MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE

PROTOCOLOS CLÍNICOS

Uberlândia – 2010
 SUMÁRIO

1 CLÍNICA MÉDICA .................................................................................................................... 1

Urgência Hipertensiva ........................................................................................................ 1
Emergência Hipertensiva .................................................................................................... 2
Ceto-acidose diabética ....................................................................................................... 3
Suspeita Clínica de IC .......................................................................................................... 4
Descompensação Diabética Hiperosmolar ......................................................................... 5
Atendimento AVCI .............................................................................................................. 6
Atendimento AVCH ............................................................................................................. 7
Síncope ............................................................................................................................... 8
Dor torácica ........................................................................................................................ 9
Dor torácica tipo isquêmica .............................................................................................. 10
Estratégia diagnóstica e terapêutica do paciente com dor torácica com ECG normal ou
inespecífico ............................................................................................................................... 11
Dor abdominal .................................................................................................................. 12
Insuficiências Respiratória Aguda ..................................................................................... 13
Admissão em ventilação mecânica .................................................................................. 14
Ventilação mecânica em paciente neurológico ............................................................... 15

2 PEDIATRIA ............................................................................................................................ 17
Criança com Diarrréia ........................................................................................................ 17
Broncoespasmo – Avaliação Inicial .................................................................................. 20
Broncoespasmo – Avaliação Hospitalar ........................................................................... 21
Tratamento de Crise Epilética ........................................................................................... 22
Tratamento de crianças com pneumonia adquirida na comunidade ............................... 23
Otite média aguda na infância ......................................................................................... 24

3 TRAUMATOLOGIA ................................................................................................................ 25
Politraumatizado (identificação) ....................................................................................... 25
Politraumatizado .............................................................................................................. 26
Politrauma ......................................................................................................................... 27
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1 Protocolos – Clínica Médica

PROTOCOLO – URGÊNCIA HIPERTENSIVA

PA ≥ 200x120mmHg (geralmente), às vezes,

associado a sintomas e sem evidência de lesão de
órgão alvo

Captopril*
25mg via oral; avaliar após 1 hora.

PA > 160x100mmHg PA ≤ 160x100mmHg

Observar até 3-6h; se mantém resultado,

Repetir captopril* 25mg via oral; avaliar após
1 hora. liberar com orientação de acompanhamento
ambulatorial na rede de atenção primária.

PA > 160x100mmHg
(nifedipina) 20mg via oral.

NÃO OBTÉM CONTROLE ADEQUADO

Internar o paciente;
Transferir o paciente para unidade de
maior porte

* Efeitos adversos e precauções

para uso de captopril
Hipotensão, hiperpotassemia,
insuficiência renal.
CONTRA-INDICADO em estenose
bilateral de artéria renal ou rim único
com esstenose de artéria renal.
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PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

Elevação da PA associada a sintomas de comprometimento de órgão alvo,

especialmente coração, cérebro e rim.

Medidas gerais:
Monitorização cardíaca e de PA invasiva ou não invasiva;
Oxigenoterapia;
Oximetria;
ECG de 12 derivações

IAM ou Dissecção
Pré-eclâmpsia ou
Encefalopatia hipertensiva Angina aguda de AVC Edema agudo de pulmão
Eclâmpsia
instável aorta

Dispnéia, secreção rósea

Cefaléia, tonturas, náuseas, Ver Protocolos
por tosse, crépitos e sibilos HAS, edema e
vômitos, alterações sensoriais, Específicos
em >2/3 pulmões; proteinúria, e
convulsão, torpor e coma;
Nitrato SL; encefalopatia após
TC de crânio;
Morfina IV; 21ª semana de
Usar nitroprussiato de sódio até
Furosemida IV; gestação ou após
reduzir PAM em 25% nas 3
Nitroprussiato de sódio ou 48hs do parto;
horas iniciais;
nitroglicerina IV ou, caso Hidralazina IV ou IM;
Nas 6 horas seguintes, meta de
não haja disponibilidade de Sulfato de magnésio
PA=160x100mmHg;
drogras para uso parental, IV;
Desmame de nitroprussiato com
usar captopril VO até que Considerar
fárcacos VO.
esteja disponível a droga IV interrupção da
ou que ocorra estabilização gravidez.
clínica.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UTI

OU SEMI-INTENSIVA
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PROTOCOLO – CETO-ACIDOSE DIABÉTICA

Ceto-Acidose Diabética - Critérios Diagnósticos: Hist. E Ex. Físico + Glicemia > 250 mg/dl com pH arterial < 7,3 e Bicarbonato < 15,0 mEq/q/l e
Cetonúria moderada a intensa. Colher: Gaso Art+K (enc. Pela enf)., Hemograma, Na, K, Uréia, Creat., Glicemia, Cloro, PO4, Urina I e ECG. Rx e Culturas
S/N.

Fluídos EV Insulina Potássio Avaliar necessidade de Bicarbonato

Determine o Grau de Paciente Paciente pH < 6,9 6,9 a 7,0 pH > 7,0
Hidratação (déficit até 6 L) instável EV instável EV
Se K < 3,3 mEq/dl dê 25 mEq NaHCO3 (100 NaHCO3 (50
Choque Choque Insulina R 0,15 Insulina R 0,4 de K / hora até k> 3,3 mEq/l mmol) Diluir mmol) Diluir
PA nl ou
Hipovo- cardio- U/kg em bolus U/kg ½ em IM em 400 ml em 200 ml Não usar
pouco
lêmico gênico EV ou SC) água destilada água destilada NaHCO3
Infundir em 2 Infundir em 1
horas. horas
SF 1,5 litro/ 0,1 U/kg/h EV
SF 1 litro Monit. 0,1 U/kg/h SC Se K > 5,0 mEq/l, não dê K e
h até sair contínuo ou 5
na 1ª hora Hemod. ou IM cheque K cada 2 horas.
do choque U/h EV bolus

Avaliar Na Corrigido* Se Glicemia não cair 50 a 75 mg/ Se 5,0 > K > 3,3 Dê 25 mEq
dl na primeira hora: de K em cada litro de fluído
Alto Normal Baixo EV para manter K sérico entre
Dobre a dose Insulina R 10 4,0 e 5,0 mEq/l (Se ICC,
de Insulina a U em bolus anemia, depres. Resp. ou
cada hora EV / hora PO4).
NaCl 0,9%
NaCl 0,45% (4 a 14 ml/kg/
(4a 14 ml/
h
kg/h
Cheque (gaso + K) a cada 2 horas; Na, Cl e Anion Gap a cada 6 horas; Creat. E Mg
Quando a Glicemia atingir 250 mg/dl (Dextro 1/1 h) a cada 12h até estáveis. Após resolução da CAD continue insulina EV e suplente
Corrigir o déficit de Fluídos em 24 – pelo balanço hídrico. com SC até que aceite dieta. Passe, então, para regime de multi-dose de insulina e
ajuste como necessário. Continue insulina EV por 1 a 2 horas após início do
esquema multi-dose (para detalhes vide texto)
Mude para SG5% com NaCl 0,45% correndo 150 a 250 ml/hora com aporte
* Na Corrigido = {Na medido + [1,6 x (Glicemia medida – 200)/100]}
adequado de insulina (0,05 a 0,1 U/kg/hora ou 5 a 10 U SC cada 2 horas)
Osm Efetiva = 2Na medido (mEq/l) + Glicose (mg/dl)/18
para manter glicemia entre 150 a 200 mg/dl até controle metabólico.
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PROTOCOLO – SUSPEITA CLÍNICA DE IC

SUSPEITA CLÍNICA DE IC

Avaliar a presença de doença cardíaca

Normais: pouco provável o
pelo ECG, RX de Tórax ou peptídeos
diagnóstico de IC
natriuréticos

Testes anormais

Teste de cardioimagem para avaliação

Resultado normal torna o diagnóstico
da função ventricular (eco,
de IC improvável
Ventriculografia radioisotôpica)

Avaliação da etiologia, capacidade

funcional e qualidade de vida, dos
Teste diagnóstico adicional (Ex.:
fatores precipitantes e do modelo
Cinecoronariografia, cintilografia ou
fisiopatológico (IC com disfunção
biópsia endomiocárdica)
sistólica ou IC com função sistólica
preservada)

Abordagem terapêutica

RNM - ressonância nuclear magnética; ECG – eletrocardiograma; radiografia de tórax

– telerradiografia do tórax.
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PROTOCOLO – DESCOMPENSAÇÃO DIABÉTICA HIPEROSMOLAR

Descompensação Diabética Hiperosmolar - Critérios Diagnósticos: Hist. E Ex. Físico + Glicemia > 600 mg/dl com pH > 7,3 e Bicarbonato > 15,0
mEq/q/l Efetiva > 320 mOsm/kg/H2O e Cetonúria leves. Colher: Gaso + K, Hemograma, Na, Uréia, Creat., Glicemia, Urina I e ECG. Rx e Culturas S/N.

Fluídos EV Insulina Potássio

Insulina Simples (Regular), 0,15 U/ Se K < 3,3 mEq/dl, não dê

Determine o Grau de Hidratação
Kg em Bolus Ev insulina e dê 25 mEq de K /
hora até k ≥ 3,3 mEq/l

Choque PA nl ou Choque Insulina Simples 0,1 U/Kg – EV em

Hipovo-lêmico pouco cardio-gênico Infusão Contínua
Se K ≥ 5,0 mEq/l, não dê K e
cheque K cada 2 horas.

SF 1,5 L/hora SF 1 litro na 1ª Monitorização Faça Dextro a cada h ora. Se a

e/ou Colóides hora Hemodinâmica glicemia não cair pelo menos 50 mg/
dl na 1ª hora, dobre a dose de Se 5,0 < K ≥ 3,3 Dê 25 mEq de
insulina a cada hora até se obter K em cada litro de fuído EV para
uma velocidade de queda mantida manter K sérico entre 4,0 e 5,0
Avaliar Na Corrigido*
em 50 a 75 mg/dl/hora. mEq/l

Alto Normal Baixo

NaCl 0,9%
NaCl 0,45% (4 a 14ml/kg/
(4a 14 ml/
h)
kg/h

Quando a Glicemia atingir 300 mg/dl: (Dextro 1/1 h)
Mude para SG5% com NaCl 0,45% e diminua a
insulina para 0,05 a 0,1 U/kg/hora para manter
glicemia entre 250 a 300 mg/dl até a osmolaridade
cair abaixo de 315 mOsm/kg e o paciente esteja
mentalmente alerta
Veja eletrólitos, Creat. E Glicose a cada 2 a 4 horas até estável. Após resolução da DDH
continue insulina EV e suplente com SC até que aceite dieta. Passe, então, para regime de
suplementação de insulina SC ou para seu regime de insulina prévio.
Continue fazendo controle metabólico. Continue procurando fatores precipitantes.
* Na Corrigido = {Na medido + [1,6 x (Glicemia medida – 200)/100]}
Osm Efetiva = 2Na medido (mEq/l) + Glicose (mg/dl)/18
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PROTOCOLO – ATENDIMENTO AVCI

TRATAMENTO DO AVCI

Avaliar possibilidade de trombólise*

Suporte Clínico
Prevenção de Complicações
Pesquisar o mecanismo do
AVCI
A) Idade > 18 anos?
B) Diagnóstico de AVCI?
C) Tempo do início do Déficit até
o início
da trombólise EV < 4,5 h?

SIM PARA TODOS

Existe alguma das contra-indicações abaixo? NÃO

Tomografia com sangramento
História sugere HSA
AVCH prévio AAS
HAS não controlada no início do Unidade de AVC
tratamento (PAS > 185 mmHg ou PAD > Monitorização
110 mmHg)
Conhecida MAV, aneurisma ou neoplasia
do SNC
Convulsão no início do AVC
Sangramento interno ativo
Nos últimos 3 meses: TCE grave, cirurgia SIM
do SNC ou AVCI
Punção arterial em sítio não compressivel
nos últimos 7 dias
Punção lombar nos últimos 7 dias
Diátese hemorrágica (p. ex., plaquetas <
100.000/mm3, uso de anticoagulante oral
e RNI > 1,72, uso de heparina nas últimas
48 horas e TTPA prolongado)

Não há qualquer contra-indicação

NÃO PARA TODOS relativa.
Checar itens do BOX 1

BOX 1
Avaliar risco-benefício se houver um dos seguintes:
Usar o bom-senso e prescrever t-PA
Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
Nenhum anticoagulante ou aspirina
Recente sangramento do TGI ou TGU nos últimos 21
nas primeiras 24 horas
dias
Pericardite pós-IAM nos últimos 3 meses

* Os autores recomendam consultar um neurologista experiente no manejo de AVC agudo e usar o bom senso.
** Situações delicadas: sempre avaliar cuidadosamente o risco-benefício e só prescrever o t-PA após consulta com um
neurologista experiente em trombólise.
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PROTOCOLO – ATENDIMENTO AVCH

Atendimento Inicial
(Resgate ou PA)

Reconhecimento / Suspeita de AVC

Código AVC

“Estabilização
Avaliação Neurológica Inicial Clínica” Exames
Laboratoriais

Tomografia computadorizada de Crânio

AVCH

Avaliação Neurologista / Neurocirurgião

Hemorragia Intracerebral Diagnósticos

Hemorragia Subaracnoidea
Espontânea Diferenciais

Tratamento Clínico MAV Tratamento Clínico

Turmor primário
metástases trauma,
vasculite
Tratamento Cirúrgico coagulopatia, outros Tratamento Cirúrgico

Tratamento Endovascular
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PROTOCOLO – ATENDIMENTO SÍNCOPE

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO X ALTA EM DOENTES COM SÍNCOPE *

História, exame físico e ECG

Diagnóstico estabelecido Não estabelece o diagnóstico

Internar se houver:
Considere internação Alta do PA (baixo risco):
Etiologia Cardíaca hospitalar (alta risco):
Doença com risco de morte Exame físico:
Historia de ICC normal
História de doença ECG Normal
cardíaca estrutural Nenhum critério de
História de doença internação presente
coronariana
História de arritmia
ECG anormal**
Síncope durante
exercício físico
Hematócrito < 30%

Colher exames gerais (inclusive eletrólitos).

Monitorização contínua.
Ecocardiografia transtorácica.
Outros exames de acordo com a hipótese diagnóstica (tilt-test, estudo eletrofisiológico,
duplex, eletroencefalograma, tomografia, ressonância).

* Baseado na European Society of Cardiology e no American College of Emergency Physicians (2007).

** Isquemia aguda, arritmias ou distúrbio da condução significativo.
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PROTOCOLO – DOR TORÁCICA

DOR TORÁCICA

Perfuração do
Angina IAM Dissecção Hidrotórax Pneumotórax TEP Pericardite
esôfago

SE SE SE SE SE SE

ECG, Raio X, Protocolo Acessos Acessos venosos

Toracocentese Drenagem Raios-X ECG
Enzimas de dor Venosos Heparina 10000UI
(se profissional torácia (se Ecocardiogra Endoscopia
Cardíacas, torácica Controle de SC 8/8h
de plantão profissional de ma digestiva
Gasometria isquêmica Dor Controle de dor e
habilitado para plantão
arterial (se FR bloqueador oxigenoterapia
o habilitado para
alta ou Controle de Solicitar vaga para
procedimento) procedimento)
cianose) PA Central de
(nitroprussiato) Regulação

Solicitação de Solicitar vaga

Encaminhar Observar
Estável ou vaga para Tamponament para Central
líquido para indicação de
Instável Central de o cardíaco de Regulação
estudo trombólise
Regulação (transferência)

Instituir Manter em SIM NÃO NÃO SIM

terapêutica observação.
Sala de Analgésicos
específica. Exames Alterados Transferir
Emergência Antiinflamatóri
Avaliar e/ou instavel paciente? Manter em
(SE) e Colocar o Cultura
enzimas Transferir para observação e
Regulação Manter em Gravidade
cardíacas e UTI tentar
Municipal. observação e
demais transferência
tentar
exames. transferência

Exames normais e estável

Encaminhar
ambulatório de Transferir para
acordo com UTI
patologia

Persiste dor com

diagnóstico etiológico não
confirmado

Analgesia

Melhorou a dor?

NÃO SIM

Avaliar Avaliar
necessidade de possibilidade de
outros exames encaminhamento
(TC? CATE?). para ambulatório.
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PROTOCOLO – DOR TORÁCICA TIPO ISQUÊMICA

DOR TORÁCICA TIPO ISQUÊMICA

Triagem Tempo ideal = 10 minutos

Aspirina
Dosar enzimas cardíacas

ECG de 12 derivações

Elevação do segmento ST ou
novo ou presumivelmente um Diagnósticos ECG normal ou não
novo bloqueio de ramo Diferenciais diagnóstico
esquerdo.

Continuar avaliação e
Iniciar terapia anti-isquêmica e Iniciar terapia anti- tratamento na SE
solicitar vaga para central de isquêmica e solicitar 1. Dosar enzimas cardíacas
regulação (tentativa de vaga para central de de 6/6h
reperfusão). regulação 2. Fazer ECG de 6/6h
Ecocardiograma

Evidência de isquemia/infarto?

Sim Não

Iniciar terapia
anti-isquêmica e
Investigar
solicitar vaga
outras causas
para central de
regulação

ALTA
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PROTOCOLO – DOR TORÁCICA

ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA

COM ECG NORMAL OU INESPECÍFICO

Obter dados vitais, instalar PAM não invasiva. Monitor, Oxímetro.

Realizar ECG 12 derivações e obter acesso IV, anamnese e exame físico.
Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma e eletrólitos.
RX de tórax.
Oxigênio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina.

ECG normal ou inespecífico

Paciente de alta risco p/ IAM não Q Paciente de baixo risco:

ou Morte cardíaca súbita (MCS). Angina estável CF I ou II
Vide fluxograma para pacientes com Angina Classe II de Braunwald
ECG suspeito de ICO aguda. Angina provocada por baixa carga

Observação no Pronto Atendimento ou

internar em Unidade.

Investigação complementar

Existe evidência
Seriar enzimas
de isquemia?

Realizar teste provocativo de isquemia miocárdica se possível antes da alta

SIM NÃO hospitalar ou orientar retorno ao consultório de cardiologista em 24 horas.
Alta após 8 a 12 horas de observação.

Considerar
cateterismo

Passível Angioplastia com Gplla (abciximab) ou

Sim
revascularização? revascularização do miocárdio

Paciente de alto e médio risco acrescentar

Não
clopidogrel e GPllb / IIIa
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PROTOCOLO – DOR ABDOMINAL

Sinais vitais alterados, confusão ABCD 1° e 2°

recente ou aparência de grave? MOV
Coleta de exames na sala de
emergência
NÃO
Ressuscitação, tipagem
Tratamento sintomático e avaliar NÃO SIM sanguínea, USG na sala
Hipovolemia grave ou choque
com detalhes a história e o exame de emergência e
hemorrágico
físico avaliação por cirurgião
imediata

SIM SIM USG transvaginal, B-

Mulher em idade fértil ou com dor no
Teste de gravidez positivo? HCG quantitativo e
abdome inferior SIM
avaliação por obstetra
NÃO
NÃO

SIM
Investigar inicialmente e tratar
Hipótese diagnóstica feita?
conforme a(s) hipótese(s)

NÃO

SIM
Considere abdome vascular,
É idoso? É imunossuprimido?
investigue com detalhes

NÃO

Considere exames conforme Urina 1:

achados clínicos Hemograma
Testes hepáticos
Pense em Amilase, lipase
causas extra- Eletrólitos
abdominais Rx de abdome
TC de abdome
IAM EDA
BCP Porfirinas
TEP Glicemia
Hérnia de disco
Torção de testículo
Hematoma ou trauma do psoas
Zoster
Cetoacidose diabética
Cetoacidose alcoólica
Uremia
Doença falciforme
Porfiria intermitente aguda
Crise hemolítica
Vasculite
LES
Intoxicação exógena (cobre,
chumbo, metanol)
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PROTOCOLO – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

Pacientes com dispnéia e/ou taquipnéia

Monitorização e oximetria de pulso

Risco iminente de parada

Paciente não instável
cardiorrespiratória

Intubação orotraqueal e O2 suplementar

ventilação mecânica Exame físico dirigido
Gasometria arterial
Eletrocardiograma
Rx de tórax

Persistência de dispnéia e/ou

Melhora rápida
taquipnéia

Buscar a causa da IRpA Avaliar

Doença
Necessidade
passível de
de
ventilação não-
intubação?
invasiva?

Indicá-la Proceder
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PROTOCOLO – ADMISSÃO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

Paciente sedado

SIM
NÃO
Modo OS/CPAP
VC = 6-8 ml/kg de peso ideal Sedação ACM
PS = VT 6-8 ml/kg de Peso
FR = 14-20rpm
Ideal
PEEP = 5cm H2O
FR < 30ipm
Fluxo = 50-60l/min
FiO2 p/ SPO2 > 93%
FiO2 p/ SPO2 > 90%
PEEP p/ FiO2 < 200
Rx de Tórax sem alterações
Rx de tórax e gasometria
Gasometria arterial
arterial

Gasometria arterial
Corrigir: NÃO 7,35 < pH < 7,45
parâmetros PaO280-100 mmHg
ventilatórios PaCO2 35-45 mmHg
metabólicos HCO2 22-26mEq
SpO2 > 93%

SIM

Solicitar nova
Estável?
gasometria

SIM NÃO

Iniciar Sedação
Melhora?
desmame ACM

NÃO SIM Pneumotórax Atelectasia Infiltrado

VPC/PEEP = Aumento de PaO2 / FiO2 >

5cm H2O PEEP 200

Considerar
Melhora? Novo Rx
LPA/SDRA
VM específica
Avaliar
resposta
Hemodinâmic
a
SIM NÃO Melhora?
Sedação ACM

Considerar hipótese de FBP SIM Sedação

VM específica Estratégia
NÃO
Avaliar a resposta hemodinâmica Ventilatória
Sedação ACM adequada
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PROTOCOLO – VENTILAÇÃO MECÂNICA EM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

DPOC

PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21% - ar ambiente)

Oxigenoterapia
Catéter de O2 (até 4l/min) ou Máscara de Venturi
FiO2 para manter SatO2 > 90%/PaO2 60-80 mmHg

pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2 sem HIC, ICC, Arritmia

Manter oxigenoterapia Avaliação clínica1

Ventilação mecânica não VCV ou VPC - Sedação

invasiva – VMNI2 Fluxo de rampa
descendente
FR ≤ 12/min
Fluxo inspiratório > 60l/
Min
PEEP = 80% do Auto-
PEEP
VT = 5-7 l/kg
Pressão Platô < 35cmH2O
Relação I: E > 1:3

1 Avaliação Clínica
Nível de consciência do paciente
Padrão respiratório
Instabilidade hemodinâmica

2 Critérios para utilização de VMNI

Paciente colaborativo
Desconforto respiratório com dispnéia
moderada a severa / FR < 35
Utilização de musculatura acessórica
Estabilidade hemodinâmica
Nível de consciência rebaixado por
hipercapnia sem instabilidade
hemodinâmica

3 Critérios para utilização de VMNI

Glasgow ≤ 8, agitação, não colaborativo
com VMNI
PCR
Instabilidade hemodinâmica
Hipersecreção pulmonar
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PROTOCOLO – VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTE NEUROLÓGICO

Paciente Neurológico (TCE – AVC – Craniotomias)

Agitação psicomotora
Ausência de resposta pupilar Hipertensão intracraniana 20 mmHg
Escala de Glasgow

Ventilação mecânica
Garantir VM constante Hipertensão intracraniana 20 mmHg
Ventilação controlada (VC ou PRVC)
PaCO2 entre 30 a 35 mmHg
VC até 12 ml/kg
PEEP 5cmH2O
PaO2 arterial 100 a 120 mmHg

Posicionamento
Decúbito elevado entre 30° - 45°
Posicionamento da cabeça na linha média
(em decúbito dorsal ou lateral)

Manobras fisioterápicas limitadas

PIC máx. = 30 (se monitorizada)
Aspiração (influência direta sobre a
PIC) sedar e/ou hiperventilar
Compressão e descompressão do
tórax (influência direta sobre a PIC)
Drenagem postural: a posição
horizontal ou de Trendelenburg é um
pouco tolerada, podendo ser
realizada desde que a PIC seja
monitorizada
Estímulo de tosse após
hiperventilação

Desmame do respirador:
Após redução da pressão intracraniana
Estabilização do quadro clínico
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2 Protocolos – Pediatria

PROTOCOLO – CRIANÇA COM DIARRÉIA

AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA

Verificar estado de hidratação

Duração da diarréia Presença de sangue nas fezes
(anexo)

Com
Sem Com
desidratação < 14 dias > 14 dias Disenteria
desidratação desidratação
grave

Plano A Plano B Plano C Diarréia Sulfa/TMP por 5 dias.

(anexo) (anexo (anexo) aguda – Diarréia Retirada em 2 dias.
Conduzir persistente -
pelo estado Ambulatório
de (anexo)
hidratação

SINAIS PARA A CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO

Presença de 2 dos sinais abaixo:

Letárgica ou inconsciente
olhos fundos
Não consegue beber ou
DESIDRATAÇÃO GRAVE
bebe muito mal
Sinal da prega: a pele
volta muito lentamente ao
estado anterior
Presença dos 2 sinais abaixo:
Inquieta, irritada
Olhos fundos
Bebe avidamente, com
sede DESIDRATAÇÃO
Sinal da prega: a pele
volta lentamente ao
estado anterior
Não há sinais de desidratação SEM DESIDRATAÇÃO
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A CRIANÇA SEM DESIDRATAÇÃO – PLANO A

O tratamento da criança com diarreia e sem desidratação é realizado EM CASA.

As regras do tratamento domiciliar são:

Dar líquidos adicionais, inclusive o SRO, se a criança aceitar;

Continuar o esquema alimentar habitual da criança, com pequenas correções se for
necessário;
Orientar a família a reconhecer os sinais de desidratação e como preparar o SRO. Em caso
de piora manter SRO e procurar a UAI mais próxima;
Ofertar líquidos adicionais sempre que a criança evacuar, tomando por base:

Menores que 1 ano = 50 a 100 ml/ a 200 ml/vez

Pacientes de 1 a 10 anos = 100 ml a 200 ml
Pacientes maiores que 10 anos = tudo o que quiser

CRIANÇA COM DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO – PLANO B

Instituir a Terapia de Reidratação oral (TRO) na UBS, durante 4 horas;

Durante o período de reidratação os lactentes devem continuar recebendo apenas leite
materno. As crianças que se alimentam com leite de vaca e/ou papa ou comida da casa
somente retornarão ao esquema alimentar após a lata, com as devidas correções.
Durante a reidratação, manter jejum;
O volume do soro a ser ingerido de pende da aceitação da criança, mas , em geral, deverá
receber de 50 a 100ml/kg em 4 horas. Deve ser administrado da maneira mais cômoda e
fácil para os familiares, em intervalos de 15 a 20 minutos, respeitando a capacidade
gástrica que é de 20 a 30 ml/kg/h;
Espera-se que os sinais de desidratação desapareçam nas 4 horas.

Observações:
*Suspender a hidratação oral e iniciar o plano c na presença das seguintes condições:
 Alteração do nível da consciência;
 Vômitos persistentes;
 Suspeita de íleo paralítico (vômitos biliosos, distensão abdominal e ausência de
RHA).

Uma vez hidratada , a criança deve ter alta para casa com as orientações do Plano A. A
mãe deverá levar para casa envelopes do soro para oferecer à criança sempre que esta
evacuar/vomitar ou se notar que estão aparecendo sinais de desidratação.

CRIANÇA COM DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO GRAVE – PLANO C

Tratar em ambiente hospitalar, com reposição via EV ou gastróclise.

 REPOSIÇÃO VIA EV
 MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 19

MENORES QUE 5 ANOS MAIORES QUE 5 ANOS

Adminstrar 100 ml/kg

de solução em partes
Administrar SF0,9% 30
iguais de SG5% e SF
ml/kg em 30 minutos e
0,9% em 2 horas. Se ao
depois 70 ml/kg (
final de 2 horas a
ringer lactato ou
criança ainda estiver
solução
desifratada,
polieletrolítica) em 2
administrar mais 25 a
horas e 30 minutos
50 ml/kg para as
próximas 2 horas.

Em todos os casos:
Avaliar a criança de 30 em 30 minutos. Após 2 horas escolher o plano adequado ( A/B ou C para
continuar o tratamento). Se não houver melhora no estado de hidratação, aumentar a
velocidade do gotejamento EV.
Oferecer SRO tão logo a criança consiga beber.

 Reidratação por via nasogástrica (gastróclise)

Na impossibilidade de aplicar líquidos endovenosos no local , pode-se usar essa via. O líquido a
ser administrado por SNG será o SRO , 20 a 30 ml/kg/ h. Rever a criança a cada 30 minutos.

 Se houve vômitos repetidos ou distensão abdominal - dar o líquido mais lentamente;

 Se depois de 2 horas a hidratação não estiver melhorando, encaminhar a criança para
a terapia EV;
 Se depois de 2 horas a criança estiver hidratada, dar as orientações necessárias para a
erealização do plano a em casa para continuar o tratamento;

A CRIANÇA COM DIARRÉIA PERSISTENTE

A diarréia persistente é uma doença com componente nutricional muito importante,

constituindo um fator de roscp ára a desmitro~]AP; Ela se caracteriza pela manutenção da
diarréia por mais de 14 dias e deve ser investigada ambulatorial mente.

A CRIANÇA COM DISENTERIA

Uma vez classificado o estado de hidratação e adbordado adequadamente, a conduta para as

crianças com diarríea com sangue é prescrever SMX/TMP ( 40 mg/kg/dia de sulfa) de 12 em 12
horas , durante 5 dias, se houver compromentimo do estado geral e rever em 2 dias.
 MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 20

PROTOCOLO – BRONCOESPASMO

AVALIAÇÃO INICIAL

Cianose / sudorese
Estado mental
Dispnéia e Fala
Uso de musculatura acessória
Ausculta (MV e Sibilos inspiratórios e expiratórios)
FR e FC
Pico de Fluxo Expiratório (PFE) quando > 6 anos
Sat O2, PaO2 e PaCO2 em ar ambiente

Se SatO < 95%

• O2 úmido e aquecido para manter Sat O> 95%
• Inalação com B2 = 0,1 mg/Kg/dose ( máx . 5 mg) = Fenoterol - 1 gota/3 Kg ( máx . 20 gotas)
em SF 4 ml com O2 = 6 l/min, a cada 20 min, por até 1 hora (até 3 doses/hora).
• Se crise mais grave, associar brometo de ipratropio 250 m cg = 20 gotas/dose se < 12 anos
(máx = 500 mcg/dose), 4x/dia.
• Se SatO > 90% após tratamento inicial, não requer doses adicionais de b2 .
• Iniciar corticosteróide, se paciente for corticodependente ou não responder ao tratamento
com inalação.

BOA RESPOSTA RESPOSTA INCOMPLETA MÁ RESPOSTA

• PFE > 70% • PFE = 40 a 70% • PFE < 40%
• Dim . FC e FR • Aum . FC e FR • Aum . FC e FR
• Dispnéia ausente • Dispnéia moderada • Dispnéia intensa
• Músculos acessórios sem • Musc . acessória com uso • Musc . acessória com uso
uso ou muito leve moderado intenso
• Sibilos raros ou ausentes • Sibilos leves ou moderados • Ausência de MV
• Sat O2 > 95% • Sat O2 de 91 a 95% • Sat O2 < 91%

Aumentar intervalo das • Manter / adicional p rednisona, ou similar, 1 a 2 mg/Kg/dia (m áx 4 0

nebulizações ou jatos para a mg/dia)
cada 2 horas. • Continuar n ebulização c om b2 , 0,15 mg/Kg/dose, a cada 20 min.

INSTÁVEL
• PFE < 70% REAVALIAR EM UMA HORA
• Sat O2 < 95%
• Outros parâmetros sem
melhora.

ESTÁVEL
• PFE > 70% RESPOSTA
• Sat O2 > 95% BOA RESPOSTA MÁ RESPOSTA
INCOMPLETA
• Outros parâmetros
melhorando.

ALTA DOMICILIAR CONTINUAR TRATAMENTO

• B2 a cada 6 a 4 horas Internação
• Considerar corticóide VO Considerar internação, se não
• Tratamento ambulatorial; melhorar em 6 a 8 horas.
• Orientações.
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PROTOCOLO – BRONCOESPASMO

AVALIAÇÃO HOSPITALAR

Agitação, confusão mental, sonolência

• Fala com frases incompletas ou monosilábicas ou
Choro curto e dificuldade alimentar
• Aumento das FC e FR
• Dispnéia moderada a intensa
• Musculatura acessória com uso moderado a intenso
• Sibilância ins e expiratória ou diminuição a ausência de MV
• Sat O2 < 91%
• PFE < 40%

• PFE > 30% e/ou PaCO< 40 mmHg • PFE < 30% e/ou PaCO> 40 mmHg
• PaO> 60 mmHg • PaO< 60 mmHg
• Sat O> 90% • Sat O< 90%
• Sibilos moderados • Sibilos intensos ou ausentes
• Músculos acessórios em uso moderado • Músculos acessórios em uso intenso
• Dispnéia moderada • Dispnéia intensa

O2 úmido e aquecido para manter SatO> 95% ou PaO> O2 úmido e aquecido para manter SatO> 95% ou PaO>
60 mmHg 60 mmHg
Nebulização com B2 Nebulização com B2
Metilprednisolona EV ou EV ou Prednisolona VO - 1 a Metilprednisolona EV - 1 a 2 mg/Kg, 6/6 hs
2 mg/Kg, 6/6 hs (máximo = 125 mg/dose) ou Hidrocortisona EV-5mg/
(máximo = 125 mg/dose) ou Hidrocortisona EV - 5mg/ Kg, 6/6 horas.
Kg, 6/6 horas.• Considerar uso de Aminofilia EV ou Considerar uso de Aminofilia EV
Teofilina VO

MELHOROU NÃO MELHOROU

• PFE > 70% • PFE < 25%
• Sat O> 95% • PaCO> 40 mmHg
• FC e FR normais • PaO< 60 mmHg
• Músculos acessórios com uso ausente Considerar uso de Terbutalina - 0,03 ml/Kg/hora, EV,
• Dispnéia ausente contínuo.

CONSIDERAR:
Espaçar nebulização
• Outras opções,
• Passar corticóide para VO • Intubação orotraqueal
• Diminuir O2 até retirar • Ventilação Pulmonar Mecânica

ALTA DOMICILIAR RISCO DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA

b2 acada 6 a 4 hs • Alterações da consciência (confuso, tonto)
• Fadiga (choro curto, fala entrecortada, disfagia)
Considerar corticóide VO • Pulso paradoxal / Alts. do ritmo cardíaco
Tratamento ambulatorial • Piora da dispnéia ou bradipnéia por fadiga
• Abolição do murmúrio vesicular
• pH < 7,35 / SatO< 90% / PaO< 60 mmHg
PaCO> 55 mmHg ou com aumento > 5 mmHg/horas.
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PROTOCOLO – TRATAMENTO DE CRISE EPILÉTICA

CRIANÇA COM CRISE EPILÉTICA INÉDITA, SEM FEBRE

Manter vias aéreas pérveas, oferecer oxigênio, acesso venoso.

1º Passo: Dizepan 0,5 mg/kg/dose EV ou VR OU

Midazolan 0,2 mg/kg/dose EV, RV ou nasal

Aguardar 3 a 5 minutos

Criança mantém crise?

Sim Não

Repetir 1º passo

Aguardar 3 a 5 minutos

Criança mantém crise?

Sim Não

Menor de 1 ano Maior de 1 ano

Fenobarbital (EV OU IM) 20 Verificar história, colher exames: HMG,

Fenitoína EV, 20 mg/kg, ions. Manter observação 6 hs. Encaminhar
mg/kg, máximo de 600mg.
máximo de 1 g, Velocidade de
Velocidade de infusão de 1 para ambulatório de Neurologia.
infusão de 1 mg/kg/min.
mg/kg/min

Criança mantém crise?

Sim Não

Menor de 1 ano Maior de 1 ano

Fenobarbital (EV OU Fenitoína EV, 20

IM) 5 mg/kg mg/kg

Aguardar de 3 a 5 minutos

Fenobarbital (EV OU Fenitoína EV, 20

IM) 5 mg/kg
Aguardar de 3-5 min, mas
iniciar procedimentos de
transferência.
Fenitoína EV, 20 mg/kg Fenobarbital (EV OU IM) 20 mg/kg
Transferir criança para UTI.
mg/kg
Observação: Sempre que o
período para controle de crises
for superior a 20 minutos após o
inicio da primeira medicação,
considerar Estado de Mal
Epiléptico e após estabilização
do paciente transferir para
serviço com neurologista para
investigação e tratamento.
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PROTOCOLO – TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA

COMUNIDADE

QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO DE PNEUMONIA

(Febre, tosse, dor torácia, taquipnéia, dor abdominal)

Idade maior ou igual a 2

Idade menor de 2 meses
meses

Internar sempre

Ampicilina + Critérios de gravidade:

aminoglicosídeo
Toxemia
ou
Sat O2 < 92%
Ampicilina + cefalosporina
Associação com asma
de terceira geração
Uso de musculatura acessória (tiragem
ou
intercostal e de fúrcula)
Eritromicina em caso
Taquipnéia ( < 1 ano: FR > 50/ 1 a 5 anos:
suspeito de C.
FR > .40/ > 5 anos: FR > 20)
Trachomatis
Desidratação/vômitos/ Inapetência/ Estado geral
comprometido/ anemia/ cardiopatia/
desnutrição/ convulsões/ apnéia
Dificuldades familiares em medicar e observar
cuidadosamente

Não Sim

Raio X de
Internar
Torax

Normal Derrame pleural

Presença de Pneumonia Pneumonia extensa
multilobular
Tratamento domiciliar Pneumatoceles
Atelectasia extensa
2 MESES A 5 ANOS
Amoxicilina VO
Nos casos de alergia ou intolerância: Sem melhora após 48 hs:
Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração VO Reavaliar
Claritromicina / Azitromicina Considerare resistência ou outra
etiologia
> 5 ANOS Mudar antibióticoterapia: Iniciar
Amoxicilina VO macrolídeos, amoxicilina –
Nos casos de alergia ou na suspeita de M. clavulinato ou cefolosporina de 2ª ou
pneumoniae:: 3ª geração VO
Claritromicina / Azitromicina Reavaliar em 24 hs
Referências
01- Aquino M.Z. Padronização para diagnóstico e tratamentoda Pneumonia adquirida na comunidade em crianças menores de
15 anos.Disponível em www.hsl.org.br.
02- Ferreira S. Pneumonias adquiridas na comunidade. Programa nacional de educação continuada em pediatria-Pronap.2009; Ciclo
XII (3); 42-59p.
03- Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Protocolos de Urgência e Emergência. Pneumonias. Disponível em
www.saude.df.gov.br.
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PROTOCOLO – OTITE MÉDIA AGUDA NA INFÂNCIA

OTITE MÉDIA AGUDA NA INFÂNCIA

Inflamação da orelha média

QUADRO CLÍNICO
ü Otalgia
ü Febre baixa ou alta
ü Astenia
ü Inapetência
ü Hipoacusia flutuante
ü Menores de 2 anos: criança leva a mão ao ouvido, irritabilidade, choro intenso,
dificuldade para dormir, sintomas gastrointestinais inespecíficos (vômitos,
náuseas, anorexia).

OTOSCOPIA
ü Membrana timpânica convexa, abaulada, opaca, sem brilho
ü Perda da mobilidade à insuflação pneumática
ü Pode apresentar, raramente, bolhas no tímpano (miringite bolhosa) e nível
hidroaéreo

TRATAMENTO
Analgesia (Paracetamol, dipirona ou ibuprofeno)
Crianças >2 anos sem diagnóstico de certeza → reavaliar após 48hs
1ª escolha: Amoxicilina (VO) 40-50mg/Kg/dia por 10-14dias.
- Geralmente há melhora da febre, otalgia ou otorréia nas 48-72hs
- Crianças <2 anos ou que convivem em creches que tenham feito uso de
antibiótico nos últimos 3 meses e tenham história de OMA de repetição
ouque possuam alguma doença imunossupressora recomenda-se dose
90mg/Kg/dia.
Alérgicos à penicilina: Azitromicina ou claritromicina
Falha terapêutica:
- Pneumococo resistente à penicilina: Amoxicilina 90mg/Kg/dia (mais nos EUA)
- Hemófilo e moraxella produtores de beta-lactamase: Amoxicilina-clavulanato,
Cefuroxima, Ceftriaxone IM.

ESPECIALISTA
ü Otite média recorrente (3 ou mais episódios nos últimos 6 meses ou 4 episódios
no último ano.
ü Complicações: perfuração timpânica, otite média secretora (efusão persistente),
otite média crônica, mastoidite, infecção SNC, labirintite inflamatória ou
supurativa, paralisia facial, outras.
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3 Protocolos – Traumatologia

PROTOCOLO – POLITRAUMATIZADO (IDENTIFICAÇÃO)

POLITRAUMATIZADO (IDENTIFICAÇÃO)

Ejeção do automóvel;
Morte no mesmo compartimento do passageiro
Atropelo
Impacto de alta velocidade
 Velocidade inicial > 64km/h
 Mudança de velocidade > 32km/h
 Maior deformidade > 50cm
 Intrusão no compartimento do passageiro > 30 cm
Tempo de resgate > 20min
Queda > 20 pés (+ - 6 metros)
Capotagem
Lesão do pedestre com impacto significante > 8km/h
Impacto de motocicleta > 32km/h com separação da roda do guidom

SIM NÃO

Politraumatizado
Avaliação dos Fatores
(seguir protocolo de
de Risco
conduta imediata)

Idade <5 ou > 55 anos

Presença de doença cardíaca, respiratória ou uso de medicações psiquiátricas
Diabético em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia

SIM NÃO

Politraumatizado Reavaliação com

(seguir pág. 15) controle médico

QUANDO EM DÚVIDA, CONSIDERE TODO O

ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO

Ht, Hb
ATENÇÃO Grupo sanguíneo e fator Rh
Amilase
Radiografia de tórax AP
Exames de rotina em todos
Radiografia de bacia Ap
os politraumatizados
Radiografia de coluna cervical
ECG
BHCG na mulher em idade fértil
Ultra-som do abdome toral
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PROTOCOLO – POLITRAUMATIZADO

CONDUTA IMEDIATA

Via aérea definitiva

Tubo Orotraqueal ou
A) Colar cervical + desobstruir vias aéreas
Cricotiroidostomia
B) Identificar e tratar: ü Pneumotórax hipertensivo
ü Pneumotórax aberto Apnéia ou Iminente
ü Hemotórax maciço Apnéia Glasgow < 8
ü Tórax instável Risco de aspiração
Via aérea insegura
C) Choque. Identificar e tratar: ü Traumatismo abdominal Incapacidade de
ü Fratura de bacia manter saturação de
ü Lesões em extremidades O2 > 90%
ü Hemorragia externa
ü Tamponamento cardíaco

D) Lesão do SNC. Veja TCE

E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor

A maneira é manter boa perfusão tissular).
T
E F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, tórax,
N bacia, ECG, BHCG em mulheres férteis, ultra-som do abdome
total.
Ç
Ã
O
Estabilidade Choque
Seguir
hemodinâmica persistente

Tratamento
adequado do
choque

ATENÇÃO
Exames de rotina em todos
os politraumatizados
Ht, Hb
Grupo sanguíneo e fator Rh
Amilase
Radiografia de tórax AP
Radiografia de bacia AP
Radiografia de coluna cervical
ECG
BHCG na mulher em idade fértil
Ultra-som do abdome toral
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PROTOCOLO – POLITRAUMA

Politrauma

Avaliação primária Identificação – mecanismo do trauma, comorbidades,

Sinais vitais, exame físico, nível de consciência avaliação de informações dos bombeiros

Protocolo do ATLS

Leve Moderada Grave

Resolução na própria unidade.
Resolução na própria unidade, mas com
Estabilização hemodinâmica e transferência
necessidade de procedimento invasivo ou
imediata para unidade de referência
não, ou com transferência tardia.

Contusões e entorses moderados a TCE moderado a grave

Escoriações, contusões leves, entorses graves
leves, ferimentos superficiais
Fraturas e/ou luxações fechadas sem
necessidades de redução em centro
cirúrgico
Trauma torácico - Hemotórax,
pneumotórax
Ferimentos penetrantes em cavidades

TCE leve com perda de consciência Fraturas/luxações expostas, em crianças

ou com necessidade de redução em
TCE moderado a grave centro cirúrgico

Tratamento Tratamento Tratamento

Curativos Observação e reavaliação seriada
Suturas Redução de fraturas e luxações Prosseguir ATLS
Imobilização provisória ou temporária Imobilização temporária ou definitiva Estabilização hemodinâmica
Orientações + analgesia Encaminhamento ao ambulatório Contato com unidade de referência/
Encaminhamento ao ambulatório especializado regulação para transferência imediata
especializado Regulação / tranferência