PENDAHULUAN (GDS) ≥ 200 mg/dl dan gula darah

Diabetes mellitus (DM) puasa ≥ 126 mg/dl.2

didefinisikan sebagai suatu penyakit DM yang tidak terkontrol

atau gangguan metabolisme kronis dengan baik dapat menimbulkan

dengan multi etiologi yang ditandai berbagai komplikasi salah satunya

dengan tingginya kadar gula darah yaitu ulkus diabetikum. Ulkus

disertai dengan gangguan diabetikum merupakan luka terbuka

metabolisme karbohidrat, lipid dan pada lapisan kulit sampai kedalam

protein sebagai akibat insufisiensi dermis. Komplikasi ini dapat terjadi

fungsi insulin. Insufisiensi fungsi karena adanya hiperglikemia dan

insulin dapat disebabkan oleh neuropati yang menyebabkan berbagai

gangguan atau defisiensi produksi perubahan pada kulit dan otot,

insulin oleh sel-sel beta Langerhans sehingga terjadi ketidakseimbangan

kelenjar pankreas, atau disebabkan distribusi tekanan pada telapak kaki

oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh dan selanjutnya akan mempermudah

terhadap insulin.1 Klasifikasi DM terjadinya ulkus.3

menjadi 4 yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, Ulkus diabetikum di Indonesia

DM gestastional, DM tipe khusus. merupakan permasalahan yang belum

Seseorang dapat didiagnosa DM dapat dikelola dengan baik. Faktor-

apabila mempunyai gejala klasik DM faktor yang dapat terjadinya ulkus

seperti poliuria, polidipsi dan polifagi yaitu DM > 10 tahun, kadar kolestrol >

diserta dengan gula darah sewaktu 200 mg/dl, kadar HDL < 45 mg/dl,

ketidak patuhan diet DM, kurangnya

latihan fisik, perawata kaki tidak ini serta kesadaran para tenaga

teratur dan penggunaan alas kaki yang kesehatan untuk menanggulanginya

tidak tepat. Proses penuaan secara merupakan hal yang sangat penting

degeneratif berdampak pada dalam menurunkan insidens penyakit

perubahan secara keseluruhan. 4 ini.3

Penderita DM dengan riwayat

ulkus sebelumnya beresiko terjadinya TINJAUAN PUSTAKA

ulkus berulang. Hal ini dapat DEFINISI

disebabkan karena banyaknya Diabetes melitus (DM)

penderita DM yang mengatakan tidak merupakan suatu penyakit metabolik

paham dalam melakukan pencegahan dengan karakteristik hiperglikemia

terhadap terjadinya ulkus berulang yang terjadi karena kelainan sekresi

sehingga memperburuk kondisi insulin, kerja insulin atau kedua-

kesehatan. Dengan demikian untuk duanya.10,14 Terjadinya gangguan

penanganan DM memerlukan metabolisme karbohidrat, lemak dan

sepanjang usia penderitanya dan juga protein yang disebabkan oleh

memerlukan biaya yang sangat besar. kekurangan hormon insulin secara

Jika tidak ditangani dengan baik, maka relatif maupun absolut. Apabila

DM dengan komplikasi ulkus dibiarkan tidak terkendali dapat

diabetikum ini akan menyebabkan terjadinya komplikasi metabolik akut

angka kecacatan pasien semakin maupun komplikasi vaskuler jangka

tinggi. Sehingga diharapkan panjang yaitu mikroangiopati dan

penanganan dan pencegahan penyakit makroangiopati.3

ETIOLOGI penyakit eksokrin pankreas,

Klasifikasi dan etiologi DM endokrinopati, karena obat/

menurut American Diabetes zat kimia, infeksi,

Association (ADA) tahun 2009 imunologi, dan sindrom

membagi klasifikasi DM menjadi 4 genetik.

diantaranya sebagai berikut: d. DM pada kehamilan.

a. DM tipe 1 yaitu terjadi

destruksi sel β pulau EPIDEMIOLOGI

langerhans pankreas, Prevalensi DM pada tahun

umumnya menjurus ke 2010 diperkirakan sekitar 6,4% di

defisiensi insulin absolut seluruh dunia, yaitu lebih dari 280 juta

akibat melalui proses orang menderita DM. Diperkirakan

imunologik atau idiopatik. penderita DM di seluruh dunia akan

b. DM tipe 2 (bervariasi mulai meningkat yaitu 366 juta orang pada

yang predominan resistensi tahun 2030.1

insulin disertai defisiensi Tingkat prevalensi DM di

insulin relatif sampai yang Amerika Serikat terdapat sekitar 16

predominan gangguan juta kasus dan setiap tahunnya

sekresi insulin bersama didiagnosis 600.000 kasus baru.

resistensi insulin). Sebanyak 75% penderita DM akhirnya

c. DM tipe lain akibat defek meninggal karena penyakit vaskuler.

genetik fungsi sel β, defek Secara epidemiologi, diperkirakan

genetik kerja insulin, bahwa pada tahun 2030 prevalensi

DM di Indonesia mencapai 21,3 juta mielin sehingga pasien kurang

orang. waspada terhadap trauma minor,

bahkan tidak mengetahui bahwa telah

PATOFISIOLOGI5 terjadi luka. Terganggunya

Ulkus diabetikum terjadi akibat proprioseptif menyebabkan distribusi

adanya perubahan makrovaskuler yang berat yang salah, terutama pada saat

dalam hal ini terjadi neuropati dan berjalan sehingga dapat menyebabkan

Peripheral Vascular Disease (PVD). ulkus. Gangguan aliran darah

Patogenesisnya bersifat multifaktor superfisial kaki membuat kulit menjadi

dan diduga akibat perubahan patologis kering dan mudah terbentuk fissura.

yang diinduksi hiperglikemia pada Buruknya sirkulasi darah

neuron-neuron dan iskemia karena mengakibatkan terganggunya

berkurangnya aliran darah penyembuhan luka, sehingga luka

neurovaskuler yang berakibat rusaknya yang kecil bisa menjadi lebih besar.

neuron. Selain neuropati dan PVD, DIAGNOSIS3

Infeksi merupakan faktor yang juga Untuk mendiagnosis ulkus

berperan terhadap terjadinya ulkus diabetikum perlu untuk mengetahui

diabetikum, tapi jarang sekali infeksi gejala yang ditimbulkannya.Tanda dan

penyebab tunggalnya terjadinya ulkus, gejala ulkus diabetikum yaitu :

tapi merupakan komplikasi dari 1. Sering kesemutan.

iskemia dan neuropati. Akibat dari 2. Nyeri kaki saat istirahat.

neuropati yang mengenai syaraf 3. Sensasi rasa berkurang.

sensorik perifer dan rusaknya serabut

 4. Kerusakan Jaringan infeksi dan menentukan

(nekrosis). kuman penyebabnya.

5. Penurunan denyut nadi

arteri dorsalis pedis, tibialis PENATALAKKSANAAN6

dan poplitea. Penatalaksanaan Diabetes

6. Kaki menjadi atrofi, dingin Melitus dapat dilakukan dengan cara

dan kuku menebal. pengelolaan yang baik. Tujuan

7. Kulit kering penatalaksanaan secara umum menurut

Diagnosis ulkus diabetikum adalah meningkatkan kualitas hidup

meliputi : penderita Diabetes.

1. Pemeriksaan Fisik : inspeksi Penatalaksanaan dikenal

kaki untuk mengamati dengan empat pilar penatalaksanaan

terdapat ulkus pada kulit diabetes melitus, yang meliputi :

atau jaringan tubuh pada edukasi, terapi gizi medis, latihan

kaki, pemeriksaan sensasi jasmani dan pengelolaan farmakologis.

vibrasi/rasa berkurang atau Pengelolaan DM dimulai dengan

hilang, palpasi denyut nadi pengaturan makan dan latihan jasmani

arteri dorsalis pedis selama beberapa waktu (2-4 minggu).

menurun atau hilang. Apabila kadar glukosa darah belum

2. Pemeriksaan Penunjang : mencapai sasaran, dilakukan intervensi

Pemeriksaan laboratorium farmakologis dengan obat

untuk mengetahui apakah hipoglikemik oral (OHO) dan atau

ulkus diabetikum menjadi suntikan insulin. Pada keadaan

tertentu, OHO dapat segera diberikan penderita dalam menuju perubahan

secara tunggal atau langsung perilaku. Untuk mencapai keberhasilan

kombinasi, sesuai indikasi. Dalam perubahan perilaku, dibutuhkan

keadaan dekompensasi metabolik edukasi yang komprehensif

berat, misalnya ketoasidosis, stres pengembangan ketrampilan dan

berat, berat badan yang menurun motivasi. Edukasi secara individual

dengan cepat, adanya ketonuria, dan pendekatan berdasarkan

insulin dapat segera diberikan. penyelesaian masalah merupakan inti

Pengetahuan tentang pemantauan perubahan perilaku yang berhasil.

mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia Perubahan perilaku hampir sama

dan cara mengatasinya harus diberikan dengan proses edukasi yang

kepada pasien, sedangkan pemantauan memerlukan penilaian, perencanaan,

kadar glukosa darah dapat dilakukan implementasi, dokumentasi dan

secara mandiri, setelah mendapat evaluasi.

pelatihan khusus. b. Terapi Gizi Medis

a. Edukasi Standar yang dianjurkan adalah

Diabetes Melitus umumnya terjadi makanan dengan komposisi yang

pada saat pola gaya hidup dan perilaku seimbang dalam hal karbohidrat,

telah terbentuk dengan kokoh. protein, lemak, sesuai dengan

Keberhasilan pengelolaan diabetes kecukupan gizi baik sebagai berikut :

mandiri membutuhkan partisipasi aktif • Karbohidrat : 45 – 65% total asupan

penderita, keluarga dan masyarakat. energi

Tim kesehatan harus mendampingi

• Protein : 10 – 20% total asupan mempertahankan berat badan supaya

energi mendekati ideal.

Universitas Sumatera Utara c. Latihan Jasmani

• Lemak : 20 – 25 % kebutuhan kalori Kegiatan jasmani sehari-hari dan

Jumlah kalori disesuaikan dengan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali

pertumbuhan, status gizi, umur, stres seminggu selama kurang lebih 30

akut, dan kegiatan jasmani untuk menit), merupakan salah satu pilar

mencapai dan mempertahankan berat dalam pengelolaan DM tipe 2.

badan ideal. Jumlah kalori yang Kegiatan sehari-hari seperti berjalan

diperlukan dihitung dari berat badan kaki ke pasar, menggunakan tangga,

ideal dikali kebutuhan kalori basal (30 berkebun harus tetap dilakukan

Kkal/kg BB untuk laki-laki dan 25 Konsensus Pengelolaan dan

Kkal/kg BB untuk wanita). Kemudian Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di

ditambah dengan kebutuhan kalori Indonesia 2006. Latihan jasmani selain

untuk aktifitas, koreksi status gizi, dan untuk menjaga kebugaran juga dapat

kalori yang diperlukan untuk menurunkan berat badan dan

menghadapi stres akut sesuai dengan memperbaiki sensitivitas insulin,

kebutuhan. Pada dasarnya kebutuhan sehingga akan memperbaiki kendali

kalori pada diabetes tidak berbeda glukosa darah. Latihan jasmani yang

dengan non diabetes yaitu harus dapat dianjurkan berupa latihan jasmani

memenuhi kebutuhan untuk aktifitas yang bersifat aerobik seperti : jalan

baik fisik maupun psikis dan untuk kaki, bersepeda santai, jogging, dan

berenang. Latihan jasmani sebaiknya

disesuaikan dengan umur dan status kurang, namun masih boleh diberikan

kesegaran jasmani. Untuk mereka kepada pasien dengan berat badan

yang relatif sehat, intensitas latihan lebih. Untuk menghindari

jasmani bisa ditingkatkan, sementara hipoglikemia berkepanjangan pada

yang sudah mendapat komplikasi DM berbagai keadaaan seperti orang tua,

dapat dikurangi. Hindarkan kebiasaan gangguan faal ginjal dan hati, kurang

hidup yang kurang gerak atau nutrisi serta penyakit kardiovaskular,

bermalas-malasan. tidak dianjurkan penggunaan

d. Pengelolaan Farmakologis sulfonilurea kerja panjang.

Sarana pengelolaan farmakologis 2. Glinid

diabetes mellitus dapat berupa Obat Glinid merupakan obat yang cara

Hipoglikemik Oral (OHO). kerjanya sama dengan sulfonilurea,

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dengan penekanan pada meningkatkan

dibagi menjadi 4 golongan, antara lain sekresi insulin fase pertama. Golongan

A. Pemicu sekresi insulin (insulin ini terdiri dari 2 macam obat yaitu:

secretagogue) : sulfonilurea dan Repaglinid (derivat asam benzoat) dan

glinid Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat

1. Sulfonilurea ini diabsorpsi dengan cepat setelah

Obat golongan ini mempunyai pemberian secara oral dan diekskresi

efek utama meningkatkan sekresi secara cepat melalui hati.

insulin oleh sel beta pankreas, dan Ulkus

merupakan pilihan utama untuk pasien Tujuan utama dalam

dengan berat badan normal dan penatalaksanaan ulkus diabetes adalah

penutupan luka. Penatalaksanaan ulkus perawatan luka. Debridement adalah

d iabetes secara garis besar ditentukan suatu tindakan untuk membuang

oleh derajat keparahan ulkus, jaringan nekrosis, callus dan jaringan

vaskularisasi dan adanya infeksi.3 fibrotik. Jaringan mati yang dibuang

Dasar dari perawatan ulkus diabetes sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke

meliputi 3 hal yaitu debridement, jaringan sehat. Debridement

offloading dan kontrol infeksi. meningkatkan pengeluaran faktor

1. Perawatan umum dan diabetes pertumbuhan yang membantu proses

Regulasi glukosa darah perlu penyembuhan luka. 3,6,18 Metode

dilakukan, meskipun belum ada bukti debridement yang sering dilakukan

adanya hubungan langsung antara yaitu surgical (sharp), autolitik,

regulasi glukosa darah dengan enzimatik, kimia, mekanis dan

penyembuhan luka. Hal itu disebabkan biologis. Metode surgical, autolitik dan

fungsi leukosit terganggu pada pasien kimia hanya membuang jaringan

dengan hiperglikemia kronik. nekrosis (debridement selektif),

Perawatan meliputi beberapa faktor sedangkan metode mekanis membuang

sistemik yang berkiatan yaitu jaringan nekrosis dan jaringan hidup

hipertensi, hiperlipidemia, penyakit (debridement non selektif). Surgical

jantung koroner, obesitas, dan debridement merupakan standar baku

insufisiensi ginjal. pada ulkus diabetes dan metode yang

2. Debridement paling efisien, khususnya pada luka

Debridement menjadi salah yang banyak terdapat jaringan nekrosis

satu tindakan yang terpenting dalam atau terinfeksi. Pada kasus dimana
infeksi telah merusak fungsi kaki atau nekrotik pada dasar luka. Teknik

membahayakan jiwa pasien, amputasi debridement mekanis yang sederhana

diperlukan untuk memungkinkan adalah pada aplikasi kasa basah-kering

kontrol infeksi dan penutupan luka (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain

selanjutnya. Debridement enzimatis kasa basah dilekatkan pada dasar luka

menggunakan agen topikal yang akan dan dibiarkan sampai mengering,

merusak jaringan nekrotik dengan debris nekrotik menempel pada kasa

enzim proteolitik seperti papain, dan secara mekanis akan terkelupas

colagenase, fibrinolisin-Dnase, dari dasar luka ketika kasa dilepaskan.

papainurea, streptokinase, 3. Offloading

streptodornase dan tripsin. Agen Offloading adalah pengurangan

topikal diberikan pada luka sehari tekanan pada ulkus, menjadi salah satu

sekali, kemudian dibungkus dengan komponen penanganan ulkus diabetes.

balutan tertutup. Penggunaan agen Ulserasi biasanya terjadi pada area

topikal tersebut tidak memberikan telapak kaki yang mendapat tekanan

keuntungan tambahan dibanding tinggi. Bed rest merupakan satu cara

dengan perawatan terapi standar. Oleh yang ideal untuk mengurangi tekanan

karena itu, penggunaannya terbatas tetapi sulit untuk dilakukan Total

dan secara umum diindikasikan untuk Contact Casting (TCC) merupakan

memperlambat ulserasi dekubitus pada metode offloading yang paling efektif.

kaki dan pada luka dengan perfusi TCC dibuat dari gips yang dibentuk

arteri terbatas. Debridement mekanis secara khusus untuk menyebarkan

mengurangi dan membuang jaringan beban pasien keluar dari area ulkus.
Metode ini memungkinkan penderita diabetes, maka diperlukan pendekatan

untuk berjalan selama perawatan dan sistemik untuk penilaian yang lengkap.

bermanfaat untuk mengontrol adanya Diagnosis infeksi terutama

edema yang dapat mengganggu berdasarkan keadaan klinis seperti

penyembuhan luka. Meskipun sukar eritema, edema, nyeri, lunak, hangat

dan lama, TCC dapat mengurangi dan keluarnya nanah dari luka.

tekanan pada luka dan itu ditunjukkan Penentuan derajat infeksi menjadi

oleh penyembuhan 73-100%. Kerugian sangat penting. Menurut The Infectious

TCC antara lain membutuhkan Diseases Society of America membagi

ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips infeksi menjadi 3 kategori, yaitu:

dapat menimbulkan luka baru, 1. Infeksi ringan : apabila didapatkan

kesulitan untuk menilai luka setiap eritema < 2 cm

harinya. Karena beberapa kerugian 2. Infeksi sedang: apabila didapatkan

TCC tersebut, lebih banyak digunakan eritema > 2 cm

Cam Walker, removable cast walker, 3. Infeksi berat : apabila didapatkan

sehingga memungkinkan untuk gejala infeksi sistemik.

inspeksi luka setiap hari, penggantian Ulkus diabetes yang terinfeksi dibagi

balutan, dan deteksi infeksi dini. menjadi 2 kelompok, yaitu:

4. Penanganan Infeksi 1. Non-limb threatening : selulitis <

Ulkus diabetes memungkinkan 2cm dan tidak meluas sampai tulang

masuknya bakteri, serta menimbulkan atau sendi.

infeksi pada luka. Karena angka

kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus

2. Limb threatening : selulitis > 2cm anaerob misalnya bacteriodes,

dan telah meacapai tulang atau sendi, peptokokus, peptostreptokokus. Pada

serta adanya infeksi sistemik. infeksi berat harus dirawat dirumah

Penelitian mengenai penggunaan sakit, dengan pemberian antibiotika

antibiotika sebagai terapi ulkus yang mencakup gram posistif dan

diabetes masih sedikit, sehingga gram negatif, serta aerobik dan

sebagian besar didasarkan pada anaerobik. Pilihan antibiotika

pengalaman klinis. Terapi antibiotik intravena untuk infeksi berat meliputi

harus didasarkan pada hasil kuftur imipenem-cilastatin, B-lactam B-

bakteri dan kemampuan toksistas lactamase (ampisilin-sulbactam dan

antibiotika tersebut. Pada infeksi yang piperacilintazobactam), dan

tidak membahayakan (non-limb cephalosporin spektrum luass.

threatening) biasanya disebabkan oleh 5. Pembedahan

staphylokokus dan streptokokus. a. Debridement

Infeksi ringan dan sedang dapat Debridement dilakukan untuk

dirawat poliklinis dengan pemberian membuang jaringan mati dan

antibiotika oral, misalnya cephalexin, terinfeksi dari ulkus,callus

amoxilin-clavulanic, moxifloxin atau hipertropik. Pada debridement

clindamycin, Sedangkan pada infeksi juga ditentukan kedalaman dan

berat biasanya karena infeksi adanya tulang atau sendi yang

polimikroba, seperti staphylokokus, terinfeksi.

streptokokus, enterobacteriaceae, b. Pembedahan Revisional

pseudomonas, enterokokus dan bakteri

 Pembedahan revisional 6. Perawatan Luka

dilakukan pada tulang untuk Penggunaan balutan yang

memindahkan titik beban. efeklif dan tepat menjadi bagian yang

Tindakan tersebut meliputi penting untukn memastikan

reseksi metatarsal atau ostektomi penanganan ulkus diabetes yang

c. Pembedahan Vaskuler optimal. Pendapat mengenai

Indikasi pembedahan vaskuler lingkungan sekitar luka yang bersih

apabila ditemukan adanya gejala dan lembab telah diterima luas.

dari kelainan pembuluh darah, Keuntungan pendekatan ini yaitu

yaitu nyeri hebat, luka yang tidak mencegah dehidrasi jaringan dan

sembuh, adanya gangren. kematian sel, akselerasi angiogenesis,

d. Autologous skin graft merupakan dan memungkinkan interaksi antara

ukuran standar penutupan luka faktor pertumbuhan dengan sel target.

partial thickness. Pendapat yang menyatakan bahwa

e. Skin allograft memungkinkan keadaan yang lembab dapat

penutupan luka yang luas dan meningkatkan kejadian infeksi tidak

dalam dimana dasar luka tidak pernah ditemukan. Beberapa jenis

mencukupi untuk dilakukannya balutan telah banyak digunakan pada

autologus skin graft perawatan luka serta didesain untuk

f. Jaringan pengganti kulit mencegah infeksi pada ulkus

g. Penutupan dengan flap (antibiotika), membantu debridement

(enzim), dan mempercepat

penyembuhan luka.16 Balutan basah-

kering dengan normal salin menjadi 7. Terapi Tekanan Negatif dan

standar baku perawatan luka. Selain itu Terapi Oksigen Hiperbarik

dapat digunakan Platelet Derived Penggunaan terapi tekanan

Growth Factor (PDGF), dimana akan negatif berguna pada perawatan

meningkatkan penyembuhan luka, diabetic ulkus karena dapat

PDGF telah menunjukan dapat mengurangi edema, membuang produk

menstimulasi kemotaksis dan bakteri dan mendekatkan tepi luka

mitogenesis neutrofil, fibroblast dan sehingga mempercepat penutupan

monosit pada proses penyembuhan luka. Terapi oksigen hiperbarik juga

luka. Penggunaan pengganti kulit/ dapat dilakukan, hal itu dibuktikan

dermis dapat bertindak sebagai balutan dengan berkurangnya angka amputasi

biologis, dimana memungkinkan pada pasien dengan ulkus diabetes.16

penyaluran faktor pertumbuhan dan

komponen matrik esktraseluler. PROGNOSIS

Recombinant Human Platelet Derived Pada penderita diabetes, 1

Growth Factors (rhPDGF-BB) diantara 20 penderita akan menderita

(beclpermin) adalah satu-satunya ulkus pada kaki dan 1 diantara 100

faktor pertumbuhan yang disetujui penderita akan membutuhkan amputasi

oleh US Food and Drug setiap tahun. Oleh karena itu, diabetes

Administration (FDA). Living skin merupakan faktor penyebab utama

equivalen (LSE) merupakan pengganti amputasi non trauma ekstremitas

kulit biologis yang disetujui FDA bawah di Amerika Serikat. Amputasi

untuk penggunaan pada ulkus diabetes. kontralateral akan dilakukan pada 50%
penderita ini selama rentang 5 tahun ke pertama kali muncul hanya 1 bisul

depan.3 Neuropati perifer yang terjadi dengan ukuran sebesar kelereng.

pada 60% penderita diabetes Kemudian beberapa 2 hari setelah itu

merupakan resiko terbesar terjadinya bisul membesar, semakin merah dan

ulkus pada kaki, diikuti dengan sangat nyeri. Kemudian 4 hari setelah

penyakit mikrovaskuler dan regulasi itu muncul lagi 2 bisul yang semakin

glukosa darah yang buruk. Pada hari semakin besar. 5 hari kemudian

penderita diabetes dengan neuropati, bisul pecah sehingga mengeluarkan

meskipun hasil penyembuhan ulkus nanah dan darah. Kemudian di oleskan

tersebut baik, angka kekambuhanrrya salep antibiotik dan ditutup dengan

66% dan angka amputasi meningkat kain kasa. Pasien mengaku sering

menjadi 12%.3 memakai pampers. Kasa dan pampers

pembalut luka itu jarang diganti.

LAPORAN KASUS Pasien juga mengatakan bahwa

Nn. A (54 tahun) merupakan kegiatan nya sehari hari hanya tirah

PBM via IGD RSUD Arifin Achmad baring di tempat tidur. Pasien juga

provinsi Riau pada tanggal 7 jarang melakukan aktifitas fisik

November dengan keluhan bisul di disebabkan karena pasien juga

pantat sejak 20 hari sebelum masuk menderita gangren di kedua ujung

rumah sakit (SMRS). telapak kaki sehingga pasien sulit

Bisul dipantat bernanah, untuk berjalan. Kegiatan pasien sehari-

membiru dan sudah pecah sebagian. hari hanya tirah baring di tempat tidur

Bisul dirasakan sangat nyeri. Bisul dan duduk di kursi roda. Gangren
sudah di derita pasien sejak 1 tahun terasa lemas dan pusing. Pasien

yang lalu. Pasien mengatakan gangren mengatakan bahwa berat badan nya

nya jarang di rawat dan diobati. Dulu sering menurun beberapa tahun

pasien pernah minum antibiotik tetapi terakhir.

sejak 1 tahun terakhir ini pasien gak Saat di rawat di rumah sakit,

pernah lagi minum antibiotic. Pasien pasien dinyatakan juga gagal ginjal

punya DM sejak 7 tahun yang lalu oleh dokter. Selama rumah sakit pasien

tetapi pasien tidak teratur berobat sudah cuci darah 2x, pada tanggal 10

sehingga gula darahnya tidak november dan 14 november. Beberapa

terkontrol. Gula darah sewaktu 1 bulan terakhir ini pasien mengeluhkan

minggu yang lalu berkisar antara 700, perut semakin membesar dan napas

500, 100, 78. GDS tanggal 17 kadang kadang sesak. Saat aktivitas

November adalah 100 mg/dl. Pasien pasien tidak sesak. Pasien mengaku

pernah berobat kedokter 7 tahun yg jumlah kencing sedikit sejak beberapa

lalu, kemudian didiagnnosa menderita beberpa bulan ini. Warna urin nya

diabetes mellitus tipe II dan kemudian putih kekuning-kuningan, tidak ada

diberi obat, pasien tidak tahu jenis darah dan tidak nyeri saat buang air

obat nya apa. 2 tahun pertama pasien kecil.

rutin minum obat dan kontrol ke Pasien mengatakan ibu nya

dokter , tetapi 3 tahun kebelakangan menderita diabetes. Pasien juga

ini pasien tidak rutin lagi minum obat mengatakan bahwa pasien memiliki

gula dan jarang kontrol ke dokter. tekanan darah tinggi. Pasien tidak

Pasien hanya minum obat jika badan merokok, pasien tidak mempunyai
riwayat asma, pasien tidak pernah jantung normal tidak ada tanda tanda

minum alkohol. Pasien juga mengaku pembesaran jantung. Pada

dulunya tidak pernah olahraga dan pemeriksaan abdomen terlihat perut

mempunyai pola makan yang tidak sedikit cembung, shifting dulnee (+),

teratur dan sering makan makanan undulasi (+). Terdapat abses atau bisul

yang berlemak. di pantat kanan yang sudah pecah

Hasil pemeriksaan umum paien sebagian, berair dan bernanah

ini adalah kesadaran komposmentis, berjumlah 3 buah. Abses ini dapat

keadaan umum sedang, tekanan darah dikategorikan grade 1 skala klasifikasi

170/80, frekuensi nadi 78 kali/ menit, wagner-meggit. Kemudian di kaki kiri

frekuensi napas 20 kali/ menit dan dan kanan ditemukan gangrene grade

suhu 36,5 derjat celcuis, keadaan gizi 4. Pada pemeriksaan ulkus

baik, tinggi badan 154 cm, berat badan didapatkan sensasi rasa berkurang,

49 kg. Indeks masa tubuh pasien ini penurunan denyut nadi arteri dorsalis

20,9 kg/m2 pedis, kaki menjadi atrofi, dingin dan

Pada pemeriksaan fisik kuku menebal dan kulit kering.

ditemukan : skera tidak ikterik, Pada pasien ini dilakukan

konjungtiva anemis, udem palpebra pemeriksaan penunjang yaitu :

minimal, JVP tidak meningkat. pemeriksaan darah rutin, gula darah,

Pemrikasaan paru normal, tidak ada pemeriksaan kimia darah, EKG dan

ronki maupun wheezing. Pemeriksaan ronthen thoraks. Hasil pemeriksaan

fisik jantung juga normal, tidak ada darah rutin hemoglobin 9,2 g/dl,

mur-mur maupun gallop dan batas eritrosit 3.090.000/ mikroliter,

hematokrit 35,7%, leukosit 19800/ ANALISIS MASALH

mikroliter, trombosit 451.000/ Pada pasien ini didiagnosa

mikroliter. Hasil kimia darah yaitu diabetes mellitus tipe II. Penegakan

ureum 108,1 mg/dl, kreatinin 6,55 diagnosa ini berdasarkan anamnesis,

mg/dl. Gula darah sewaktu 337 pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

mg/dl. Pada hasil rontgen thoraks penunjang.

tidak ditemukan kelainan maupun Dari hasil anamnesis riwayat

pembesaran jantung. Pada hasil EKG penyakit sekarang didapatkan keluhan

juga tidak ditemukan kelainan, irama ulkus di pantat kiri, ulkus di ujung

sinus, HR 86 kali/menit, axis normal. telapak kaki kiri dan kanan, BAK

Terapi farmakologis pasien ini sedikit. Riwayat sakit DM sejak 7

adalah insulin novorapid di drip tahun dan pasien tidak rutin berobat.

sebanyak 12 unit sebelum makan dan Hal ini menandakan bahwa pasien

insulin novemir 14 unit sebelum tidur telah menderita DM tipe II yang

malam. Pemberian antibiotik kronik sehingga menimbulkan

ceftriakson injeksi 1 x 1 dan komplikasi ulkus dekubitus dan

meloxicam 1 x ,. Sohobion 2 x 1 tab. gangren di kaki. Ulkus ini muncul

Diagnosis pada pasie ini adalah : karena pasien memiliki kadar gula

1. Ulkus dekubitus darah yang tinggi, sehingga jika terjadi

2. Gangren di ujung telapak kaki luka maka area luka tersebut sangat

kiri dan kanan mudah terinfeksi oleh bakteri. Luka

3. DM tipe 2 dengan kadar gula yang tinggi

4. Gagal ginjal merupakan mdia yang sangat bagus

untuk pertumbuhan bakteri. Dengan ureum 108,1 mg/dl, kreatinin 6,55

demikian luka tersebut jadi sulit mg/dl. Gula darah sewaktu 337

sembuh dan terjadi luka yang kronik mg/dl. Pada hasil rontgen thoraks

yang membuat luka tersebut semakin tidak ditemukan kelainan maupun

lama semakin memburuk kondisinya pembesaran jantung. Pada hasil EKG

jika tidak diberikan pengobatan dan juga tidak ditemukan kelainan, irama

perawatan yang baik. Dan akhirmya sinus, HR 86 kali/menit, axis normal.

luka tersebut jadi ulkus dan gangren. Dengan hasil pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan fisik, seperti yang diatas, pasien mengalami

didapatkan beberapa tanda klinis, anemis karna kadar hb yg rendah.

antara lain konjungtiva anemis, Pasien juga leukositosi ini

shifting dullness (+), undulasi (+), menandakan adanya sebuah infeksi.

ulkus dekubitus dan gangren di ujung Dengan kadar ureum dan kretinin yang

telapak kaki kiri dan kanan. Hal ini meninggi ini menandakan adanya

menandakan pasien mengalami gangguan pada fungsi ginjalnya.

anemia, asites dan adanya infeksi Terapi yang diberikan pada

kronik. pasien berupa RL ditujukan untuk

Hasil pemriksaan laboratorium menggantikan kehilangan akut cairan

hemoglobin darah rutin hemoglobin tubuh dan memudahkan dalam

9,2 g/dl, eritrosit 3.090.000/ mikroliter, pemberian terapi obat-obatan

hematokrit 35,7%, leukosit 19800/ paranteral. Injeksi cef 1 gr/12 jam,

mikroliter, trombosit 451.000/ Cephalosporin spectrum luas

mikroliter. Hasil kimia darah yaitu semisintetik yang diberikan secara

paranteral . Intramuscular diberikan pasien ini disebabkan karena

sebesar 500 mg atau 1 gr, Intravena terjadinya hiperglikemia yang berat

sebesar 500 mg, 1 gr dan 2 gr. dan gagal menurunkan kadar gula

Cefazolin 1 ampul/ 12 jam, antibiotic darah dengan kombinasi obat

golongan cephalosporin diindikasikan hiperglikemia oral dosis optimal.

untuk infeksi gram negatif atau gram

positif. Metronidazole 500 mg/ 12 jam,

antibakteri dan antiprotozoa sintetik KESIMPULAN

derivate nitroimidazoi yang Berdasarkan pembahasan

mempunyai aktifitas bakterisid, diatas disimpulkan bahwa pasien

amebisid dan trikomonosid. Dalam sel didiagnosis sebagai DM tipe II + ulkus

atau mikroorganisme metronidazole dekubitus grade 1 + ulkus di ujung

mengalami reduksi menjadi produk telapak kaki kiri dan kanan grade 4 +

polar. Hasil reduksi ini mempunyai gagal ginjal akut. Pada pasien telah

aksi antibiotik dengan jalan diberikan tatalaksana sesuai diagnosis.

menghambat sintesa asam nukleat.

Metronidazole bekerja efektif baik

local maupun sistemik. Antalgin 1

ampul/ 8 jam merupakan obat anti

inflamasi no steroid, digunakan untuk

mengatasi nyeri. Sohobion 2 X 1 tab,

digunakan untuk kadar Hb yang

kurang. Insulin juga diberikan pada

 2. American Diabetes Association.

Standar of Medicar Care in

Diabetes. Diabetes Care. 2010.

3. Waspadji, S. Kaki diabetes. In A.

W. Sudoyo, B. Setiyohadi, I. Alwi,

M. S. K & S. Setiati (Eds.), Buku

ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta:

Penerbit FK UI. 2009.

4. Hastuti, R.T. Faktor-faktor resiko

ulkus diabetika pada penderita

diabetes mellitus. Semarang :

Universitas Diponegoro. 2010.

DAFTAR PUSTAKA 5. Subekti, I. (2009). Neuropati

1. WHO Department of Diabetik. In A. W. Sudoyo, B.

Noncommunicable Disease Setiyohadi, I. Alwi, M. S. K &

Surveillance Geneva. Definition, S. Setiati (Eds), Buku ajar ilmu

Diagnosis and Classification of penyakit dalam jilid III edisi v.

Diabetes Mellitus and its Jakarta: InternaPublishing.

Complications. Report of a WHO

6. Suyono S. Patofisiologi
ConsultationPart 1: Diagnosis and
Diabetes Mellitus. Dalam
Classification of Diabetes Mellitus
Soegondo S, Soewondo P dan
. 1999
Subekti I (eds).

Penatalaksanaan Diabetes

Mellitus Terpadu, Pusat

Diabetes dan Lipid RSUP

Nasional Cipto

Mangunkusumo-FKUI,

Jakarta. 2009.