OBSERVACIONES DE RED MUQUI A LA RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 718-2018/MINSA

SOBRE “LINEAMIENTOS DE POLÍTICA SECTORIAL PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE

LAS PERSONAS EXPUESTAS A METALES PESADOS Y OTRAS SUSTANCIAS
QUÍMICAS”

1.- Sobre la naturaleza y el objetivo de la norma emitida:

La norma propuesta señala como objetivo “establecer lineamientos de política sectorial para la
atención integral de las personas expuestas a metales pesados y otras sustancias químicas”,
por tanto sólo constituye un documento guía para las estrategias que deben seguir en el MINSA,
con miras a alcanzar los objetivos priorizados; entendemos que ayuda para que los
involucrados, en lo posible puedan acoger e incorporar en la planificación de sus programas
pero solo se ha avanzado con una parte de la política; tal como está, no constituye un mandato
para su aplicación irrestricta, carece de precisión y obligatoriedad para su real cumplimiento,
tampoco cuenta con un enfoque que respete la interculturalidad (en especial de nuestros
pueblos andinos y amazónicos), ni establece un presupuesto concreto, por lo que consideramos
que es una propuesta aún en desarrollo.

Consideramos que es necesario cumplir con el mandato establecido por la RM 168-

2018/MINSA de fecha 01 de marzo del 2018, que la Comisión pueda “elaborar y proponer la
Política Nacional para la atención integral de las personas expuestas a metales pesados,
metaloides y sustancias químicas”. Es decir, establecer los objetivos, estrategias y planes de la
política nacional, para responder de manera concreta y eficiente a la problemática de salud
pública identificada, respecto a las poblaciones afectadas por la contaminación ambiental en
entornos mineros o de explotación de hidrocarburos, remarcando sus objetivos prioritarios,
áreas de intervención, formulando claramente sus resultados o impactos esperados,
organizando el accionar de las entidades del Estado, el sector privado y sociedad civil,
encaminando o asegurando los recursos necesarios para su cumplimiento.

2.- Sobre la Introducción desarrollada por el MINSA

Se propone utilizar la denominación metales tóxicos en vez de metales pesados a lo largo del
documento, pues en salud hay que utilizar los términos que corresponden a las implicancias
que tienen los determinantes en la salud, no los términos que se utilizan en las actividades
económicas.
En el texto se sugiere integrar como importantes factores de exposición a metales pesados,
también el habitar en o cerca de sitios contaminados (Decreto Supremo N° 012-2017-MINAM)
o pasivos ambientales mineros (Ley 28271).
La atención de la persona humana es integral en tanto se le considera parte integrante de un
todo con la naturaleza y el ambiente, por ello la promoción de la salud y la prevención del daño
deben considerar el enfoque integral, integrando salud ambiental y humana.

3.- Situación Actual: Diagnóstico sobre el que se elaboró la norma:

El título situación actual en realidad se refiere al diagnóstico sobre el que se elaboró la norma,
que debiera ser el título de dicha sección.

En la situación actual de las áreas de riesgo y fuentes de contaminación la norma señala 18

regiones con casos de personas expuestas a contaminación sin embargo en el cuadro que se
adjunta como anexo solo se encuentran 16 regiones, así también en el cuadro no se toman
encuentran las zonas mineras afectadas con mayor antigüedad como: Huancavelica y La
Libertad.

En las Fuentes de Contaminación, no se incluye las zonas de actividad minera ilegal e informal,
ni mineroductos u otros componentes de la mina, tampoco sitios contaminados, ni pasivos
ambientales mineros (PAM), ni áreas destinadas a actividades agrícolas y ganaderas de
importancia para la canasta familiar.

En la parte final de éste punto se debe agregar, respecto de los PAM, que su tratamiento debe
realizarse de manera intergubernamental e intersectorial. Con respecto al Laboratorio
Toxicológico, hay que establecer que debe brindar todas las garantías para que la población
afectada tenga confianza en los resultados que brinda, por el descrédito que se ha generado
en el accionar del Estado.

4.- Sobre el Primer Lineamiento de la Política:

Es necesario establecer una instancia a nivel nacional, que tenga la capacidad de gestión
mucho más allá de lo que actualmente hace la Estrategia Sanitaria Nacional de Atención a
Personas afectadas por metales pesados y otras sustancias químicas, que articule y dinamice
al interior del sector salud y la actuación trans-sectorial en los diferentes niveles de gobierno en
todo el país.

Encontramos que el sector funciona distribuido por estratos, niveles y áreas funcionales que los
va fragmentando y poniendo en riesgo una gestión articulada, unitaria, representativa, nacional
y descentralizada. La propuesta no visibiliza estrategias y acciones que permitan superar esta
fragmentación y dispersión de esfuerzos.

El territorio de la República está integrado por regiones, departamentos, provincias y distritos,

en cuyas circunscripciones se constituye y organiza el gobierno a nivel nacional, regional y
local, pero los gobiernos regionales son aun inconscientes de la intensidad y urgencias de las
demandas de las comunidades expuestas a la contaminación ambiental o carecen de la
articulación, regulación de relaciones con coordinación de las intervenciones y apoyo necesario
de las instancias nacionales. El término rectoría se refiere a la capacidad de liderazgo de las
autoridades del sector salud, que la propuesta debe incidir con arreglos institucionales
coherentes.

La propuesta no precisa la forma como se va organizar el sistema de salud para abordar la

atención integral toxicológica, la insuficiencia de laboratorios especializados, personal
preparado para los diagnósticos y servicios de salud para las personas expuestas a metales
pesados y otras sustancias tóxicas, red de servicios con manejo de las referencias y contra-
referencias de las redes.
La propuesta debe reflejar que el MINSA y toda su estructura funcional, constituyen la entidad
rectora responsable de la planificación, la gestión del financiamiento y atención integral de la
salud, manteniendo las mejores relaciones y participación entre el Estado y la sociedad.

Desarrollar las acciones públicas que garanticen o satisfagan las aspiraciones de salud de estas
poblaciones, cumpliendo sus objetivos de promoción y protección de la salud de las personas,
familias y comunidades.

Todavía es solo una posibilidad remota, garantizar la articulación y acción de los otros sectores
en cuanto a las determinantes sociales y ambientales de la salud, a participación directa de las
organizaciones de poblaciones expuestas y/o afectadas (Equipos de monitoreo comunitarios,
organizaciones comunales de salud, agentes comunitarios de salud).

No está claro la identificación exacta de las localidades afectadas y cuáles serían las
comunidades priorizadas para iniciar el proceso de atención de afectados. Esto también
evidencia, los distintos tratamientos que viene dando el MINSA a grupos de afectados en las
variadas zonas del país; cada localidad, recibe un trato diferente, que no está en relación a la
gravedad o intensidad del riesgo.

Se necesita re-organizar la estructura del sector salud de acuerdo a las zonas de mayor
exposición y riesgo a metales tóxicos y otras sustancias contaminantes del ambiente, para la
gestión territorial de la atención integral de la salud. Los protocolos de atención clínica deben
estar restringidos a los niveles de referencia puntual de un solo elemento o sustancia toxica.
En las localidades afectadas se debe acoger la estructura para modelo del cuidado primario de
la salud integral sobre esto:

- Que este fortalecimiento este orientado a una política de cuidado integral de la salud y
no solo a la atención clínica intramuro.
- Que se cumpla con el fortalecimiento de las capacidades para el cuidado integral de la
salud.

Sobre el financiamiento, es necesario que esta responsabilidad recaiga sobre el gobierno

nacional. Financiamiento de atención debe ser parte del presupuesto nacional vinculados con
las actividades extractivas que generan el problema de salud, no se debe restar fondos a los
gobiernos regionales, que ni tienen presupuesto ni funciones, esto debe quedar claro en el
primer lineamiento.

En el objetivo y las estrategias de este lineamiento debería incorporarse de manera explícita la

multisectorialidad e intergobernabilidad.

5.- Observaciones al Segundo Lineamiento

El foco de atención del MINSA está referido a los pacientes, identificados a partir de ciertos
valores de referencia (niveles críticos para cada metal). Se entiende que, estos son puntos de
referencia para proceder con la atención al paciente, los que serán definidos por los resultados
de los dosajes, a partir del cual se aplicarán los protocolos y guías de atención establecidos
según niveles de metales tóxicos en el cuerpo (sangre, orina).
Sabemos que el caso de estas personas afectadas es una toxicidad crónica y que la toxicidad
crónica es la que tiene efectos tóxicos no detectables en la persona; pero que, cuando se hacen
los estudios de cohorte o estudios ecológicos, sí se detectan correlaciones (con la violencia,
coeficiente intelectual, motricidad y otros) que se catalogan como daños producidos por esos
niveles de contaminación no detectables.

Entendemos que en los casos crónicos, las personas expuestas a metales pesados y otras
sustancias químicas, no presentan manifestaciones clínicas; es decir, son sub clínicas, por lo
que es difícil de identificar con seguridad su intensidad y los periodos de afectación, porque son
una pandemia silente. Sin embargo, generan niveles de discapacidad progresiva o problemas
de salud irreversible, motivo por el que consideramos, aún no se les estaría dando una atención
oportuna y suficiente. Esta norma y su aplicación, tal como están propuestas, no aseguran
resolver estos temas.

Por eso consideramos que la estrategia propuesta, es una evasión al problema, se cumple con
la ley pero no resuelve la atención de todos y todas las personas expuestas, porque esta
propuesta normativa está más asociada con los procedimientos de una intoxicación aguda,
desde un paradigma biologicista (que es insuficiente para entender a la persona y al proceso o
estado de salud y enfermedad); por lo que, eluden el abordaje para resolver la afectación
crónica, no solo de la personas, sino también de la familia y comunidad.

Por otro lado, si los dosajes que se realizan periódicamente por el MINSA, se encuentran al
margen del cumplimiento de los criterios y parámetros de un muestreo estadístico adecuado,
será difícil que, con estos resultados, logremos inferir sobre la población (las muestras no son
tomadas de manera aleatoria, y el número de personas dosadas son insuficientes como para
asegurar estadísticamente su extrapolación de resultados hacia toda la población local).

Además, los entendidos dicen que, no hay evidencias respecto al manejo de intoxicación
crónica a metales pesados y otras sustancias químicas, lo único que reporta la literatura es el
manejo de intoxicación aguda. También en el Perú, si bien el plomo es el elemento más
estudiado y se realizan dosajes periódicos, un poco más frecuentes, debemos entender que
junto con el plomo se encuentran muchos otros metales en el cuerpo de la persona, tal como
se hallaron en los distintos estudios realizados; sin embargo, tampoco el dosaje de plomo o los
resultados encontrados no los tenemos aún a disponibilidad en el momento oportuno.

Por tanto, si consideramos que la política del Estado procura siempre lograr el bienestar de las
personas y el desarrollo sostenible, es necesario actuar con enfoque de riesgo y aplicando el
principio precautorio.

Cuando hablamos de la salud integral, tenemos que considerar el contexto socio económico
político de cada localidad afectada o con población susceptible, con el propósito de reducir las
externalidades sociales y ambientales de las empresas extractivas mineras y de hidrocarburos.

En consideración a lo antedicho, proponemos:

 Que la atención de la salud no debe estar centrada solo en el mejoramiento o
fortalecimiento de los establecimientos y la gestión de la enfermedad; proponemos
actuar desde un enfoque promocional de la salud, desde las causas más que de los
síntomas que puedan asociarse a los metales tóxicos.

  Procurar la intervención por el bienestar integral de la persona, de la familia y la
comunidad, que es donde la persona nace, crece, se forma y despliega sus
capacidades.
 Privilegiar la familia como unidad básica de la salud, porque allí se comparten las
interacciones de espacios físicos, emocionales, tiempo, paradigmas y recursos más
importantes para su desarrollo.
 Acompañar la promoción de la salud para incidir en los determinantes de la salud o
generar cambios en las condiciones de vida, y la prevención de la enfermedad, para
disminuir los riesgos y daños a las personas, para todas las poblaciones de riesgo.
 Comprometer la participación de la comunidad y el protagonismo de sus representantes
para la participación ciudadana
 Promover la mejora de los servicios de atención a los pacientes, así como la provisión
continua de los servicios de calidad en todas sus instancias.
 Mantener un enfoque biopsicosocial, que se integre al equipo de salud y la participación
de la sociedad.

Caso contrario, las recetas que se están proponiendo serán insuficientes e incluso, pueden ser
peores que los daños que están sufriendo las personas con niveles altos de exposición.

Al interno del MINSA, aplicar las estrategias de intervención más allá de las prestaciones, para
hacer posibles las condiciones de acceso universal a la salud y cobertura universal de salud,
será necesario superar las limitaciones institucionales de los sistemas de salud, generalmente
caracterizados por la segmentación de los sistemas de cobertura y la fragmentación de los
servicios. Tampoco asegura el servicio oportuno y eficiente de laboratorio químico toxicológico
para todas las regiones priorizadas para la atención.

Se mantiene el riesgo de que, el acceso a los servicios de salud sea, a lo sumo, para las
personas que tienen capacidad económica (los servicios de salud responden de acuerdo a la
capacidad de gasto de la persona o familia), o una vinculación particular directa con algún
nosocomio.

Por ende sobre el financiamiento y la prestación de los servicios de atención integral debiera
aclararse en el objetivo y las estrategias, que las entidades prestadoras de servicios de salud,
no sólo sean empresas privadas, sino el propio aparato de salud del Estado, quienes brinden
la atención integral de salud a la población expuesta a contaminación por metales pesados. El
riesgo es que se busque asegurar el presupuesto de atención sólo a través de éstas entidades
prestadoras privadas, que podría mantener un círculo de intereses. Debería aclararse que
implica la generación de mecanismos de financiamiento alternativos al Tesoro Público, si
implica sólo aportes de privados.

6.- Sobre el Tercer y Cuarto Lineamiento:

El enfoque de integralidad implica que se establezca adecuadamente cual es el enfoque de

promoción de la Salud del MINSA. De la norma emitida se desprende que el modelo de
promoción de la salud propuesto es el del “autocuidado” y no la garantía del derecho de la
persona y comunidades a entornos sociales y ambientales saludables, ya que se recarga en la
responsabilidad de la persona y su familia más que en la capacidad y responsabilidad del
gobierno en la solución de estos problemas para la protección y atención de la salud.
En ese enfoque, están los ejes priorizados por el Ministerio: alimentación y nutrición, higiene y
limpieza, actividad física, sexualidad segura, cultura de tránsito. Creemos, se está obviando
asegurar el agua de consumo humano libre de metales pesados y otros tóxicos, de los entornos
industriales contaminantes, de los pasivos ambientales mineros, etc., los cuales generalmente
no son abordados por las autoridades locales y regionales, demandan de la intervención de los
sectores comprometidos desde las políticas nacionales.

Los pasivos ambientales mineros son vistos como un activo económico por parte de la unidad
minera vigente. Aun cuando, los pasivos ambientales mineros constituyan un grave riesgo para
la salud de la población, no hay suficientes límites para quienes crean condiciones negativas
para la salud de las personas. Es decir, se dilata la intervención para el tratamiento de los
pasivos ambientales mineros bajo la excusa o interpretación de que son activos mineros y están
esperando una oportunidad tecnológica para extraer todavía de ellos los minerales que sirven
para comercializarlos en el mercado; hasta tanto, estos siguen constituyendo un riesgo para la
salud, la calidad de vida y el estado de bienestar del poblador local vulnerable, atentando contra
su bienestar físico, mental y social.

Es muy importante en este lineamiento que se señale que para la gestión del riesgo y la
prevención del daño a la salud no solo se puede fortalecer la intervención integrada al interior
del MINSA sino que se debe establecer una actuación estatal trans-sectorial e
intergubernamental con participación ciudadana, motivo por el que debe trascender la actuación
del MINSA .

En lo que respecta a las asignaciones presupuestales para las intervenciones de promoción de

salud, prevención primaria y secundaria, se debe aclarar que éstas no dependan de los
recursos limitados que tienen los Gobierno Regionales y Locales, sino que es el Gobierno
Nacional que va a destinar fondos para ello.

Se debería integrar la necesidad de articular, en el proceso de implementación y monitoreo del

sistema de vigilancia sanitario ambiental, a los Comités de Vigilancia y Monitoreo Ambiental
Participativo que existen o se pueden conformar en las zonas de riesgo por contaminación por
metales tóxicos, para que sean mecanismos de alerta temprana y de prevención, para apoyar
la intervención de los servicios de salud.
Debieran integrarse mecanismos de participación de la sociedad civil, en especial que
involucren a nuestras comunidades campesinas y nativas y particularmente a las/os afectados
o en mayor riesgo de serlo, y de transparencia que permitan el acceso continuo a la información
a los afectados, sobre los impactos ambientales y en la salud de las personas afectadas de las
zonas de influencia directas e indirectas de las fuentes de contaminación.
Sobre la responsabilidad social de las empresas, que son acciones voluntarias, si justamente
con esa perspectiva no se cumplen los marcos normativos y se generan los impactos en el
ambiente y la salud de las personas que hoy en día evidenciamos, no podemos confiar en ese
tipo de acciones, por justamente ser “voluntarias”. Lo que se debe fortalecer es la
institucionalidad en salud y ambiente y la exigencia del cumplimiento de las normas, y de lo
contrario las sanciones correspondientes.

RED MUQUI