Cáncer de Prostata

4/14/2017 Simulador Proedumed
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Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: CIRUGÍA
Especialidad: PROCTOLOGÍA Y UROLOGÍA
Tema: PATOLOGÍA DE LA PROSTATA
Subtema: CÁNCER DE PROSTATA
DEFINICIÓN
El cáncer de próstata (CIE 10 C61 Tumor maligno de la próstata) es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio glandular que
tiene capacidad de diseminarse.
SALUD PÚBLICA
El cáncer de próstata es una de las neoplasias malignas más frecuentes en el hombre a nivel mundial. En el 2003, según el registro histopatológico de
neoplasias malignas en México, este cáncer ocupó el primer lugar de causa de muerte por tumores malignos en hombres con 4’602 defunciones,
presentando una tasa de 9.9 por 100,000 habitantes; asimismo, su incidencia reportada fue de 6’536 casos (RHNM, 2003).
En el 2005, de acuerdo al INEGI, el cáncer de próstata representó la segunda causa de muerte por tumores malignos. La mayor parte de los casos en
nuestro país se diagnostican en etapas avanzadas teniendo pocas posibilidades de curación (INEGI 2005).
Los factores que determinan el riesgo de desarrollar esta enfermedad en forma clínica no son bien conocidos, sin embargo, se han identificado algunos,
de los cuales el factor hereditario parece ser el más importante; si un familiar de primera línea tiene la enfermedad, el riesgo se incrementa al doble. Si
dos o más familiares de primera línea son afectados el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces.
PATOGENIA Y FISIOLOGÍA
La próstata está situada en la pelvis, rodeada por el recto, la vejiga, los complejos venosos periprostáticos y la vena dorsal, que se encargan de la
función eréctil, y el esfínter urinario, que controla pasivamente el flujo de orina.
La próstata está compuesta de glándulas tubuloalveolares ramificadas dispuestas en lobulillos y rodeadas por un estroma. La unidad acinar comprende
un compartimiento epitelial compuesto de células epiteliales, basales y neuroendocrinas, y un compartimiento de estroma que incluye fibroblastos y
células de músculo de fibra lisa. Los compartimientos están separados por una membrana basal. Las células epiteliales producen PSA y fosfatasa
ácida (acid phosphatase, ACP). Los dos tipos de células expresan receptores de andrógenos y dependen de estas hormonas para su proliferación. La
enzima 5 –reductasa transforma la testosterona, que es el principal andrógeno circulante, en dihidrotestosterona en la próstata. En la pubertad se
advierten cambios en el tamaño de la próstata; también después de los 55 años en la porción periuretral de la glándula. Muchos de los cánceres
aparecen en la zona periférica, que suele ser palpable en el tacto rectal (digital rectal examination, DRE). La proliferación no cancerosa se observa
predominantemente en la zona transicional alrededor de la uretra.
La aparición del cáncer prostático es un fenómeno multifásico. Uno de los cambios tempranos es la hipermetilación del promotor génico GSTP1, lo que
origina la pérdida de función de un gen que elimina carcinógenos.
*Se piensa que el riesgo se agrava con el alto consumo alimentario de grasas como el ácido linoleico o de carbohidratos aromáticos policíclicos, como
los que se forman al cocinar las carnes rojas.
DIAGNÓSTICO
DETECCIÓN TEMPRANA
De acuerdo a los resultados del estudio PLCO (próstata, pulmón, colorectal y ovario) realizado en Estados Unidos, después de 7 a 10 años de
seguimiento, la tasa de mortalidad por cáncer de próstata es muy baja y no difiere significativamente entre el grupo con y sin detección de cáncer de
próstata. El ERSPC (Estudio Europeo Aleatorizado para la Detección de Cáncer de Próstata) en Europa, demostró que la detección basada en el APE
reduce la tasa de mortalidad por cáncer de próstata en 20% pero se asocia con un elevado riesgo de sobre diagnóstico.
No se recomienda la realización de tamizaje de cáncer de próstata a población masculina asintomática entre 50 a 69 años de edad empleando la
prueba de APE y el TR, debido a que se tiene evidencia de que no es efectivo en la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata; a que su
implantación representaría un elevado impacto presupuestal y a que se expondría a los pacientes a riesgos innecesarios.
Dada la importancia creciente de esta enfermedad para la población mexicana se recomienda estudiar la posibilidad de otros programas de
sensibilización, prevención y detección oportuna del cáncer de próstata. Dichos programas deberán acompañarse de difusión de medidas de
prevención y de promoción de conductas saludables entre la población en general.
La Sociedad Americana de Cáncer (ACS) y la Asociación Americana de Urología (AUA) recomiendan que los hombres con factores de riesgo alto para
cáncer de próstata, como son historia familiar y raza negra, comiencen una detección temprana (APE y TR) antes de los 50 años. La AUA recomienda
que sea a los 40 años, mientras que la ACS recomienda a los 45 años.
http://www.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verContenidoEstudio.faces?idSubtema=337&idContenido=230 1/6
TACTO RECTAL (TR)
La próstata está situada justo por delante del recto, por lo que puede ser palpada con tacto rectal. Ésta es una exploración en la que el médico,
utilizando guantes y lubricante, introduce su dedo índice en el recto del paciente para percibir cualquier área dura, irregular o anormal en la próstata que
pudiera significar cáncer. La mayoría de los cánceres se presentan en la parte posterior de esta glándula en forma de nódulos indoloros y pétreos. La
prueba es indolora y breve.
Aunque la detección temprana no ha demostrado una disminución en la mortalidad por cáncer de próstata, la recomendación para practicarse el TR y la
APE causó una migración de las etapas del cáncer de próstata en los Estados Unidos de Norteamérica, con un descenso de cáncer metastásico de
75% entre 1992 y 2002. Actualmente, el 70 a 80% de los cánceres de próstata son “órgano confinado”.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (APE)
El APE es “órgano específico” pero no “cáncer específico”; puede elevarse en hiperplasia prostática benigna, prostatitis y otras condiciones no
malignas, como lo son infecciones, eyaculación o manipulación prostática. El 70% de los cánceres se detectan empleando un punto de corte del APE
mayor a 4 ng/ml.
ZONA GRIS DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
Cuando el APE total se encuentra entre 4 y 10 ng/ml, la elevación puede ser por patología benigna o maligna, por lo que en estos rangos del APE se
emplean diferentes variantes para sospechar la posibilidad de cáncer, entre las cuales se encuentran:
Relación de APE fracción libretotal < 20%.
Velocidad de APE > 0.75 ng/ml/año.
ULTRASONIDO TRANSRECTAL DE PRÓSTATA
El ultrasonido (USG) transrectal se recomienda sólo para dirigir las biopsias, no para ser el método de rutina.
El USG transrectal tiene dos papeles en el diagnóstico del cáncer de próstata:
Identificar lesiones sospechosas.
Mejorar la certeza de la biopsia.
La imagen clásica de una zona hipoecóica en la zona periférica valorada por ultrasonido transrectal de próstata no siempre se observa, de hecho
37.6% de los tumores son isoecóicos.
Biopsia transrectal de próstata.
Es el estudio que se utiliza para confirmar el diagnóstico, se debe realizar guiándose por ultrasonido y en los siguientes casos:
a) Pacientes con sospecha clínica al tacto rectal y elevación del APE sérico.
b) Pacientes sin sospecha al tacto rectal, pero con alteración en los niveles de APE entre 4 y 10 ng/ml, con disminución del 20% de la fracción libre,
densidad mayor de 0.15, velocidad mayor de 0.75ng/ml/año y tiempo de duplicación menor a 3 meses.
c) Pacientes sin sospecha clínica al tacto rectal y elevación del APE sérico por arriba de 10 ng/ml.
d) A todo paciente con hallazgos anormales al tacto rectal, aún sin alteración en los niveles de APE.
La tomografía axial computarizada (TAC).
Este estudio se utiliza para clasificar en etapas a los pacientes con diagnóstico por biopsia:
No se recomienda realizarla en pacientes asintomáticos con diagnóstico de cáncer de próstata y niveles séricos menores de 20 ng/ml, ya que la
posibilidad de hallazgos positivos es aproximadamente del 1 %.
Sí se recomienda realizarla en pacientes con alto riesgo de tener actividad metastásica linfática (cáncer de alto riesgo), en donde la especificidad de
una TAC positiva es de 93 a 96 %.
El gamagrama óseo.
Actualmente se considera el método más sensible de evaluación de las metástasis óseas, ya que es superior a la evaluación clínica, serie ósea
metastásica y medición de niveles séricos de fosfatasa alcalina. Se recomienda realizarlo solo en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo.
Biopsia de próstata
El diagnóstico de cáncer se confirma mediante una biopsia con aguja guiada por TRUS (ecografía transrectal). La observación directa asegura que se
extraen muestras de todas las zonas de la glándula. Es conveniente obtener un mínimo de seis "fragmentos" separados, tres de la derecha y tres de la
izquierda, y también otro fragmento más de la zona transicional, si procede clínicamente. No se recomienda obtener material de biopsia en el individuo
con prostatitis mientras no se haya hecho un ciclo de antibioticoterapia. El valor pronóstico positivo del tacto rectal anormal es de 21%, en tanto que
25% de los varones con PSA >4 ng/ml y anormalidades en el tacto rectal, y 17% de los que tienen PSA de 2.5 a 4.0 ng/ml y datos normales de DRE,
tienen cáncer. Se recomienda repetir la biopsia en caso de que el estudio histopatológico sea negativo y haya anormalidades en el tacto rectal.
MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA
De acuerdo a los siguientes criterios, es necesario enviar un paciente al Segundo Nivel de atención para su evaluación y tratamiento especializado:
Son criterios de referencia:
Tacto rectal con sospecha de cáncer.
Tacto rectal con sospecha de cáncer.
APE total >10 ng/ml.
APE entre 4 y 10 ng/ml con:
a) Relación de APE fracción libre / APE total < 20%.
b) Velocidad del APE > 0.75 ng/mL/año.
Tratamiento de la enfermedad benigna
Los sujetos asintomáticos no necesitan tratamiento, sea cual sea el tamaño de la glándula, en tanto que podrían necesitar alguna intervención
operatoria los varones que no pueden orinar, los que muestran hematuria macroscópica y los que tienen infección recurrente o cálculos vesicales. Lo
normal es que no aparezca obstrucción y que los síntomas permanezcan estables a lo largo del tiempo. En tales casos, por medio de la uroflujometría
se identifica a los varones con velocidad normal de flujo, que posiblemente no se beneficien del tratamiento, y a los que tienen grandes volúmenes
residuales después de la micción, que podrían necesitar otras intervenciones. Los estudios de presiónflujo detectan una disfunción primaria de la
vejiga. Se recomienda practicar una cistoscopia si se corrobora la presencia de hematuria y para valorar el infundíbulo de salida de las vías urinarias
antes de las operaciones. Es recomendable la práctica de estudios de imagen de la porción superior de las vías urinarias en todo sujeto con hematuria
o antecedentes de cálculos, o que haya tenido problemas de vías urinarias. Se ha demostrado que fármacos como la finasterida, que bloquea la
conversión de testosterona en dihidrotestosterona, disminuyen el tamaño de la próstata, aumentan las velocidades del flujo de orina y también mejoran
los síntomas. Estos fármacos también disminuirán 50% los niveles "basales" o iniciales del PSA, aspecto importante cuando se utilizan estas cifras para
orientar las recomendaciones respecto a las biopsias.
Los bloqueadores adrenérgicos alfa, como la terazosina, relajan el músculo de fibra lisa del cuello de la vejiga y mejoran las velocidades máximas del
flujo de orina. Ningún dato ha demostrado que estos agentes influyan en la evolución de la enfermedad. Las técnicas operatorias comprenden la
extirpación transuretral de la próstata (transurethral resection of the prostate, TURP), la incisión transuretral y la extracción de la glándula a través de
una vía de acceso retropúbica, suprapúbica o perineal. Se han utilizado también técnicas como la TULIP (prostatectomía inducida por láser orientada
por ultrasonografía y por vía transuretral [transurethral ultrasoundguided laserinduced prostatectomy]), las espirales, las endoprótesis y la hipertermia.
Prostatectomía retropúbica radical
Con la técnica radical se busca: extirpar totalmente el cáncer, dejando un margen limpio; no perder la continencia, gracias a la conservación del esfínter
externo, y conservar la potencia sexual, al dejar indemnes los nervios del sistema autónomo en el paquete neurovascular. Se recomienda la
prostatectomía retropúbica radical (radical retropubic prostatectomy, RRP) para los varones cuya esperanza de vida rebase los 10 años, y para
realizarla se utilizan las vías de acceso retropúbica, perineal y laparoscópica. Los resultados se pueden conocer de antemano por el uso de
nomogramas posoperatorios que incluyen los factores previos al tratamiento y los datos histopatológicos en la pieza operatoria. La "ineficacia" basada
en las cifras de antígeno prostatoespecífico se define como un valor detectable de 0.2 o 0.4 ng/ml, aunque su definición exacta varía de una serie a
otra. Se advierte una mejoría incesante de las técnicas, como sería una mayor capacidad de localizar el tumor en el interior de la próstata o fuera de
ella por medio de diferentes algoritmos de biopsia y con estudios de imagen. El resultado es la mejor selección de los pacientes y la planificación
quirúrgica, lo que ha dado lugar a un lapso de recuperación más breve y a cifras más altas de continencia y potencia sexual. Entre los factores
vinculados con la incontinencia están la senectud, la uretra más corta, la técnica operatoria, la conservación de los paquetes neurovasculares y la
aparición de estenosis en la anastomosis. La experiencia operatoria también constituye un factor importante. En una serie se observó que 6% de los
pacientes tuvieron incontinencia urinaria de esfuerzo (stress urinary incontinence, SUI) leve, que obligó a utilizar una compresa absorbente/día; 2%
tuvieron SUI moderada (más de una compresa absorbente/día), y 0.3% SUI intensa (que obligó a usar un esfínter artificial). Al año había continencia
completa en 92% de los operados. En cambio, los resultados de una población estadounidense atendida por el sistema MEDICARE, con sujetos
tratados en múltiples centros, indicó que tres, 12 y 24 meses después de la operación 58, 35 y 42% de los operados utilizaban compresas absorbentes
en su ropa íntima, y que 24, 11 y 15% señalaron que las fugas de orina eran intensas (incontinencia). Los factores vinculados con la recuperación de la
función eréctil incluyeron que el varón tuviera menor edad, que sus erecciones tuvieran buena calidad antes de la operación y el hecho de que no
hubiera daño de los paquetes neurovasculares. La función eréctil reaparece en una mediana de cuatro a seis meses si están indemnes los paquetes
mencionados. La potencia disminuye a la mitad si se extirpó por lo menos un paquete nervioso. En los enfermos en que, para controlar el cáncer, hubo
que extirpar los dos haces o paquetes, se estudia la colocación del nervio sural como injerto. En general, al contar con fármacos como el sildenafilo,
candelillas intrauretrales de alpostradilo e inyecciones intracavernosas de vasodilatadores, muchos pacientes recuperan una función sexual
satisfactoria.
Los pacientes de alto riesgo son aquéllos en que es muy probable que la cirugía sola sea ineficaz, basándose en los factores previos al tratamiento. En
estas situaciones, los nomogramas y los modelos de predicción llegan a un tope no franqueable. Es punto de controversia la probabilidad exacta de
tener éxito o fracasar, que haría que el médico recomendara otros métodos y el paciente intentara efectuarlos. Por ejemplo, quizá convenga
recomendar la cirugía radical en un varón joven con escasa probabilidad de curación. Para mejorar los resultados de la cirugía en los casos de alto
riesgo, se ha explorado la hormonoterapia neocoadyuvante. Los resultados de varios ensayos de grandes dimensiones que probaron tres u ocho
meses de ablación androgénica antes de la operación mostraron reducciones de los niveles séricos de PSA de 96%, disminuciones del volumen de la
próstata de 34% y descensos de los índices de positividad de los márgenes de 41 a 17%. Por desgracia, las hormonas no mejoraron la supervivencia
sin recidiva del PSA. Por las razones comentadas, no se recomienda la hormonoterapia neocoadyuvante.
Radioterapia
La radioterapia se aplica por medio de un haz externo, por la implantación de elementos radiactivos (semillas) en la glándula o por una combinación de
estas técnicas. Los procedimientos actuales de irradiación con haz externo siguen planes conformativos tridimensionales para llevar al máximo la dosis
aplicada al tumor y al mínimo la exposición de las estructuras normales vecinas. La adición de la modulación de intensidad (IMRT) ha permitido seguir
modelando las curvas de isodosis, aplicar dosis mayores al tumor y disminuir la exposición del tejido normal.
REHABILITACIÓN
PRONÓSTICO
La clasificación TNM es utilizada para etapificar el cáncer de próstata, esta describe la extensión del tumor primario (T) la ausencia o presencia de
diseminación cercana o diseminación a ganglios linfáticos (N) o la diseminación a distancia o metástasis (M). Esta clasificación aplica para
adenocarcinomas y carcinomas escamosos, pero no para sarcoma o carcinoma de células transicionales de la próstata.
Para determinar el estadio del cáncer de próstata en los pacientes, utilizar la clasificación TNM.
Clasificación de Cáncer de próstata
TNM (Tumor, Nódulo, Metástasis)
T Tumor primario
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
T1a Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado
T1b Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado
T1c Tumor identificado por biopsia de aguja (por APS elevado)
T2 Tumor localizado a próstata
T2a El tumor afecta la mitad de un lóbulo o menos
T2b El tumor compromete más de la mitad de un lóbulo pero no ambos
T2c El tumor afecta ambos lóbulos
T3 Tumor se extiende a través de la cápsula prostática
T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
T4 El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, el esfínter externo, el recto, los
músculos elevadores y/o la pared de la pelvis
N Nódulos linfáticos regionales
NX Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
N0 No existe metástasis ganglionar linfática regional
N1 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es)
M – Metástasis a distancia
MX Metástasis distante no puede ser evaluada
M0 No hay metástasis distante
M1 Metástasis a distancia
M1a Ganglio(s) linfático(s) no regional (es)
M1b Hueso(s)
M1c Otro(s) sitio(s)
Fuente: modificada de American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2002.
La agresividad del tumor puede ser determinada por el examen microscópico de las células cancerosas, el sistema de gradación tumoral más
comúnmente utilizado es la escala de Gleason. Este sistema asigna un grado primario al grado más predominante (1 a 5), y un grado secundario al
segundo más predominante, el Gleason es obtenido por la suma de los dos valores asignados (en una escala de 2 a 10).
De acuerdo a la escala de Gleason se establece al grado de diferenciación con fines pronósticos:
Grado 1 = bien diferenciado (Gleason 2 a 4)
Grado 2 = moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a 6)
Grado 3 = pobremente diferenciado (Gleason de 7 a 10)
Utilizar la escala de Gleason para determinar el grado de diferenciación celular con fines de tratamiento y pronóstico.
Los esquemas de estratificación de riesgo se han desarrollado con base en el nivel de: APE, escala de Gleason y clasificación T de la AJCC 2002
dividiéndose en tres grupos:
Bajo riesgo APE <10ng/ml Gleason <=6 y estadio clínico T1 a T2A.
Riesgo Intermedio: APE de 10 a 20, Gleason de 7 o estadio clínico T2b a T2c.
Alto Riesgo: APE>20, Gleason de 8 a 10, T3 a T4
Estratificar los grupos de riesgo utilizando las escalas mencionadas, con fines de tratamiento y pronóstico.

BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de Referencia Rápida. Prevención y detección temprana del cáncer de próstata en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 21/Marzo/2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/021_GPC_CaProstata/SSA_021_08_GRR.pdf

PARA MAYOR INFORMACIÓN VISITA:
Guía de Práctica. Prevención y detección temprana del cáncer de próstata en el primer nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 21/Marzo/2013.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/021_GPC_CaProstata/SSA_021_08_EyR.pdf
Medicina Interna Harrison 16ª Edición en Español. Paginas32293232
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
FACTORES DE RIESGO
Factores confirmados:
Antecedentes familiares*
Raza negra
Raza negra
Edad
Factores en debate:
Alimentación
Conducta sexual
Consumo de alcohol
Exposición a radiaciones ultravioleta
Exposición ocupacional
* El cáncer de próstata familiar se presenta en el 9% de los pacientes confirmados; es definido cuando dos o más familiares afectados han desarrollado
la enfermedad a edad temprana (antes de los 55 años). Los pacientes con cáncer de próstata hereditario usualmente lo presentan seis a siete años
antes que aquellos con cáncer espontáneo.
El uso del antígeno prostático específico (APE) en combinación con el tacto rectal (TR) es menos controversial y recomendado en muchas guías como
ayuda al diagnóstico temprano.
De acuerdo con la Sociedad Americana de Cáncer (ACS) y la Asociación Americana de Urología (AUA), se recomienda practicar el estudio
anualmente, a partir de los 50 años de edad.
En la práctica clínica, una relación de APE fracción libre total < a 20% y una velocidad del APE > a 0.75 ng/mL/año, se asocian con un mayor riesgo
de cáncer de próstata. Por lo anterior, se recomienda realizar una biopsia de próstata en estos pacientes.
El APE es “órgano específico” pero no “cáncer específico”; puede elevarse en hiperplasia prostática benigna, prostatitis, y otras condiciones no
malignas, como lo son infecciones, eyaculación o manipulación prostática.

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