FORM PENGISIAN DATA JALAN

Lebar Lebar Kondisi

Lebar
No Nama Jalan Jalan Sempadan ID GPS (lokasi
Sempadan
Badan Jalan Fisik Kualitas No Foto Pengambilan
Jalan Kiri
Jalan (M) Kanan (M) foto)
(M) Aspal Batu Tanah Baik Buruk Keterangan

Keterangan: KDB Dan GSB di tuliskan di kolom keterangan

FORM PENGISIAN JARINGAN INFRASTRUKTUR

 FORM PENGISIAN INFRASTRUKTUR LISTRIK DAN TELEKOMUNIKASI

No. Jaringan Listrik Jaringan Telepon Lokasi/No Foto Koordinat (No GPS)
 FORM PENGISIAN DATA JARINGAN DRAINASE
Kondisi
No.
Lebar Kanan Fisik Kualitas ID GPS (lokasi
Drainase (di Ruas Jalan) Lebar Kiri (M) Tinggi (M) No. Foto Pengambilan foto)
(M)
Saluran Tanah
Baik Buruk
Beton (M) (M)
 FORM PENGISIAN DATA BANGUNAN

Konstruksi
No. Ruas Jalan Persil Bangunan (pertapakan) Fungsi Bangunan
Bangunan

ID GPS
ID GPS (lokasi ID GPS (lokasi
Kondisi Deret RT Kom No. (lokasi
1 2 3 A B C No. Foto Pengambilan Tunggal No. Foto Pengambilan Cam
Khusus (kopel) (T) (T) Foto Pengambilan
foto) foto)
foto)

Konstruksi Bangunan: Persil Bangunan : Fungsi Bangunan:

1. Permanen A. Luas RT (T) : Rumah Tinggal (Tunggal)
2. Semi Permanen B. Sedang Kom : Komersil
3. Darurat C. Sempit Camp : Campuran (Tinggal dan Komersil)
 FORM PENGISIAN DATA BANGUNAN

No. Ruas Jalan Persil pertapakan/Lahan KDB Ketinggian Bangunan

ID GPS
ID GPS (lokasi
Kondisi (lokasi Kondisi
Luas Sedang Sempit Tinggi Sedang Rendah No. Foto 1 2 3 No. Foto Pengambilan
Khusus Pengambilan Khusus
foto)
foto)
 FORM PENGISIAN DATA BANGUNAN

No. Ruas Jalan Sempadan Bangunan Terhadap Bahu Jalan Pola Bangunan
ID GPS (lokasi
No. Foto Pengambilan
Seragam foto)
ID GPS
(rata-rata Linier Terhadap
Kondisi (lokasi Linier
punya Acak No. Foto Morfologi
Khusus Pengambilan Jalan
jarak yang (sungai/pantai)
foto)
sama)
 DATA PELAYANAN AIR BERSIH/AIR MINUM

Sanitasi,
No. Ruas Jalan AIR BERSIH Sampah dan Air
ID GPS (lokasi
Limbah
No. Foto Pengambilan
foto)
MATA ID GPS (lokasi
AIR HIDRAN Sampah
PDAM AIR/SUMUR No. Foto Pengambilan MCK
HUJAN UMUM (1,2,3)
GALI/BOR foto)

Sampah :
1. Diolah Sendiri (bakar/tanam)
2. Dibuang ke Sungai/Laut
3. Dilayani oleh Angkutan Sampah/TPS
 DATA UTILITAS PERMUKIMAN

No. Ruas Jalan UTILITAS JALAN STATUS KEPEMILIKAN LAHAN

ID GPS
Lampu Rambu Tong (lokasi KEPEMILIKAN PINJAM
Pedestrian Perparkiran No. Foto SEWA
Jalan Lalulintas Sampah Pengambilan SENDIRI PAKAI
foto)