5.2. Tromboemboliniu Komplikaciju Profilaktika

PROJEKTAS
„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS

REGLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI
DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS“
TROMBOEMBOLINIŲ KOMPLIKACIJŲ PO
TRAUMATOLOGINIŲ OPERACIJŲ
PROFILAKTIKA
Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
Paslaugų teikėjas: UAB „EVS Group“
Vilnius, 2014 m.
,
Tromboembolinių komplikacijų po traumatologinių operacijų profilaktika
Turinys
1. Autoriai .......................................................................................................................................................... 4
2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika ........................................................................................................... 4
2.2. Ligos (procedūros) kodas ............................................................................................................................ 5
2.3. Epidemiologija ............................................................................................................................................ 5
2.4. Etiologija ..................................................................................................................................................... 6
2.5 Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas) ........................................... 6
2.6. Socialinė ir ekonominė problematika .......................................................................................................... 6
2.7. Klasifikacija ................................................................................................................................................ 8
3. Santrauka ........................................................................................................................................................ 8
3.1. Algoritmai (schemos) .................................................................................................................................. 8
3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas .................................................................................................................... 11
3.3. Kontrolinis lapas ....................................................................................................................................... 12
4. Diagnostika .................................................................................................................................................. 12
4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams ............................................................................... 13
4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas .............................................................................. 13
4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika) ....................................................................................................... 13
4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų suteikiamos informacijos
aprašymai. ........................................................................................................................................................ 13
4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas. ........................................................................................... 13
4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas). ................................................................................. 13
4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama ........................................ 13
4.7. Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai. ................................. 13
4.8.Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai; papildomi tyrimai. ...................................................... 13
4.9.Diferencinė diagnostika.............................................................................................................................. 13
4.10. Diagnostikos algoritmas (schema) .......................................................................................................... 13
5. Gydymas ...................................................................................................................................................... 13
5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams Skausmo, dusulio ir nerimo mažinimas ir
antitrombozinė terapija..................................................................................................................................... 13
5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis gydymas,
chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai. ................................................................................................. 13
5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir kokį gydymo metodą
taikyti pirmiausiai............................................................................................................................................. 14
5.3. Gydymo etapiškumas ................................................................................................................................ 14
5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui. ................................................................... 14
5.4. Bazinis gydymas ....................................................................................................................................... 14
2
,
5.4.1. Ikistacionarinis gydymas ........................................................................................................................ 14

5.4.2. Stacionarinis gydymas............................................................................................................................ 14
5.5. Specializuotas gydymas ............................................................................................................................ 14
5.6. Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir gydymas. ........... 14
5.7. Gretutinių susirgimų gydymas ................................................................................................................. 14
5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti paslaugų teikime (specialistų komandos
sudėtis) ............................................................................................................................................................. 14
5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai.................................................................................................. 14
5.10. Gydymo algoritmas (schema) ................................................................................................................. 14
5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas ................................................................................................ 14
6. Profilaktika ................................................................................................................................................... 14
6.1. Pirminė profilaktika................................................................................................................................... 14
6.1.1. Ankstyvoji profilaktika .......................................................................................................................... 14
6.2. Antrinė profilaktika ................................................................................................................................... 19
6.3. Tretinė profilaktika.................................................................................................................................... 19
7. Medicininė reabilitacija ................................................................................................................................ 19
7.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams ...................................................................................... 19
7.2. Indikacijos medicininei reabilitacijai ........................................................................................................ 19
8. Prognozė ....................................................................................................................................................... 19
9. Informacija visuomenei (pacientui).............................................................................................................. 20
9.1. Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos − būklės, gydymo aprašymas ................ 20
9.2. Informacinė medžiaga pacientui ............................................................................................................... 20
10. Paciento pasirašytino sutikimo forma – aprašas......................................................................................... 22
10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui............................... 22
11. Literatūros sąrašas ...................................................................................................................................... 22
12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas .................................................................................................... 22
13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas ................................................................................................ 30
3
,
1. Autoriai
Manvilius Kocius
Medicinos mokslų daktaras
Vilniaus universitetas ir Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė
Protokolo autorius ir darbo grupės vadovas
Kontaktinis asmuo: Manvilius Kocius

Elektroninis paštas: manvilius.kocius@mf.vu.lt
Kontaktai: mob.tel. 8 698 46336
2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika
2.1. Apibrėžimas
Šio protokolo objektas – Veninių tromboembolinių (VTE) komplikacijų profilaktika

traumatologijoje. Veninė tromboembolija yra sudėtinė sąvoka apimanti simptomines ir
besimptomes giliųjų venų trombozę (GVT) ir plaučių tromboemboliją (PTE). Komplikacijų
(GVT ir PTE) gydymas ir reabilitacija čia nenagrinėjami. Šis protokolas parašytas remiantis
tarptautinėmis ir kai kurių šalių (Austrijos, Škotijos, Vokietijos) nacionalinėmis bei
specialybių draugijų rekomendacijomis. Iš jų visų pirma minėtinos 2012 metų vasario mėnesį
publikuotos Amerikos krūtinės gydytojų kolegijos - AKGK (American College of Chest
Physicians – ACCP) rekomendacijos (1). Remiantis šiomis pripažintomis gairėmis, aptariama
Lietuvai adaptuota traumų ir traumatologinių intervencijų trombembolinių komplikacijų
profilaktika, pateikiamos konkrečios klinikinės rekomendacijos.
AAG - antiagregantai
AK – antikoguliantai
AKGK- (American College of Chest Physicians ACCP) Amerikos krūtinės gydytojų kolegija
AP – artroplastika
ASPĮ – asmens sveikatos priežiūros įstaiga
BOA –(British Orthopaedic Association) Didžiosios Britanijos ortopedų asociacija
CT – kompiuterinė tomografija
EK – elastinės kojinės
EP – endoprotezavimas, endoprotezas
GMP – greitoji medicininė pagalba
GVT – giliųjų venų trombozė
IPKP – intermituojančios pneumatinės kompresijos aparatas
IŠL – išeminė širdies liga
J-AA – judėjimo-atramos aparatas
4
,
MMMH – mažos molekulinės masės heparinai

MR – magnetinio rezonanso tyrimas
NfH – nefrakcionuotas heparinas
NICE – (National Institute for Health and Clinical Excellence) Didžiosios Britanijos sveikatos
ir klinikinės kompetencijos nacionalinis institutas
NSPUV – nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai
OA – osteoartrozė
OAK – oraliniai antikoguliantai
OS – osteosintezė
PTE - plaučių tromboembolija
PTS – potrombotinis sindromas
RCT – randomizuotas kontroliuojamas tyrimas
SIGN – (Scottish Intercolegiate Guidelines Network) Škotijos tarpdisciplininis rekomendacijų
tinklas
ŠKL – šlaunikaulio kaklo lūžis TEP – totalinio klubo sąnario endoprotezavimo operacija
TLK – tarptautinė ligų klasifikacija
VF – vidinė fiksacija arba OS
VKA – vitamino K antagonistai
VMMDDG – Vokietijos medicininių mokslinių draugijų darbo grupė (Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften –AWMF)
VTE – veninė tromboembolija
VTD – Vokietijos traumatologų draugija (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie – DGU)
2.2. Ligos (procedūros) kodas
Netaikoma
2.3. Epidemiologija
ŠKL yra sunkus ir dažnas sužalojimas, kuris dažniausiai paliečia senyvo amžiaus žmones.
Literatūroje vidutinis pacientų su ŠKL amžius nurodomas nuo 74 iki 82 metų (116). Tik 2%
šių lūžių įvyksta jaunesniems negu 50 metų amžiaus pacientams (46). Pasaulyje per metus
įvyksta apytiksliai 1,7mln šlaunikaulio proksimalinio galo lūžių (116). Beveik 2/3 jų sudaro
intrakapsuliniai (arba ŠKL), o 1/3 - ekstrakapsuliniai lūžiai (46). Norvegijoje, kurioje gyvena
apie 5 mln gyventojų, per metus hospitalizuojama virš 9000 pacientų su ŠKL (46). Per metus
Lietuvos ASPĮ gydoma vidutiniškai 3100 pacientų su ŠKL (VLK duomenys). Didėjant
gyvenimo trukmei ir visuomenei senėjant ši problema darosi vis aktualesnė. BOA (British
Orthopaedic Association) pranešime nurodoma, kad ŠKL skaičius Jungtinėje Karalystėje nuo
70000 per 2007 metus išaugs iki 91500 2015 metais ir net iki 101000 2020 metais (8).
5
,
Nepaisant pastarojo dešimtmečio žymių pasiekimų tiek šių lūžių chirurgijoje, tiek ir
pooperacinėje reabilitacijoje ŠKL ir jų gydymas išlieka aktualia ir sudėtinga klinikine ir
socialine problema.
Bendras vienų metų mirštamumas po ŠKL yra didelis ir siekia iki 30% (82), nors kiti autoriai
pažymi, kad tik trečdalis iš jų miršta dėl traumos ar jos komplikacijų, kiti - dėl gretutinių
susirgimų.
2.4. Etiologija
GVT ir PTE yra du patologinio proceso, žinomo veninės tromboembolijos (VTE) vardu,
išraiškos variantai. Iki šiol laikomasi dar Virchovo aprašytos VTE išsivystymo schemos.
Pagal ją trombozės susidaryme svarbiausi faktoriai yra kraujagyslės sienelė, kraujo tėkmės
greitis ir kraujo klampumas (5). Trauma arba chirurgija sąlygoja kraujagyslės sienelės
pakenkimą ir uždegiminį atsaką, kurie stimuliuoja pakitimus sienelėje; trauma ir/ar chirurgija
bei po to dažniausiai sekantis paciento nejudrumas sulėtina kraujo tėkmę bei sukelia veninę
stazę; ir ,pagaliau, po traumos besivystantys dehidratacijos bei potrauminės hiperkoaguliacijos
periodai sudaro puikias sąlygas trombo susidarymui (6). GVT atveju, kojų ar dubens
giliosiose venose formuojasi trombas, kuris gali sukelti skausmą, tempimo jausmą ar/ir kojos
tinimą, bet gali būti ir asimptominis. Daugumoje studijų asimptominių GVT ir simptominių
GVT santykis svyruoja nuo 5:1 iki 10:1. PTE aveju, dalis arba visas trombas atitrūksta nuo
venos sienelės ir nunešamas į dešinę širdį, o iš ten į vieną ar kelias plaučių arterijas. Įvykus
PTE, pacientas jaučia oro trūkumą, skausmą krūtinėje, gali atsikosėti krauju; gali vystytis
širdies veiklos ūmus nepakankamumas. Masyvi PTE sukelia paciento mirtį.
2.5. Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas)
Individuali VTE rizika susideda iš ekspozicinių ir dispozicinių rizikos faktorių. Ekspozicinė

rizika susijusi su traumos ir/ar operacijos apimtimi ir pobūdžiu, o dispozicinius rizikos
faktorius sudaro įgimti ir įgyti asmens ypatumai. VMMDDG (AWMF) (7) pateikia tokius
dispozicinius rizikos faktorius ir jų reliatyvią reikšmę:
Rizikos faktoriai Reliatyvi reikšmė VTE išsivystymui
Anksčiau buvusi VTE Didelė
Trombofiliniai kraujodaros defektai Priklausomai nuo rūšies nuo mažos iki

didelės
Onkologinis susirgimas Nuo vidutinės iki didelės
Vyresnis amžius (virš 60 metų). Rizika didėja su Vidutinė

amžiumi
Pirmos eilės giminaičių VTE Vidutinė
6
,
Lėtinis širdies nepakankamumas, persirgtas MI Vidutinė
Viršsvoris (KMI >30) Vidutinė
Ūmi infekcija, uždegiminiai susirgimai Vidutinė
Gydymas lytiniais hormonais (kontracepcija, Priklausomai nuo skiriamos substancijos

pomenopauzė, onkologiniai susirgimai) nuo mažos iki didelės
Nėštumas ir pogimdyminis periodas Maža
Stipriai išreikšta varikozė Maža
Lentelė Nr. 1. Dispoziciniai rizikos faktoriai ir reliatyvi jų rekšmė VTE išsivystymui (pagal
AWMF,2009)
Pacientai, patyrę trauma, gali turėti specifinių rizikos faktorių, kurie dar labiau padidina VTE
riziką:
 Nugaros smegenų sužalojimas (GVT dažnis 60-100%);
 Galvos smegenų trauma (GVT – 60-80%);
 Politrauma (GVT – 40-80%);
 Šlaunikaulio proksimalinio galo lūžis (GVT – 40-60%);
 Blauzdikaulio lūžis (GVT – 20-40%).
Dauguma hospitalizuotų traumatologinių ligonių turi vieną ar daugiau VTE rizikos faktorių.
Tie rizikos faktoriai yra kumuliatyvūs. Pavyzdžiui, pacientas su ŠKL priklauso didelės rizikos
grupei dėl savo senyvo amžiaus, dėl patirtos traumos ir operacijos, o dažnai ir dėl žymaus
mobilumo sumažėjimo. Jei jis dar serga vėžiu, rizika dar labiau padidėja.
Yra du VTE profilaktikos sprendimų priėmimo būdai. Pirmas įvertina kiekvieno paciento
riziką, grindžiamą individualiais predisponuojančiais faktoriais bei jo dabartinio susirgimo
ir/ar procedūros rizika. Paskiriama individuali profilaktika, kuri remiasi visų rizikos faktorių
suma. Sukurti formalūs rizikos įvertinimo modeliai, kurie padeda šiame procese
(1,67,86,88,92). Deja, šis individualios rizikos būdas nėra adekvačiai validizuotas, yra
sudėtingas ir griozdiškas. Šio proceso supaprastinimui pasiūlyta chirurginių pacientų
suskirstymo schema į keturis VTE rizikos lygius priklausomai nuo:
 operacijos apimties (maža, didelė);
 paciento amžiaus (<40 metų, 40-60 metų ir >60 metų);
 papildomų rizikos faktorių (vėžys, anksčiau buvusi VTE, ir pan. );
Mažos rizikos grupei priskiriamos:
 mažos apimties operacijos;
 pacientams, jaunesniems negu 40 metų;
 be papildomų rizikos faktorių;
 mažos apimties operacijos;
 pacientams be papildomų rizikos faktorių;
 operacijos 40-60 metų pacientams be papildomų rizikos faktorių.
Didelės rizikos
 operacijos pacientams >60 metų;
 operacijos pacientams 40-60 metų su papildomais rizikos faktoriais.
7
,
Didžiausios rizikos
 operacijos pacientams su keletu rizikos faktorių;
 didelės apimties ortopedinės operacijos (Kelio ir klubo sąnario EP, dubens kaulų ir
ŠKL osteosintezė;
 politrauma, nugaros smegenų sužalojimas.
Nepaisant jos trūkumų, ši klasifikacijos sistema ne tik leidžia nustatyti VTE riziką, bet ir
diktuoja rekomendacijas jos profilaktikai.
Antras būdas yra tam tikrų ligų grupei būdinga specifinė profilaktika, kuri gali būti skiriama
kiekvienam tos grupės pacientui.
2.6. Socialinė ir ekonominė problematika
Dauguma simptominių VTE įvyksta po išrašymo iš ligoninės (41,50-52). Įtarus simptominę

VTE, reikalingos brangios diagnostinės procedūros ir, jei VTE diagnozė patvirtinama, turi
būti paskirtas gydymas antikoguliantais. Todėl tinkamos VTE profilaktikos nebuvimas dažnai
susijęs su ilgesne hospitalizacijos trukme, pakartotinomis hospitalizacijomis, antikoguliacinės
terapijos komplikacijomis, ilgalaikiu sveikatos sutrikdymu dėl potrombotinio sindromo (PTS)
ir pakartotinos trombozės ateityje rizika. Didelė dalis trombų sukelia negrįžtamus pakitimus
venose, tokius kaip pretekėjimo sutrikimus ar veninių vožtuvų nepakankamumas.
Potrombotinis sindromas (PTS) gali būti susijęs su chroniniu kojų patinimu, diskomfortu,
dermatitu ir trofinėmis blauzdos opomis. Šios komplikacijos žymiai pablogina paciento
gyvenimo kokybę ir turi žymų pašalinį ekonominį efektą. Šios neadekvačios VTE
profilaktikos vėlyvos pasekmės dažnai neįvertinamos.
Bandymas pasikliauti ankstyvos GVT simptomais yra neveiksminga strategija siekiant
išvengti kliniškai reikšmingų tromboembolinių įvykių. Pirma GVT manifestacija gali būti
fatalinė PTE. Rutininis pacientų skriningavimas dėl asimptominės GVT yra logistiškai
sudėtingas, neefektyvus ir brangus (1,3,17,46,61,67). Todėl VTE profilaktika išlieka
tinkamiausia strategija siekiant išvengti visų aukščiau minėtų pasekmių.
2.7. Klasifikacija
3. Santrauka
3.1. Algoritmai (schemos)
8
,
9
,
10
,
3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas
Rekomendacijos Rekomendacijų klasė

1. Kiekvienas pacientas, dėl traumos petekęs į stacionarinės ar I
ambulatorinės pagalbos ASPĮ skyrių, turi būti įvertintas dėl VTE
Rizikos.
2. Profilaktika, jei ji indikuotina, pradedama, kai tik yra saugu tai IIa
daryti, tai yra, kai tik nustatoma, kad nėra kraujavimo pavojaus.
3. Vienas pats kaip VTE profilaktikos priemonė traumatologiniams III

pacientams aspirinas negali būti vartojamas.
4. Pacientams, kuriems daroma kelio ar klubo sąnario EP operacija, Nuo I iki III
privalo būti skiriama ne mažiau kaip 14 dienų trunkanti VTE
profilaktika (I) viena iš šių priemonių: MMMH (I), fondaparinuksu
(I), OAK (IIb), NfH (Iia), VKA (IIa) ar IPKP (III).
5. Pacientams, kuriems daromos didelės apimties ortopedinės IIa

operacijos (dubens, šlaunikaulio OS, klubo ir kelio sąnario EP) ir
VTE profilaktikai skiriami MMMH, pirma injekcija turi būti
suleista ne mažiau kaip 12 valandų iki operacijos arba ne mažiau
kaip 12 valandų po operacijos.
6. Pacientams po kelio sąnario AS operacijos, anamnezėje IIb

neatžymintiems VTE, medikamentinė profilaktika neskiriama.
7. Nerekomenduojame farmakologinės VTE profilaktikos III
pacientams su izoliuotais kojos distaliau kelio sąnario sužalojimais,
reikalaujančiais kojos įmobilizacijos.
8. VTE profilaktika neskiriama tokiems pacientams, kurie: patyrė III

lengvas traumas, yra mobilūs (vaikšto, neguli lovoje),
neplanuojama ilgesnė kaip kelių dienų hospitalizacija ir
neplanuojama apatinės galūnės įmobilizacija.
9. Besimptominiams ligoniams po didžiųjų ortopedinių operacijų ir III

po politraumos rutininis Doppler‘io ultragarsinis tyrimas (DUT)
nerekomenduojamas.
11
,
3.3. Kontrolinis lapas
Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Laikas, Pastabos

(pažymėti) per kurį
atlikta
Paciento kreipimasis į ASPĮ 
Anamnezės surinkimas 
Fizinis ištyrimas 
Sužalojimo įvertinimas 
Kraujo krešumo rodiklių nustatymas 
Hospitalizacija į stacionarą 
Operacija 
VTE rizikos faktorių įvertinimas 
VTE rizikos grupės nustatymas 
Paskirta medikamentinė VTE profilaktika 
Mechaninės VTE profilaktikos priemonės 
Kojų bintavimas 
Paciento mobilumas 
Kojos įmobilizacija 
Simptominės GVT požymiai 
PTE 
PATE 
Operacinės žaizdos kraujavimas 
Kraujavimas iš kitur 
PATE – fatalinė plaučių arterijos tromboembolija PTE – plaučių tromboembolija VTE –
veninė tromboembolija
4. Diagnostika
Netaikoma
12
,
4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams
4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas
4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika)
4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų

suteikiamos informacijos aprašymai
4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas
4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas)
4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama
4.7. Ikistacionariniai tyrimai
4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai; papildomi tyrimai
4.9. Diferencinė diagnostika
4.10. Diagnostikos algoritmas (schema)
5. Gydymas
Netaikoma
5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams Skausmo, dusulio ir nerimo

mažinimas ir antitrombozinė terapija
5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis /

intervencinis gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai.
13
,
5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir

kokį gydymo metodą taikyti pirmiausiai
5.3. Gydymo etapiškumas
5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui
5.4. Bazinis gydymas
5.4.1. Ikistacionarinis gydymas
5.4.2. Stacionarinis gydymas
5.5. Specializuotas gydymas
5.6. Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika

ir gydymas
5.7. Gretutinių susirgimų gydymas
5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti paslaugų teikime

(specialistų komandos sudėtis)
5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai
5.10. Gydymo algoritmas (schema)
5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas Išrašymas iš stacionaro ir ambulatorinis

gydymas
6. Profilaktika
6.1. Pirminė profilaktika
6.1.1. Ankstyvoji profilaktika

Netaikoma
14
,
Kaip parodė tyrimai, kurių metu buvo naudojami jatrūs diagnostiniai testai, dauguma
trombų susidaro blauzdos venose, yra kliniškai nebylūs ir nesukelia pašalinių pasekmių
(22,25). Tačiau apytiksliai 10-20% blauzdos trombų plinta į proksimalines venas (22,26-
30) ir, pavyzdžiui, pacientams, kuriems operuojamas klubo sąnarys, izoliuota šlaunies
GVT yra gana dažna (31-34). Be to yra stiprus ryšys tarp asimptominės GVT ir
simptominės VTE išsivystymo (22,35-42).
Nors VTE didelės rizikos grupės nustatytos, neįmanoma tiksliai prognozuoti, kuriam
konkrečiam pacientui iš tos rizikos grupės išsivystys kliniškai reikšminga VTE. Deja,
masyvi PTE dažniausiai įvyksta be perspėjimo, kada paprastai nebūna reikalingų sąlygų
paciento gyvybei išgelbėti. Nuo 70% iki 80% ligonių, kurie miršta ligoninėje dėl PTE, ši
diagnozė iki pat mirties net nebūna svarstyta.(15,45-48). Nors fatalinės PTE išvengimas
yra pagrindinis įvairių profilaktinių programų prioritetas, ši išeitis nėra reta daugumoje
hospitalizuotų pacientų grupių.
VTE profilaktikos tikslas nėra vien tik fatalinės PTE išvengimas. Simptominės GVT ir
PTE profilaktika taip pat yra svarbūs tikslai, kadangi jų išeitys susijusios su ūmiu
sergamumu, žymiu medicininių resursų panaudojimu ir ilgalaikėmis ir ekonominėmis
pasekmėmis.
Gausybė randomizuotų klinikinių tyrimų moksliškai įrodė, kad pirminė VTE profilaktika
efektyviai sumažina GVT, PTE ir fatalinės PTE tikimybę (2,50,68-71). PTE yra
dažniausia hospitalinio mirtingumo priežastis, kurios galima išvengti. Ji taip pat yra
strategijos, siekiančios padidinti pacientų saugumą ligoninėse, pagrindinis uždavinys
(12,72).
VTE profilaktikos priemonės:
 bendros priemonės (ankstyva paciento mobilizacija, pasyvūs ir aktyvūs pakenktos

galūnės judesiai, izometriniai pratimai;
 mechaninės priemonės (kojų bintavimas , elastinės kojinės, IPKP, PP);
 medikamentinės priemonės.
Mechaninės VTE profilaktikos priemonės

1. Elastinis bintavimas (EB);
2. Elastinės kojinės (EK);
3. Intermituojančios pneumatinės kompresijos prietaisas (IPKP);
4. Pėdos pompa (PP);
Pagrindinis mechaninės profilaktikos privalumas yra kraujavimo pavojaus nebuvimas,
todėl šios priemonės pirmiausiai skiriamos pacientams, turintiems didelę kraujavimo
riziką. Visų mechaninės profilaktikos priemonių efektyvumas mažinant VTE riziką
įvairioms pacientų grupėms yra įrodytas (2, 79,126-133), bet jų tyrimų yra žymiai mažiau
negu AK, o jų palyginamasis GVT profilaktikos efektyvumas yra žymiai palankesnis
pastariesiems.
Elastinės kojinės. Kokį vaidmenį vaidina elastinės kojinės ar bintavimas elastiniais
bintais nėra aišku. Jos naudojamos kaip sudėtinė antitrombotinės profilaktikos komplekso
dalis, o izoliuotas jų poveikis nėra pakankamai ištirtas. Viena studija, apimanti 177
pacientus, kuriems buvo padarytos klubo ar kelio sąnario TEP operacijos, neparodė jokio
elastinių kojinių naudojimo privalumo (73).
15
,
Intermituojančios pneumatinės kompresijos prietaisas (IPKP).

Sisteminė didelės rizikos pacientų analizė parodė, kad, lyginant vien tik galūnės
intermituojančią kompresiją su prie jos dar pridedama farmakologine profilaktika,
pastaroji sumažina simptominės PTE dažnį nuo 2,7% iki 1,1%, o GVT dažnį nuo 4,0%
iki 1,6%(108). Pridedant prie farmakologinės profilaktikos galūnės kompresiją taip pat
sumažėja GVT dažnis nuo 4,2% iki 0,65%, duomenų apie PTE sumažėjimą nėra (7,134).
Nei viena mechaninė priemonė nesumažina mirties ar PTE rizikos (80). Mechaninės
profilaktikos metodams priskiriamas GVT rizikos sumažinimo efektas turi būti
vertinamas kritiškai. Dauguma tokių tyrimų nebuvo akli, padidindami
eksperimentatoriaus įtakos rezultatams tikimybę. Mechaninė priemonės gali būti
vartojamos tam tikroms pacientų grupėms, ypač tų pacientų, kurie turi didelė kraujavimo
riziką arba jos gali būti vartojamos kartu su AK ir taip padidinti jų efektyvumą. Bet
kuriuo iš šių atvejų medicinos personalas turi parinkti tinkamą šių priemonių dydį,
tinkamai jas naudoti ir užtikrinti, kad per parą jos tik trumpam būtų nuimamos. Slaugos ir
fizioterapijos specialistai privalo užtikrinti, kad šios priemonės netrukdo vaikščioti.
Medikamentinės profilaktikos priemonės:
Aspirinas.
Aspirinas priklauso trombocitų agregaciją slopinančių vaistų grupei. Aspirinas ir kiti
antiagregantai (AAG) yra labai efektyvi priemonė sumažinanti kraujagyslinių
komplikacijų (insultas, infarktas) skaičių pacientams sergantiems ateroskleroze ir rizikos
grupių pacientams. Tyrimai rodo, kad AAG šiek tiek veikia ir kaip VTE profilaktinė
priemonė (2,3,10,72,126). Tačiau nerekomenduojama vartoti aspirino vieno dėl keleto
priežasčių. Pirma, daug darbų, lyg ir įrodančių aspirino naudą VTE profilaktikai, remiasi
tyrimais, kurie turi rimtų metodologinių trūkumų. Pavyzdžiui, antiagregantų tyrimų
metaanalizė (135) surinko duomenis iš smulkių studijų, kurios buvo vykdytos daugiau
negu prieš 25 metus ir buvo labai skirtingos kokybės. Tik 1/3 studijų tyrė grupes
pacientų, kuriems buvo skiriamas vien aspirinas, o iš jų tik 38% buvo atlikti priimtini
skriningavimo metodai. Antra, visa eilė tyrimų nepatvirtino aiškios gydymo aspirinu
naudos (1,86,88) arba nustatė , kad aspirinas yra blogesnė profilaktinė priemonė lyginant
su kitais vaistais. Trečia, aspirino naudojimas susijęs su nedidele, bet reikšminga
kraujavimo rizika, ypač kai jis kartu skiriamas su kitais AAG (7).
Prastesnis aspirino efektyvumas lyginant su kitais VTE profilaktikos metodais yra
įrodytas klinikiniais tyrimais. Iš 205 pacientų, kuriems buvo padarytos totalinio klubo
arba kelio sąnario EP operacijos ir kurie buvo randomizuoti gydymui aspirinu arba
MMMH, reliatyvus VTE rizikos sumažėjimas buvo 63% aspirino nenaudai (135).
Pacientams su ŠKL, kurie buvo randomizuoti gydymui aspirinu ar danaparoidu
(MMMH), VTE įvykiai buvo nustatyti atitinkamai 44% ir 28% atvejų (p=0,028) (128).
Vienas pats kaip VTE profilaktikos priemonė traumatologiniams pacientams aspirinas
negali būti vartojamas.
Vitamino K antagonistai (VKA)
Sukeldami dirbtiną vitamino K stygių, kepenyse slopina nuo vitamino K priklausančią
krešėjimo faktorių (II,VII, IX, X) ir proteinų C ir S sintezę. Pagrindinis jų atstovas
varfarinas. Jo terapinė dozė nustatoma tiriant tarptautinį normalizuotą santykį – TNS (
angl International normalised Ratio – INR) ir protrombino indeksą (PI). Skiriant varfariną
VTE profilaktikai TNS turėtų būti 2,0-3,0, o PI 18-25%. Varfarinas pasižymi siaura
16
,
terapinio veikimo platuma, jį reikia atsargiai skirti vyresniems pacientams, taip pat
vartojantiems nesteroidinius vaistus nuo uždegimo bei kitus antiagregantus.
Nefrakcionuotas heparinas (NfH)
Šis preparatas medicinoje vartojamas daugiau kaip 50 metų – tai svarbus ir plačiai
vartojamas vaistas tromboembolijoms gydyti ir jų profilaktikai. NfH kraujo plazmoje
jungiasi su antitrombinu III; susidaręs kompleksas slopina IIa (trombiną), Xa ir XIa
krešėjimo faktorius. NfH mažina krešėjimą ir poveikio trombocitams, kurie padeda
formuoti kraujo krešulius, neturi, tačiau heparinas gali sukelti ir trombocitopeniją.
Mažos molekulinės masės heparinai (MMMH)
MMMH – tai frakcionuoti, cheminiu ar fermentiniu būdu iš nefrakcionuoto heparino
išskirti , mažos molekulinės masės heparinai. Jų veikimo mechanizmas skiriasi nuo
paprasto heparino. MMMH , susijungdami su antitrombinu III, slopina Xa faktorių, o
trombina veikia daug silpniau. Kiti krešėjimo faktoriai neslopinami. MMMH klinikinis
efektas vertinamas pagal anti-Xa aktyvumą, anti-IIa aktyvumą bei jų santykį. Atskirų
MMMH šis santykis yra skirtingas, bet visiems vyrauja anti-Xa aktyvumas. MMMH
privalumai palyginus su NfH:
 Ilgiau veikia, užtenka skirti 1-2 kartus dienoje;
 Geriau įsisavinamas iš paodės;
 Rečiau sukelia komplikacijas (kraujavimą, trombocitopeniją);
 Galima skirti ilgą laiką;
 Nereikalauja pastovios laboratorinės kontrolės.
Oraliniai antikoguliantai (OAK)
Trys tiesioginio veikimo OAK – Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban nuo 2008 metų
leisti naudoti VTE profilaktikai po klubo ir kelio sąnario EP operacijų. Apixaban ir
rivaroxaban veikia tiesiogiai slopindami Xa krešėjimo faktorių, o dabigatran tiesiogiai
slopina trombiną. Visiems OAK , kaip ir MMMH būdinga, kad jie skiriami viena fiksuota
doze ir nereikalauja laboratorinės kontrolės. Jiems nėra specifinio priešnuodžio.
Klinikinėje praktikoje OAK vartojami palyginti neseniai, mums nepavyko aptikti OAK
efektyvumo palyginimo su MMMH gydant ŠKL ar kitus traumas patyrusius pacientus.
VTE profilaktika ortopedinėje chirurgijoje

Pacientai, kuriems daromos didžiosios ortopedinės operacijos - klubo ir kelio sąnario EP,
ŠKL operacijos – priklauso didelės rizikos grupei ir jiems jau apie 20 metų visame
pasaulyje rutiniškai skiriama VTE profilaktika. Gausūs randomizuoti klinikiniai tyrimai
parodė, kad venografiškai patvirtintos GVT ir proksimalinių GVT dažnis septintą ir
keturioliktą dieną po operacijos pacientams, kurie negavo jokios medikamentinės VTE
profilaktikos, siekia atitinkamai nuo 40% iki 60% ir nuo 10% iki 30%
(1,2,4,14,16,21,126). PTE dažnis, žinoma, yra mažesnis. Rutiniškai skiriant VTE
profilaktiką, fatalinė PTE dabar yra retas reiškinys (55, 56). , bet simptominė VTE 3
mėnesių laikotarpyje po operacijos būna 1,5%-10% pacientų (20,65, 38, 43, 57-60).
Dauguma simptominių VTE išryškėja jau išrašius pacientą iš ligoninės ir ši rizika išlieka
net iki 2 mėnesių po operacijos (41, 65,61). VTE yra dažniausia pakartotinės
hospitalizacijos priežastis po totalinio klubo sąnario EP operacijos (1,3,24,43).
Asimptominė GVT yra dažna ir, neskiriant medikamentinės profilaktikos, paliečia apie
pusę pacientų po didžiųjų ortopedinių operacijų. Dauguma šių trombų yra kliniškai
17
,
nebylūs ir ištirpsta spontaniškai be vėlesnių pasekmių (11,12), tačiau daliai pacientų šie
trombai vėliau sukelia simptomus dėl veninės okliuzijos ar plaučių arterijos
embolizacijos. Daliai pacientų, kuriems VTE pasireiškia po išrašymo iš ligoninės,
trombai susidaro anksti po operacijos ir, kai medikamentinė profilaktika nutraukiama,
nebyli GVT tampa simptomine (23).Tiems pacientams, kuriems GVT neišsivysto
ligoninėje, trombai gali susidaryti vėliau reabilitacijos centre ar namuose. Vienoje
studijoje parodyta, kad apie 20% pacientų po totalinio klubo sąnario EP operacijos,
kuriems išrašant iš ligoninės buvo neigiamos venogramos, kitų 3-jų savaičių laikotarpiu
išsivystė GVT (60). Deja, nėra būdo, įgalinančio nustatyti, kuriems ortopediniams
pacientams išsivystys simptominė VTE. Todėl VTE profilaktika yra rekomenduojama
visiems pacientams po didžiųjų ortopedinių operacijų.
Izoliuoti kojos sužalojimai

Kojos sužalojimai yra heterogeninis mišinys ir gali susidėti iš kaulų lūžių žemiau kelio
sąnario, sausgyslių ir raiščių plyšimų, kelio sąnario kremzlės pakenkimų bei čiurnos
sąnario srities sužalojimų. Literatūroje sutinkama žymiai mažiau duomenų apie VTE
dažnį, susijusį su šiais sužalojimais, tačiau vieningai sutariama, kad GVT rizika yra tuo
didesnė, kuo lūžis ar sužalojimas yra proksimaliau (6,18,126).
Prieštaringai vertinamas įmobilizacijos panaudojimas trauminių sužalojimų atveju.
AKGK VTE profilaktikos gairės (1), pacientams su blauzdos kaulų sužalojimais, kurių
gydymui reikalinga galūnės įmobilizacija, bet nėra kitų rizikos faktorių, siūlo neskirti
jokios VTE profilaktikos. Tuo tarpu Austrijos ortopedų draugijos gairės (11) pacientams
su blauzdos lūžiais rekomenduoja skirti VTE profilaktika iki pat gipso nuėmimo.
Vokietijos AWMF gairės (7) taip pat rekomenduoja VTE medikamentinę profilaktiką iki
gipso nuėmimo, o pacientams be gipso – tol kol dalinis galūnės apkrovimas pasiekia
mažiausiai 20 kg, o čiurnos sąnario paslankumas ne mažiau 20˚. Minkštųjų audinių bukų
traumų atveju (raumenų trauma) VTE profilaktika rekomenduojama, kol pasiekiamas
pilnas galūnės apkrovimas. Šių, mažųjų traumų atveju kai kurių autorių nuomone galėtų
būti naudingi peroraliniai antikoguliantai (OAK), nes jų panaudojimas yra paprastesnis
(7,126). Tačiau apie fondaparinukso ir OAK panaudojimą esant šioms indikacijoms dar
nėra atlikta randomizuotų klinikinių studijų.
Cochrane sisteminė apžvalga (127) pateikia duomenis iš 6 randomizuotų tyrimų,
apimančių beveik 1500 pacientų, kuriems dėl kojos sužalojimų buvo reikalinga kojos
įmobilizacija bent vienai savaitei. Buvo lyginamos dvi pacientų grupės: vienai buvo
skiriami MMMH kartą per dieną iki gipso nuėmimo, o kitai jokia medikamentinė VTE
profilaktika neskiriama. PTE buvo diagnozuota 2 pacientams iš 585 placebo grupėje ir
vienam iš 576 MMMH grupėje. Rezultatai nedemonstravo teigiamo MMMH efekto
GVT išsivystymui, du padidėjusio kraujavimo atvejai buvo stebėti MMMH grupėje,
placebo grupėje – nei vieno. Pacientų sudėtis grupėse buvo gana heterogeniška, pacientai
su didele VTE rizika nebuvo įtraukti. Gauti rezultatai nepatvirtino VTE profilaktikos
naudos.
Nerekomenduojame farmakologinės VTE profilaktikos pacientams su izoliuotais kojos
distaliau kelio sąnario sužalojimais , reikalaujančiais kojos įmobilizacijos.
Literatūroje nėra vieningos nuomonės dėl VTE profilaktikos po artroskopinių operacijų
(130, 131, 133, 134). Tačiau pastarojo meto randomizuotuose tyrimuose nustatyta, kad
po kelio sąnario artroskopinių operacijų, iskaitant ir artroskopinę kelio sąnario kryžminių
raiščių plastiką, medikamentinė VTE profilaktika nėra reikalinga. Išskyrus tuos atvejus,
18
,
kai paciento anamnezėje nurodoma VTE (129, 132,134). Panaši rekomendacija

nurodoma ir 2012 metų AKGK (1) bei Didžiosios Britanijos (NICE-2010), Vokietijos
(AWMF-2009) (7), Austrijos (11) nacionalinėse VTE profilaktikos gairėse.
VTE medikamentinės profilaktikos trukmė

Medicininėje praktikoje naudojamos VTE medikamentinės profilaktikos trukmės
diapazonas labai platus – nuo kelių dienų iki dviejų mėnesių (56,59, 96). Prieštaringi
nurodymai ir dėl AK skyrimo pradžios – prieš operaciją, iš karto po jos, ar po tam tikro
laiko. Remiantis naujaisiais tyrimais, šie prieštaravimai aiškiausiai išspręsti AKGK 2012
metų rekomendacijose (1). Jie suformulavo, kad VTE medikamentinė profilaktika turėtų
būti tęsiama mažiausiai 10-14 dienų, o po didžiųjų ortopedinių operacijų (Klubo ir kelio
sąnario EP operacijos, šlaunikaulio proksimalinio galo ir dubens kaulų osteosintezės,
stuburo fiksacijos) skiriama prailginta iki 35 dienų VTE profilaktika. Skiriant MMMH,
profilaktika turi būti pradedama arba 12 valandų ar daugiau iki operacijos arba 12 ar
daugiau valandų po operacijos (1).
6.2. Antrinė profilaktika
Netaikoma
6.3. Tretinė profilaktika
Netaikoma
7. Medicininė reabilitacija
Netaikoma
7.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams
Netaikoma
7.2. Indikacijos medicininei reabilitacijai
Netaikoma
8. Prognozė
19
,
Netaikoma
9. Informacija visuomenei (pacientui)

 Simptominė GVT;
 PTE;
 PATE (paciento mirtis);
 Operacinės žaizdos kraujavimas;
 Kraujavimas iš kitur.
9.1. Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos − būklės, gydymo

aprašymas
9.2. Informacinė medžiaga pacientui
Gerbiamas paciente,
Gydytojas Jums paskyrė antitrombozinius vaistus ir galbūt nepakankamai paaiškino jų
skyrimo svarbą bei galimus pavojus. Šia informacija norime suteikti Jums žinių apie trombų
susidarymo galimybę bei jų keliamus pavojus pacientams, patyrusiems sunkias traumas ir
sužalojimus.
Trombų susidarymas kraujagyslėse yra patologinė būsena, kuri sukelia rimtus negalavimus, o
kartais ir paciento mirtį. Susidarę trombai skirstomi į baltus ir raudonus. Balti, arba arterijų
trombai, susiformuoja greitos kraujotakos vietose (arterijose) kaip atsakas į kraujagyslės
sienelės lėtinį pažeidimą, pavyzdžiui, dėl aterosklerozės. Čia pateikiamoje informacijoje jie
nenagrinėjami. Raudoni, arba venų trombai, formuojasi veninėje sistemoje kaip atsakas į
kraujo srovės sulėtėjimą ar kraujagyslių sienelės pažeidimą traumų ar operacijų pasekoje.
Giliųjų venų trombozė (GVT) ir plaučių tromboembolija ( PTE) yra du patologinio proceso,
žinomo veninės tromboembolijos (VTE) vardu, išraiškos variantai. Iki šiol medicinoje
laikomasi dar XIXa. vokiečių mokslininko Rudolfo Virchovo aprašytos VTE išsivystymo
schemos. Pagal ją trombozės susidaryme svarbiausi faktoriai yra kraujagyslės sienelė, kraujo
tėkmės greitis ir kraujo klampumas. Trauma arba operacija sąlygoja kraujagyslės sienelės
pakenkimą ir uždegiminį atsaką, kurie stimuliuoja pakitimus sienelėje; trauma ir/ar chirurgija
bei po to dažniausiai sekantis paciento nejudrumas sulėtina kraujo tėkmę bei sukelia veninę
stazę; ir ,pagaliau, po traumos besivystantys kraujo sutirštėjimo bei padidinto krešamumo
periodai sudaro puikias sąlygas trombo susidarymui. GVT atveju, kojų ar dubens giliosiose
venose formuojasi trombas, kuris gali sukelti skausmą, tempimo jausmą ar/ir kojos tinimą, bet
gali būti ir visiškai be simptomų. Pastaruoju atveju pacientas nieko blogo nejaučia.
Literatūroje nurodoma, kad asimptominių GVT ir simptominių GVT santykis svyruoja nuo
5:1 iki 10:1. PTE aveju, dalis arba visas trombas atitrūksta nuo venos sienelės ir nunešamas į
dešinę širdį, o iš ten į vieną ar kelias plaučių arterijas. Įvykus PTE, pacientas jaučia oro
trūkumą, skausmą krūtinėje, gali atsikosėti krauju; gali vystytis širdies veiklos ūmus
nepakankamumas. Masyvi PTE sukelia staigią paciento mirtį.
Trauma yra vyraujanti jaunų žmonių iki 40 metų mirties priežastis, o mirtina PTE yra trečia
pacientų, kurie išgyveno pirmas 24 valandas po traumos, mirties priežastis. Neskiriant
20
,
medikamentinės profilaktikos (antitrombozinių vaistų), objektyviai patvirtintos GVT dažnis

po bendrosios chirurgijos, ginekologinių, urologinių ar neurochirurginių operacijų siekia 15-
40%, o po didžiųjų ortopedinių operacijų net 40-60%. Lūžus šlaunikaulio kaklui ir neskiriant
medikamentinės VTE profilaktikos egzistuoja labai didelė tikimybė, kad išsivystys
besimptominė (45%) arba simptominė (1-11%) giliųjų venų trombozė (GVT), simptominė
plaučių embolija (3-13%) arba mirtina plaučių arterijos tromboembolija (PTE) (1-7%) .
Didesnė GVT rizika būna tik pacientams, patyrusiems politraumą – 40-80% ar nugaros
smegenų sužalojimą – 60-80%. Nuo ¼ iki 1/3 šių trombų susidaro šlaunies giliosiose venose,
jie dažniau būna simptominiai ir dažniau komplikuojasi PTE. Daugumai šių pacientų grupių
VTE yra pavojingiausia komplikacija, kuri gali baigtis mirtimi. Apytiksliai 10% visų
ligoninėse mirusių ligonių miršta dėl PTE. . Mirtinos plaučių tromboembolijos rizika po
didelės rizikos operacijų siekia 1-5%.
Tikimybė, ar išsivystys GVT, o tuo labiau mirtina PTE, labiausiai priklauso nuo traumos arba
operacijos sunkumo bei individualių paciento rizikos faktorių. Kitos traumatologinės ir
ortopedinės operacijos priskiriamos didelės rizikos operacijoms:
 Klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo;
 Dubens kaulų lūžių sujungimo (osteosintezės);
 Šlaunikaulio dalies, sudarančios klubo sąnarį, lūžių sujungimo (osteosintezės);
 Stuburo lūžio fiksacijos;
Iš individualių rizikos faktorių minėtini sekantys:
 Vyresnis amžius (virš 60 metų). Rizika didėja su amžiumi;
 Onkologinis susirgimas;
 Anksčiau buvusi VTE;
 Lėtinis širdies nepakankamumas, persirgtas miokardo infarktas;
 Viršsvoris (KMI >30);
 Gydymas lytiniais hormonais (kontracepcija, pomenopauzė, onkologiniai susirgimai);
 Stipriai išreikštas kojų venų išsiplėtimas.
Kiekvienas pacientas įvertinamas individualiai. Atsižvelgiama ne tik į trombų susidarymo
rizikos faktorius, bet ir į galimo kraujavimo riziką. Visą tai įvertinus, gydytojas nutaria skirti
ar ne antitrombozinius medikamentus, nustato šių vaistų dozę bei vartojimo trukmę.
Šių vaistų pasirinkimas yra didelis. Skiriasi jų veikimo mechanizmas ir poveikis į kraujo
krešėjimo sistemą, bet jiems visiems yra būdinga tai, kad jie slopina kraujo krešėjimą.
Pasirinkus netinkamus vaistus arba netinkamą jų dozę galimas kraujavimas iš operacinės
žaizdos ar kitų vietų (iš nosies, gimdos, virškinimo trakto, šlapimo pūslės ir kt.), o tai yra
rimtos komplikacijos, kurios gali ne tik sutrikdyti paciento sveikatą, bet ir sukelti jo mirtį.
Kai Jūsų traumos ar operacijos sunkumas nėra didelis ir Jūs neturite reikšmingų individualių
rizikos faktorių, antitrombozinis medikamentinis gydymas neskiriamas. Tais atvejais gali būti
naudojamos kitos priemonės mažinančios trombų susidarymo riziką: ankstyvi pakenktos
galūnės judesiai, kojos bintavimas elastiniais bintais, elastinės kojinės, skysčių vartojimas ir
kt. Šios priemonės yra tik papildomos, todėl didelės VTE rizikos atveju negali būti
vartojamos vienos, kaip pagrindinė trombų susidarymo profilaktinė priemonė .
21
,
Jeigu Jums paskirtas gydymas antitromboziniais vaistais, Jus turite kruopščiai vykdyti visus
savo gydytojo nurodymus, stebėti savo sveikatą ir, esant mažiausiai abejonei, informuoti
gydytoją. Tik glaudus bendradarbiavimas su gydytoju yra saugaus Jūsų gydymo laidas.
10. Paciento pasirašytino sutikimo forma – aprašas
Žr. priedą.
10.1. Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui
11. Literatūros sąrašas

1. a. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C, Dahl OE, Schulman S, Ortel TL, Pauker
SG, Colwell CW Jr. (2012) Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: antithrombotic
therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-
based clinical practice guidelines. Chest. 141(2 Suppl):e278S-325S.
2 . Guyatt GH , Eikelboom JW , Gould MK , et al . (2012) Approach to outcome measure-ment in
the prevention of thrombosis in surgical and medical patients: antithrombotic therapy and
prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical
practice guidelines. Chest 141(2)(suppl):e185S-e194S.
3 . Hill J, Treasure T ; National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions.
Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital: summary of NICE
guidance . BMJ . 2010 ; 340 : c95 .
4 . Kakkar AK , Brenner B , Dahl OE , et al ; RECORD2 Investigators . Extended duration
rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total
hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial . Lancet . 2008 ; 372 ( 9632 ): 31 - 39 .
5 . Eikelboom JW , Quinlan DJ , O’Donnell M . Major bleeding, mortality, and efficacy of
fondaparinux in venous thromboembolism prevention trials . Circulation . 2009; 120( 20): 2006-
2011.
6. Meissner MH, Chandler WL, Elliott JS. (2003) Venous thromboembolism in trauma : a local
manifestation of systemic hypercoagulability ? J Trauma 2003 ; 54 : 224-231.
7. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF).
(2009) S3-Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) .
8 . Husted H , Otte KS , Kristensen BB , Ørsnes T , Wong C , Kehlet H . Low risk of
thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty . Acta Orthop . 2010; 81(
5):599 - 605 .
9 . Galasko CS, Edwards DH, Fearn CB, Barber HM. The value of low dosage heparin for the
prophylaxis of thromboembolism in patients with transcervical and intertrochanteric femoral
fractures . Acta Orthop Scand . 1976 ; 47 ( 3 ): 276 - 282 .
10 . Sautter RD , Koch EL , Myers WO , et al . Aspirinsulfinpyrazone in prophylaxis of deep
venous thrombosis in total hip replacement . JAMA . 1983 ; 250 ( 19 ): 2649 - 2654 .
11. Fasching IP, Eichinger-Hasenauer S, Grohs J, Hochreiter J, Kastner N, Korninger HC, Kozek-
Langenecker S, Marlovits S, Niessner H, Rachbauer F, Ritschl P, Wurning, Windhager R. (2014)
Thromboseprophylaxe in der muskuloskelettalen Chirurgie. Wien Klin Wochenschr 126:298-310.
22
,
12. GEMNet guideline: Thromboprophylaxis in ambulatory trauma patients requiring temporary

limb immobilisation (2012) Manchester, P31.
13 . Bjørnarå BT , Gudmundsen TE , Dahl OE . Frequency and timing of clinical venous
thromboembolism after major joint surgery . J Bone Joint Surg Br . 2006 ; 88 ( 3 ): 386 - 391 .
14 . Lassen MR , Gallus A , Raskob GE , Pineo G , Chen D , Ramirez LM ; ADVANCE-3
Investigators . Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement .N Engl J
Med . 2010 ; 363 ( 26 ): 2487 - 2498 .
15 . Lassen MR , Raskob GE , Gallus A , Pineo G , Chen D , Hornick P ; ADVANCE-2
Investigators . Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement
(ADVANCE-2): a randomised double-blind trial . Lancet . 2010 ; 375 ( 9717 ): 807 - 815 .
16 . Lassen MR , Raskob GE , Gallus A , Pineo G , Chen D , Portman RJ . Apixaban or enoxaparin
for thromboprophylaxis after knee N Engl J Med . 2009 361 ( 6 ): 594 - 604 .
17 . Toker S , Hak DJ , Morgan SJ . Deep vein thrombosis prophylaxis in trauma patients.
Thrombosis , 2011 , 505373.
18. Vaughan-Shaw PG, Pavlou P, Manjaly JG, Ward P. (2011) Thromboprophylaxis in trauma: a
review of methods, evidence and gudelines. Acta Orthop Belg 77:1-8.
19 . Eriksson BI , Borris LC , Friedman RJ , et al ; RECORD1 Study Group . Rivaroxaban versus
enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty . N Engl J Med . 2008; 358 ( 26 ): 2765 -
2775 .
20 . Turpie AG , Fisher WD , Bauer KA , et al ; OdiXa-Knee Study Group . BAY 59-7939: an oral,
direct factor Xa inhibitor for the prevention of venous thromboembolism in patients after total knee
replacement. A phase II dose-ranging study .J Thromb Haemost . 2005 ; 3 ( 11 ): 2479 - 2486 .
21 . Lassen MR , Ageno W , Borris LC , et al ; RECORD3 Investigators . Rivaroxaban versus
enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty . N Engl J Med .2008 ; 358 ( 26 ):
2776 - 2786 .
22 . Turpie AG , Lassen MR , Davidson BL , et al ; RECORD4 Investigators . Rivaroxaban versus
enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial .
Lancet . 2009 ; 373 ( 9676 ): 1673 - 1680 .
23 . Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergquist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. (2004)
Prevention of venous thromboembolism: The seventh ACCP conference on antithrombotic and
thrombolytic therpy. Chest 126 (Suppl):338-400.
24 . Eriksson BI , Dahl OE , Rosencher N , et al ; RE-NOVATE Study Group . Dabigatran etexilate
versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip replacement: a
randomised, double-blind, non-inferiority trial . Lancet . 2007 ; 370 ( 9591 ): 949 - 956 .
25 . Ginsberg JS, Davidson BL, Comp PC, et al; RE-MOBILIZE Writing Committee . Oral
thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs North American enoxaparin regimen for prevention of
venous thromboembolism after knee arthroplasty surgery . J Arthroplasty . 2009 ; 24 ( 1 ): 1 - 9 .
26 . Eriksson BI , Dahl OE , Rosencher N , et al ; RE-MODEL Study Group . Oral dabigatran
etexilate vs. Subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total
knee replacement: the RE-MODEL randomized trial . J Thromb Haemost . 2007 ; 5 ( 11 ): 2178 -
2185 .
27 . White RH , Romano PS , Zhou H , Rodrigo J , Bargar W . Incidence and time course of
thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty . Arch Intern Med .1998 ; 158 (
14 ): 1525 - 1531 .
28 . Eriksson BI, Lassen MR; PENTasaccharide in HIp-FRActure Surgery Plus Investigators .
Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture
surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study . Arch Intern Med .
2003 ; 163 ( 11 ):1337 - 1342 .
23
,
29 . White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after
different elective or urgent surgical procedures . Thromb Haemost . 2003 ; 90 ( 3 ): 446 - 455 .
30 . Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group. Prevention of pulmonary
embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP)
trial . Lancet . 2000 ; 355 ( 9212 ): 1295 - 1302 .
31 . Chin PL, Amin MS, Yang KY, Yeo SJ, Lo NN. Thromboembolic prophylaxis for total knee
arthroplasty in Asian patients: a randomised controlled trial . J Orthop Surg (Hong Kong) . 2009 ;
17 ( 1 ): 1 - 5 .
32 . Fuji T, Ochi T, Niwa S, Fujita S. Prevention of postoperative venous thromboembolism in
Japanese patients under going total hip or knee arthroplasty: two randomized, double-blind,
placebo-controlled studies with three dosage regimens of enoxaparin . J Orthop Sci . 2008 ; 13 ( 5 ):
442 - 451 .
33 . Lassen MR , Borris LC , Christiansen HM , et al . Heparin/dihydroergotamine for venous
thrombosis prophylaxis: comparison of low-dose heparin and low molecular weight heparin in hip
surgery . Br J Surg . 1988 ; 75 ( 7 ): 686 - 689 .
34 . Leclerc JR, Geerts WH , Desjardins L , et al . Prevention of deep vein thrombosis after major
knee surgery—a randomized, double-blind trial comparing a low molecular weight heparin
fragment (enoxaparin) to placebo . Thromb Haemost . 1992 ; 67 ( 4 ): 417 - 423 .
35 . Levine MN , Gent M , Hirsh J , et al . Ardeparin (low-molecularweight heparin) vs graduated
compression stockings for the prevention of venous thromboembolism. A randomized trial in
patients undergoing knee surgery . Arch Intern Med . 1996 ; 156 ( 8 ): 851 - 856 .
36 . Samama CM , Clergue F , Barre J , Montefi ore A , Ill P , Samii K ; Arar Study Group . Low
molecular weight heparin associated with spinal anaesthesia and gradual compres-sion stockings in
total hip replacement surgery . Br J Anaesth .1997 ; 78 ( 6 ): 660 - 665 .
37 . Tørholm C , Broeng L , Jørgensen PS , et al . Thromboprophylaxis by low-molecular-weight
heparin in elective hip surgery. A placebo controlled study . J Bone Joint Surg Br . 1991 ; 73 ( 3 ):
434 - 438 .
38 . Turpie AG , Levine MN , Hirsh J , et al . A randomized controlled trial of a low-molecular-
weight heparin (enoxaparin) to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing elective hip
surgery . N Engl J Med . 1986 ; 315 ( 15 ): 925 - 929 .
39 . Yoo MC , Kang CS , Kim YH , Kim SK . A prospective randomized study on the use of
nadroparin calcium in the prophylaxis of thromboembolism in Korean patients undergoing elective
total hip replacement . Int Orthop . 1997 ; 21 ( 6 ):399 - 402 .
40 . Dahl OE, Quinlan DJ, Bergqvist D, Eikelboom JW . A critical appraisal of bleeding events
reported in venous thromboembolism prevention trials of patients undergoing hip and knee
arthroplasty . J Thromb Haemost . 2010 ; 8 ( 9 ): 1966 - 1975 .
41 . Pedersen AB , Sorensen HT , Mehnert F , Overgaard S , Johnsen SP . Risk factors for venous
thromboembolism in patients undergoing total hip replacement and receiving routine
thromboprophylaxis . J Bone Joint Surg Am . 2010 ; 92 ( 12 ): 2156 - 2164 .
42. Leizorovicz A, Turpie AG, Cohen AT, Wong L, Yoo MC, Dans A; SMART Study Group.
Epidemiology of venous thromboembolism in Asian patients undergoing major orthopedic surgery
without thromboprophylaxis. The SMART study. J Thromb Haemost . 2005; 3( 1): 28- 34.
43 . White RH , Gettner S , Newman JM , Trauner KB , Romano PS . Predictors of rehospitalization
for symptomatic venous thromboembolism after total hip arthroplasty . N Engl J Med . 2000 ; 343 (
24 ): 1758 - 1764 .
44. Mantilla CB , Horlocker TT , Schroeder DR , Berry DJ, Brown DL. Risk factors for clinically
relevant pulmonary embolism and deep venous thrombosis in patients undergoing primary hip or
knee arthroplasty. Anesthesiology . 2003 ;99(3):552-560.
24
,
45 . Heit JA , Silverstein MD , Mohr DN , Petterson TM , O’Fallon WM , Melton LJ III . Risk

factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study .
Arch Intern Med . 2000 ; 160 ( 6 ): 809 - 815 .
46 . Guyatt GH , Norris SL , Schulman S , et al . Methodology for the development of
antithrombotic therapy and prevention of thrombosis guidelines: antithrombotic therapy and
prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical
practice guidelines. Chest . 2012 ;141(2)(suppl):53S-70S.
47 . Lassen MR , Borris LC , Christiansen HM , et al . Prevention of thromboembolism in 190 hip
arthroplasties. Comparison of LMW heparin and placebo . Acta Orthop Scand . 1991 ; 62 ( 1 ): 33 -
38 .
48 . Warwick D , Bannister GC , Glew D , et al . Perioperative lowmolecular-weight heparin. Is it
effective and safe . J Bone Joint Surg Br . 1995 ; 77 ( 5 ): 715 - 719 .
49 . Jørgensen PS , Knudsen JB , Broeng L , et al . The thromboprophylactic effect of a low-
molecular-weight heparin (Fragmin) in hip fracture surgery. A placebo-controlled study . Clin
Orthop Relat Res . 1992 ;( 278 ): 95 - 100 .
50 . Sourmelis S , Patoulis G, Tzortzis G . Prevention of deep vein thrombosis with low molecular
weight heparin in fractures of the hip . J Bone Joint Surg Br . 1995 ; 77 (B:173 .
51 . O’Donnell M , Linkins LA , Kearon C , Julian J , Hirsh J . Reduction of out-of-hospital
symptomatic venous thromboembolism by extended thromboprophylaxis with lowmolecular-weight
heparin following elective hip arthroplasty: a systematic review . Arch Intern Med . 2003 ; 163 ( 11
):1362 - 1366 .
52 . Hull RD , Pineo GF , Stein PD , et al . Extended out-of- hospital low-molecular-weight heparin
prophylaxis against deep venous thrombosis in patients after elective hip arthroplasty: a systematic
review . Ann Intern Med . 2001 ; 135 ( 10 ):858 - 869 .
53 . Eikelboom JW , Quinlan DJ , Douketis JD . Extendedduration prophylaxis against venous
thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials .
Lancet . 2001 ; 358 ( 9275 ): 9 - 15 .
54 . Bergqvist D , Benoni G , Björgell O , et al . Low-molecularweight heparin (enoxaparin) as
prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement . N Engl J Med . 1996 ;
335 ( 10 ): 696 - 700 .
55 . Comp PC , Spiro TE , Friedman RJ , et al ; Enoxaparin Clinical Trial Group . Prolonged
enoxaparin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement . J
Bone Joint Surg Am . 2001 ; 83-A ( 3 ): 336 - 345 .
56 . Dahl OE , Andreassen G , Aspelin T , et al . Prolonged thromboprophylaxis following hip
replacement surgery—results of a double-blind, prospective, randomised, placebo controlled study
with dalteparin (Fragmin) . Thromb Haemost . 1997 ; 77 ( 1 ): 26 - 31 .
57 . Haentjens P . Venous thromboembolism after total hip arthroplasty: review of incidence and
prevention during hospitalization and after hospital discharge . Acta Orthop Belg . 2000 ; 66 : 1 - 8 .
58 . Hull RD , Pineo GF , Francis C , et al ; North American Fragmin Trial Investigators . Low-
molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin extended out-of-hospital vs in-hospital
warfarin/out-of-hospital placebo in hip arthroplasty patients: a double-blind, randomized
comparison . Arch Intern Med . 2000 ; 160 ( 14 ): 2208 - 2215 .
59 . Lassen MR , Borris LC , Anderson BS , et al . Effi cacy and safety of prolonged
thromboprophylaxis with a low molecular weight heparin (dalteparin) after total hip arthroplasty—
the Danish Prolonged Prophylaxis (DaPP) Study . Thromb Res . 1998 ; 89 ( 6 ): 281 - 287 .
60 . Planes A , Vochelle N , Darmon JY , et al . Efficacy and safety of postdischarge administration
of enoxaparin in the prevention of deep venous thrombosis after total hip replacement. A
prospective randomised double-blind placebo-controlled trial . Drugs . 1996 ; 52 ( suppl 7 ): 47 - 54
.
25
,
61 . Morris GK , Mitchell JR . Warfarin sodium in prevention of deep venous thrombosis and

pulmonary embolism in patients with fractured neck of femur . Lancet . 1976 ; 2 ( 7991 ):869 – 872.
.
62 . Alfaro MJ , Páramo JA , Rocha E . Prophylaxis of thromboembolic disease and platelet-related
changes following total hip replacement: a comparative study of aspirin and
heparindihydroergotamine. Thromb Haemost . 1986 ; 56 ( 1 ): 53 - 56 .
63 . Dechavanne M , Ville D , Viala JJ , et al . Controlled trial of platelet anti-aggregating agents
and subcutaneous heparin in prevention of postoperative deep vein thrombosis in high risk patients .
Haemostasis . 1975 ; 4 ( 2 ): 94 - 100 .
64 . Harris WH , Salzman EW , Athanasoulis CA , Waltman AC , DeSanctis RW . Aspirin
prophylaxis of venous thromboembolism after total hip replacement . N Engl J Med . 1977 ; 297 (
23 ): 1246 - 1249 .
65 . McBride JA , Turpie AG , Kraus V , Hilz C . Proceedings: failure of aspirin and dipyridamole
to infl uence the incidence of leg scan detected venous thrombosis after elective hip surgery .
Thromb Diath Haemorrh . 1975 ; 34 ( 2 ): 564 .
66 . McKenna R , Galante J , Bachmann F , Wallace DL , Kaushal PS , Meredith P . Prevention of
venous thromboembolism after total knee replacement by high-dose aspirin or intermittent calf and
thigh compression . BMJ . 1980 ; 280 ( 6213 ):514 - 517 .
67 Cipolle MD, Wojcik R, Seislove E, et al. The role of surveillance duplex scanning in preventing
venous thromboembolism in trauma patients. J Trauma 2002; 52:453–462
68 . Morris GK , Mitchell JR . Preventing venous thromboembolism in elderly patients with hip
fractures: studies of lowdose heparin, dipyridamole, aspirin, and fl urbiprofen . BMJ . 1977 ; 1 (
6060 ): 535 - 537 .
69 . Powers PJ , Gent M , Jay RM , et al . A randomized trial of less intense postoperative warfarin
or aspirin therapy in the prevention of venous thromboembolism after surgery for fractured hip .
Arch Intern Med . 1989 ; 149 ( 4 ): 771 - 774 .
70 . Snook GA , Chrisman OD , Wilson TC . Thromboembolism after surgical treatment of hip
fractures . Clin Orthop . 1981 ;( 155 ): 21 - 24 .
71 . Wood EH , Prentice CR , McGrouther DA , Sinclair J , McNicol GP . Trial of aspirin and RA
233 in prevention of post-operative deep vein thrombosis . Thromb Diath Haemorrh . 1973 ; 30 ( 1
): 18 - 24 .
72 . Zekert F , Kohn P , Vormittag E , Poigenfürst J , Thien M . Prevention of thrombo-embolism
using acetylsalicylic acid in the surgery of hip-joint proximal fractures. Monatsschr Unfallheilkd
Versicher Versorg Verkehrsmed . 1974 ; 77 ( 3 ): 97 - 110 .
73 . Hui AC , Heras-Palou C , Dunn I , et al . Graded compression stockings for prevention of deep-
vein thrombosis after hip and knee replacement . J Bone Joint Surg Br . 1996 ; 78 ( 4 ):550 - 554 .
74 . Dennis M , Sandercock PA , Reid J , et al ; CLOTS Trials Collaboration . Effectiveness of
thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after
stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial . Lancet . 2009 ; 373 ( 9679 ):
1958 - 1965 .
75 . Muir KW , Watt A , Baxter G , Grosset DG, Lees KR . Randomized trial of graded
compression stockings for prevention of deep-vein thrombosis after acute stroke. QJM . 2000
;93(6):359-364.
76 . Hull RD , Raskob GE , Gent M , et al . Effectiveness of intermittent pneumatic leg compression
for preventing deep vein thrombosis after total hip replacement . JAMA . 1990 ; 263 ( 17 ): 2313 -
2317 .
77 . Wilson NV , Das SK , Kakkar VV , et al . Thrombo-embolic prophylaxis in total knee
replacement. Evaluation of the A-V Impulse System . J Bone Joint Surg Br . 1992 ; 74 ( 1 ): 50 - 52
.
26
,
78 . Bachmann F , McKenna R , Meredith P , Carta S . Intermittent pneumatic compression of leg

and thigh: a new successful method for the prevention of postoperative thrombosis [in German].
Schweiz Med Wochenschr . 1976; 106( 50): 1819- 1821.
79. Fisher CG, Blachut PA, Salvian AJ, Meek RN, O’Brien PJ. Effectiveness of pneumatic leg
compression devices for the prevention of thromboembolic disease in orthopaedic trauma patients: a
prospective, randomized study of compression alone versus no prophylaxis . J Orthop Trauma .
1995; 9( 1): 1- 7.
80 . Urbankova J, Quiroz R, Kucher N, Goldhaber SZ. Intermittent pneumatic compression and
deep vein thrombosis prevention. A meta-analysis in postoperative patients . Thromb Haemost .
2005 ; 94 ( 6 ): 1181 - 1185 .
81 . Comerota AJ , Katz ML , White JV . Why does prophylaxis with external pneumatic
compression for deep vein thrombosis fail? Am J Surg . 1992 ; 164 ( 3 ): 265 - 268 .
82 . Cornwell EE III , Chang D , Velmahos G , et al . Compliance with sequential compression
device prophylaxis in at-risk trauma patients: a prospective analysis . Am Surg . 2002 ; 68 ( 5 ): 470
- 473 .
83 . Murakami M , McDill TL , Cindrick-Pounds L , et al . Deep venous thrombosis prophylaxis in
trauma: improved compliance with a novel miniaturized pneumatic compression device. J Vasc
Surg . 2003 ;38(5):923-927.
84 . Fuji T , Fujita S , Ochi T . Fondaparinux prevents venous thromboembolism after joint
replacement surgery in Japanese patients . Int Orthop . 2008 ; 32 ( 4 ): 443 - 451 .
85 . Hull RD , Pineo GF , Francis C , et al ; The North American Fragmin Trial Investigators . Low-
molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin in close proximity to surgery vs warfarin in
hip arthroplasty patients: a double-blind, randomized comparison . Arch Intern Med . 2000 ; 160 (
14 ):2199 - 2207 .
86 Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH, et al. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in
surgical patients. Semin Thromb Hemost 1991; 17(suppl):304–312
87 . Collins R , Scrimgeour A , Yusuf S , Peto R . Reduction in fatal pulmonary embolism and
venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of
randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery . N Engl J Med . 1988 ; 318 ( 18 ):
1162 - 1173 .
88 Greenfield LJ, Proctor MC, Rodriguez JL, et al. Posttrauma thromboembolism prophylaxis. J
Trauma 1997; 42:100–103.
89 . Colwell CW Jr , Collis DK , Paulson R , et al . Comparison of enoxaparin and warfarin for the
prevention of venous thromboembolic disease after total hip arthroplasty. Evaluation during
hospitalization and three months after discharge . J Bone Joint Surg Am . 1999 ; 81 ( 7 ): 932 - 940 .
90 . Francis CW , Pellegrini VD Jr , Totterman S , et al . Prevention of deep-vein thrombosis after
total hip arthroplasty. Comparison of warfarin and dalteparin . J Bone Joint Surg Am . 1997 ; 79 ( 9
): 1365 - 1372 .
91 . Fitzgerald RH Jr , Spiro TE , Trowbridge AA , et al ; Enoxaparin Clinical Trial Group .
Prevention of venous thromboembolic disease following primary total knee arthroplasty. A
randomized, multicenter, open-label, parallel-group comparison of enoxaparin and warfarin . J
Bone Joint Surg Am . 2001;83-A ( 6 ): 900 - 906 .
92 Cohen A, Alikhan R, Arcelus J, et al. A risk assessment model for identifying medical patients
who should receive thromboprophylaxis. J Thromb Haemost 2003; 1(suppl):OC437
93 . Leclerc JR , Geerts WH , Desjardins L , et al . Prevention of venous thromboembolism after
knee arthroplasty. A randomized, double-blind trial comparing enoxaparin with warfarin . Ann
Intern Med . 1996 ; 124 ( 7 ): 619 - 626 .
27
,
94 . RD Heparin Arthroplasty Group . RD heparin compared with warfarin for prevention of venous
thromboembolic disease following total hip or knee arthroplasty . J Bone Joint Surg Am . 1994 ; 76
( 8 ): 1174 - 1185 .
95 . Hull R , Raskob G , Pineo G , et al . A comparison of subcutaneous low-molecular-weight
heparin with warfarin sodium for prophylaxis against deep-vein thrombosis after hip or knee
implantation . N Engl J Med . 1993 ; 329 ( 19 ): 1370 - 1376 .
96 . Samama CM , Vray M , Barré J , et al ; SACRE Study Investigators . Extended venous
thromboembolism prophylaxis after total hip replacement: a comparison of low-molecularweight
heparin with oral anticoagulant . Arch Intern Med . 2002 ; 162 ( 19 ): 2191 - 2196 .
97 . Westrich GH , Bottner F , Windsor RE , Laskin RS , HaasSB , Sculco TP . VenaFlow plus
Lovenox vs VenaFlow plus aspirin for thromboembolic disease prophylaxis in total knee
arthroplasty . J Arthroplasty . 2006 ; 21 ( 6 suppl 2 ): 139 - 143 .
98 . Graor RASJ , Lotke PA , Davidson BL . RD heparin (ardeparinsodium) vs. aspirin to prevent
deep venous thrombosis after hip or knee replacement surgery [abstract] . Chest .1992 ; 102 (suppl):
118S .
99 . Lassen MR , Bauer KA , Eriksson BI , Turpie AG ; European Pentasaccharide Elective Surgery
Study (EPHESUS) Steering Committee . Postoperative fondaparinux versus preoperative
enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a
randomised doubleblind comparison . Lancet . 2002 ; 359 ( 9319 ): 1715 - 1720 .
100 . Turpie AG , Bauer KA , Eriksson BI , Lassen MR ; PENTATHALON 2000 Study Steering
Committee . Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous
thromboembolism after elective hipreplacement surgery: a randomised double-blind trial . Lancet .
2002 ; 359 ( 9319 ): 1721 - 1726 .
101 . Bauer KA , Eriksson BI , Lassen MR , Turpie AG ; Steering Committee of the
Pentasaccharide in Major Knee Surgery Study . Fondaparinux compared with enoxaparin for the
prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery . N Engl J Med . 2001 ;
345 ( 18 ): 1305 - 1310 .
102 . Eriksson BI , Bauer KA , Lassen MR , Turpie AG ; Steering Committee of the
Pentasaccharide in Hip-Fracture Surgery Study . Fondaparinux compared with enoxaparin for the
prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery . N Engl J Med . 2001 ; 345 ( 18
): 1298 - 1304 .
103 . Agnelli G , Bergqvist D , Cohen AT , Gallus AS , Gent M ; PEGASUS investigators .
Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for
prevention of venous thromboembolism in high-risk abdominal surgery . Br J Surg . 2005 ; 92 ( 10
): 1212 - 1220 .
104 . Eriksson BI , Borris L , Dahl OE , et al ; ODIXa-HIP Study Investigators . Oral, direct Factor
Xa inhibition with BAY 59-7939 for the prevention of venous thromboembolism after total hip
replacement . J Thromb Haemost . 2006 ; 4 ( 1 ):121 - 128 .
105 . Bailey JP , Kruger MP , Solano FX , Zajko AB , Rubash HE. Prospective randomized trial of
sequential compression devices vs low-dose warfarin for deep venous thrombosis prophylaxis in
total hip arthroplasty . J Arthroplasty . 1991 ; 6 ( suppl ): S29 - S35 .
106 . Francis CW , Pellegrini VD Jr , Marder VJ , et al . Comparison of warfarin and external
pneumatic compression in prevention of venous thrombosis after total hip replacement . JAMA .
1992 ; 267 ( 21 ): 2911 - 2915 .
107. Paiement G, Wessinger SJ, Waltman AC, Harris WH. Lowdose warfarin versus external
pneumatic compression for prophylaxis against venous thromboembolism following total hip
replacement . J Arthroplasty . 1987 ; 2 ( 1 ): 23 - 26 .
28
,
108 . Kaempffe FA , Lifeso RM , Meinking C . Intermittent pneumatic compression versus

coumadin. Prevention of deep vein thrombosis in lower-extremity total joint arthroplasty . Clin
Orthop Relat Res . 1991 ;( 269 ): 89 - 97 .
109 . Pitto RP , Hamer H , Heiss-Dunlop W , Kuehle J . Mechanical prophylaxis of deep-vein
thrombosis after total hip replacement a randomised clinical trial . J Bone Joint Surg Br . 2004 ; 86 (
5 ): 639 - 642 .
110 . Stone MH , Limb D , Campbell P , Stead D , Culleton G . A comparison of intermittent calf
compression and enoxaparin for thromboprophylaxis in total hip replacement. A pilot study . Int
Orthop . 1996 ; 20 ( 6 ): 367 - 369 .
111 . Warwick D , Harrison J , Glew D , Mitchelmore A , Peters TJ , Donovan J . Comparison of
the use of a foot pump with the use of low-molecular-weight heparin for the prevention of deep-
vein thrombosis after total hip replacement. A prospective, randomized trial . J Bone Joint Surg Am
.1998 ; 80 ( 8 ): 1158 - 1166 .
112 . Blanchard J , Meuwly JY , Leyvraz PF , et al . Prevention of deep-vein thrombosis after total
knee replacement. Randomised comparison between a low-molecular-weight heparin (nadroparin)
and mechanical prophylaxis witha foot-pump system . J Bone Joint Surg Br . 1999 ; 81 ( 4 ):654 -
659 .
113 . Colwell CW Jr , Froimson MI , Mont MA , et al . Thrombosis prevention after total hip
arthroplasty: a prospective, randomized trial comparing a mobile compression device with low-
molecular-weight heparin . J Bone Joint Surg Am . 2010 ; 92 ( 3 ): 527 - 535 .
114 . Gelfer Y, Tavor H, Oron A, Peer A, Halperin N, Robinson D. Deep vein thrombosis
prevention in joint arthroplasties: continuous enhanced circulation therapy vs low molecular weight
heparin . J Arthroplasty . 2006 ; 21 ( 2 ): 206 - 214 .
115. Kakkos SK , Caprini JA , Geroulakos G , Nicolaides AN, Stansby GP, Reddy DJ . Combined
intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous
thromboembolism in high-risk patients. Cochrane Database Syst Rev . 2008;(4):CD005258.
116 . Borow M , Goldson HJ . Prevention of postoperative deep venous thrombosis and pulmonary
emboli with combined modalities . Am Surg . 1983 ; 49 ( 11 ): 599 - 605 .
117 . Bradley JG , Krugener GH , Jager HJ . The effectiveness of intermittent plantar venous
compression in prevention of deep venous thrombosis after total hip arthroplasty . J Arthroplasty .
1993 ; 8 ( 1 ): 57 - 61 .
118 . Eisele R , Kinzl L , Koelsch T . Rapid-infl ation intermittent pneumatic compression for
prevention of deep venous thrombosis . J Bone Joint Surg Am . 2007 ; 89 ( 5 ): 1050 - 1056 .
119 . Silbersack Y , Taute BM , Hein W , Podhaisky H . Prevention of deep-vein thrombosis after
total hip and knee replacement. Low-molecular-weight heparin in combination with intermittent
pneumatic compression . J Bone Joint Surg Br . 2004 ; 86 ( 6 ): 809 - 812 .
120 . Edwards JZ , Pulido PA , Ezzet KA , Copp SN , Walker RH , Colwell CW Jr . Portable
compression device and lowmolecular-weight heparin compared with low-molecularweight heparin
for thromboprophylaxis after total joint arthroplasty . J Arthroplasty . 2008 ; 23 ( 8 ): 1122 - 1127 .
121 . Wilke T , Müller S. Nonadherence in outpatient thromboprophylaxis after major orthopedic
surgery: a systematic review. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res . 2010;10(6):691-700.
122 . Rajasekhar A , Lottenberg R , Lottenberg L , Liu H, Ang D . Pulmonary embolism
prophylaxis with inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review using the
metaanalysis of observational studies in epidemiology (MOOSE) guidelines. J Thromb
Thrombolysis . 2011;32(1):40-46.
123 . Bass AR , Mattern CJ , Voos JE , Peterson MG , Trost DW . Inferior vena cava filter
placement in orthopedic surgery . Am J Orthop . 2010 ; 39 ( 9 ): 435 - 439 .
29
,
124 . Robinson KS , Anderson DR , Gross M , et al . Ultrasonographic screening before hospital

discharge for deep venous thrombosis after arthroplasty: the post-arthroplasty screening study. A
randomized, controlled trial . Ann Intern Med . 1997 ;127 ( 6 ): 439 - 445 .
125 . Schmidt B , Michler R , Klein M , Faulmann G , Weber C , Schellong S . Ultrasound
screening for distal vein thrombosis is not benefi cial after major orthopedic surgery. A randomized
controlled trial . Thromb Haemost . 2003 ; 90 ( 5 ):949 - 954 .
126 . Geerts WH , Bergqvist D , Pineo GF , et al ; American College of Chest Physicians .
Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based
clinical practice guidelines (8th edition). Chest . 2008 ; 133 ( 6 suppl ): 381S - 453S.
127 . Testroote M , Stigter W , de Visser DC , Janzing H . Low molecular weight heparin for
prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization . Cochrane
Database Syst Rev . 2008 ;( 4 ): CD006681 .23 - 26 .
128 . Selby R , Geerts WH , Kreder HJ , et al. Clinically-Important Venous ThromboEmbolism
(CIVTE) following isolated leg fractures distal to the knee: epidemiology and preventions: the D-
KAF (Dalteparin in Knee to Ankle Fracture) trial. J Thromb Haemost . 2007 ;5(suppl 2):O-T-051.
129 . Ramos J, Perrotta C, Badariotti G, Berenstein G. (2008) Interventions for preventing venous
thromboembolism in adults undergoing knee arthroscopy . Cochrane Database Syst Rev. ;( 4 ):
CD005259 .
130 . Canata G , Chiey A. Prevention of venous thromboembolism after ACL reconstruction: a
prospective, randomized study. ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and
Orthopaedic Sports Medicine). 2003 .
131 . Michot M , Conen D , Holtz D , et al. Prevention of deepvein thrombosis in ambulatory
arthroscopic knee surgery: A randomized trial of prophylaxis with low-molecular weight heparin.
Arthroscopy . 2002 ;18(3):257-263.
132 . Roth P . Thromboembolieprophylaxe bei ambulant durchgefürten arthroskopischen
Meniskusoperationen . Orthopädische Praxis . 1995 ; 5 : 345 - 348 .
133 . Wirth T , Schneider B , Misselwitz F , et al. Prevention of venous thromboembolism after
knee arthroscopy with lowmolecular weight heparin (reviparin): results of a randomized controlled
trial. Arthroscopy . 2001 ;17(4):393-399.
134 . Camporese G , Bernardi E , Prandoni P , et al ; KANT (Knee Arthroscopy Nadroparin
Thromboprophylaxis) Study Group . Low-molecular-weight heparin versus compression stockings
for thromboprophylaxis after knee arthroscopy: a randomized trial . Ann Intern Med . 2008 ; 149 ( 2
): 73 - 82 .
135 Antiplatelet Triallists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of
antiplatelet therapy: III. Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet
prophylaxis among surgical and medical patients. BMJ 1994; 308:235–246.
12. Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas
Protokolas gali būti diegiamas II ir III lygio ASPĮ, kurioje gydomi pacientai su įvairiais
sužalojimais ir jų pasekmėmis. Įdiegiant protokolą asmens sveikatos priežiūros įstaiga turi turėti
šiuos materialinius ir žmogiškuosius išteklius:
 Visą parą dirbantis bent vienas ortopedas traumatologas;
 Galimybė atlikti klinikinius kraujo ir šlapimo tyrįimus;
 Galimybė atlikti kraujo krešumo ir kraujavimo tyrimus;
 Frakcionuotas heparinas ir bent vienas MMMH;
 Vit K, šaldyta plazma.
30
,
13. Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas

Protokolo auditavimą asmens sveikatos priežiūros įstaigose atlieka vidaus audito grupės nariai.
Protokolo efektyvumą atspindintys kriterijai:
 Visi pacientai, dėl ūmios traumos patekę į ASPĮ, privalo būti įvertinti dėl VTE rizikos;
 Mažos rizikos pacientams VTE profilaktika neskiriama;
 Visiems didelės rizikos pacientams po operacinio gydymo privalo būti skiriama
tromboembolijų medikamentinė profilaktika;
 Ankstyva paciento mobilizacija bei mechaninės VTE profilaktikos priemonės gali būti
rekomenduojamos daugumai traumatologinių pacientų, nepriklausomai ar jie gauna
medikamentinę profilaktiką ar ne;
 Didelės rizikos pacientams turi būti skiriama prailginta (iki 35 dienų) medikamentinė
profilaktika.
Protokolo kokybiško vykdymo kontrolė atlieka ASPĮ vidaus audito tarnyba. Atsakingas už tai
ASPĮ auditas. Į audito darbo grupę įtraukiami gydytojai specialistai: ortopedas traumatologas,
anesteziologas reanimatologas, terapeutas. Audito komisijos narių funkcijas, konkretų darbo barą
nustato audito vadovas.
Audito metu vertinama ar pacientas buvo ištirtas prisilaikant nustatytų reikalavimų, ar taikytas
gydymas buvo savalaikis ir kokybiškas.
Gydymo efektyvumas vertinamas :
Vertinant gydymo efektą vadovaujamasi šiais pagrindiniais kriterijais:
 Pacientai, kuriems išsivystė simptominės GVT požymiai;

 Pacientai, kuriems išsivystė PTE;
 Pacientai, mirę dėl fatalinės PTE;
 Pacientai, kuriems dėl paskirtos VTE profilaktikos stebėtas kraujavimas.
Turi būti fiksuojami atvejai, kai pagalba buvo teikta nesilaikant protokolo rekomendacijų,
analizuojamos šių skirtumų priežastys ir galbūt siūlomi protokolo keitimai. Planiniai protokolo
keitimai turėtų būti numatyti ne rečiau kaip kartą per 3 metus.
31

5.2. Tromboemboliniu Komplikaciju Profilaktika

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

5.2. Tromboemboliniu Komplikaciju Profilaktika

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PROJEKTAS

„ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS

Perkančioji organizacija: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija

Paslaugų teikėjas: UAB „EVS Group“

5.4.1. Ikistacionarinis gydymas ........................................................................................................................ 14

Kontaktinis asmuo: Manvilius Kocius

2. Apibrėžimas ir klinikinė problematika

Šio protokolo objektas – Veninių tromboembolinių (VTE) komplikacijų profilaktika

MMMH – mažos molekulinės masės heparinai

2.2. Ligos (procedūros) kodas

2.5. Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas)

Individuali VTE rizika susideda iš ekspozicinių ir dispozicinių rizikos faktorių. Ekspozicinė

Rizikos faktoriai Reliatyvi reikšmė VTE išsivystymui

Anksčiau buvusi VTE Didelė

Trombofiliniai kraujodaros defektai Priklausomai nuo rūšies nuo mažos iki

Onkologinis susirgimas Nuo vidutinės iki didelės

Vyresnis amžius (virš 60 metų). Rizika didėja su Vidutinė

Pirmos eilės giminaičių VTE Vidutinė

Lėtinis širdies nepakankamumas, persirgtas MI Vidutinė

Viršsvoris (KMI >30) Vidutinė

Ūmi infekcija, uždegiminiai susirgimai Vidutinė

Gydymas lytiniais hormonais (kontracepcija, Priklausomai nuo skiriamos substancijos

Nėštumas ir pogimdyminis periodas Maža

Stipriai išreikšta varikozė Maža

2.6. Socialinė ir ekonominė problematika

Dauguma simptominių VTE įvyksta po išrašymo iš ligoninės (41,50-52). Įtarus simptominę

3.1. Algoritmai (schemos)

3.2. Pilnas rekomendacijų sąrašas

Rekomendacijos Rekomendacijų klasė

3. Vienas pats kaip VTE profilaktikos priemonė traumatologiniams III

5. Pacientams, kuriems daromos didelės apimties ortopedinės IIa

6. Pacientams po kelio sąnario AS operacijos, anamnezėje IIb

8. VTE profilaktika neskiriama tokiems pacientams, kurie: patyrė III

9. Besimptominiams ligoniams po didžiųjų ortopedinių operacijų ir III

3.3. Kontrolinis lapas

Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas Laikas, Pastabos

4.1. Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams

4.2. Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas

4.3. Klinikinė diagnostika (simptomatika)

4.4. Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų

4.4.1. Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas

4.5. Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapiškumas)

4.6. Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama

4.7. Ikistacionariniai tyrimai

4.8. Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai; papildomi tyrimai

4.9. Diferencinė diagnostika

4.10. Diagnostikos algoritmas (schema)

5.1. Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams Skausmo, dusulio ir nerimo

5.2. Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis /

5.2.1. Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir

5.3. Gydymo etapiškumas

5.3.1. Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui

5.4. Bazinis gydymas

5.4.1. Ikistacionarinis gydymas

5.4.2. Stacionarinis gydymas

5.5. Specializuotas gydymas

5.6. Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika

5.7. Gretutinių susirgimų gydymas

5.8. Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti paslaugų teikime

5.9. Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai

5.10. Gydymo algoritmas (schema)

5.11. Tolimesnis paciento gydymas ir sekimas Išrašymas iš stacionaro ir ambulatorinis

6.1. Pirminė profilaktika

6.1.1. Ankstyvoji profilaktika