de evitar
daño al individuo y/o a la sociedad.
La confidencialidad y la privacidad en el conflicto con la educación médica
En la formación del médico es muy importante el contacto con pacientes, cuanto más prematuro más
experiencia que acumula el estudiante. El alumno es, junto al médico, el portador de un saber que el paciente
no posee ni tiene por qué saber. La participación del estudiante en este ámbito es cuestionada, no por
interrumpir su derecho a aprender, que nadie cuestiona, sino por interrumpir la relación médico-paciente.
Muchas veces el médico presenta al estudiante como un colega profesional, con la finalidad de "proteger" al
enfermo de la angustia o disconformidad que pudiera sentir al verse transformado en "objeto" de estudio.
Por encima de esta situación no hay que olvidar la autonomía del paciente, ya que este tiene derecho a no ser
tocada, observada y/o que no se obtenga información sobre ella o su entorno íntimo. Esto significa que la
persona decide hasta dónde permite el acceso, por quién y durante cuánto tiempo. Esto es de vital importancia
en la práctica médica y, en particular, en la actividad docente con pacientes.