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El dolor epigastrico quemante, exacerbado por el ayuno y que mejora con la alimentacion, es un complejo
sintomatico que caracteriza a la ulcera peptica (PUD, peptic ulcer disease). Una úlcera se defi ne como la
perdida de la integridad de la mucosa del estomago o del duodeno que produce un defecto local o excavacion
a causa de infl amacion activa. Las ulceras se producen en el estomago o el duodeno y con frecuencia son de
naturaleza cronica. Los trastornos pepticos son muy frecuentes en Estados Unidos y afectan a unos 4
millones de individuos (casos nuevos y recurrencias) al ano. La prevalencia de la ulcera peptica a lo largo de
la vida en Estados Unidos es de ~12% en varones y 10% en mujeres. Ademas, se calcula que se producen
unas 15 000 muertes al ano como consecuenciade una ulcera peptica complicada. El efecto economico de
estos trastornos es considerable, con un costo estimado para el sistema de salud de casi 10 000 millones de
dolares al año.
■ FISIOLOGÍA GÁSTRICA
A pesar del constante ataque que sufre la mucosa gastrica por multiplesagentes nocivos (acido, pepsina,
acidos biliares, enzimas pancreaticas,
farmacos y bacterias), su integridad se conserva gracias a un intrincadosistema que proporciona defensa
yreparacion a la mucosa.
Anatomía gástrica
El epitelio que tapiza el estomago esta constituido por pliegues que contienenfositas gastricas
microscopicas,cada una ramifi cada a su vez en cuatro o cinco glandulas gastricas formadas por celulas
epiteliales muy especializadas. La composicion de las glandulas gastricas varía con su localizacion anatomica.
Las que se encuentran en el cardias comprenden <5% del area glandular gastrica total y contienen celulas
mucosas y endocrinas. El 75% de las glandulas gastricas se encuentran dentro de la mucosa oxintica y
contienen celulas del cuello mucoso, parietales, principales, endocrinas y semejantes a las enterocromafi nes
(ECL, enterochromaffin-like) (fi g. 293-1). Las glandulas piloricas contienen células mucosas y endocrinas
(incluidas las celulas de gastrina) y se encuentran en el antro.
La celula parietal, tambien conocida como celula oxintica, se encuentrade modo habitual en el cuello o istmo
de la glandula oxintica. La celula parietal en reposo o no estimulada presenta prominentes tubulovesiculas
citoplasmicas y canaliculos intracelulares que contienen cortas
microvellosidades situadas a lo largo de su superfi cie apical (fi g. 293-2).
La H+,K+-adenosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine triphosphatase) se
expresa en la membrana tubulovesicular; cuando se estimula la celula,
esta membrana, junto con las membranas apicales, se transforma en una
densa red de canaliculos intracelulares apicales que contienen largas
microvellosidades. La secrecion acida, un proceso que requiere un gran
consumo de energia, se produce en la superfi cie de los canaliculos apicales.
Numerosas mitocondrias (30 a 40% del volumen total de la celula)
generan la energia necesaria para la secrecion.
Defensa de la mucosa gastroduodenal
El epitelio gastrico esta sometido al constante ataque de una serie de
factores nocivos endogenos, como HCl, pepsinogeno y pepsina y sales
biliares. Ademas, un fl ujo constante de sustancias exogenas, como farmacos,
alcohol y bacterias, se encuentra con la mucosa gastrica. Un
intrincado sistema biologico de defensa protege la mucosa de lesiones y permite reparar las que surjan.
El sistema de defensa de la mucosa se puede visualizar como una
barrera de tres niveles, compuesta por elementos preepiteliales, epiteliales
y subepiteliales (fi g. 293-3). La primera linea de defensa es una capa
de moco y bicarbonato, que actua como barrera fi sicoquimica contra
multiples moleculas, incluidos los iones hidrogeno. El moco es secretado
de forma regular por las celulas epiteliales de la superfi cie gastroduodenal;
esta formado principalmente por agua (95%) y una mezcla de
lipidos y glucoproteinas (mucina). El gel mucoso funciona como una
capa de agua tranquila que impide la difusion de iones y moleculas
como la pepsina. El bicarbonato, secretado por las celulas epiteliales de
superfi cie de la mucosa gastroduodenal en el gel mucoso, forma un gradiente
de pH que varia entre 1 y 2 a nivel de la superfi cie de la luz gastrica
y alcanza 6 a 7 a lo largo de la superfi cie celular epitelial.
Las celulas de la superfi cie epitelial proporcionan la siguiente linea de
defensa mediante diversos factores, como la produccion de moco, los
transportadores ionicos que mantienen el pH intracelular, asi como la
generacion de bicarbonato y las uniones estrechas intracelulares. Las
celulas epiteliales superfi ciales generan proteinas de choque termico que
impiden la desnaturalizacion de las proteinas y protegen a las celulas de
ciertos factores, como aumento de temperatura, agentes citotoxicos o
estres oxidativo.
Las celulas epiteliales tambien producen peptidos y catelicidinas de
la familia del factor trebol, que tambien participan en la proteccion y la
regeneracion de la superfi cie celular. Si la barrera preepitelial es superada,
las celulas epiteliales gastricas que bordean el lugar de la lesion pueden
migrar para restituir una region danada (restitución). Este proceso
tiene lugar independientemente de la division celular y requiere un fl ujo
sanguineo ininterrumpido y un pH alcalino en el medio circundante.
Diversos factores de crecimiento, como el factor de crecimiento epidermico
(EGF, epidermal growth factor), el factor transformador del crecimiento
(TGF, transforming growth factor) α y el factor de crecimiento de
los fi broblastos (fi broblast growth factor, FGF) basico regulan el proceso
de restitucion. Los defectos de mayor tamano, que no se pueden reparar
efi cazmente mediante la restitucion, exigen proliferacion celular. La
regeneracion de las celulas epiteliales es regulada por prostaglandinas y
por factores de crecimiento como EGF y TGF-α. A la vez que se renuevan
las celulas epiteliales, se forman nuevos vasos (angiogénesis) dentro
del lecho microvascular lesionado. Tanto el FGF como el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor)
Exploración física
La hiperestesia epigastrica es el dato mas frecuente en los pacientes con
ulcera gastrica o duodenal. El dolor se situa a la derecha de la linea
media en 20% de los casos. Por desgracia, el valor predictivo de este dato
es relativamente bajo. La exploracion fisica es esencial para detectar signos
de complicaciones de la ulcera. La taquicardia y el ortostatismo
sugieren deshidratacion consecutiva a los vomitos o una hemorragia
digestiva activa. Un abdomen tenso, como una tabla, sugiere una perforacion.
El chapoteo a la sucusion indica liquido retenido en el estomago,
lo cual hace pensar que existe una obstruccion del orifi cio de salida gastrico.
Complicaciones relacionadas con la úlcera péptica
Hemorragia del tubo digestivo Esta es la complicacion mas frecuente
de la ulcera peptica. Se produce en casi 15% de los pacientes y con
mayor frecuencia en individuos >60 anos de edad. La tasa de mortalidad
es de 5 a 10%. La incidencia mas elevada en los pacientes de edad avanzada
tal vez se deba a que en este grupo de edad el empleo de NSAID es
mas frecuente. Hasta 20% de los sujetos con hemorragia relacionada
con una ulcera sangra sin presentar ningun signo o sintoma de alarma
previo.
Perforación La segunda complicacion mas frecuente relacionada con
la ulcera es la perforacion, que se describe hasta en 6 a 7% de los pacientes
con ulcera peptica. Al igual que en el caso de la hemorragia, su incidencia
en las personas de edad avanzada parece ser mas elevada a causa
del aumento del empleo de NSAID. La penetración es una forma de perforacion
en la que el lecho ulceroso tuneliza hasta un organo adyacente.
Las ulceras duodenales tienden a penetrar en direccion posterior, hacia
el pancreas, provocando pancreatitis, mientras que las gastricas tienden
a hacerlo hacia el lobulo hepatico izquierdo. Tambien se han descrito
fistulas gastrocolicas relacionadas con ulceras gastricas.
Obstrucción del orifi cio de salida gástrico La obstruccion del orifi cio
de salida gastrico es la complicacion menos frecuente vinculada con la
ulcera y ocurre en 1 o 2% de los pacientes. Un individuo puede presentar
una obstruccion relativa originada por la infl amacion y el edema
provocados por una ulcera situada en la region peripilorica. Este proceso
con frecuencia se resuelve cuando la ulcera cicatriza. Tambien es
posible que exista una obstruccion mecanica fi ja consecutiva a la cicatrizacion
en las areas peripiloricas. En este caso, es necesaria la endoscopia
para proceder a una dilatacion con globo o intervenir de manera quirurgica.
Los signos y los sintomas de obstruccion mecanica pueden aparecer
de forma gradual. Saciedad temprana, nausea, vomito, aumento del
dolor abdominal posprandial y perdida de peso deben hacer pensar en
una obstruccion del orifi cio de salida gastrico como posible diagnostico.
Diagnóstico diferencial
La lista de trastornos del tubo digestivo y de otro tipo que pueden simular
una ulcera de estomago o duodeno es bastante extensa. El diagnostico
que se establece con mayor frecuencia entre los pacientes que son
atendidos por molestias abdominales superiores es el de dispepsia no
ulcerosa (NUD). Tambien conocida como dispepsia funcional o esencial,
la dispepsia no ulcerosa se refi ere a un grupo de trastornos caracterizados
por dolor abdominal superior sin ulcera. Se ha descrito dispepsia en
30% de la poblacion de Estados Unidos. Hasta 60% de los pacientes que
solicitan atencion medica por dispepsia presenta un estudio diagnostico
negativo.
La causa de dispepsia no ulcerosa no esta bien establecida y la posible
participacion en ella de H. pylori todavia no esta clara.
Otros procesos patologicos que pueden presentarse con sintomas
“tipo ulcera” comprenden los tumores digestivos proximales, el refl ujo
gastroesofagico, las vasculopatias, la enfermedad pancreatobiliar (colico
biliar, pancreatitis cronica), asi como enfermedad de Crohn gastroduodenal.
Valoración diagnóstica
A la vista del poco valor predictivo que tiene el dolor abdominal con
respecto a la presencia de una ulcera gastroduodenal y las multiples enfermedades que
pueden tener los mismos sintomas, con frecuencia al
medico se le plantea la necesidad de descartar la presencia de una ulcera.
Para ello es necesario realizar un estudio radiografi co (con bario) o
una endoscopia. Sin embargo, un gran porcentaje de los individuos con
sintomas que sugieren la presencia de una ulcera tienen NUD; el tratamiento
empirico es adecuado para personas que por lo demas estan
sanas y tienen <45 anos de edad antes de emprender una valoracion
diagnostica (cap. 39).
Los estudios con bario del tubo digestivo proximal siguen utilizandose
con frecuencia como primera prueba diagnostica del estudio de una
ulcera. La sensibilidad de las antiguas papillas de bario de contraste unico
para detectar una ulcera duodenal es hasta de 80%, mientras que las
tecnicas de doble contraste proporcionan tasas de deteccion de hasta
90%. Su sensibilidad disminuye en las ulcera pequenas (<0.5 cm), cuando
hay cicatrices previas o en los pacientes que estan en el posoperatorio.
Una ulcera duodenal se observa como un crater bien delimitado, de
modo habitual en el bulbo (fi g. 293-10A). La presencia de una ulcera
gastrica puede manifestar una enfermedad benigna o maligna. De
manera caracteristica, la ulcera gastrica benigna aparece como un crater
bien defi nido con pliegues mucosos radiantes que se originan en el borde
de la ulcera (fi g. 293-10B). Las ulceras >3 cm de tamano o las que se
vinculan con un tumor son casi siempre malignas. Por desgracia, hasta
8% de las ulceras gastricas de aspecto radiografi co benigno es en realidad
maligno en la endoscopia o la intervencion quirurgica. Por ello, a
continuacion de los estudios radiografi cos que demuestran la presencia
de una ulcera gastrica es necesario realizar una endoscopia con biopsia.
La endoscopia constituye el medio mas sensible y especifi co de estudiar
el tubo digestivo superior (fi g. 293-11). Ademas de permitir la
visualizacion directa de la mucosa, facilita la documentacion fotografi ca
de las anomalias mucosas y hace factibles las biopsias de los tejidos para
descartar lesiones malignas (ulceras gastricas) o infeccion por H. pylori.
El estudio endoscopico es especialmente util para identifi car lesiones
demasiado pequenas para ser detectadas en la exploracion radiografi ca,
asi como para estudiar alteraciones radiografi cas atipicas o determinar
si una ulcera es el origen de una hemorragia.
Los metodos para diagnosticar H. pylori se delinean en el capítulo
144, pero en este apartado se presenta un resumen (cuadro 293-2). Se
han creado diversos metodos de ureasa para biopsia (PyloriTek, CLOtest,
Hpfast, Pronto Dry), cuyas sensibilidad y especifi cidad son >90 a
95%. Tambien se han creado algunos metodos sin penetracion corporal
para detectar el microorganismo. Tres tipos de estudios utilizados de
manera sistematica son los metodos serologicos, la prueba de urea marcada
con 13C o 14C en el aliento y el metodo para detectar antigeno de H.
pylori (Hp) en las heces. Las pruebas de antigeno de Helicobacter pylori.
en orina y las pruebas de anticuerpos monoclonales en heces parecen
ser promisorias.
En ocasiones, deben llevarse a cabo pruebas especifi cas, como determinacion
de gastrina serica y analisis del acido gastrico o es necesaria
una comida simulada en individuos con ulcera peptica complicada o
resistente (vease mas adelante “Sindrome de Zollinger-Ellison”). Tambien
pueden requerirse pruebas para hallar acido acetilsalicilico u otros
NSAID (en sangre u orina) en pacientes con ulcera peptica resistente
negativa para H. pylori.
TRATAMIENTO Úlcera péptica
Antes del descubrimiento de H. pylori, el tratamiento de la ulcera
peptica estaba centrado en el antiguo adagio de Schwartz: “no hay
acido, no hay ulcera”. Aunque la secrecion de acido sigue siendo
importante en la patogenia de la ulcera peptica, hoy dia su tratamiento
descansa en la erradicacion de H. pylori y en las medidas
terapeuticas o la prevencion de la enfermedad inducida por NSAID.
En el cuadro 293-3, se resumen los farmacos mas utilizados en el
tratamiento de la ulcera peptica.
FÁRMACOS NEUTRALIZADORES O INHIBIDORES DEL ÁCIDO
Antiácidos Antes de comprender la importancia de la histamina
para estimular la actividad de las celulas parietales, la neutralizacion
de los acidos secretados por medio de antiacidos constituyo la base
del tratamiento de las ulceras pepticas. Sin embargo, en el presente
rara vez se utilizan como farmaco principal, aunque muchos pacientes
los emplean con frecuencia para aliviar los sintomas de dispepsia.
El preparado que mas se utiliza es la mezcla de hidroxido de
aluminio e hidroxido de magnesio. El primero causa en ocasiones
estrenimiento y disminucion de fosfato, mientras que el hidroxido
de magnesio puede ablandar las heces. Muchos de los antiacidos de
uso habitual tienen una combinacion de hidroxido de magnesio y
aluminio para evitar estos efectos secundarios. Los preparados que
contienen magnesio no deben utilizarse en los pacientes con insuficiencia
renal cronica por el riesgo de hipermagnesemia y el aluminio
puede provocar neurotoxicosis cronica en estos enfermos.
El carbonato calcico y el bicarbonato sodico son potentes antiacidos
con capacidad variable de generar complicaciones. La administracion
a largo plazo de carbonato de calcio (que se convierte en
cloruro de calcio en el estomago) puede provocar un sindrome de
leche y alcalinos (hipercalcemia, hiperfosfatemia con posible calcinosis
renal y avance a insuficiencia renal). El bicarbonato de sodio
puede inducir alcalosis diseminada.
Antagonistas de los receptores H2 Hoy dia, estan disponibles cuatro
farmacos de este grupo (cimetidina, ranitidina, famotidina y
nizatidina) y sus estructuras guardan homologia con la histamina.
Aunque cada uno tiene diferente potencia, todos inhiben de modo
notable la secrecion acida basal y estimulada a niveles comparables
a cuando se utilizan en dosis terapeuticas. Ademas, se consiguen
tasas similares de cicatrizacion de la ulcera con cada uno de ellos
cuando se utilizan en dosis correctas. En el presente, este grupo de
farmacos se utiliza de manera habitual para tratar las ulceras activas
(durante cuatro a seis semanas) en combinacion con los antibioticos
dirigidos a erradicar H. pylori (vease mas adelante).
La cimetidina fue el primer antagonista de los receptores H2 utilizado
para el tratamiento de la ulcera peptica. La dosis inicial recomendada
fue de 300 mg cada 6 h. Estudios posteriores han
demostrado la eficacia de utilizar 800 mg al acostarse para el tratamiento
de la ulcera peptica, con tasas de cicatrizacion que se aproximan
a 80% a las cuatro semanas. La cimetidina puede tener efectos
secundarios antiandrogenicos leves que causan ginecomastia e
impotencia, principalmente en pacientes tratados con dosis altas durante periodos
prolongados (meses o anos, como en el ZES).
Dada la capacidad de la cimetidina de inhibir el citocromo P450, es
necesario vigilar de cerca el empleo concomitante de farmacos,
como warfarina, fenitoina y teofilina cuando se utilizan a largo plazo.
Otros efectos adversos reversibles y raros descritos con la cimetidina
son confusion e incremento de los valores sericos de
aminotransferasas, creatinina y prolactina. Ranitidina, famotidina y
nizatidina son mas potentes que la cimetidina como antagonistas de
los receptores H2. Pueden administrarse una vez al dia al ir a la cama
por las noches para la prevencion de la ulcera, lo cual se llevaba a
cabo mas a menudo antes del descubrimiento de H. pylori y del
perfeccionamiento de los inhibidores de la bomba de protones (PPI,
proton pump inhibitors). Los pacientes pueden generar tolerancia a
los antagonistas de H2, una situacion poco comun con los PPI (vease
mas adelante). Las dosis equivalentes de los tres son 300 mg de
ranitidina, 40 mg de famotidina y 300 mg de nizatidina.
Otros efectos toxicos reversibles poco comunes que se han descrito
con los antagonistas de los receptores H2 son pancitopenia, neutropenia,
anemia y trombocitopenia, con prevalencia que varia entre 0.01 y
0.2%. La cimetidina y la ranitidina (en menor grado) pueden unirse al
citocromo P450 hepatico, mientras que la nizatidina no lo hace.
Inhibidores de la bomba de protones (H+,K+-ATPasa) Omeprazol,
esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol son derivados
benzimidazolicos sustituidos, que de forma covalente se unen a la
H+,K+-ATPasa y la inhiben de manera irreversible. El esomeprazol,
el miembro mas nuevo de esta categoria, es el enantiomero S del
omeprazol, que es una mezcla racemica de los isomeros opticos S y
R. Son los agentes inhibidores del acido mas potentes con que se
cuenta. Omeprazol y lansoprazol son los inhibidores de la bomba de
protones (PPI) que se han utilizado por mayor tiempo. Los dos son
labiles a la accion de acidos y se administran en la forma de granulos
con capa enterica en una capsula de liberacion prolongada que se
disuelve en el intestino delgado a pH 6. El lansoprazol se encuentra
disponible en tabletas solubles orales que pueden tomarse con o sin
agua, una ventaja para individuos que tienen disfagia importante.
La cinetica de absorcion es similar a la de las capsulas. Ademas, se
dispone de una combinacion de lansoprazol con naproxeno dirigida
a reducir las lesiones del tubo digestivo relacionadas con el consumo
de NSAID (vease mas adelante). El omeprazol se encuentra disponible
en forma de granulos con cubierta no enterica mezclada con
bicarbonato de sodio en un polvo que puede ingerirse o administrarse
por sonda nasogastrica. El bicarbonato de sodio tiene dos
propositos: proteger al omeprazol de la degradacion por el acido y
favorecer la alcalinizacion gastrica rapida con la subsiguiente activacion
de la bomba de protones, lo cual facilita la rapida accion de los
PPI. Pantoprazol y rabeprazol se encuentran disponibles como
tabletas con cubierta enterica. El primero tambien esta disponible
en forma de preparacion parenteral para su administracion intravenosa.
Estos farmacos son compuestos lipofilos; cuando penetran en
la celula parietal, son protonados y atrapados en el medio acido del
sistema tubulovesicular y canalicular. Inhiben de forma potente
todas las fases de la secrecion de acido gastrico. El comienzo de la
accion es rapido, con un efecto inhibidor maximo del acido entre 2
y 6 h despues de la administracion y la inhibicion dura ~ 72 a 96 h.
Con dosis diarias repetidas, se observa un efecto progresivo; se inhibe
la produccion de acido basal y la inducida por secretagogos en
>95% despues de una semana de tratamiento. La semivida de los
PPI es de ~18 h, por lo cual la secrecion gastrica de acido puede
tardar dos a cinco dias en recuperar niveles normales una vez que se
interrumpe su administracion. Dado que es necesario que las bombas
esten activadas para que estos farmacos surtan efecto, su eficacia
es maxima si se proporcionan antes de una comida (excepto en las
formulas de liberacion inmediata de omeprazol) (p. ej., por la manana,
antes del desayuno). Se ha observado hipergastrinemia leve o
moderada en los pacientes que toman estos farmacos. En algunos
animales a los que se ha administrado el farmaco durante la fase de
desarrollo preclinico, se han formado tumores carcinoides. Sin
embargo, la extensa experiencia obtenida con seres humanos no ha
demostrado la aparicion de tales tumores en el estomago. Los valores
sericos de gastrina retornan a la normalidad entre una y dos
semanas despues de interrumpir el tratamiento. Se ha descrito
hipersecrecion de acido gastrico de rebote en los individuos sin H.
pylori una vez que interrumpen los PPI. Incluso se ha observado
despues de un ciclo terapeutico relativamente corto (dos meses) y
dura hasta dos meses despues de suspender los PPI. El mecanismo
comprende hiperplasia inducida por gastrina e hipertrofia de las
celulas ECL secretoras de histamina. La importancia clinica de esta
observacion es que en estas personas los sintomas de reflujo gastroesofagico
(GERD, gastroesophageal reflux disease) o dispepsia,
aumentan al suspender los PPI. Para prevenir este fenomeno, la
dosis de PPI se reduce de forma gradual y se cambia por un antagonista
de los receptores de H2. La inflamacion inducida por H. pylori
y la reduccion concomitante en la produccion de acido explica la
razon por la cual esto no sucede en los pacientes con H. pylori.
Tambien se inhibe la produccion de IF, pero es raro observar anemia
por deficiencia de vitamina B12 quiza por los depositos tan
abundantes de esta vitamina. Al igual que con los farmacos que
provocan hipoclorhidria significativa, los PPI interfieren con la
absorcion de ciertos medicamentos, como cetoconazol, ampicilina,
hierro y digoxina. Los primeros PPI (omeprazol, lanzoprazol) inhibian
al citocromo P450 hepatico. Al parecer rabeprazol, pantoprazol
y esomeprazol no actuan de manera reciproca con los farmacos que
son metabolizados por el sistema del citocromo P450. La importancia
clinica de esta observacion todavia se desconoce. Es importante
tener cautela al utilizar teofilina, warfarina, diazepam, atazanavir y
fenitoina de manera simultanea con PPI. La supresion prolongada
de acido, sobre todo con los PPI, aumenta la frecuencia de neumonia
extrahospitalaria y hospitalaria por Clostridium difficile. Estas
observaciones aun deben confirmarse, pero alertan al medico a
tener cuidado al recomendar estos farmacos por largo plazo, especialmente
en los sujetos de edad avanzada, debido al riesgo de padecer
neumonia o infeccion por C. difficile. Un estudio basado en
poblacion revelo que el uso prolongado de PPI aumenta la frecuencia
de fracturas de cadera en las mujeres de edad avanzada. El riesgo
absoluto de fracturarse se mantuvo bajo, no obstante el incremento
observado con la dosis y la duracion de la supresion de acido. El
mecanismo de esta observacion se desconoce y se debe confirmar
antes de establecer recomendaciones para suspender estos farmacos
en los pacientes que mejoran con ellos. Los PPI tienen un efecto
negativo sobre la accion antiplaquetaria del clopidogrel. La evidencia
es confusa y poco concluyente, pero tambien se ha observado un
pequeno aumento en la mortalidad y reingreso por episodios coronarios
en los pacientes que reciben un PPI y clopidogrel. El mecanismo
comprende una competencia entre el PPI y el clopidogrel por
el mismo citocromo P450 (CYP2C19). No se sabe si se trata de un
efecto de clase de los PPI, pero en apariencia el pantoprazol ofrece
por lo menos una ventaja teorica sobre otros PPI, si bien esto no se
ha confirmado. Esta interaccion farmacologica es especialmente
importante puesto que con frecuencia se combina acido acetilsalicilico
y clopidogrel con el proposito de prevenir los episodios coronarios
y para la eficacia de los PPI en la profilaxis de la hemorragia
digestiva en tales pacientes. La FDA ha emitido recomendaciones en
espera de evidencia ulterior para esclarecer la repercusion del tratamiento
con PPI sobre el clopidogrel. Los medicos seguiran prescribiendo
clopidogrel a los enfermos que lo necesitan, pero tambien
deben valorar la necesidad de empezar o continuar un tratamiento
con un PPI. Desde el punto de vista practico, otras recomendaciones
a considerar son: los sujetos que reciben clopidogrel con acido
acetilsalicilico, en especial con otros factores de riesgo de hemorragia
digestiva, deben recibir medidas terapeuticas protectoras del
aparato digestivo. Una opcion son los antagonistas de H2 en dosis
elevadas, pero al parecer no son tan eficaces como los PPI. Si se
prescriben estos ultimos, debe transcurrir un intervalo de 12 h entre
PPI y clopidogrel para llevar al minimo la competencia entre ambos
farmacos por el citocromo P450 correspondiente. Una opcion es
administrar el PPI 30 min antes del desayuno y el clopidogrel al
acostarse. La informacion disponible para recomendar mas un PPI
que otro, todavia es insuficiente.
Se han creado dos nuevas preparaciones de farmacos inhibidores
de acido. Tenatoprazol es un PPI que contiene un anillo de imidazopiridina
en lugar del anillo benzimidazolico, lo cual favorece la
inhibicion irreversible de la bomba de protones. Este farmaco tiene
una semivida mas prolongada que otros PPI y puede ser benefico
para inhibir la secrecion acida nocturna, lo cual tiene importancia
notable en la enfermedad por reflujo gastroesofagico (GERD, gastroesophageal
reflux disease). Una segunda clase de farmaco es un
antagonista competitivo de la bomba de potasio-acido (P-CAB,
potassium-competitive acid pump atagonists). Estos compuestos
inhiben la secrecion de acido gastrico a traves de la union competitiva
con el potasio de la H+,K+-adenosina trifosfatasa (ATPasa).
CITOPROTECTORES
Sucralfato El sucralfato es un complejo de sal de sacarosa en el que
los grupos hidroxilo han sido sustituidos por hidroxido de aluminio
y sulfato. Este compuesto es insoluble en agua y se convierte en una
pasta viscosa en estomago y duodeno, que se une principalmente a
los lugares de ulceracion activa. El sucralfato puede actuar por
diversos mecanismos: como barrera fisicoquimica, al fomentar la
accion trofica cuando se une con factores de crecimiento como
EGF, al incrementar la sintesis de prostaglandinas, al estimular la
secrecion de moco y bicarbonato y al favorecer la defensa y la reparacion
de la mucosa. La toxicosis por este farmaco es rara y el efecto
adverso mas frecuente es estrenimiento (2 o 3%). Debe evitarse en
pacientes con insuficiencia renal cronica para que no se genere neurotoxicidad
inducida por aluminio. La hipofosfatemia y la formacion
de bezoar gastrico son otros efectos comunicados en escasas
ocasiones. La dosis habitual de sucralfato es de 1 g cada 6 h.
Preparación con bismuto Sir William Osler consideraba que los
compuestos de bismuto eran el farmaco de eleccion para el tratamiento
de la ulcera peptica. El resurgimiento del empleo de estos farmacos
se debe a sus efectos contra H. pylori. El subcitrato coloidal de bismuto
(CBS, colloidal bismuth subcitrate) y el subsalicilato de bismuto
(BSS, bismuth subsalicylate) son los preparados mas utilizados. Los
mecanismos por los cuales estos farmacos inducen la cicatrizacion de
la ulcera no estan claros. Se ha propuesto que la recubren, evitan que
prosiga la lesion inducida por pepsina y HCl, se unen a la pepsina y
estimulan la secrecion de prostaglandinas, bicarbonato y moco. Los
efectos adversos con el uso a corto plazo incluyen heces oscuras, estrenimiento
y oscurecimiento de la lengua. Cuando se utilizan a largo
plazo, en especial el CBS, que se absorbe con facilidad, pueden producir
neurotoxicidad. Estos compuestos son de uso comun para el tratamiento
de H. pylori (vease mas adelante).
Análogos de las prostaglandinas Dado su cometido central en la
conservacion de la integridad y la reparacion de la mucosa, se crearon
analogos estables de las prostaglandinas para el tratamiento de
la ulcera peptica. Se cree que el mecanismo por el cual este farmaco
de absorcion rapida ejerce su efecto terapeutico es la preservacion de
la defensa y la reparacion de la mucosa. El efecto toxico mas frecuente
de este farmaco es la diarrea (10 a 30% de incidencia). Otros
efectos toxicos importantes son hemorragias y contracciones uterinas;
el misoprostol esta contraindicado en las mujeres que pueden
estar embarazadas y las que estan en edad de concebir deben conocer
con claridad los posibles efectos toxicos del farmaco. La dosis
terapeutica habitual es de 200 μg cada 6 h.
Otros fármacos En el pasado, se prescribian diversos compuestos
incluidos anticolinergicos y antidepresivos triciclicos para el tratamiento
de la ulcera peptica, pero en vista de sus efectos adversos y de
la creacion de antisecretores potentes, ahora se utilizan muy poco.
TRATAMIENTO DE H. PYLORI Se han realizado esfuerzos importantes
para establecer quienes de las personas con H. pylori deben
recibir tratamiento. La conclusion a la que se ha llegado a traves de
conferencias multiples de consenso en todo el mundo es que
H. pylori se debe erradicar en los pacientes con ulcera peptica demostrada.
Esto es verdadero independientemente del momento en que
esta se manifiesta (primer episodio o no), la magnitud de los sintosintomas
y la presencia de otros factores desconcertantes, como ingestion
de NSAID o si la ulcera es una remision. Algunos medicos recomiendan
prescribir tratamiento a los pacientes con antecedente de
ulcera peptica con H. pylori segun los analisis serologicos o la prueba
del aliento. Mas de 50% de los individuos con linfoma MALT
gastrico muestra remision completa en respuesta a la erradicacion
de H. pylori. Sigue siendo controversial el tratamiento de los pacientes
con NUD, para prevenir el cancer gastrico o de los enfermos con
GERD que necesitan supresion prolongada del acido. Las normas
del American College of Gastroenterology sugieren erradicar a
H. pylori en los sujetos sometidos a reseccion de un cancer gastrico
previo. La contribucion de la erradicacion de H. pylori a la prevencion
del cancer gastrico todavia esta en duda, si bien la informacion
sugiere cierto beneficio de la erradicacion temprana de H. pylori
para prevenir el cancer gastrico en los pacientes con ulcera peptica.
Se han valorado multiples farmacos para el tratamiento de
H. pylori. Ningun medicamento por si solo es eficaz para erradicar
el microorganismo, y el mayor beneficio se obtiene con el tratamiento
combinado por 14 dias. Un ciclo corto de administracion
(de siete a 10 dias), aunque resulta atractivo, no ha demostrado ser
tan util como los regimenes de 14 dias. Los farmacos utilizados con
mayor frecuencia son amoxicilina, metronidazol, tetraciclina, claritromicina
y los compuestos de bismuto.
El objetivo del medico al tratar la PUD es aliviar los sintomas (el
dolor o la dispepsia), favorecer la cicatrizacion de la ulcera y, en
ultima instancia, evitar su recurrencia o las complicaciones. La
mayor repercusion del conocimiento del cometido de H. pylori en la
PUD proviene de saber que su erradicacion evita las recurrencias de
lo que antes era una enfermedad recurrente. La erradicacion documentada
de H. pylori en pacientes con PUD se relaciona con una
reduccion notable en la recurrencia de ulceras a <10 a 20% en comparacion
con 59% en sujetos con ulcera gastrica y 67% en individuos
con ulcera duodenal cuando no se elimina el microorganismo. La
erradicacion del agente patogeno disminuye tambien la incidencia
de hemorragias por ulcera recurrente. El efecto de su erradicacion
sobre la perforacion de las ulceras no esta claro.
En el cuadro 293-4, se muestran los regimenes terapeuticos sugeridos
para la erradicacion de H. pylori. La eleccion de una de estas
combinaciones en particular dependera de diversos factores, como
eficacia, tolerancia del paciente, resistencia a alguno de los antibio-ticos y costo. El
objetivo del tratamiento inicial de erradicacion debe
ser la obtencion de una tasa de buenos resultados de 85 a 90%. No
se recomiendan tratamientos con dos farmacos (PPI mas amoxicilina,
PPI mas claritromicina, ranitidina con citrato de bismuto mas
claritromicina) porque los estudios han demostrado que las tasas de
erradicacion son <80 a 85%. La combinacion de bismuto, metronidazol
y tetraciclina fue el primer regimen de tres farmacos que
demostro eficacia contra H. pylori. La combinacion de dos antibioticos
con un PPI, un antagonista de H2 o un compuesto de bismuto
tiene tasas de buenos resultados comparables. La adicion de un
supresor del acido favorece el alivio rapido de los sintomas y suele
potenciar la erradicacion de la bacteria.