Capítulo 8 - Atividade física no Diabetes tipo 1 e 2: Bases

 Atenção
siopatológicas, importância e orientação ×
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Dra. Sandra Roberta Gouvea Ferreira

> Professora Livre-Docente de Medicina Preventiva da UNIFESP
> Professora Titular do Departamento de Nutrição da Faculdade
de Saúde Pública da USP

Dr. Marco A. Vivolo

> Médico Endocrinologista pela Escola Paulista de Medicina –
UNIFESP
> Coordenador do Acampamento para Jovens Diabéticos da
Associação de Diabetes Juvenil (ADJ) da UNIFESP

  

1 INTRODUÇÃO

Atividade física (qualquer movimento corporal produzido por ação muscular

que aumenta o gasto energético) é necessária para sobrevivência e saúde.
Porém, dados epidemiológicos revelam que a maioria dos indivíduos não
realiza nível de atividade física desejável para promover saúde (1).
Comportamento sedentário favorece o acúmulo de gordura corporal,
associando-se, portanto, a várias doenças crônicas como o DM2 e outros
componentes da síndrome metabólica (SM) ( gura 1), que elevam a
mortalidade especialmente cardiovascular.

 
Figura 1 – Associação de comportamento sedentário no lazer e risco de síndrome metabólica

Apesar das doenças associadas à inatividade física e à obesidade serem

importantes problemas de saúde pública mundiais, também há amplas
evidências de que mudanças no estilo de vida são e cazes na prevenção
especialmente do DM2. A di culdade encontra-se em transformar esta
evidência cientí ca em sustentadas alterações comportamentais nos
indivíduos. Estes atribuem seu comportamento sedentário à falta de tempo
para participar regularmente de programas de exercício; sob a perspectiva
ambiental, facilidades físicas e tecnológicas do mundo moderno contribuem
consideravelmente para redução do gasto energia de populações.

As consequências desta realidade na maioria dos continentes têm sido

constatadas não apenas nos adultos de risco ou portadores de DM2, mas
também em crianças e jovens. Em fases mais precoces da vida, o ganho
excessivo de peso tem contribuído para o surgimento mais precoce do DM2, ao
mesmo tempo que se torna um agravante do controle metabólico naqueles
jovens já portadores de DM1.

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DO EXERCÍCIO E

2 PARTICULARIDADES NO DM

Entende-se por exercício qualquer atividade física planejada e estruturada que

gera respostas agudas e crônicas no organismo, requerendo adaptações
funcionais e morfológicas. O exercício aeróbio consiste de movimentos
contínuos, repetidos e rítmicos de grandes grupos musculares por no mínimo
10 minutos. São exemplos caminhada, corrida, natação e ciclismo; quando
praticados na intensidade, frequência e período de treinamento adequados
ocorre melhora do condicionamento físico. O treinamento de força – também
conhecido como anaeróbio – usa a força muscular para mover um peso contra
resistência. São exemplos os exercícios com halteres ou aparelhos de
musculação. Se bem planejado e realizado regularmente aumenta o
condicionamento muscular generalizado. Para otimizar os efeitos do exercício
em longo prazo o ideal é que se submeta a um programa combinado de
exercícios aeróbios e de força, que trazem benefícios complementares.

Durante as atividades físicas há aumento no consumo de oxigênio e glicose,

especialmente na musculatura esquelética. Para atender à demanda
aumentada de energia, o músculo lança mão de seus estoques de glicogênio e
triglicérides, além da glicose liberada do fígado e de ácidos graxos oriundos do
tecido adiposo. O cérebro e outros órgãos vitais necessitam que a glicemia seja
mantida estável para preservar suas funções durante esta prática.
Fisiologicamente, há queda na insulinemia e o glucagon é necessário para
produção hepática de glicose. No exercício prolongado as elevações do
glucagon e catecolaminas são essenciais para estabilidade glicêmica. Em
indivíduos com de ciência de insulina pode haver liberação excessiva destes
hormônios contrarreguladores da insulina, determinando hiperglicemia e até
mesmo elevação da cetonemia. Por outro lado, a administração exógena de
insulina pode atenuar ou mesmo impedir a necessária mobilização de glicose e
outros substratos energéticos na atividade física, causando hipoglicemia.

No DM tipo 1 e 2 a indicação da atividade física como integrante do esquema

terapêutico exige, por parte da equipe de saúde, conhecimento sobre os riscos
e benefícios desta prática, situação na qual processos siológicos e adaptações
hormonais não estão completamente preservados. As orientações para
atividade física devem ser individualizadas, considerando o tipo de DM, idade
do indivíduo, objetivos do programa de atividade física, presença de
descompensação glicêmica, complicações crônicas e comorbidades. Pode haver
necessidade de incluir na equipe um pro ssional conhecedor de siologia do
exercício. Atividade física não é isenta de riscos os quais devem ser ponderados
no momento da sua recomendação. Exercícios, em particular os de resistência,
podem elevar abruptamente a pressão arterial e desencadear eventos macro
ou microvasculares, enquanto que atividades de impacto podem provocar
lesões em membros inferiores especialmente nos neuropatas. Avaliação clínica
cuidadosa combinada a exames subsidiários minimizam as consequências
adversas.

No DM2 e SM que tem a resistência à insulina (RI) como elo siopatológico

comum, o papel da atividade física e exercício para proteção cardiovascular
está amplamente documentado. A gradual redução da sensibilidade à insulina
que ocorre com o avançar da idade se deve em parte à falta de atividade física,
que, por sua vez, contribui para deposição intra-abdominal de gordura. A
resistência tecidual à ação deste hormônio compromete a translocação dos
transportadores de glicose (GLUT) para a superfície celular e,
consequentemente, a captação da glicose. A RI do indivíduo com DM2 ou SM
tem origem multifatorial e hoje se sabe que atividade física e exercício
melhoram diversos mecanismos capazes de favorecer a captação da glicose.
Dessa forma, esta prática representa estratégia valiosa para redução do risco
cardiovascular global destes indivíduos.

IMPORTÂNCIA E ORIENTAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA NO DM1

3

Qualquer atividade física associa-se a gasto energético, uma vez que a

musculatura esquelética utiliza combustível para sua contração. No repouso, a
principal fonte de energia resulta da oxidação dos ácidos graxos livres. No início
do exercício, os carboidratos assumem maior importância como fontes e cazes
de produção energética. A contribuição percentual dos carboidratos como
fonte primária de energia para contração muscular se eleva à medida que
aumenta a intensidade do exercício. No entanto, em exercícios de longa
duração os ácidos graxos livres passam a ser o substrato energético
preferencial (2).

O principal mecanismo responsável pela captação de glicose pelas células

depende da ligação da insulina ao seu receptor, desencadeando uma cascata
de reações intracelulares que culminam com a translocação de GLUT para a
superfície celular. Os GLUT-4 são os principais responsáveis pela captação da
glicose circulante na maioria dos tecidos em humanos. É sabido que atividade
física induz aumento da captação de glicose, mas que os mecanismos
responsáveis por este benefício não dependem principalmente da via da PI3-
kinase da sinalização insulínica. Além disso, a prática regular de atividade física
traz efeitos bené cos não apenas ao metabolismo glicídico, mas também
lipídico, favorecendo a redução da glicemia e aumento das concentrações de
HDL-c.

O conhecimento sobre os mecanismos pelos quais atividades físicas melhoram

a sensibilidade à insulina, especialmente na musculatura esquelética, sofreu
consideráveis avanços. Tanto a insulina como atividades físicas mobilizam os
GLUT-4 para membrana plasmática para promover captação de glicose com
consequente queda na sua concentração sanguínea. Porém, é importante
salientar que o efeito da atividade física ocorre por via independente da ligação
da insulina ao seu receptor (3). O sinal do exercício se inicia com a liberação de
cálcio pelo retículo sarcoplasmático, ativando a seguir outros sinalizadores. Tal
conhecimento é relevante especialmente para o DM2, devido à resistência na
transmissão do sinal insulínico.

Em indivíduos normais o aumento na captação de glicose decorrente do

exercício determina redução dos níveis circulantes de insulina e elevação dos
níveis de glucagon, efeitos estes que servem para garantir o fornecimento de
glicose pela quebra do glicogênio hepático durante esta prática, impedindo a
queda exagerada da glicemia (2). Para indivíduos com DM1, dependentes de
insulina exógena, manterem estabilidade glicêmica é fundamental que o aporte
energético esteja adequado ao grau de insulinização. Para tanto se faz
necessária frequente monitorização glicêmica em vários momentos do dia e
ajustes de doses. Conhecendo os diferentes padrões de variação glicêmica
frente a variadas atividades físicas poder-se-á adequar a quantidade de insulina
ao plano alimentar. Vale lembrar que outras variáveis estão presentes nesta
equação que di cultam que o indivíduo em insulinoterapia pratiquem
exercícios isentos do risco de hipoglicemia e hiperglicemia.

Quando o exercício é realizado por indivíduo bem controlado, isto é,

adequadamente insulinizado, obtêm-se os benefícios de redução da glicemia
pela captação de glicose pelas células musculares. Já o indivíduo diabético mal
controlado, sem insulina su ciente para manter a glicemia próxima do normal,
quando submetido a esforço físico, pode ter seu estado hiperglicêmico
agravado ou mesmo desenvolver cetose. Dessa forma, não é recomendado
exercício mesmo que moderado ou intenso a indivíduos com DM1 em situações
de insulinopenia, pois o organismo não apenas deixará de se bene ciar desta
prática, como poderá acentuar a descompensação metabólica. Para que seja
realizado de forma segura, a glicemia capilar pré-exercício deve ser inferior a
250 mg/dL e sem cetonúria. Valores elevados de glicemia ou cetonemia
denotam hipoinsulinização, condição inadequada à prática de exercício.
Importante lembrar que o jejum prolongado siologicamente pode
desencadear cetonúria, a qual, nesta circunstância, não representa
contraindicação ao exercício desde que o indivíduo receba aporte calórico
adequado. Cetonúria de jejum deve ser lembrada para que não haja erro de
interpretação e prejuízo da eventual atividade física (4).

São inúmeros os benefícios atribuídos à atividade física regularmente praticada

(quadro 1), valendo ressaltar que o condicionamento físico contribui para
redução da pressão arterial, melhora da função endotelial e do per l lipídico
(5,6). Em crianças e adolescentes, é fundamental para o crescimento e
desenvolvimento normais, o que torna imperioso o conhecimento das
implicações do exercício no controle do DM1 nesta faixa etária (4).

Apesar destes benefícios, estudos que avaliam o papel do exercício para

estabilidade glicêmica não são animadores (7). Em diversos estudos, a atividade
física não tem sido relacionada à melhora sustentada do controle glicêmico no
DM1. Porém, o uso de bombas de infusão ou os esquemas de múltiplas doses
com análogos de insulinas têm possibilitado melhora desta realidade. De
qualquer forma, inúmeras vantagens associadas à atividade física, tornando
estes indivíduos mais disciplinados em razão desta prática, e o per l de risco
cardiovascular mais favorável, asseguram sua indicação no DM1.

Dentre as consequências indesejadas decorrentes da atividade física, a mais

frequente é a hipoglicemia, sendo os indivíduos bem controlados os mais
susceptíveis. Os episódios hipoglicêmicos podem surgir durante, logo após ou
mesmo horas depois do término do exercício. Estes decorrem de uma
combinação de fatores incluindo atividade exagerada e excesso relativo de
insulina circulante em relação ao aporte alimentar. Os efeitos moleculares,
promotores da captação de glicose, se mantêm por tempo mais prolongado.
Havendo depleção acentuada das reservas de glicogênio muscular durante a
atividade física, a presença de insulina circulante determina direcionamento da
glicose para a recomposição dos estoques musculares, bem como bloqueio da
glicogenólise hepática (8).

4 RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA DE EXERCÍCIO NO DM1

Apesar dos programas de exercício isoladamente não se associarem à

estabilização do controle glicêmico de indivíduos com DM1 (7), evidências de
melhora do per l de risco cardiovascular, esqueléticas e psicológicas (9). Porém,
é fundamental que estes indivíduos sejam previamente avaliados e orientados
ao iniciar um programa de exercício. A presença de complicações crônicas
(macroangiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia) pode se constituir em
contraindicação a esta prática.

A principal recomendação para o sucesso de um programa de atividade física é

que seja coerente com seu estilo de vida individual. O médico deverá recorrer
ao educador físico e de outros membros de uma equipe multipro ssional para
envolver o paciente na conscientização e escolha realista das modalidades de
atividade física a serem praticadas. Uma vez de nidos os tipos de atividade
física que trarão maior satisfação e adaptação ao cotidiano, há orientações que
são comuns a todos os indivíduos com DM1.

Considerando-se as limitações da insulinoterapia no que diz respeito à

variabilidade diária dos seus efeitos hipoglicemiantes, é fundamental que o
indivíduo conheça as variáveis que interferem no seu caso em particular.
Embora as recomendações para o exercício tenham que ser individualizadas,
orientações relativas à frequência de monitorização da glicemia, adequação da
ingestão de nutrientes, modi cações nas doses de insulina e escolha do local de
aplicação diante do tipo de atividade física devem ser lembradas. A resposta
glicêmica ao exercício varia de modo considerável de indivíduo para indivíduo e
de uma atividade para outra. É essencial que indivíduos com DM1 monitorem
sua glicemia antes, durante e após essa prática e que realizem ajustes na dieta
e no esquema de insulina com base nestas informações, minimizando, dessa
forma, o risco de hipoglicemia. O uso de bombas de infusão, acopladas a
sensores de glicose tem permitido que praticantes de exercícios, mesmo os
vigorosos, mantenham estabilidade glicêmica bastante satisfatória.

Sempre que possível, o exercício deve ser realizado após refeições (uma a duas
horas), que, entre outras vantagens, atenua a hiperglicemia pós-prandial (100.
O consumo rotineiro de carboidratos extras previamente à prática deve ser
desaconselhado, pois contribui para aumento de peso. O ajuste da dose de
insulina, precedendo a prática, tem nítida vantagem sobre a ingestão de
calorias extras. Porém, se houver hipoglicemia ou mesmo níveis normais-baixos
de no início do exercício, a suplementação de carboidratos é recomendada. A
magnitude da redução da dose de insulina deverá variar com a duração e a
intensidade do exercício, tipo de insulina, momento do dia em que será
realizado e ainda com a sensibilidade individual aos efeitos hipoglicêmicos do
exercício. Nesse sentido, os resultados da monitorização são fundamentais
para orientar os ajustes necessários nas doses de insulina. Deve ser lembrado
que exercício extenuante de curta duração não raramente causa hiperglicemia.
O uso de alimentos extras (por exemplo, lanche ao deitar) nos dias de grande
atividade física pode ter indicação para se evitar hipoglicemia tardia.

Em geral, para exercício realizado próximo à hora do almoço por indivíduos em

uso de insulina de ação intermediária (NPH ou lenta), a dose matinal deve ser
reduzida ao redor de 30% (10). Reduções da ordem de 50% podem ser
necessárias em insulinas rápidas ou ultrarrápidas, na dependência do tipo,
intensidade e duração do exercício. Quanto às insulinas ultralentas, evidências
indicam que a atividade física não causa impacto relevante na sua absorção no
subcutâneo (11). Não existem dúvidas de que o controle intensivo do DM com o
uso de bomba de infusão ou múltiplas doses diárias de insulina possibilita
maior exibilidade nos ajustes de doses e menor risco de hipoglicemia. Nestes
casos, o basal e os bolus pré-prandiais devem ser ajustados de acordo com a
experiência pessoal indivíduo diabético, sob supervisão do médico.
Frequentemente serão necessários ajustes na velocidade basal de infusão de
insulina para indivíduos em uso de bomba ou em regime de múltiplas doses
(basal-bolus), evitando-se, assim, hipoglicemia tardia noturna nos dias de
prática de atividade física mais intensa.

A absorção de insulina pode ser acelerada se aplicada no membro que está

sendo exercitado precipitando hipoglicemia (4). Além da escolha do local de
aplicação, outro cuidado na prevenção de episódios hipoglicêmicos é o uso de
técnica adequada na administração de insulina. O uso de agulhas mais longas
em indivíduos com tecido celular subcutâneo delgado pode resultar em
injeções intramusculares, acelerando a absorção da insulina. Esta intercorrência
pode ocorrer mais frequentemente em crianças ou indivíduos magros.

No DM1, pode ocorrer comprometimento da resposta siológica à demanda

energética aumentada no músculo em exercício. Nessa situação, frente a níveis
insulina bem baixos ou bem altos de insulina, pode ocorrer hiperglicemia
intensa ou hipoglicemia, respectivamente. Portadores de DM2 em terapia
insulínica poderão ter apresentar respostas semelhantes.
 Figura 2 – Exercício prolongado e seu impacto na glicemia e cetonemia

O desa o é aprender a adequar a alimentação e terapia insulínica para permitir

uma participação segura em atividades físicas, programadas e não
programadas, obtendo os maiores benefícios com mínimos efeitos adversos.
Não é possível fazer recomendações amplamente aplicáveis no DM, mas
algumas estratégias podem auxiliar na prevenção de complicações, servindo de
ponto de partida na busca do esquema ideal (12-15). Os registros dos valores
da glicemia e dos alimentos ingeridos ajudam a determinar um padrão de
resposta ao exercício que será útil para adaptar as refeições ou a insulina à
hora e à quantidade de exercício planejada. Para indivíduos que se exercitam
habitualmente, o planejamento da refeição e a dose de insulina
correspondente podem ser baseados nos padrões de atividade habitual.
Contudo, para aqueles que se exercitam esporadicamente, 2 estratégias são
viáveis: antever a atividade física e ajustar a dose de insulina ou aumentar a
ingestão alimentar.

O tipo e a quantidade de alimentos necessários para evitar a hipoglicemia

dependerão, particularmente, da intensidade e duração do exercício. Se o
exercício é de curta duração, muitas vezes é melhor evitar consumir alimentos
extras até o término do exercício e, somente após a veri cação da glicemia,
pode-se determinar se e quanto de carboidrato extra é necessário. A escolha do
momento para a prática de atividade física deve levar em consideração os
supostos níveis de insulinemia para prevenir variações indesejáveis da glicemia
durante o exercício. A atividade física realizada à tarde ou no início da noite
aumenta o risco de hipoglicemia noturna. Quando isso ocorre, a ingestão de
carboidratos adicionais faz-se necessária antes de deitar e, caso a glicemia se
mantenha baixa, deve-se repetir o procedimento durante a noite.

A monitorização dos valores glicêmicos uma hora antes da atividade física pode
auxiliar na decisão dos ajustes na alimentação ou na insulina. Se a glicemia
estiver até 100 mg/dL antes do exercício, um lanche prévio é recomendável. Se
entre 100 e 150 mg/dL, o exercício pode ser feito e, se necessário, com um
lanche após. Se a glicemia estiver em 250 mg/dL, deve-se avaliar a cetonemia.
Níveis elevados antes do exercício requerem que insulina seja administrada
para corrigir a subinsulinização.

Figura 3 – Recomendações para exercícios no DM1

Nem sempre é possível antecipar a necessidade de alteração de dose frente a

atividades não planejadas, especialmente crianças. Nesse caso, a ingestão de
carboidratos pode ter grande importância para evitar a hipoglicemia. A
absorção e a disponibilidade de substrato energético podem ser aceleradas se
for carboidrato simples (suco de frutas ou outros). Por outro lado, os
carboidratos complexos, de absorção lenta, são mais úteis para reduzir o risco
de hipoglicemia mais tardia, sendo de particular importância, quando o
exercício é realizado ao entardecer ou anoitecer devido ao risco de hipoglicemia
noturna (14).

Não há um tipo de exercício mais indicado para o DM1. Praticamente todas as

formas de atividade física podem ser realizadas pelo indivíduo diabético,
adequadas às suas preferências e possibilidades. Ênfase deve ser dada ao
ajuste do esquema terapêutico, permitindo a participação segura,
principalmente de crianças e jovens. A experiência dos diferentes pro ssionais
envolvidos na promoção da atividade física revela que, levando-se em conta as
características individuais, a escolha da modalidade que mais bem-estar traz ao
indivíduo é aquela que tem a maior chance de ser sustentada em longo prazo.

5 IMPORTÂNCIA DA ATIVIDADE FÍSICA E EXERCÍCIO NO DM2

É de longa data a constatação de que a inatividade física associa-se a risco

cardiovascular, em parte por contribuir para aumentar a adiposidade corporal.
Mais recentemente, dados da União Europeia sugerem que a redução do gasto
energético especialmente no lazer pode ser o maior determinante da atual
epidemia de obesidade (16).

O impacto deletério do sedentarismo no risco cardiovascular foi sedimentado

por estudos epidemiológicos conduzidos em Framingham no século passado
(17,18). Outras coortes mostraram que indivíduos mais ativos, independente do
índice de massa corporal (IMC) no início do período de seguimento, tiveram
menores incidências de DM, enquanto os inativos apresentaram maior
morbimortalidade cardiovascular (19). Mais recentemente, veri cou-se que
baixos níveis de atividade física e de condicionamento cardiorrespiratório são
preditivos do conjunto de manifestações da SM (20, 21).

Apesar do reconhecido papel protetor da atividade física para diversas doenças,

em especial as metabólicas e cardiovasculares, não raramente indivíduos
deixam de ter tais benefícios por entender que só seriam obtidos por meio de
exercícios programados, como aqueles oferecidos em clubes ou academias de
ginástica. Atividades físicas não programadas rotineiras – como andar e subir
escadas – podem trazer grandes benefícios à saúde, particularmente daqueles
portadores de SM. O Surgeon General's Report on Physical Activity and Health
(22) recomenda que indivíduos acumulem 30 minutos de atividade física
moderada na maior parte dos dias da semana. Recentemente, foram
comparados os efeitos de treinamento intervalado de alta intensidade em
indivíduos com excesso de peso com exercícios aeróbios contínuos (23).
Veri cou-se que apenas o treinamento aeróbio contínuo conferiu redução da
gordura troncular.

O quadro 1 apresenta alguns dos principais benefícios da prática regular de

atividade física (24).

 
 Figura 4 – Impacto da dieta e o do exercício sobre os lípides sanguíneos

Figura 5 – Correlação entre variação de peso e dos níveis de pressão arterial

 
Os benefícios, em grande parte, são atribuídos às modi cações hemodinâmicas
e na composição corporal, que resultam em melhora na ação da insulina (25).
Apesar da intensi cação da atividade física poder provocar perda ponderal a
qual per se potencializa benefícios metabólicos e cardiovasculares, tais efeitos
independem da redução da adiposidade corporal (26-28). Intervenção
comportamental, incluindo exercício isolado ou combinado a um plano
dietético para perda de peso, mostrou que o aumento do consumo máximo de
oxigênio e a redução de peso independentemente contribuíram para melhorar
a sensibilidade à insulina. Os mecanismos responsáveis por esta melhora
devem ser distintos e sinérgicos. O exercício aumenta a sensibilidade à insulina
por alterar enzimas oxidativas, determinando a translocação de GLUT-4 para
membranas celulares no músculo (28). O importante, do ponto de vista prático,
é que existem hoje amplas evidências do papel protetor da combinação
atividade física e perda de peso, particularmente na progressão ao DM2 em
indivíduos de alto risco (29,30). Além disso, no DM2 os reconhecidos benefícios
sobre o per l cardiometabólico decorrente da atividade física zeram com que
esta integrasse de nitivamente os esquemas terapêuticos.

Inatividade física tem sido associada à deposição preferencial de gordura no

território visceral e há evidências de que o exercício crônico reduz em especial a
gordura nesta localização (31). A alta atividade lipolítica da gordura visceral e a
produção de fatores pró-in amatórios comprometem a ação insulínica,
provocam distúrbios metabólicos e predispõem à aterogênese (32,33). O tecido
adiposo produz adipocinas (interleucinas, TNF-α, angiotensinogênio, PAI-1,
leptina, adiponectina, resistina, visfatina) que in uenciam o metabolismo glico-
lipídico e a integridade do sistema cardiovascular (34). Um dos mecanismos
pelo qual o exercício melhora o per l cardiovascular relaciona-se à redução da
secreção de TNF-α e aumento da adiponectina (35). Exercício acompanhado de
hipertro a do tecido muscular, importante sítio de ação insulínica, concorre
para maior captação tecidual de glicose, requerendo menor insulinemia para
manter a homeostase da glicose. A prática de atividades físicas, especialmente
aeróbias, mostrou-se capaz de alterar a distribuição da adiposidade corporal,
reduzindo a produção de citocinas in amatórias e melhorando a sensibilidade à
insulina (31,36,37).

Figura 6 – Mudanças no tec. adiposo abdominal visceral (VAT), subcutâneo (SAT) e total,
antes e após 14 semanas de dieta e/ou exercício, em 33 mulheres obesas com
DM2 (Giannopoulou et al. J Clin Endocrinol Metab 2005)
 

É inquestionável o papel de um estilo de vida saudável que inclui a atividade

física para prevenção de doenças crônicas. Porém, a prática clínica mostra que
este pode se ser um dos maiores desa os aos pro ssionais da saúde. Dados
consistentes comprovam a e cácia das mudanças no estilo de vida na
prevenção do DM2 (29,30) e também o HERITAGE Family Study revelou
benefícios do exercício na prevenção e controle da SM (38). Dados mais
recentes do Finnish Diabetes Prevention Study revelaram que a intervenção no
estilo de vida reduziu as concentrações de marcadores in amatórios (PCR e IL-
6) sugerindo efeito anti-in amatório crônico, possivelmente dependente de
ambos, mudanças na atividade física e dieta (39).

Figura 7 – Componentes da síndrome metabólica e frequência de fatores de risco

cardiovascular

PRESCREVENDO ATIVIDADE FÍSICA PARA INDIVÍDUOS COM

6 DM2

Uma vez portador de DM2 ou de SM, exercitar-se assume papel ainda mais
relevante no dia-a-dia, uma vez que passa a ser modalidade terapêutica dirigida
a um de seus principais defeitos siopatogênicos, a RI. Porém, a prescrição do
exercício requer análise do quadro individual, particularizando as limitações e
riscos e identi cando aquelas potencialmente capazes de trazer satisfação
pessoal e os maiores benefícios.

A Associação Americana de Diabetes – ADA (40) periodicamente publica suas

recomendações de atividade física para portadores de DM. O quadro 2 mostra
a classi cação segundo a intensidade, adotada pela ADA com base no relatório
do Surgeon General (41).

Em se tratando do DM2 que atinge indivíduos em idade mais avançada, com

diagnóstico clínico estabelecido anos após do início da doença e cujo risco
cardiovascular é elevado, a avaliação prévia para rastreamento de complicações
crônicas é fundamental. Está indicada a investigação de macroangiopatia e
demais complicações que podem contraindicar certos tipos de atividade física.
A ADA (42) propõe os meios para investigá-las e, considerando seus resultados,
atividades físicas serão individualmente indicadas.

7 AVALIAÇÃO DA MACROANGIOPATIA

Deve ser realizada quando o indivíduo tiver DM2 há >10 anos ou DM1 >r 15
anos, ou na presença de complicações crônicas. Alterações eletrocardiográ cas
inespecí cas requerem testes adicionais como a cintilogra a do miocárdio com
radioisótopo. Indivíduos com coronariopatia estabelecida a avaliação da
resposta ao exercício é obrigatória, a m de conhecer a predisposição a
arritmias e determinar seus limites.

Além do território coronariano, os membros inferiores devem ser examinados

no planejamento do programa de exercício. A avaliação clínica da doença
arterial periférica pode ser complementada por medidas de pressão com
doppler (tornozelo e hálux). Sua presença pode não ser contraindicação
absoluta à atividade física; porém, deve ser supervisionada.
 

8 AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA

Indivíduos com retinopatia proliferativa submetidos à atividade física

extenuante podem desenvolver hemorragia vítrea ou descolamento de retina.
Devem ser evitados particularmente exercícios de força que exijam manobra de
Valsalva. Há propostas de estrati cação do risco da atividade física em
indivíduos segundo graus de retinopatia o que auxilia na adequação da
prescrição.

Portadores de nefropatia clínica (macroproteinúricos) geralmente apresentam

baixa capacidade para atividade física. Não existe razão para impedir atividades
físicas leves ou moderadas a indivíduos com micro ou macroproteinúria, mas a
ADA considera que estes devem ser desencorajados para as de alta
intensidade, a menos que a pressão arterial seja cuidadosamente monitorada.

9 AVALIAÇÃO DE NEUROPATIAS

Redução da sensibilidade em membros inferiores, exercícios de impacto e

repetitivos podem ocasionar ulceração ou mesmo fraturas. Dessa forma, são
mandatórios testes de sensibilidade tátil, vibratória e de re exos tendinosos. A
insensibilidade ao mono lamento de 10g nos pés é indicativa de perda da
sensação protetora contra traumas. Atividades físicas como longas caminhadas
e corrida estão contraindicadas, podendo ser substituídas por natação ou
bicicleta. A neuropatia autonômica pode limitar a capacidade física do indivíduo
com DM, além de aumentar o risco de evento cardiovascular durante esta
prática. As principais manifestações são taquicardia de repouso e hipotensão
postural. Morte súbita e infarto do miocárdio silencioso têm sido atribuídos à
neuropatia cardíaca. Hipotensão e hipertensão após exercício vigoroso ocorrem
mais frequentemente em neuropatas. Para indivíduos com distúrbio da
termoregulação, recomenda-se que evitem se exercitar em locais muito frios ou
quentes e atentarem-se para hidratação adequada.

Indivíduos com DM apresentam condições clínicas diversas e, portanto,

requerem distintos programas de atividade física que devem ser o mais
bené co e prazeroso possível. Para tanto, é essencial que estejam
compensados, hidratados e adequadamente trajados.

10 TIPOS DE ATIVIDADE FÍSICA E SEUS BENEFÍCIOS NO DM2

A importância da combinação de atividades físicas aeróbias e exercícios de
resistência a indivíduos com DM2 tem sido cada vez mais ressaltada (43,44).
Ambos os tipos de atividade física são capazes de melhorar a sensibilidade à
insulina e a hipertro a da musculatura esquelética induzida pelos exercícios de
resistência podem trazer benefícios adicionais inclusive a idosos, contribuindo
para o equilíbrio e prevenindo quedas e fraturas comuns nesta faixa etária.
Importante assinalar que foi demonstrado que o destreinamento de 3 meses
reverte os benefícios do exercício sobre a RI (45).

Benefícios desta prática no metabolismo da glicose em geral envolvem

atividade física com intensidade entre 50-80% da VO2 máx, 3 a 4 vezes por
semana, com sessões de 30 a 60 minutos. São relatados decréscimos da ordem
de 10 a 20% nos valores de HbA1c de indivíduos com DM2 (46). Efeitos
favoráveis de exercícios de resistência sobre a sensibilidade à insulina são
relatados mais comumente em indivíduos com DM1, mas também no DM2 nos
quais a RI, avaliada pelo HOMA-IR, caiu em resposta tanto ao treinamento
aeróbico como de resistência (47).

Atividades físicas com predomínio do metabolismo aeróbio, praticadas

regularmente e combinadas com menor ingestão calórica, resultam em
aumento no condicionamento cardiovascular e redução da adiposidade
corporal, contribuindo para atenuação dos fatores de risco cardiovascular
(48,49). Alguns estudos incluíram especi camente indivíduos com DM2,
submetidos à concomitância de mudanças dietéticas e comportamentais,
di cultando isolar os benefícios exclusivos da atividade física. De particular
interesse são os resultados de redução preferencial da adiposidade intra-
abdominal (31), mais intimamente associada às anormalidades metabólicas e à
aterosclerose.

Comprovação de proteção da atividade física contra eventos cerebrovasculares

foi obtida em indivíduos não-diabéticos, no Northern Manhattan Study (50) e no
Reykjavic Study (51). No consenso da American Heart Association (49) sobre
atividade física para indivíduos com DM encontra-se detalhamento para
prescrição de tipos, frequência e intensidade de exercícios para os quais existe
evidência 1A de benefícios cardioprotetores na literatura. O Quadro 3 resume
os parâmetros da AHA Scienti c Statement sobre exercício para indivíduos com
DM: prescrição e  nível de evidência.

 
 

O indivíduo com DM2 agrega outros fatores de risco, especialmente

hipertensão e dislipidemia, sendo que as 3 condições podem ser minimizadas
pela prática regular de atividade física. Redução dos níveis pressóricos em
resposta a programas prolongados de atividade física tem sido documentada
indivíduos hipertensos sem e com DM (25). Atividade física regular tem se
mostrado e caz em elevar os níveis de HDL-c e reduzir os de triglicérides (49). A
melhora do estado pró-in amatório também concorre para atenuar o risco
cardiovascular. Porém, possíveis benefícios da atividade física na brinólise em
indivíduos com DM2 ainda não estão su cientemente comprovados.

Apesar da disponibilidade de estudos que comprovam melhora global do per l

de risco cardiovascular em indivíduos com DM, até recentemente não havia
dados sobre possível redução na mortalidade decorrente de hábitos de vida
saudável.

O LOOK AHEAD (52) examinou se intervenção intensiva no estilo de vida para

perda de peso, comparada à educação habitual, reduziria morbidade e
mortalidade cardiovascular em indivíduos obesos com DM2. O estudo foi
interrompido após 9,6 anos de seguimento, concluindo que tal intervenção não
foi e caz em reduzir eventos cardiovasculares fatais ou não fatais.

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