BAB II

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn FI
No. RM : 1929996
Tanggal lahir : 10/9/1952
Usia : 56 Tahun
Alamat : Jl. Lontar Atas Rt 04/Rw 012, Tanah Abang.
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Kawin
Agama : Islam

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di poli mata RSAL Dr.
Mintohardjo tanggal 05 september 2018 pada pukul 09.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Mata buram sebelah kanan kurang lebih 2 hari yang lalu.
b. Keluhan Tambahan
-
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSAL Dr. Mintohardjo dengan
keluhan mata kanan buram mendadak yang timbul sejak 2 hari yang lalu.
Penglihatan mata kanan terasa buram seperti didalam es dengan bagian tepi
lebuh buram daripada tengah, melihat bergelombang dan terasa lebih besar jika
melihat suatu objek serta terdapat dua benda bulat bergoyang goyang, terutama
saat posisi tidur terlentang. Pasien menyangkal keluhan tersebut didahuli
adanya riwayat trauma terutama pada mata kanan pasien.
Kurang lebih 14 bulan sebelumnya pasien merasakan keluhan berupa
buram pada mata kanannya, setelah diperiksa pada pemeriksaan rutin kesehatan
di kantor pasien, terdapat katarak pada mata kanan pasien dan
direkomendasikan untuk operasi katarak. Tepatnya 9 bulan sebelumnya
(desember 2017) pasien mengikuti kegiatan bakti sosial/operasi katarak di
daerah pinang ranti kodim, pasien menyangkal adanya perubahan dari keluhan
 buram yang dirasakan pada mata kananya. Pasien mengaku tidak tahu jenis
operasi katarak yang dilakukan saat itu. Tidak lama setelah itu pada bulan
januari 2018 (8 bulan sebelumnya) pasien pindah ke Jakarta, dan melakukan
kontrol di poli klinik mata RSAL Dr Mintoharjo. Pada saat itu dokter
mengatakan bahwa lensa palsu yang dipasangkan tidak pada tempat seharusnya,
lalu pasien dirujuk ke RSUP Kirana untuk penanganan lebih lanjut. Menurut
keterangan pasien, dokter RSUP kirana membenarkan dan merencanakan
dilakukan tindakan operasi di bulan febuari 2018 (7 bulan sebelumnya) yaitu
penanaman lensa kedua di mata kanan . Pasien menyangkal mengetahui jenis
operasi secara detail. Setelah operasi tersebut pasien mengaku penglihatan jauh
membaik dan jelas.
Pasien menyangkal adanya mata merah, sering menabrak saat jalan,
melihat pelangi saat melihat cahaya lampu, nyeri kepala, mual, muntah,
demam, ruam pada kulit, diare, konstipasi, dan batuk lama. Pasien mengaku
pernah menggunakan kacamata, namun pasien sudah tidak menggunakan
kacamata tersebut sejak menglami katarak karena merasa tidak nyaman.
Sebelumnya, pasien bekerja sebagai pegawai swasta namun pasien berhenti.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami hal serupa setelah operasi katarak
pertama. Pasien menyangkal pernah mengalami penyakit mata lain atau riwayat
trauma sebelumnya khususnya pada daerah mata. Pasien memiliki riwayat
darah tinggi dan kencing manis sejak 5 tahun yang lalu, tekanan darah pasien
masih tinggi, yaitu 154/92 mmHg, dengan pengobatan amlodipine 5 mg 1x1
malam hari. Untuk pengobatan kencing manis pasien meminum obat diabetes
militus berupa glukofak (metformin) 3 x 500mg dan glimeperid 1x1 sebelum
makan. Penyakit lain berupa asma, alergi, konsumsi obat steroid dan obat paru
jangka lama sebelumnya disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien.
Pasien memiliki riwayat keluarga darah tinggi dan kencing manis dari kedua
orang tua. Pasien tidak memiliki riwayat keluarga berupa alergi, asma, dan
glaukoma.
 f. Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal memiliki hewan peliharaaan seperti kucing dirumah.
Riwayat kebiasaan suka makan makanan setengah matang seperti telur maupun
daging setengah matang juga disangkal. Pasien tidak merokok ataupun
mengonsumsi kopi. Pasien menyangkal pernah berhubungan seksual lebih dari
1 orang, Pasien keseharian sudah tidak bekerja.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 154/92mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36 0C
Pernafasan : 20 x/menit
b. Status Oftalmologi

OD OS
AVOD 2/60 Visus AVOS 3/60
Ortoforia Kedudukan Bola Mata Ortoforia

Pergerakan Bola Mata

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Oedem (-) Oedem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Palpebra Superior Ektropion (-)
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Distrikiasis (-) Distrikiasis (-)
Blefaritis (-) Blefaritis (-)
 Oedem (-) Oedem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Palpebra Inferior
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Distrikiasis (-) Distrikiasis (-)
Blefaritis (-) Blefaritis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Tidak dilakukan karena Konjungtiva Tarsalis Tidak dilakukan karena
pasien merasa nyeri Superior pasien merasa nyeri
Injeksi Konjungtiva (-) Injeksi Konjungtiva (-)
Injeksi Siliar (-) Injeksi Siliar (-)
Konjungtiva Bulbi
Pterigium (-) Pterigium (-)
Pingekuela (-) Pingekuela (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konjungtiva Tarsalis
Folikel (-) Folikel (-)
Inferior
Papil (-) Papil (-)
Jernih Jernih
Edema (-) Edema (-)
Presipitat (-) Presipitat (-)
Kornea
Ulkus (-) Ulkus (-)
Perforasi (-) Perforasi (-)
Sikatriks (-) Sikatriks (-)
Dalam Dalam
Hipopion (-) Hifema (-) COA Hipopion (-) Hifema (-)
Sel (-) Flare (-) Sel (-) Flare (-)
Warna coklat, kripta iregular Warna coklat, kripta baik
Nodul iris (-) Nodul iris (-)
Atrofi Iris (-) Atrofi Iris (-)
Iris
Sinekia posterior (-) Sinekia posterior (-)
Sinekia anterior (-) Sinekia anterior (-)
Neovaskularisasi Iris (-) Neovaskularisasi Iris (-)
Iregular dan dilatasi Pupil Regular
Reflek Cahaya Langsung (+) Reflek Cahaya Langsung (+)
Reflek Cahaya Reflek Cahaya
Tidak Langsung (+) Tidak Langsung (+)
Afakia Lensa Keruh, Shadow test (+)
Sulit dinilai Vitreous Humor Sulit dinilai
Refleks fundus (+) Refleks fundus (+)
Dark area (+) Dark area (+)
Papil (bentuk, batas, warna, Papil (bentuk, batas, warna,
Funduskopi
CDR) sulit dinilai CDR) sulit dinilai
A/V sulit dinilai A/V sulit dinilai
Ref. makula sulit dinilai Ref. makula sulit dinilai
22 mmHg TIO 20 mmHg

4. RESUME

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan mata kanan
buram mendadak yang timbul sejak 2 hari yang lalu. Penglihatan mata kanan terasa buram
seperti didalam es dengan bagian tepi lebuh buram daripada tengah, melihat bergelombang
dan terasa lebih besar jika melihat suatu objek serta terdapat dua benda bulat bergoyang
goyang, terutama saat posisi tidur terlentang
Kurang lebih 14 bulan sebelumnya pasien didiagnosis katarak OD dan dilakukan
tindakan operasi katarak di bulan desember 2017 pada acara bakti sosial pinang ranti
kodim. Pasien mengatakan tidak ada perbaikan mata tetap terasa buram. Januari 2018
dilakukan pemeriksaan kembali di RSAL Dr. Mintohardjo dan dikatakan terdapat lensa
palsu yang dipasangkan tidak pada tempat seharusnya maka dilakukan perujukan untuk
penaganan di RSUP Kirana. Di bulan febuari 2018 dokter mengambil tindakan berupa
penanaman lensa kedua di mata kanan. Setelah operasi kedua dilakukan penglihata mata
kanan membik dan jelas. Selama dua kali pasien menjalani operasi pada mata kanan pasien
mengatakan tidak mengetahui jenis atau prosedur operasi yang dilakukan.
Pasien mengaku pernah mengalami hal serupa setelah operasi katarak pertama. Pasien
memiliki riwayat darah tinggi dan kecning manis sejak 5 tahun yang lalu, dengan
pengobatan amlodipine 5 mg 1x1 malam hari. Untuk pengobatan kencing manis pasien
meminum obat diabetes militus berupa glukofak (metformin) 3 x 500mg dan glimeperid
1x1 sebelum makan. Pasien memiliki riwayat keluarga darah tinggi dan kencing manis dari
kedua orang tua.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital 154/92 yaitu hipertensi grade I, status
generalis dalam batas normal. Status oftalmologi didapatkan visus OD+IOL 1/60, visus
OS 6/60. Pupil irelugeller dan dilatasi. Lensa afakia OD, dan pada OS didapatkan
kekeruhan dengan shadow test (+). Funduskopi ODS didapatkan, ref. fundus (+) dan dark
area (+). Vitreous, papil, pembuluh darah dan makula sulit dinilai. TIO diapatkan sebesar
22 mmHg pada OD dan 20 mmHG OS

5. DIAGNOSIS KERJA
Afakia OD IOL
Glaukoma Sekunder ec dislokasi IOL OD
Katarak Imatur OS
Glaukoma Sekunder ec dislokasi lensa OD
Hipertensi Grade I
6. DIAGNOSIS BANDING
Panuveitis kronis OS
Glaukoma Fakomorfik OS
Glaucomatocyclitic Crisis OS
7. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
 C. Timol 0,5% Eyedrop 2x1 OS

Non medika mentosa

 Kontrol penyakit dalam, untuk tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus
 Rujuk ke dokter spesialis mata
 Edukasi untuk menggunakan obat sesuai petunjuk dokter

8. PEMERIKSAAN ANJURAN
USG Segmen Posterior
Darah Perifer Lengkap
CRP
HLA – B27
 Rontgen Thorax
Rontgen Sendi Sakroiliaka
Kampimetri
Gonioskopi

9. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam
 BAB III
ANALISIS KASUS

Kasus Analisis

IDENTITAS

Jenis Kelamin: Wanita Ankylosing spondylitis: lebih banyak pada

pria
Reactive arthritis: lebih banyak pada pria
PSS: lebih banyak pada pria

Usia: 65 tahun PSS: usia dewasa muda atau pertengahan

Uveitis anterior: usia 20-50 tahun

Katarak: 50% 65-74 tahun, 70% >75 tahun

ANAMNESIS

Keluhan utama: mata kiri merah sejak Mata kiri merah disebabkan oleh adanya
sekitar 8 bulan yang lalu injeksi siliar, yaitu vasodilatasi dari
pembuluh darah a. siliaris, akibat adanya
proses inflamasi

Mata kiri nyeri Mata kiri nyeri merupakan tanda adanya

proses inflamasi

Kedua mata silau Mata kanan silau disebabkan oleh adanya

kekeruhan pada bagian posterior lensa yang
menyebabkan sinar menjadi lebih kuat dan
terang saat difokuskan ke retina

Mata kiri silau disebabkan oleh rasa nyeri

kontraksi pada inflamasi iris. Iritasi ujung
saraf menyebabkan dilatasi pembuluh darah
iris
Kedua mata buram seperti berkabut Mata kanan buram dapat disebabkan oleh
adanya kelainan di media refraksi, yaitu
kekeruhan lensa setelah operasi katarak
(PCO) Posterior Capsul Opacification

Mata kiri buram, dapat disebabkan oleh

adanya kelainan media refraksi, yaitu
kekeruhan lensa akibat penuaan/degenerasi,
yaitu katarak senilis

Mata kiri sering melihat bayangan hitam Mata kiri melihat bayangan hitam kecil
kecil seperti pasir yang berterbangan
seperti pasir berterbangan (floaters) dapat
disebabkan oleh perubahan densitas vitreous
menjadi lebih cair atau kurang kental
sehingga serat mikroskopis vitreous
cenderung mengumpul dan membentuk
gumpalan serabut/benang yang menghalangi
sinar melewati mata. Keadaan ini dapat
terjadi pada inflamasi vitreous, perdarahan
vitreous, retinal detachment

Keluhan berlangsung secara hilang timbul
Keluhan pasien yang hilang timbul, yaitu
gejala membaik saat diberi pengobatan,
namun kembali muncul saat tidak rutin
menggunakan obat sebelum jangka waktu 3
bulan bebas gejala, menunjukkan keadaan
inflamasi/ uveitis yang kronis

Pasien diberitahu oleh dokter bahwa tekanan Dokter yang mengatakan bahwa tekanan bola
bola mata kirinya tinggi, sehingga pasien mata pasien tinggi, dapat menunjukkan
harus minum obat yang menyebabkan bahwa pasien mengalami glaukoma. Obat
tangan pasien sering kesemutan yang menyebabkan pasien kesemutan
merupakan efek samping obat glaucon yang
mengandung asetazolamide
Sering berubah arah saat berjalan sehingga Pasien yang sering menabrak dapat
jalan hampir menabrak disebabkan oleh menurunnya lapang panda
pasien, merupakan gejala dari penyakit
glaukoma

Pasien mengaku berobat ke Polikinik Gigi Pasien memiliki gigi berlubang, hal ini dapat
RSUD Budhi Asih sejak 3 bulan yang lalu tidak memiliki hubungan dengan penyakit
karena banyak gigi yang bolong, sehingga mata yang dialami pasien. Namun hal ini juga
pasien diberi pengobatan dengan kalium dapat menjadi sumber infeksi sistemik yang
diklofenak 2 x 50mg menyebar secara hematogen ke mata, namun
tidak didapatkan gejala sistemik pada pasien

Nyeri sendi, terutama pada sendi anggota Nyeri sendi dapat disebabkan oleh adanya
geraknya inflamasi pada sendi. Jika inflamasi pada
sendi diakibatkan karena penyakit autoimun,
maka dapat berhubungan dengan etiologi dari
uveitis anterior mata kiri pasien

Pasien mengaku sering tidak rutin minum Kebiasaan pasien yang sering tidak rutin
obat karena obat yang harus diminum terlalu minum obat, dapat menyebabkan pengobatan
banyak yang menyebabkan pasien takut pasien tidak adekuat dan menunjukkan sikap
obatnya tidak manjur pasien yang kurang kooperatif

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

Visus OD+IOL 1/60 Visus mata kanan pasien dapat melihat

hitung jari pada jarak 1 meter tanpa
akomodasi, dimana orang normal dapat
melihat pada jarak 60 meter. Mata kanan
pasien terpasang IOL sejak 8 bulan yang lalu.
Jika penurunan visus diakibatkan karena
kekeruhan pada lensa maka pasien termasuk
Posterior Capsule Opacification (PCO)

Visus OS 6/60 Visus mata kiri pasien dapat melihat hitung

jari pada jarak 2 meter tanpa akomodasi,
 dimana orang normal dapat melihat pada
jarak 60 meter. Jika penurunan visus
diakibatkan karena kekeruhan pada lensa,
maka pasien termasuk katarak senilis imatur

Injeksi siliar OS Injeksi siliar merupakan vasodilatasi a. siliar

pada konjungtiva bulbi, yang letaknya di
perikornea, ke arah sentral, warnanya
keunguan karena letaknya yang lebih dalam.
Vasodilatasi dapat disebabkan oleh inflamasi
pada segmen anterior mata/ uvea anterior

Keratic precipitate mutton fat OS Keratic precipitate merupakan deposit sel-sel

radang pada endotel kornea, terutama di
inferior. Adanya sel-sel radang menunjukkan
terdapatnya inflamasi pada segmen anterior
mata/ uvea anterior. Keratic precipitate yg
besar/ mutton fat menunjukkan uveitis
granulomatosa kronis

Jahitan di limbus superior OD Jahitan di limbus superior mata kanan pasien,

berjumlah 6 buah, menunjukkan bekas
operasi katarak yaitu Extra Corpuscular
Cataract Extraction, dimana dilakukan insisi
pada limbus superior kemudian
pengangkatan lensa utuh tanpa dihancurkan
dengan menyisakan bagian kapsul posterior
lensa

Sel (+2) dan flare (+2) OS Sel (+2) dapat diakibatkan karena luruhnya
sel pigmen iris ke COA, pada kasus ini
jumlah sel sekitar 16-25
Flare (+2) dapat diakibatkan karena
ekstravasasi protein dari pembuluh darah ke
COA akibat rusaknya blood-aqueous barrier,

Kripta iris iregular dan pupil dilatasi OD
Kesan PCO OD
Lensa keruh, Shadow test (+) OS
Funduskopi ODS didapatkan, ref. fundus (+) Refleks fundus kedua mata (+) dengan dark
dan dark area (+). Vitreous, papil, pembuluh area (+) menunjukkan adanya gangguan pada
darah dan makula sulit dinilai
pada kasus ini iris dan lensa masih dapat
terlihat jelas. Kedua hal ini terjadi karena
inflamasi pada segmen anterior mata/ uvea
anterior
Kripta iris mata kanan iregular dan pupil
mata kanan dilatasi disebabkan oleh bekas
operasi katarak pada pasien 8 bulan yang
lalu, dapat diduga bahwa sebelum operasi
terjadi katarak intumesen yang mendorong
iris ke anterior sehingga menyebabkan pupil
dilatasi, dan mungkin juga dulu hal tersebut
menyebabkan glaukoma fakomorfik mata
kanan
Kesan PCO OD dapat disebabkan oleh
proliferasi sel epitel lensa yang tertinggal
dalam kantong kapsul posterior lensa setelah
operasi katarak.
Lensa mata kiri pasien keruh dapat
disebabkan oleh adanya proses degenerasi
pada lensa akibat penuaan.
Shadow tes (+) menunjukkan kekeruhan
sebagian pada lensa pasien sehingga
menghasilkan bayangan iris pada lensa yang
keruh saat dilakukan penyinaran pada mata
pasien dengan sudut 45o. Shadow test (+)
didapatkan pada katarak imatur
media refraksi yang menghalangi
penglihatan pasien. Katarak pada lensa
pasien dapat menjadi penyebabnya.
Kekeruhan pada lensa belum mencakup
seluruh bagian lensa, sehingga reflex fundus
pada pasien masih (+). Vitreous, papil,
pembuluh darah dan makula sulit dinilai
karena adanya dark area dan tidak dilakukan
penetesan mydriacil pada pasien