AUDIT KLINIS

No. : DFT/UGD/P.KRN/
Dokumen 0
No. Revisi : 0
DAFTAR TanggalTe : Januari 2017
TILIK rbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS H. Syarhan, dr. MM

KARANGNUNGGAL NIP.19691201 200212 1004

Unit :...............................................................
Nama Petugas :...............................................................
Tanggal Pelaksanaan :...............................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Ketua Audit Internal menyiapkan Format Audit
1
internal, DaftarTilikdanmembuatjadwal audit?
ApakahKetuaPokja UKP bersama-samadenganketuatim audit
2 medismemilihtopik yang akandilakukan audit
berdasarkankesepakatanpetugaspelayananmedis?
ApakahKetuaPokja UKP Menentukankriteriaataustandarprofesi
yang jelas, obyektifdanrinciterkaitdengantopiktersebut
3
(menggunakanstandardanprosedur yang
sudahdisusunolehkelompokstafmedisterkait)?
Apakah KetuaPokja UKP bersama-samadenganketuatim audit
4
medisMenetapkanjumlahkasus/sample yang akandiaudit?
Apakah Ketuapokja UKP
danPetugaslayananklinismelakukananalisa , RTL, TL
5
danevaluasiterhadapkasus-kasus yang
ditemukandarihasilpelaksanaan audit medis?
Apakah Ketua Audit internal danKetuapokja UKP
6 melaksanakan monitoring evaluasiterhadaphasilpelaksanaan
audit medis di puskesmasdanmelaporkankepada WMM?
Apakah WMM merekomendasikankepada Tim audit Internal /
ketua audit internal
7
untukmelakukantindakanperbaikanapabiladitemukanketidakses
uaiandalampelaksananaanAudit medis?
Jumlah

CR :................................................

.........................................................
Pelaksana / Auditor

(.....................................................)